Deuxième partie - Autres contributionsClassification (OMS) multi-axiale des troubles psychiatriques chez l’enfant et l’adolescent

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    01-Nov-2016

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    Deuxime partie - Autres contributions

    Classification (OMS) multi-axiale des troublespsychiatriques chez lenfant et ladolescent

    A. Danion-Grilliat1*, D. Marcelli21 Professeur de psychiatrie de lenfant et de ladolescent, hpitaux universitaires de Strasbourg, 1, place delHpital, 67091 Strasbourg cedex, France ; 2 professeur de psychiatrie de lenfant et de ladolescent, CHS HenriLaborit, 370, avenue Jacques Cur, BP 587, 86021 Poitiers cedex, France

    Rsum La classification multi-axiale des troubles psychiatriques chez lenfant et ladolescent a t labore etpublie en 1996, sous lgide de lOMS, par une quipe dirige par Sir M. Rutter, partir de la classification des troublesmentaux et du comportement de la CIM-10. La traduction franaise vient dtre publie en 2001 et elle est maintenantaccessible aux pdopsychiatres franais. Les auteurs en font la prsentation dans ce texte, en soulignant sesspcificits et lintrt de son utilisation pour lenfant. Ils en montrent aussi les limites, en particulier pour lapsychopathologie des trs jeunes enfants. 2002 ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS

    enfant / CIM-10 / classification multi-axiale / adolescent / troubles psychiatriques

    Summary Multi-axial classification of psychiatric disorders in children and adolescents. Themulti-axial classi-fication of psychiatric disorders in children and adolescents has been published in 1996 under the heading of WHO bya team directed by Sir M. Rutter. It is based on the ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. A Frenchtranslation has been published in 2001 and is now accessible to French child psychiatrists. We present thisclassification and emphasize its specificities and its interest. We also show its limitations, particularly with regards todisorders of very young children. 2002 ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS

    child / adolescent / ICD-10 / multiaxial classification / psychiatric disorders

    La classification multi-axiale pour les troubles mentauxet du comportement de lenfant et de ladolescent, telleque nous la connaissons aujourdhui, prend sa placedans une suite de propositions successives qui saffinentprogressivement.

    Dans les annes 1970, lOrganisation mondiale de lasant (OMS) propose une premire approche multi-axiale des troubles mentaux pour les enfants, en met-tant en exergue trois axes : les syndromes cliniquespsychiatriques, le niveau des fonctions intellectuelles etles facteurs associs et tiologiques (physiques et/ou dus lenvironnement).

    En 1975, elle publie une classification en quatre axes[3].

    En 1975, la Grande-Bretagne prsente un modlemulti-axial issu de la CIM-9, avec un axe supplmen-taire ddi aux troubles spcifiques du dveloppementet en ajoutant une rfrence des situations psychoso-ciales, encore relativement simplifie.

    Dans les annes 1990, les composantes psychoso-ciales de la classification multi-axiale de 1975 sontreprises selon le principe de la CIM-10 psychiatrique,mais avec une dfinition plus dtaille des critres uti-liss pour le codage.

    En 1996 enfin, lOMS publie, sous la direction de SirMikal Rutter, la classification multi-axiale des troublesmentaux pour lenfant et ladolescent, dans sa version*Correspondance et tirs part.

    Ann Md Psychol 2002 ; 160 : 235-41 2002 ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservsS0003448702001658/FLA

  • actuelle Multiaxial Classification of Child and Adoles-cent Psychiatric Disorders [4].

    Cette classification multi-axiale est traduite en fran-ais par un groupe coordonn par Daniel Marcelli1,en 2001 [2]. Les trois premiers axes reprennent lescodes de la CIM-10 du chapitre V, et nont pas t,pour la plupart, retraduits [1]. En revanche, le groupede traduction a traduit les items de laxe IV absents de laCIM-10 (troubles mentaux et du comportement) etlessentiel de laxe V et laxe VI puisquil est ici beau-coup plus dtaill que dans la CIM-10.

    Cette classification est issue de la dixime rvision dela Classification internationale des maladies (CIM-10)pour les troubles mentaux et du comportement. Rap-pelons que la CIM-10, pour le chapitre V (codes F)ddi aux troubles mentaux et troubles du comporte-ment, a t traduite et publie en franais sous ladirection de Charles Pull, en 19942.

    La classification multi-axiale concernant les troublespsychiatriques chez lenfant et ladolescent comportesix axes, de I VI (nous les dtaillerons plus loin).

    INTRTS DU CADRE MULTI-AXIAL

    Cette classification multi-axiale permet un codage mul-tiple. Ses auteurs insistent sur le fait que ce type decodage permet de rendre compte de la complexit dundiagnostic psychiatrique qui renvoie des plans diff-rents : le type de trouble mental ; lexistence ou non dun retard mental ; lexistence ou non de maladie(s) neurologique(s) ouautre(s) associe(s).

    Le systme multi-axial permet dviter limpasse sou-vent rencontre dun non-codage. En effet, un non-codage peut avoir plusieurs explications : la conditionpeut avoir t repre mais avoir t value sans impor-tance ; elle peut ne pas tre code, par oubli, alorsquelle tait considre comme importante ; elle peutenfin ne pas exister, donc ne pas tre code alors querien ne signale sa non-existence. Le systme multi-axialoblige la cotation et permet de prendre en comptelabsence dun lment qui sera code en tant que telle.Cela clarifie grandement cette question.

    Les auteurs de la classification estiment que troiscritres sont respecter pour que les donnes soienttraites correctement et quelles soient comparables :

    un nombre identique dlments pour le diagnosticdoit tre cod, quels que soient les individus. Ici, cenombre est dtermin par six axes distincts ; les codages font rfrence aux mmes lments dudiagnostic ; les lments sont toujours prsents dans le mmeordre.

    Le choix des axes retenus (alors quil en existe beaucoupdautres possibles) est fonction de leur utilit en cli-nique pour le plus grand nombre de sujets et de linfor-mation claire quils vhiculent.

    Enfin, en ce qui concerne la psychiatrie de lenfant etde ladolescent, un certain nombre de critres spcifi-ques cette catgorie dge ont permis que six axessoient slectionns. Axe I : syndromes cliniques psychiatriques ; Axe II : troubles spcifiques du dveloppement psy-chologique (en particulier troubles du langage, troublesspcifiques de la lecture, etc.) ; Axe III : niveau intellectuel (qui peut tre normal,lgrement retard ou gravement retard) ; Axe IV : autres affections classes dans la CIM-10,souvent associes des troubles mentaux et du compor-tement (paralysie crbrale, anomalie gntique, asthmeou encore maladie de lappareil respiratoire) ; Axe V : situation psychosociale associe (comme unemaltraitance, un placement, une msentente familiale,etc.) ; Axe VI : valuation globale de lincapacit sociale(suprieur, bon, modr, ou gravement perturb).

    ORIGINE DES AXES

    Les trois premiers axes (syndromes cliniques, troublesspcifiques du dveloppement psychologique et niveauintellectuel) correspondent aux mme catgories que laCIM-10, cest--dire tous les codages numriques F.Cependant, ils sont rangs dans des ordres diffrents, lescritres pertinents pour les enfants tant mis en avant(troubles envahissants du dveloppement et troublesmotionnels apparaissant dans lenfance ou ladoles-cence).

    Le quatrime axe, qui correspond ce que lon pour-rait appeler les problmes mdicaux, est cod de Ajusqu Y, en excluant bien sr les F qui correspondentaux troubles mentaux et les Z qui correspondent auchapitre XXI de la CIM-10, cest--dire aux facteursinfluant sur ltat de sant ainsi quaux motifs de recoursau service de sant, et qui sont cods dans laxe V.

    Le cinquime axe, celui des situations psychosociales,est cod de 00 (absence de distorsion ou dinadapta-tion) 9. Il correspond certains des codes Z du cha-pitre XXI de la CIM-10 (tous ceux correspondant auxZ00, Z02, Z03, Z04, cest--dire examens, mise en

    1 quipe de traduction : Daniel Marcelli, Anne Danion-Grilliat,Pascal Lenoir, Jean-Philippe Raynaud, Hlne Rose-Reinhardt,Paris : Masson, 2001.2 CIM-10, Troubles mentaux et du comportement. quipe detraduction dirige par Ch. Pull, Paris : Masson, 1994.

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  • observation, et aux Z50, cest--dire les soins impli-quant une rducation, ne sont pas repris dans la clas-sification multi-axiale). De ce chapitre XXI, laclassification multi-axiale ne reprend que les difficultspsychosociales. En ce qui concerne les codes en Z quisont repris de la CIM-10, la liste des situations est icilargement prcise par une aide au codage trs prcise etdtaille.

    Le sixime axe, correspondant lvaluation globalede lincapacit psychosociale est cod de 00 (bon, excel-lent) 8 (incapacit sociale profonde). Cet axe estabsent de la CIM-10 ou en tout cas seulement inclus lessai. Il est intressant de noter quil est fond sur lchelle dvaluation globale des incapacits psycho-sociales issue du DSM-III-R qui est adapte lenfant.Notons que lOMS accorde beaucoup dimportance lvaluation des incapacits et que trs probablementcette chelle sera reprise dans des rvisions ultrieuresde la CIM-10.

    EN CE QUI CONCERNE LE CODAGE, LES AUTEURSINDIQUENT QUIL DOIT TRE RIGOUREUXET SYSTMATIQUE

    Dans la mesure o il sagit dune classification multi-axiale, le codage des diffrents lments du diagnosticdoit se faire sur des axes spars.

    Chaque axe doit comprendre au moins un codage, etlabsence danormalit doit tre code dans chacun desaxes lorsquelle existe. Pour les axes I, II, III et IV, cetteabsence est code XX, pour laxe V, elle est code 00, etpour laxe VI, 0.

    Les six axes sont toujours cods de la mme manireet dans un ordre identique, ce qui permet, pour larecherche en particulier, une rcupration et une ana-lyse facilite.

    La classification multi-axiale se fait selon un modledescriptif et non thorique. En effet, lobjectif est dereprer lexistence ou non de situations cliniques, sansprjuger dun lien de causalit avec le problme psy-chiatrique. Pour M. Rutter [4], il sagit dune procdurencessaire pour viter des discussions thoriques sansfin propos de limportance relative des facteurs biolo-giques, psychosociaux ou cognitifs dans ltiologie . Ilrevendique donc son caractre athorique.

    Le codage est ainsi dtermin par la situation et lestroubles du patient, un moment donn. En revanche,le caractre rversible ou non de la pathologie nest paspris en compte. Le codage ne caractrise pas lindividuet nest pas suffisant pour prendre toutes les dcisionsadministratives et thrapeutiques appropries.

    AXE I : SYNDROMES CLINIQUESET PSYCHIATRIQUES

    Il sagit du chapitre V de la dixime rvision de la CIMpour les troubles mentaux et les troubles du comporte-ment. Cet axe I ne prend pas en compte les troublesspcifiques du dveloppement (qui seront dans laxe II)et les retards mentaux (qui seront dans laxe III) de cechapitre V de la CIM-10.

    Les troubles envahissants du dveloppement (F84)sont placs dans laxe I syndromes cliniques , et nondans laxe II troubles spcifiques du dveloppementpsychologique . Or, dans la CIM-10, les troubles enva-hissants du dveloppement sont classs dans le chapitre troubles spcifiques du dveloppement psychologi-que . Ce changement correspond aux usages des pdo-psychiatres, quils soient cliniciens ou chercheurs.

    Les troubles du comportement et troubles motion-nels apparaissant habituellement durant lenfance ou ladolescence et correspondant aux codes F90-F98 sontplacs au dbut de laxe I, alors que dans la CIM-10 ilssont la fin du chapitre V.

    Lordre des codages numriques et les descriptionsdiagnostiques sont pour le reste identiques ceux de laCIM-10.

    Le principe de base de la CIM-10 est conserv, cest--dire quil nest pas fait de diffrence dans la classifica-tion en fonction de lge. Ainsi, laxe I contient certainscodages peu pertinents pour lenfant, comme parexemple la maladie dAlzheimer, mais aussi plus oumoins la schizophrnie. Lordre initial de la CIM-10 estle plus souvent conserv en dehors de la mise en tte dedeux sections trs spcifiques aux enfants : troublesenvahissants du dveloppement et troubles du com-portement et motionnels apparaissant habituellementdurant lenfance ou ladolescence . Cela conduit remarquer que des catgories peu pertinentes pour lejeune enfant peuvent arriver assez tt dans la classifica-tion, comme par exemple les dmences ou les troublesdus des substances psycho-actives (en revanche,celles-ci peuvent tre pertinentes pour les adolescents).

    Lorsque les catgories sont peu pertinentes, elles sontprsentes en liste, sans ou avec une trs brve descrip-tion daide au codage.

    Lorsque les troubles de lenfant sont identiques ceuxrencontrs dans des pathologies adultes, la mme clas-sification doit tre utilise. Ainsi, les troubles delhumeur sont cods de la mme faon pour un enfantet un adulte.

    Un trouble peut en revanche tre cod de deux faonsdiffrentes : ainsi, en ce qui concerne le trouble d lanxit, il sera soit cod dans la section F40-F48,intitule troubles nvrotiques, troubles lis des fac-teurs de stress, troubles somatoformes , car il est sus

    Sance du 22 octobre 2001 237

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  • ceptible dapparatre tous ges. Mais il pourra gale-ment tre cod dans la section F93 qui correspond au trouble motionnel dbutant spcifiquement danslenfance , la condition toutefois que tous les critressoient pertinents. En effet, la dfinition en est prcise etle fait que le trouble soit prsent par un enfant ne suffitpas le coder dans la section F93.

    La section troubles spcifiques de la personnalitadulte est maintenue dans cette classification des trou-bles de lenfant, dans la mesure o elle peut tre perti-nente ds la fin de ladolescence.

    Sections de codage dans laxe I

    XX : pas de trouble spcifique du dveloppementpsychiatrique ; F84 : troubles envahissants du dveloppement ,qui comprennent lautisme infantile, lautisme atypique,le syndrome de Rett, les autres troubles dgnratifs delenfance, lhyperactivit associe un retard mental, lesyndrome dAsperger, les autres troubles envahissantsdu dveloppement, et les troubles envahissants du dve-loppement sans prcisions ; F90-F98 : troubles du comportement et troublesmotionnels apparaissant habituellement durantlenfance ou ladolescence. Ils comprennent les trou-bles hyperkintiques, les perturbations de lactivit et delattention, les troubles des conduites, les troubles mo-tionnels dbutant spcifiquement dans lenfance,langoisse de sparation, les troubles anxieux, la rivalitdans la fratrie, les troubles du fonctionnement socialdbutant spcifiquement durant lenfance ou ladoles-cence, le mutisme, les tics, lnursie, lencoprsie, lesmouvements strotyps, le bgaiement, le bredouille-ment, etc. ; F00-F09 : troubles mentaux organiques, y comprisles troubles symptomatiques. Ils comprennent, enparticulier, dmence de la maladie dAlzheimer,dmence vasculaire associe dautres maladies classesailleurs, syndrome amnsique organique, delirium, etc.,troubles de la personnalit et du comportement dunemaladie, une lsion ou un dysfonctionnement cr-bral ; F10-F19 : troubles mentaux et troubles du com-portement lis lutilisation de substa...