Diabète et Dialyse Péritonéale : Quelles Spécificités ?

B. Issad

Service de NéphrologieHôpital de La Pitié - Paris

Club des Jeunes Néphrologues, Nice 10-12 mars 2011

Le diabète …non insipide ! Nice Mars 2011

Déclaration d’intérêts de Mme/Mr : Issad………………………………………..

Activités de conseil, fonctions de gouvernance, rédaction de rapportsNon Société(s) : ……………………………………

Essais cliniques, autres travaux, communications de promotionOui * Société(s) : Roche……………………………………

Intérêts financiers (actions, obligations)Non Société(s) : ……………………………………

Liens avec des personnes ayant des intérêts financiers ou impliquées dans la gouvernanceNon Société(s) : ……………………………………

Réception de dons sur une association dont je suis responsableNon Société(s) : ……………………………………

Perception de fonds d’une association dont je suis responsable et qui a reçu un donNon Société(s) : ……………………………………

Détention d’un brevet, rédaction d’un ouvrage utilisé par l’industrieNon Société(s) : ……………………………………

* Effacer l’option inadéquate

QCM 1

Parmi ces critères retenus, quel est celui qui parait essentiel pour atteindre les objectifsd’une dialyse dite «adéquate » ?

a) le caractère continu de l’épurationb) les facteurs de biocompatibilité des solutions de dialyse c) la dose de dialyse délivréed) la préservation de la fonction rénale résiduelle

Une seule réponse. Commenter

2Quelle est la stratégie thérapeutique la plus adaptée chez le patient diabétique pris en

charge en dialyse péritonéale ?

a) 4 échanges physioneal de concentration isotonique par jourb) 3 échanges physioneal de concentration isotonique plus 1 échange de concentration

hypertonique par jourc) 2 échanges physioneal de concentration isotonique plus 1 solution riche en acides aminés

plus 1 extraneal par jourd) 2 échanges physioneal de concentration isotonique plus 1 échange de concentration

hypertonique plus 1 extraneal par jour

Une seule bonne réponse : commenter

THERAPIES DE SUPPLEANCE RENALE POUR IRCT UTILISEES CHEZ LES PATIENTS TRAITES DANS DIVERS PAYS EUROPEENS

AU 31/12/2007

HD DP TXD ND D ND D ND

% % %Danemark 52 43 17 14 31 43Finlande 54 27 13 6 48 64Royaume Uni 60 42 13 10 23 44Pays Bas 56 32 12 9 32 58Suède 45 32 14 10 39 58

ERA-EDTA registry: Annual Report 2009

QUAND EST IL NECESSAIRE DE DEBUTER UN TRAITEMENT PAR DIALYSE ?

Chez les diabétiques, il est admis que compte tenu de la complexité habituelle de leur état clinique , il est prudent de débuter la dialyse pour un niveau de FG résiduelle plus élevéeque chez les patients ND correspondant à une clearance de la créatinine autour de 10 à 15 ml/mn/1,73m2.

METHODES DE DIALYSE ET PATIENTS DIABETIQUES

Le choix final de la méthode de dialyse repose ainsi sur les conclusions d’uneanalyse multifactorielle d’une situation spécifique pour chaque patient :

Conditions cliniques des patients

Facteurs psychologiques

Environnement socio-professionnel

Convictions personnelles du néphrologue et des équipes soignantes

Facilités locales et aspects financiers

Disponibilités des techniques de dialyse

MOTIFS EN FAVEUR DU CHOIX DE LA DPCA POUR LES PATIENTS AVEC IRCT

Meilleure préservation de la fonction rénale résiduelle.Meilleur contrôle de la glycorégulation par administration d'insuline par voie intra-péritonéale.Meilleure stabilité de l'état hémodynamique, d'où diminution des risques de complications cardiaques ou cérébro-vasculaires.Absence de nécessité de création d'un abord vasculaire.Absence de nécessité d'anticoagulants.Seule méthode de dialyse hors Centre exempte de complications techniques comportant un péril vital immédiat.Coût du traitement moins élevé

CONTRE INDICATIONS

Maladie inflammatoire de l’intestinDéficience de la paroi abdominale ou forte obésitéInsuffisance respiratoire sévèreVolumineuse polykystose hépato- rénaleDénutrition importanteEtat dépressif chronique sévèreMauvaise qualité/absence d’environnement familialMauvaise hygiène corporelle chroniqueaffaiblissement des fonctions dépuratives du péritoine

IMPLANTATION DU CATHETER DE DIALYSE PERITONEALE

Cul de sac de Douglas

1. AGENTS OSMOTIQUES

Glucose Icodextrine Acides Aminés

Absorb/Moy/8h : 62 ± 5g 29 ± 5g Réduction de la pertede protéines et AA

Produits de degradation du G

Formation D’AGE

Toxicite à travers les cellules PH neutreMesotheliales

Inhibition de la phagocytose Maintien de la Phagocytose des PN

SPECIFICITES EN DP

(19)Schalkwijk et al., Reduced 1,2-dicarbonyl compounds in bicarbonate/lactate-buffered peritoneal dialysis fluids based on glucose polymers or amino acids. Perit Dial Int 2000;20:796-798.

2. CONTRÔLE GLYCEMIQUE

- Membrane péritonéale

- Foie - voie portale

Effet immédiat sur les taux périphériques d’insuline et le métabolisme glucido-lipidique

ESTIMATION DES BESOINS EN INSULINE, DES APPORTS GLUCIDIQUES PROVENANT DE L ’ALIMENTATION ET DU DIALYSAT CHEZ LES MALADES DIABETIQUES TRAITES

PAR DPCA A L ’HOPITAL DE LA PITIE

Horaires des échanges et des repas

7 h 12h 16 h 20 h total

Teneur en gldes poches de 2 l (g) 30 30 30 90

Absorption habituelledu gl par échange (g) 25 20 20 60 125

Apport d ’HC par repas 30 70 20 40 160

Dose d ’insuline injectée 18 26 14 30 88(UI )

Insuline IP: avantages et inconvénients

Auteur/année avantages de la voie IP inconvénient de la voie IPPopulation

Nevalainen 1996. meilleur contrôle du diabète augmentation CT et TGN=8 diminution HbA1C augmentation LDL/HDL

Lahtela 1995 idem + meilleure sensibilité à l’insuline idem + diminution HDLN=6 diminution synthèse hépatique dose d’insuline x 240 %

Nevalainen 1999 meilleur contrôle du diabète diminution HDL et ApoA1N=11 augmentation ApoB/ApoA1

Nevalainen 2000 taux sériques de leptine plus bas non spécifiéN=12 meilleur contrôle du diabète

Heimburger 1999 non spécifié augmentation de la synthèseN=39 intrapéritonéale de leptine

ORAL HYPOGLYCEMIC AGENTS DIALYSIS

Adverse effects in CKD Use during Dialysis

SulfonylureaGlyburide Hypoglycemia Do not use Glimepiride hypoglycemia, weight gain Use in non obese

Patients

BiguanideMetformin Risk for lactic acidosis if Do not use

GFR 20ml/mn

ThiazolidinedionePioglitazone anemia and edema Not useful?Rosiglitazone Liver failure Safe and

Improves Ins/ResMitiglinide

Repaglinide Hypoglycemia Use normal dose

Dasgupta, Advances in Perit/Dialysis ,Vol 20, 2004

Les options de prescription

P-E-N peut être prescrit de différentes façons pour répondre aux besoinsdes patients :

P-E-N en DPCA

P N* P E

P-E-N en DPA avec une poche de Nutrineal par jour en DPCO

P-E-N en DPA avec Nutrineal combinée à Physioneal

Matin MIdi Après-midi Soir

*Nutrineal doit être prescrit à raison d’une poche par jour, au moment du repas principal

E N** P P P P

Matin

E PP

N***P

N***P

N***

**Nutrineal doit être prescrit à raison d’une poche par jour, au moment du repas principal

Après-midi Soir

Matin Soir

*** Dose recommandée de Nutrineal : 1 poche par nuit

Glycemic control in diabetic CAPD patients assessed by continuous glucose monitoring system

(CGMS)

Insulin-treated diabetic CAPD pts insulin treated diabetic CAPD pts

Icodextrin : 1 exchange Glycemic

A –acid solution: 1 exchange Control conventional glucose PD solutions

Glu/ Lactate/Bicar / 2 exchanges P<0,0001

Marshall et al . Kidney Int. 2003. 64,2480-6

3. INFECTION PERITONEALE

Au 31/12/2007

DPCA VS DPA France Metropolitaine

TRT DPCA DPA

Non diabétiques 1/32.6 mois 1/32.5 mois

Diabétiques 1/33.6 mois 1/31.9 mois

RDPLF 2009

Survie indemne de péritonites des patients diabétiques Patients traités par insuline ip (242) vs. patients traités par insuline sc

(2369) France métropolitaine

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120Durée( mois)

Tau

x d

e s

urv

ie

Diabétique insuline IP

Diabétique insuline sc

52% +/- 2,3%

p = 0,8

4. DENUTRITION

- Fréquente parmi les patients en DP et souvent sévèrechez les patients diabétiques

- Souvent après le début de la prise en charge en DPla dénutrition est aggravée par :* quantité importante de glucose* perte de protéines dans les urines et le dialysat* gastroparésie - diarrhée* augmentation de la PIP

CritCritèères Nutritionnelsres Nutritionnels

Les paramètres nutritionnels biologiques et notamment l’albuminémie et le taux du catabolisme protidique normalisé (nPCR) sont de bons critères de dialyse adéquate.

la valeur souhaitée est supérieure à 1,2 g/kg/j pour le nPCR avec un seuil minimal à 1g/kg/jour. Et pour l’albuminémie dosée par néphélométrie, il est souhaitable d’avoir des valeurs supérieures à 35g/l avec un seuil minimal à 32g/l.

Adéquation et Dialyse Péritonéale

AdAdééquation : Les Cibles quation : Les Cibles àà atteindreatteindre

Dose de dialyse :

L’index KT/V urée hebdomadaire Clearance de la créatininenormalisée 1,73 m²/sem

>= 2,1 >= 70 litres

Seuil hebdomadaire minimal

2 régime continu 60 litres

Adéquation et Dialyse Péritonéale

THREE-YEAR FOLLOW-UP OF URINARY OUTPUT RENAL AND PERITONEAL CLEARANCES IN

16 DIABETIC PATIENTS ON CAPD

0-1 month 1 year 2 years 3 years

Urine volume(ml/24h)

Residual Creatinineclearance(ml/mn)

Peritoneal Creatinineclearance(ml/mn)

1388 ± 675

5.9 ± 2.5

3.9 ± 1.2

1105* ± 505

5.4 ± 2.9

3.8 ± 1.1

911* ± 529

4.6 ± 2.5**

3.7 ± 0.5

834* ± 617

3.9 ± 2.7*

3.5 ± 0.7

* vs 0-1 month : p < 0.01** vs 0-1 month : p < 0.05

5. FONCTION RENALE RESIDUELLE

708090

100110120130140150160170

0-1month

1-12months

12-24months

24-36months

Syst.BP

Diast.BP

mm Hg

onCAPD

* * *

* 24 Vs 0-1 month : p < 0,01* * 36 Vs 0-1 month : p < 0,03

N = 24 patients

MANIFESTATIONS MICRO ET MACRO ANGIOPATHIES

THREE-YEAR FOLLOW-UP OF BLOOD PRESSURE PROFILE IN DIABETIC PATIENTS ON CAPD

1. PRESSION ARTERIELLE

2. LA VISION

ETUDE DE LA VISION CHEZ 71 MALADES DIABETIQUES TRAITES PAR DPCA DPCC

Périodes mois 12 Mois 24 Mois 48 Mois

PATIENTS 71 % 31 % 9 %

Amélioration 10 % 7 % 3 %

Stabilité 41 % 15 % 2 %

Aggravation 12 % 5 % 2 %

Cécité 7 % 4 % 2 %

Expérience de la Pitié

3. ARTERITE DES MEMBRES INFERIEURS

Expérience de la PITIE

PATIENTS 110

Amputations 29

Orteils 12Jambes 14 Cuisse 2

Angioplastie 6

Pontages vasculaires 14

Incidence on peripheral arterial and venous flow of CAPD in diabetic and non

diabetic patients . KHAN et al in K Ota Perit Dialysis 1991

SURVIE CHEZ LES PATIENTS TRAITES POUR IRCT

UN SUJET SEME D’EMBUCHES METHODOLOGIQUES.

COMPARAISON SUIVANT LES METHODES : AUCUNE ETUDE PROSPECTIVE ET RANDOMISEE N’A ETE (ET NE SERA ) EFFECTUEE ! .

COMMENT EVALUER LA SURVIE CHEZ LES PATIENTS TRAITES POUR IRCT ? : DEUX APPROCHES ( AUCUNE N’EST SANS DEFAUT)

RESULTATS D’UN CENTRE DE TRAITEMENT SUR 10 ANS,RESULTATS D’ETUDES PLURICENTRIQUES.

ILS DOIVENT ETRE INTERPRETES PLUS COMME DES TENDANCES QUE COMME DES DONNEES INCONTOURNABLES !

SURVIE PATIENT

Taux de survie des nouveaux patients pris en charge pour un traitement par dialyse en France (2002-2008)

Survie (mois) 12 24 36 48 60% % % % %

Non Diabétiques(19222) 83,4 73,8 66,1 59,1 53,8

Diabétiques(11680) 79,7 65,9 54,7 45 37,3

Société de Néphrologie ; registre Rein : Rapport annuel 2008

Taux de mortalité en 1997 et 2007 pour 1000 annéespatients à risque aux Etats Unis traités par DP en

fonction de leur néphropathie initiale.

1997 2007Diabète 318 219

HTA/ Néphro-Vasc 236 171

GNC 125 84

Toutes causes 224 161

USRDS : Annual Report 2009

Taux de mortalité en 2007 aux Etats Unis pour 1000 années patients à risque en fonction de la néphropathieinitiale des patients traités par HD et DP inscrits sur une

liste de transplantation rénale

HD DP

Diabète 110 156

HTA/Néphro vasc 68 68

GNC 62 57

Autres Néphropathies 76 64

USRDS ; Annual report 2009

COMPARISON OF LONG TERM SURVIVAL BETWEEN CAPD AND HD FROM STUDY INCLUDING VARYING PROPORTIONS OF TREATED DIABETIC

PATIENTS

Compar/source Data controle CAPD% HD%

No difference between Adjusted for DP AND HD

MARCELLI 1996 Comorbid factors 38,8% 61,2%SERKES 1990 age, sex, race, P renal 37% 30%GENTIL 1991 Heterogenety of Pts 28,7% 23%MAIORCA 1996 Age Comorbid factors 21% 11% Vonesh 1999 Statistical differences

HD BETTER

USRDS1991 32,9%BLOEMBERGEN 1995 Age, sex, race, modality

term in RRTHELD 1994 Comorbid conditions 36,4% 28,1%

PD BETTER

NELSON 1992 Comorbid conditions 20- 40%FENTON 1997 Age, P renal, Comorb/F 31,9%COLLINS 1999 Poisson regression Incident Medicare Pts

P Passadakis et al Advances in RRT Vol 8 2001

HD et DP chez les Diabétiques : Synthèse

• la survie des diabétiques est globalement moins bonne que celle des non diabétiques, indépendamment de la technique choisie: HD ou DP

• la moins bonne survie des femmes diabétiques âgées traitées par DP versus HD est une caractéristique exclusivement observée aux USA. Cette caractéristique n’a pas été décrite en Europe.

• il y a des arguments pour affirmer que la survie à 2 ans des diabétiques < 55 ans est meilleure en DP qu’en HD.

• pour les diabétiques > 55 ans, il n’y a pas d’argument pour affirmer que la survie à 2 ans est meilleure ou moins bonne en DP qu’en HD, à l’exception de ceux issus du continent Nord-Américain pour lesquels elle semble moins bonne en DP.

CONCLUSION 1

La DP peut être considérée comme un traitement de premier choix pour les diabétiques de type 1en attente de transplantation.

La DPCA offre une opportunité unique de traiter les patients diabétiques a domicile .

La DP ne doit pas être considérée comme une technique exclusive appropriée pour la population diabétique mais comme une part importante d’un programme de traitement intégré incluant l’HD et la Transplantation.

Le suivi global adapte des patients diabétiques dialyses requiert une proche collaboration d’un large panel de spécialistes :

Cardiologue Diabétologue Neurologue

Chirurg.Vasculaire Ophtalmologue Diabète et DP

Diététitienne Podologue Psychologue Assist .Sociale

CONCLUSION 2LES MESSAGES IMPORTANTS :

AUCUNE METHODE NE PEUT GARANTIR UNE GUERISON DEFINITIVE D’UNE IRCT DIABETIQUE OU NON DIABETIQUE

Les plus longues et meilleurs survies sont celles offertes par un transplant rénal provenant d’un donneur vivant apparente.

Les considérables biais de sélection empêchent d’énoncer une supériorité indubitable d’une technique de dialyse par rapport à une autre en terme de survie entre patients dialyses.

D’où la réponse à la question posée :

CHOISIR AU MIEUX POUR CHAQUE PATIENT SA MODALITE DE TRAITEMENT DE L’IRCT

En fonction de son : profil clinique, psychologique, socio-familial, de son choix préférentiel compte tenu des moyens disponibles.

L’expérience clinique et humaine acquise par l’équipe de soins a souvent plus de valeur que les données de la littérature pour déterminer un choix thérapeutique pour un patient .

QCM 1

Parmi ces critères retenus, quel est celui qui parait essentiel pour atteindre les objectifsd’une dialyse dite «adéquate » ?

a) le caractère continu de l’épurationb) les facteurs de biocompatibilité des solutions de dialyse c) la dose de dialyse délivréed) la préservation de la fonction rénale résiduelle

La réponse est d)

2Quelle est la stratégie thérapeutique la plus adaptée chez le patient diabétique pris en

charge en dialyse péritonéale ?

a) 4 échanges physioneal de concentration isotonique par jourb) 3 échanges physioneal de concentration isotonique plus 1 échange de concentration

hypertonique par jourc) 2 échanges physioneal de concentration isotonique plus 1 solution riche en acides

aminés plus 1 extraneal par jourd) 2 échanges physioneal de concentration isotonique plus 1 échange de concentration

hypertonique plus 1 extraneal par jour

La réponse est c)