Rolul asistentei medicaleîn îngrijirea calitativă a pacientului cu

diabet zaharat

DIABET: SĂ NE PROTEJĂM VIITORUL

DIABET: ALIMENTAȚIA SĂNĂTOASĂ ÎNCEPE CU MICUL DEJUN

Ziua mondială a Diabetului

2014

• Introducere. De ce Asistenta medicală?

• Complicațiile acute ale DZ. Hipoglicemia. Cetoacidoza.

• Complicațiile cronice ale DZ.

• Supravegherea, monitorizarea unui pacient cu DZ.

SCOPUL

• Una din problemele actuale care necesită rezolvare o reprezintă

implicarea asistentei medicale în lupta contra DZ, cu scopul întregirii

echipei medicale și creșterii eficienței tratamentului.

CUM E ÎN LUME?• În majoritatea țărilor Europei, în SUA, AM este membru al echipei care

îngrijește persoana cu diabet și participant activ nu doar în tratament, dar și în programele de profilaxie, care ajută la depistarea DZ în stadii precoce.

pacient

Asistenta medicală Endocrinolog

Dietetician

Educator diabetOftalmolog

Psiholog

CUM E LA NOI?

• În țara noastră, în majoritatea cazurilor, rolul AM este foarte,,limitat”.

• În policlinică AM ajută medicul conform indicațiilor acestuia.

• În staționar, activitatea unei AM se limitează la colectarea analizelor,controlul glicemiilor, îndeplinirea prescripțiilor medicului.

CUM TREBUIE SĂ FIE ȘI LA NOI?

Spectrul și prioritatea activităților unei AM calificate trebuie multlărgit.

Astfel, ar trebui ca AM:

• să participe la educație (școlarizarea individuală sau în grup, discuțiizilnice cu pacienții);

• în ambulator să ajute medicul la examinarea picioarelor persoaneicu DZ;

• să explice pacientului tehnica de injectare a insulinei;

• să învețe pacientul să calculeze ,,unitățile de pîine,, şi doza deinsulină;

• să cunoască tratamentul de urgență a unei hipoglicemii ș.a.

CE TREBUIE SĂ CUNOAȘTEM?

• Autocontrolul este evaluarea de către pacient a simptomelor, niveluluiglicemiei, regimului alimentar şi activităţii fizice cu scopul de a lua deciziiindividuale în diverse situaţii.

• Scopul autocontrolului este de a PREVENI ȘI CONTROLA complicațiileacute și cronice; a asigura o calitate înaltă a vieţii, a asigura o dezvoltarefizică (la copil).

• Nu este importantă doar simpla măsurare a glicemiei, dar şi evaluarea corectă a rezultatelor, cu corijarea tratamentului şi planificarea activităţilor.

• Este obligatoriu pentru toți pacienții cu DZ tip 1 pentru ca să poatăsă-și ajusteze doza de insulină sau să adapteze cantitatea de glucidede la mese sau să mănînce o cantitate de glucide suplimentară dacăse află în pragul hipoglicemiei.

• Persoana cu diabet nu trebuie să fie încrezută în starea ei generală,deoarece situația exactă nu poate fi apreciată decît prindeterminarea glicemiei.

Obiectivul autocontrolului este individual pentru fiecare pacient.

Este principala metodă de apreciere a controlului glicemiei în ambulator.

Valori ţintă ale controlului glicemic

HbA1c Vârstă tânără

Vârsta medie

Bătrîni

Lipsa complicaţiilor grave, riscredus al hipoglicemiilor

≤ 6,5% ≤ 7,0% ≤ 7,5%

Complicaţii severe , risc înalt de hipoglicemii

≤ 7,0% ≤ 7,5% ≤ 8%

Valori ţintă ale controlului glicemic

HbA1c ≤ 6,5% ≤ 7,0% ≤ 7,5% ≤ 8%

Glicemia ajeun,

preprandial

< 6.5 < 7.0 < 7.5 < 8.0

Glicemiapostprandiala,

peste 2 ore

< 8.0 < 9.0 < 10.0 < 11.0

Tensiunea arterială < 140/85 mmHg

Colesterol total Sub 4,7

LDL colesterol(colesterolul ”rău”)

Sub 1,8

Trigliceride Sub 1,7

HDL colesterol(colesterolul ”bun”)

Peste 2,6

La pacienții cu greutate normală Menținerea greutății

La supraponderali și obezi Reducerea greutății și apoi menținerea ei

1. Respectarea orarului injecțiilor de insulină și/sau a altei medicațiirecomandate de medic

2. Grija pentru tipul și orarul alimentației

3. Ritmul efortului fizic

4. Abandonarea fumatului

5. Controlul stării de stres

6. Determinarea glicemiilor cu ajutorul glucometrului

7. Prezentarea la consultațiile și explorările periodice stabilite de mediculspecialist

Nu este suficientă măsurarea glicemiei o dată la la 2 luni sau chiar la

2 săptămîni, şi de asemeni nu este de ajuns să măsurăm glicemia

doar pe nemîncate (aşa cum se face de obicei în policlinică)

• Zilnic;

• Minim înainte de mesele principale sau înainte de fiecare injecție deinsulină și pe noapte (minim de 3-4 ori pe zi).

• De asemeni se recomandă măsurarea glicemiei la 2 ore dupămîncare. Astfel pacientul va putea aprecia doza de insulină necesară.

• Periodic este necesară determinarea nocturnă a glicemiei.

• O măsurare mai frecventă se va realiza în cazul asocierii altor boli,efortului fizic, călătoriilor, sarcinii.

• Testarea glicemiei 1 dată pe săptămînă în diferite momente a zilei.

• Testarea glicemiei zilnic, 1 dată pe zi, la diverse ore + 1 profil (nu mai puţin de 3 ori pe zi) pe săptămînă.

• La cei cu insulină bazală (1 injecție seara) – determinarea glicemiei 1dată pe zi, a jeun, înainte de mîncare + 1 profil (nu mai puţin de 3 oripe zi) pe săptămînă.

• În tratamentul cu 4 injecții sunt necesare minimum 4 determinăriale glucozei, în tratamentul cu 3 injecții / minimum 3 determinări.

• Testarea glicemiei după masă este de asemenea recomandată

În timpul nopții glicemia se dozează de 2 -3 ori pe săptămână la ora 3, doar în anumite situații:

• când sunt semne de hipoglicemie noaptea,

• la trezire grea din somn,

• febră înaltă,

• stările de rău cu vomă, diaree,

• când glicemia înainte de culcare a fost scăzută

• și când doza de insulină de la ora 22 este mare,

• când glicemia este mare dimineața.

• Toate valorile obținute cu ajutorul glucometrului sau în laborator se

notează într-un carnet, pe care persoana cu diabet îl prezintă

medicului la consultație

Momentul autotestării Informații obținute Ajustarea insulinei

Înainte de micul dejun Glicemiile nocturneEfectul gustării de seara

Doza de insulină bazală de searaDoza de insulină prandială de dimineață

2 ore după micul dejun sau înainte de prînz

Efectul micului dejun asupra glicemieiEficiența insulinei prandiale de dimineațaEficiența insulinei bazale de dimineața

Doza de insulină prandială de dimineațăConrolul alimentației

Automonitorizarea glicemiei: frecvență și semnificație

Momentul autotestării

Informații obținute Ajustarea insulinei

2 ore după prînz Efectul prînzului asupra glicemieiEficiența insulinei prandiale de la prîz

Doza de insulină prandială de la prînzControlul alimentației

Înainte de cină Efectul prînzului asupra glicemieiEfectul gustării de după masă asupra glicemieiEficiența insulinei prandiale de la prînzEficiența insulinei bazale de dimineața

Insulină prandială înainte de cinăInsulină bazală administrată dimineața

Automonitorizarea glicemiei: frecvență și semnificație

Momentul autotestării Informații obținute Ajustarea insulinei

2 ore după cină sau înainte de culcare

Efectul cinei asupra glicemieiEficiența insulinei prandiale de la cinăNecesitatea unei gustări înainte de culcareCorelația cu glicemia bazală

Insulină prandială înainte de cinăControlul alimentației

Ora 3 noaptea Hipoglicemi nocturne Creșterea sau scăderea dozei de insulină bazală

Automonitorizarea glicemiei: frecvență și semnificație

• Glicemia reprezintă nivelul glucozei din sînge care la o persoană fără

diabet zaharat este cuprinsă între 3,5-5,5 mmol/l înainte de masă și

poate să crească pînă la 7,8 mmol/l după masă.

• Valorile glicemiei pot fi determinate din sîngele venos (metodă posibilă

numai în laboratoare) sau din sîngele capilar (din deget) – cu ajutorul

glucometrului

1. Spalăm mîinele cu apă și săpun și stergem cu un prosop uscat. Nueste necesară prelucrarea cu alcool.

2. Întroducem o bandeletă în glucometru

1. Verificăm codul bandeletei utilizate cu cel de pe cutie

2. Luăm înțepătorul după ce am întrodus modelul de ac potrivit șiam fixat adîncimea înțepăturii. Nu se vor utiliza ace triunghiulare.

• Așezăm perpendicular pe părțile laterale ale degetului după careapăsam butonul de declanșare pentru a apărea o picătură de sînge

1. Strîngem ușor degetul pentru a obține picătura de sînge

2. Cînd pe ecranul glucometrului apare simbolul picăturii plasam picatura de sînge în spațiul absorbant.

1. După cîteva secunde pe ecranul glucometrului apare valoarea glicemiei în mmol/l sau în mg/dl

2. Pentru a transforma din mg/dl în mmol/l se împarte valoarea indicată pe ecran la 18

1. După aflarea glicemiei scoatem din glucometru bandeleta folosităși o aruncăm

2. Pentru fiecare determinare folosim o noua bandeletă

3. Apasînd pe butonul ”M” (memoria) aflăm glicemiile precedente.

• Fiecare glucometru are husa sa în care se păstreaza împreună cu cutia

de bandelete și înțepătorul cu ace.

• Cutia cu bandelete se păstrează închisă și ferită de căldură mare, frig

sau umezeală, iar după fiecare bandeletă extrasă cutia se închide.

• Glucometru se poate curăța cu o lavetă moale înmuiată în apa ce

conține detergent delicat. Nu se folosește alcool sau alt solvent pentru

curățarea glucometrului.

Dacă pe ecranul glucometrului apare:

• LOW: este posibil să aveți o glicemie foarte scăzută (hipoglicemie severă), sub 1,1 mmol/l

• HI: este posibil să aveți glicemia foarte

ridicată (hiperglicemie severă) peste 33 mmol/l

• ERROR: se va repeta efectuarea glicemiei

• Locul de înțepare a degetului are urme de zahar sau de alcool sau este murdar

• Picatura de sînge prea mică

• Bandelete expirate

• Adăugarea unei a 2-a picături de sînge după prima

• Glucometru murdar cu sînge uscat

• Codul de pe cutia de bandelete nu corespunde cu codul glucometrului

• Fiecare pacient tratat cu insulină trebuie sa aibă un carnet pentruautomonitorizare, în care trecem profilul glicemic, doza de insulină,cantitatea de glucide pe fiecare masă – Unităţile de pîine, activitateafizică sau alte observații (ex hipoglicemiile, boli asociate, TA şi.a.)

• In DZ tip 2 tratat doar cu tablete se vor indica doza de medicament,periodic se va nota greutatea corpului

Дата HbA1c ХолестеринМикроальбуми

нурияГлюкозав моче

Ацетонв моче

Заметки

Датавизита

Массатела,

кг

Уровеньглюкозыв крови

Артериал.давление

HbA1c,%

Холес-терин

Белокв моче

Назначе-ния

Коммент.

ДатаПрепар

ат,доза

Часыприема

Глюкозав крови

(ммоль/л)

Еда(суточныйколораж)

Заметки

• Autocontrolul glucozuriei (cu bandelete întroduse în urină) dar înlipsa glicemiilor este o metodă inexactă

• Cercetarea corpilor cetonici din urină în cazul glicemiilor foarte mari,în caz de dureri abdominale, vărsături, oboseală foarte intensă

Complicațiile acute ale diabetului zaharat

Hipoglicemia

• Scăderea concentrației de glucoză din sânge sub 3,3 mmol/l.

Glucoza normală în sînge pe nemîncate

Glucoza 8 mmol/l

I. Doza prea mare de Insulină sau de tablete ce stimulează secreţia de insulină.

II. Legate de alimentație!

- Consum de glucide mai mic decât cel pentru care s-a calculat doza de Insulină, calcul greşit al UP

- Eliminarea unei gustări sau mese

- Mese întîrziate (intervalul mare de timp între injecție și masă, mai ales dacă glicemia preprandială este normală).

III. Legate de efortul fizic!

Eforturile fizice intense sau prelungite,necontrolate fără alimentări supli-

mentare pe parcursul efortului sau după terminarea acestuia sau fără reducerea

dozei de Insulină și fără a controla glicemia.

IV. Consumul de alcool!

Transpirație rece Tremurături Amețeli

Dureri de capFoame

Oboseală neexplicatăTulburări de vedere

Indispoziție, nervozitate

Convulsii

Pierdere de cunoștință

Tulburări de vorbire

Dezorientare

Paloare a feței

Semnele de hipoglicemie pot fi diferitede la o persoană la alta.

Verificați glicemia imediat ce apar aceste semne pentru a fi sigur că este hipoglicemie și nu o altă stare.

Căutați cauza hipoglicemiei!

Hipoglicemia uşoară şi moderată

Se vor consuma imediat 10-15 gr zahăr (2-3 pliculețe sau cuburi) depreferat dizolvate în apă sau 100 ml suc cu zahăr urmate de o gustarede 20-30 gr glucide (1 felie de pîine sau 2 biscuiți sau un fruct).

Hipoglicemia severă

Dacă pacientul este conştient - acesta se va hrăni.

Dacă pacientul este inconştient – bolnavul se poziţionează în decubitlateral, se va administra glucoză 40% i.v. 60-100 ml.

In cazul în care pacientul acuze manifestări care seamănă cuhipoglicemia dar nu este posibilă măsurarea glicemiei se acţioneazăca în hipoglicemie.

Atenţie la efortul fizic! Dacă efortul este prevăzut se reduce doza de

Insulină înainte de efort cu 2 – 4 U.

Dacă efortul nu era prevăzut, se consumă 10-20

gr glucide rapide la mijlocul efortului şi

10-20 gr la sfîrşit.

După un efort fizic mai intens se scade doza de insulină cu 2 – 4 U.

Atenţie la semnele unei hipoglicemii nocturne!

CoşmaruriTranspiraţii accentuateHiperglicemii dimineaţa

Verificare glicemiei în timpulnopţii, în general la ora 3noaptea.

Hipoglicemie dimineaţa după micul dejun: se scade doza de Insulinăadministrată dimineaţa cu 10%.

Hipoglicemie după amiaza: se scade doza de Insulină de la prânz cu10%.

Hipoglicemie după cină sau la culcare: se scade doza de Insulinăadministrată seara cu 10%.

Hipoglicemie noaptea sau dimineaţa la trezire: în seara următoare sescade doza de Insulină bazală cu 10%.

COMPLICAȚIILE CRONICE ALE DZ

microvasculare

retinopatia

nefropatia

neuropatia

macrovasculare

Cardiopatia ischemică

AVC

Ateroscleroza obliterantă

Retinopatia diabetică

• Se dezvoltă treptat, şi de cele mai multe ori este asimptomatică,chiar în stadii avansate (daca pacientul nu prezinta acuze – nuînseamnă lipsa retinopatiei).

• Fiecare pacient cu diabet trebuie să fie examinat de oftalmolog numai puţin de 1 ori pe an, sau mai frecvent la necesitate. Consultaţiaurgentă la oftalmolog este necesară în cazul scăderii bruşte avederii.

Retinopatia diabetică

• Profilaxia retinopatiei - menţinerea normală a glicemiei, TA şi colesterolului.

• Pentru a evita hemoragia intraoculară sau dezlipirea de retină pacientul cu retinopatie proliferativă va evita eforturile fizice intense.

Nefropatia diabetică

• Este asimptomatică în stadiile iniţiale, de aceea fiecare pacient cudiabet trebuie să determine microalbuminuria nu mai puţin de 1 oripe an. De asemeni nu mai puţin de 1 dată pe an se va determina şicreatinina.

• Prezenţa proteinei în urină nu întotdeauna indică prezenţanefropatiei diabetice, poate apare în caz de infecţii cronice a căilorurinare.

• Un semn al nefropatiei diabetice este apariţia HTA, de aceea fiecareconsultaţie la medic va include măsurarea TA.

• Profilaxia retinopatiei - menţinerea normală a glicemiei şi TA.

Piciorul diabetic

• Apare la ¼ din bolnavii cu diabet zaharat.

• Factorul de risc cel mai important este pierderea sensibităţii picioarelor (pacientul nu simte durerea).

• Este necesară examinarea picioarelor cu aprecierea sensibilităţii şi a prezenţei pulsului la picioare cel puţin o dată pe an sau mai des la necesitate.

• Cele mai frecvente acuze ale pacienţilor cu neuropatie diabetică sunt durerile şi senazaţiile de furnicături apărute seara şi noaptea.

Piciorul diabetic - Profilaxia

• Menţinerea normală a glicemiei – nici un medicament nu va preveniafectarea piciorului persoanei cu diabet.

• Abandonarea fumatului.

• Menţinerea normală a TA şi colesterolului.

• Încălţăminte comodă.

• In caz de apariţie a unei plăgi, fisuri pe picior: prelucrare cu antiseptic,acoperire cu tifon steril, nu se vor utiliza soluţiile alcoolice (sol alcoolicăde iod, verde de briliant), permanganatul de kaliu. Nu se indicăpansamente uleioase.

• Pacientul va fi consultat de specialist în primele 3-5 zile de la apariţie.

CONCLUZIE• AM de profil diabetologic – este AM care posedă și acumulează

cunoștințe și experiență privind terapia, educația, comunicarea și consultarea persoanei cu DZ.

• Implicarea activă a AM în profilaxia și tratamentul DZ ar permite creșterea eficienței îngrijirii persoanelor cu diabet.

Educaţia pacientului

Periodicitatea examinării

Cetoacidoza

Hiperglicemia – creșterea zahărului pe nemâncate peste 5,5 mmol/l sau după mîncare peste 8 mmol/l.

Ce este cetoacidoza?

• Este o complicatie a diabetului data de cresterea productiei de corpicetonici, care apare din cauza scaderii severe a cantitatii de insulina.

• Lipseste insulina – creste glicemia – dar ea nu poate fi folosita de celula – sunt arse grasimile, proteinele – corpi cetonici.

acetona

hiperglicemie

farmacia

Celula (casa) este închisă deoarece lipsește insulina. Singura posibilitate de a deschide ușa – insulina din farmacie

Cetoacidoza diabetica

Sete, consum crescut de apă

Urinatul des şi în cantităţi mari Piele uscată Foame

somnolenţă Greaţă, vomăTulburări de vedere

Obosealăinfecţii prelungite Scădere în greutateVindecare dificilă a rănilor

Respiratia cu miros de acetonaRespiratie zgomotoasaSomnolentaGreata si vomaDureri abdominale Pierderea starii de constienta

Lipsa poftei de mincare

Tulburarea respiratiei

Dureri de stomac

Greata, vome

uscaciune

Pierderea cunostintei

Cetoacidoza reprezinta o urgenta si trebuiesa va prezentati la spital in cel mai scurt timp

Cauzele cetoacidozei diabetice

• Intreruperea tratamentului cu insulina.

• Varsaturile si diareea

• Infectiile acute sau alte boli grave (IMA, AVC)

• Dupa interventii chirurgicale (daca nu monitorizati corect glicemia).

Regimul alimentar in cetoacidoza

Trebuie sa consumati alimente cu glucide lente:

• Cartofi fierti

• Paine

• Legume fierte

• Apa sau ceai de plante

Este interzis:• Laptele• Carnea• Ouale• Grasimile• Untul• Slanina• Smantina

Cum se previne cetoacidoza?

1. Aveti grija ca glicemia sa se mentina normala.

2. Nu sariti peste injectiile de insulina.

3. Daca apare febra, infectia masurati glicemia si corpii cetonici in urina.

Cum se trateaza cetoacidoza?

• Se suplimenteaza doza de insulina, dar numai sub controlul glicemiei.

• Apelati la medicul dvs. obligator.

• Aminarea consultului medical poate duce la agravarea starii cu precoma si coma.