GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES

MELLITUS

CESFAM GARIN

2013

INDICE

Introducción.…………………………………………………………………………………………………………….…….3

Definición.…………………………………………………………………………………………………………….…………3

Cuadro clínico……………………………………………………………………………………………………….…………4

Diagnóstico…………………………………………………………………………………………………………….……….5

Tratamiento.………………………………………………………………………………………………………..….……..7

No farmacológico………………………………………………………………………………………...…….8

Farmacológico……………………………………………………………………………………….……..……9

Esquema de tratamiento……………………………………………………………………………………15

Diabetes y dislipidemia..………………………………………………………………………………………………..16

Seguimiento…………………………………………………………………………………………………………………..19

Insulina………………………………………………………………………………………………………………………….19

Complicaciones………………………………………………………………………………………………….….….….23

Retinopatía diabética…………………………………………………………………………….….….…..23

Nefropatía diabética……………………………………………………………….……………..………...24

Pie diabético…………………………………………………………………………………………...……….27

Qualidiab………………………………………………………………………………………………………………………27

Anexos……………………………………………………………………………………………………………………….…22

Pie diabético………………………………………………………………………………………….………….22

Qualidiab……………………………………………………………………………………….………………….24

Bibliografía ……………………………………………………………………………………………………….…………..26

INTRODUCCIÓNLa diabetes mellitus es una enfermedad crónica, caracterizada por una hiperglicemia permanente, cuya etiología es diversa. Cuando es sostenida en el tiempo y no es tratada, genera problemas que repercuten a nivel microangiopático (nefropatía, retinopatía, neuropatía), y macrovascular (cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular periférica).

La prevalencia en Chile sería menor a un 10%, pero representa un importante factor de riesgo para los accidentes y enfermedades vasculares, además de ser un elemento protagónico en los gastos de salud respecto a su diagnóstico, seguimiento y tratamiento de sus complicaciones, que incluyen el ingreso a diálisis además de las amputaciones de pie diabético.

Si bien el 85% de los afectados tienen noción o conciencia de su enfermedad, menos del 20% se encuentran compensados (es decir mantienen los niveles de glicemia y hemoglobina dentro de rangos normales).

No existe una diferencia significativa en cuanto a prevalencia según sexo, pero sí en cuanto a la edad, siendo más prevalente en mayores de 44 años y en los grupos de menor nivel socioeconómico.

En el año 2011, nuestra población de pacientes crónicos del Programa de Salud Cardiovascular fue de 4219 usuarios, de los cuales 1380 eran diabéticos puros o mixtos (diabéticos o diabéticos e hipertensos) y el 57.1 % de ellos se encontraba compensado. (Fuente: P4 diciembre 2011 CESFAM

GARIN).

Estos resultados son un fuerte estímulo para aumentar la educación y la promoción de hábitos saludables dentro de la comuna con el objetivo de prevenir el desarrollo de la enfermedad además del fortalecimiento de las medidas propias del programa (metas IAAPS por ejemplo) que logren mejorar los índices de compensación.

Definición.Es la alteración en la cual organismo no es capaz de mantener los niveles de glicemia dentro de los rangos normales.

Los niveles de glicemia normales son:

70 a 100 mg/dl en ayunas. Menor a 140 mg/dl, en la Prueba de Tolerancia a Glucosa Oral (PTGO) a las dos horas

de post carga con 75 gramos de glucosa. Menor a 200 mg/dl en cualquier momento del día.

Cuando los valores se escapan de estos rangos uno puede plantear la sospecha de diabetes, pero el diagnóstico definitivo se realizará según un protocolo establecido.

A modo general, según la American Diabetes Associaton (ADA), podemos señalar que los tipos de diabetes son:

1. Diabetes tipo 12. Diabetes tipo 23. Diabetes gestacional4. Otros tipos específicos (MODY, insípida, etc.)

Existe un quinto grupo en el cual están insertos los casos de prediabetes, glicemia de ayuno alterada e intolerancia a la glucosa.

Diabetes Tipo 1Es aquella en la cual no se produce insulina por parte de las células beta del páncreas, generalmente por destrucción de origen autoinmune, lo cual hace necesario la administración de esta hormona de manera exógena. Puede también ser de etiología idiopática. Se presenta a temprana edad. Su manejo se realiza fundamentalmente en la atención secundaria u hospitalaria.

Tiene un inicio agudo, generalmente en menores de 20 años, debuta con polidipsia, polifagia. Presenta tendencia a la cetoacidosis. Existe ausencia de insulina por destrucción de los islotes en el páncreas, y el péptido c indetectable.

Existen dos tipos:

Ia: autoinmune IB: idiopática.

Diabetes tipo 2. La tipo 2 es la más frecuente de todas y está directamente relacionada con el estilo de vida del paciente: obesidad, dieta inadecuada, sedentarismo.

Esto produciría que la hormona insulina se secrete en cantidades insuficientes o bien que el efecto sobre los receptores no sea el adecuado.

La insulina es la encargada de estimular el ingreso de la glucosa en la sangre hacia el interior de la célula. Cuando la insulina no logra cumplir con el objetivo, se produce un aumento de la glicemia asociado a una insulino resistencia.

Cuadro clínicoClásicamente se han descrito dentro de la Diabetes las tres “p” como síntomas de su aparición: polidipsia, poliuria y polifagia. No obstante, que estos tres elementos se presenten en el inicio de la enfermedad es poco frecuente y pasan a ser más bien elementos de un cuadro avanzado o sinónimos de descompensación.

Durante el inicio del cuadro, se puede producir una baja de peso, y una sensación de astenia o adinamia sin explicación aparente. Algunos pacientes refieren orina espumosa lo cual es muy poco específico y a veces con un olor “dulzón” o a manzana que indica que el cuadro lleva bastante tiempo.

Otras manifestaciones pueden ser:

Amenorrea secundaria Disfunción eréctil Enlentecimiento de la cicatrización o cicatrización tórpida Disminución de la agudeza visual Irritabilidad

Al examen físico se aprecian acrocordones en la región cervical asociado a acantosis nigricans, lo cual será muy útil para establecer el diagnostico, dentro de un contexto de obesidad, sedentarismo y algunos de los síntomas antes mencionados.

Dado que el cuadro clínico característico no siempre se presenta de manera clara, los exámenes médicos preventivos del adulto adquieren una vital importancia respecto de este tema al ser capaces de pesquisar elementos o factores de riesgo que pueden pasar inadvertidos por ser asintomáticos.

Dentro de los pacientes con factores de riesgo elevado para desarrollar DM (y por ende candidatos ideales para realizarles las pruebas de tamizaje,) son los que se mencionan en la siguiente tabla:

DiagnósticoEl diagnóstico se realiza con exámenes de laboratorio. El hemoglucotest no sirve como elemento único, al igual que la hemoglobina glicosilada, que se usa como marcador de compensación y no como diagnóstico.

Los criterios diagnósticos son los siguientes:

Dos glicemias de ayuno en sangre venosa iguales o superiores a 126 mg/dl. Una glicemia en sangre venosa igual o superior a 200 mg/dl en cualquier momento del

día

Población de alto riesgo para desarrollar diabetes

Una PTGO con una glicemia a las dos horas igual o superior a 200 mg/dl.

Existen valores intermedios, es decir, que se encuentran sobre el valor normal pero bajo el valor diagnóstico. A estos valores se les agrupa bajo el concepto de glicemia de ayuno alterada y/o prediabetes (intolerancia a la glucosa). Se define como glicemia de ayuno alterada a valores de glicemia en ayunas superiores a 100 y menores a 126 mg/dl.

A un paciente con diagnóstico de diabetes, no se le debe solicitar bajo ningún concepto una PTGO. Para mayor seguridad, y con el fin de evitar glicemias severas en pacientes con sospecha, al realizar la PTGO se recomienda tomar junto con la glicemia basal una glicemia capilar, y si ésta última es menor de 140 mg/dl, continuar con la PTGO. Con un valor igual o mayor, se sugiere suspender el examen.

Si en la PTGO se obtienen valores entre 140 y 199 mg/dl post carga de 75 gramos de glucosa, se habla de intolerancia a la glucosa.

El esquema diagnóstico según la Guía MINSAL es el siguiente.

Es muy importante señalar que la ADA incorporó desde el 2010 la hemoglobina glicosilada mayor o igual a 6,5% como un elemento diagnóstico. No obstante, para que sea válido, debe ser realizado con el método estandarizado, National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP). En Chile no existen métodos estandarizados para la determinación de la Hemoglobina glicosilada, razón por la cual este parámetro no puede ser considerado aún, como elemento diagnóstico (Febrero 2012).

La Ley GES señala que desde la sospecha hasta la confirmación o descarte no deben trascurrir más de 45 días.

Cuando los valores se encuentran por sobre lo normal, pero bajo los criterios diagnósticos, se debe seguir un flujograma.

1. Glicemia de ayuno ≥ 126 mg/dL: se debe repetir la glicemia. Si el segundo valor es ≥ 126 mg/dL, se confirma el diagnostico de Diabetes.

2. Si la glicemia es ≥ 100 mg/dL pero menor a 126 mg/dL, se debe pedir una Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO).

a. Si el valor de la PTGO es menor a 140 mg/dL, es normal.

b. Si el valor de la PTGO es ≥ 140 mg/dL, pero menor a 199 mg/dL, es prediabetes.

c. Si el valor es ≥ 200 mg/dL, se confirma el diagnóstico.

La PTGO es un examen que consiste en la administración de 75 gramos de glucosa via oral disuelta en 250cc de agua, con medición de glicemia basal y a las dos horas de la ingesta.

Las necesidades del examen requieren una dieta sin restricciones los tres días antes del examen y un ayuno de 8 a 10 horas el día antes del examen. Es fundamental entender que el concepto no es una glicemia de ayunas sino una glicemia de 8 horas (máximo 10 horas) de ayuno. Cuando hay mayor cantidad de horas, el examen no es válido debido a los mecanismos de compensación del organismo y debe postergarse para otro momento.

Existen otras indicaciones por las causas se debe solicitar el examen, esto es, cuando dos o más de los siguientes factores de riesgo estén presentes.

Historia familiar de DM Exceso de peso (IMC > 25 kg/m2) Sedentario Sujetos previamente identificados con GAA o ITG Perteneciente a grupos étnicos de alto riesgo Hipertensión arterial ( ≥ 140 / 90 mmHg) HDL < 35 mg/dl y triglicéridos > 250 mg/dl Macrosomía o antec de diabetes gestacional Síndrome Ovario poliquístico

Diplomado Diabetes Mellitus UST, Noviembre 2012. Dr. L. Vargas.

TratamientoLas medidas para el tratamiento serán siempre de dos tipos, farmacológicas y no farmacológicas.

No obstante, la educación al paciente es el pilar fundamental que servirá de puente entre ambos esquemas, ya que si el afectado no entiende la seriedad de su condición y la importancia de ambos tratamientos, será muy difícil lograr que esté compensado.

Como compensación entenderemos a un paciente diabético con una hemoglobina glicosilada menor a 7%. Pese a que no aparece en la Guía Minsal, se recomienda fuertemente tener siempre una glicemia de ayuno menor a 140 mg/dl. Una hemoglobina glicosilada menor a 7% con una glicemia venosa mayor a esa cantidad, implicará invariablemente en el mediano plazo una alteración en el primer marcador mencionado.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Guía de Alimentación para Diabetes Mellitus. Tipo 2

La alimentación es parte fundamental en el tratamiento de la Diabetes Mellitus. Una intervención nutricional planificada e individualizada contribuye a mantener un buen control metabólico del paciente.

OBJETIVOS• Lograr que el paciente tome consciencia para cambiar y alcanzar un adecuado

control metabólico.• Modificar hábitos alimentarios• Ayudar a prevenir o retardar complicaciones agudas y crónicas• Contribuir a mantener o normalizar Estado Nutricional• Contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente.

Plan de alimentaciónSe debe considerar en primer término el estado nutricional del paciente, según IMC, pudiendo ser catalogado como enflaquecido, normal, sobrepeso u obeso. Para estimar el peso aceptable se multiplica la talla al cuadrado por una constante, que en el caso de la mujer es 21 y en el hombre es 22. Adulto Mayor por 25.

El plan de alimentación deberá considerar un aporte de calorías e hidratos de carbono según el estado nutricional y actividad del sujeto.

Gasto energético según nivel de actividad física (calorías/kg de peso ideal) Ligera Moderada IntensaObeso 20-25 30 35Sobrepeso 28 32 37Normal 30 35 40Enflaquecido 35 40 45-50

LA DISTRIBUCIÓN DEL APORTE CALÓRICO. • 50-60 % Hidratos de carbono: Nunca prohibir, se Suprimen los carbohidratos refinados ejemplo Azúcar y todos los alimentos que la contenga en sus preparaciones.• 30% lípidos 7 % grasas saturadas > 10% grasas monoinsaturadas el resto, poliinsaturados• Colesterol < 300 mg diarios.• 15-20% proteínas (no más de 1 gramo/kg peso)• Fibra 25 g/1000 calorías.• Sodio: Reducir el consumo de sal (cloruro de sodio) a menos de 6 gramos diarios

Recomendaciones Generales. Estilo de vida saludable.

• Comer las 4 comidas / día cada 4 Hrs: Desayuno, Almuerzo, Once, Cena + 1 colación.• Evitar las frituras. • Privilegie el consumo diario de frutas 3 al día de distintos colores y de tamaño regular

y 2 porciones de vegetales como mínimo.• Prefiera alimentos integrales como pan, arroz etc.• Comer pescado 2 veces por semana ( vapor)• Suspender azúcar. Si desea reemplazarla por endulzante ( stevia; sucralosa, sacarina)

• Disfrute las pasta al dente e integrales.• No se repita los platos de comidas. • Disminuir el consumo de alcohol. • Coma abundante ensaladas (almuerzo y Cena) con aliño de vinagre o limón. • Suprimir el tabaco.

Toda persona con Diabetes recién diagnosticada será evaluada en forma individual por el Profesional Nutricionista y recibirá educación alimentaria.

Ejercicio físico

El ejercicio físico se ha demostrado como una herramienta terapéutica muy importante en el tratamiento de la DM, pero generalmente subutilizado en nuestro medio.Entre sus beneficios destaca el efecto directo en la captación de glucosa por el músculo, así como el potenciar el efecto insulínico; además, contribuye a disminuir los niveles de colesterol y TGC y a aumentar el colesterol HDL; disminuye los niveles de PA y tiene efecto coadyuvante en la reducción de peso. Mejora estado de ánimo y calidad de vida.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOEl esquema farmacológico se inicia de manera inmediata. Antiguamente se iniciaba sólo con un cambio en el estilo de vida. No obstante, la experiencia señala que son pocas las personas que logran manejarse bien con este esquema y aquellas que fracasan, siendo mayoría, podrían presentar daños importantes en órganos blancos que deben ser evitados sin duda alguna.

El algoritmo de tratamiento es el siguiente:

La primera etapa del tratamiento es la modificación en el estilo de vida asociado a tratamiento farmacológico, en este caso, metformina.

MetforminaLa metformina es un fármaco que pertenece a la familia de la biguanidas. Su mecanismo de acción no es completamente entendido. Se sabe que estimula la función hepática sin afectar la producción de insulina a nivel pancreático. Es un sensiblizador a la acción de la insulina sin ser hipoglicemiante

En el hígado disminuye la gluconeogénesis y la glicógenolisis. Esto se produce por estimulación de la AMPK.

Disminuye la absorción de glucosa en el tracto gastrointestinal, y aumenta la sensibilidad a la insulina en los tejidos periféricos mediante la estimulación del receptor de insulina IP3 quinasa.

Aumenta los niveles de HDL, y disminuye los noveles de LDL y VLDL.

CONDUCTA TERAPEUTICA EN PACIENTES DM2

No es metabolizada a nivel hepático y es excretada inalteradamente por la orina. Es el único medicamento diabético en el cual se ha demostrado que ofrece una

protección contra las complicaciones cardiovasculares de la diabetes. Puede ser usada sin problemas con insulina o tiazolidinedionas. Se puede ocupar además en etapas de prediabetes, resistencia o intolerancia a la

glucosa. Dentro de sus efectos secundarios son frecuentes los problemas gastrointestinales

tales como la diarrea, náuseas y vómitos o malestar intestinal. En dosis elevadas con uso prolongado se producir malabsorción de Vitamina B12. En pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia hepática o cardiaca puede provocar

acidosis láctica, así como en procedimientos con uso de medio de contraste, por lo que su uso está contraindicado en estos casos

Se recomienda una creatinina plasmática menor de 1,5 mg/dl en varones y 1,4 mg/dl en mujeres para su uso, con una VFG igual o superior a 60 ml /min para su uso. (usando Cockcroft – Gault para la medición.)

No está contraindicada en la lactancia materna.

La dosis en casos de resistencia o de intolerancia a la glucosa se recomienda en 500 mg al día, de preferencia 15 minutos antes del almuerzo.

En casos de diabetes, la dosis es desde 850 mg. una vez al día, hasta 1 cada 8 horas. La dosis máxima es 2,5 gramos al día y jamás se debe dar más de un gramo en una sola toma por los efectos gastrointestinales.

Pueden haber interacciones con el uso de ATB (aminoglucósidos), IECA, AINES (ibuprofeno) y diuréticos, por lo cual se debe tener precaución en estos casos.

Sulfonilureas.Estos fármacos actúan estimulando la secreción de insulina por parte de las células beta del páncreas.

Se pueden catalogar como de primera, segunda o tercera generación. Nosotros mencionaremos las más comunes en APS.

Primera generación:o Tolbutamidao Clorpropamida

Segunda generación o Glibenclamida

Su mecanismo de acción es unirse a los canales de potasio ATP dependientes de la membrana celular de las células pancreáticas, bloqueando la salida de potasio, lo que favorece la despolarización de la membrana permitiendo la apertura de canales de calcio, y con ello aumenta la entrada a la célula, lo que estimula la secreción de insulina.

Sensibilizarían además a las células beta a la glucosa y disminuyen la lipolisis hepática.

Tolbutamida.Es un hipoglicemiante actualmente en desuso debido a sus reacciones adversas cardiacas. No se usa en diabetes mellitus tipo 1, debido a que el páncreas en este caso no es capaz de liberar insulina. La dosis de inicio es de 500 mg. La dosis máxima es de 2 gramos al día. Se recomienda con alimentos media hora antes. Está contraindicada en cardiopatías, DM1, cetoacidosis, insuficiencia renal e insuficiencia hepática. No está recomendada en embarazo y lactancia. El efecto del fármaco puede verse disminuido si es administrado en conjunto con drogas tiroideas, diuréticos, corticoides, fenitoína.

Clorpropamida.Es un hipoglicemiante en desuso por sus efectos adversos. Se usa en DM2 y diabetes insípida. La dosis habitual de inicio es de 125 mg cuyo máximo es de 500 mg /día, dividido en dos tomas. Está contraindicada en cardiopatías, DM1, cetoacidosis, insuficiencia renal e insuficiencia hepática. No está recomendada en embarazo y lactancia.

GlibenclamidaEs uno de los hipoglicemiantes orales más usados en conjunto con la metformina. Sus presentaciones van de 1,25 mg hasta 5 mg, y la dosis máxima es hasta 20 mg/día, dos

comprimidos cada doce horas. Está contraindicada en cardiopatías, DM1, cetoacidosis, insuficiencia renal e insuficiencia hepática. No está recomendada en embarazo y lactancia.

TiazolidinedionasSon un grupo de hipoglicemiantes orales que actúan estimulando los receptores intranucleares y disminuir la resistencia a la insulina, modificando además la diferenciación del adipocito.

Dentro de este grupo tenemos:

Pioglitazona Rosiglitazona

Rosiglitazona.La dosis de inicio es de 4 mg/día, dividido en dos tomas, con un máximo de 8 mg/día dividido en dos tomas. Puede usarse en combinación con metformina, sulfonilurea o insulina. Cuando es usado en combinación con metformina, se puede usar hasta 8 mg día. Con sulfonilureas se recomienda máximo 4 mg día. Si no hay un control adecuado, se recomienda aumentar la dosis de forma titulada evitando los riesgos de hipoglicemia. Está contraindicada en cardiopatías, DM1, cetoacidosis, insuficiencia renal e insuficiencia hepática. No está recomendada en embarazo y lactancia.

PioglitazonaEs un fármaco que se presenta en comprimidos de 15 y 30 mg. Mejora la sensibilidad a la insulina en músculos y tejido adiposo, e inhibe la gluconeogénesis hepática. Puede usarse como monoterapia o en combinación con sulfonilúrea, insulina o metformina. No depende de las comidas. La dosis mínima de inicio es de 15 mg día y el máximo es de 45. La dosis máxima recomendada en terapia combinada en 30 mg/día. No se recomienda su uso en insuficiencia hepática (ALT mayor a 2,5 veces lo normal), renal o cardiaca. No existen estudios concluyentes en embarazo y lactancia.

Los diuréticos (hidrocolorotiazida y furosemida) inhiben la liberación de la insulina. Los corticoides y los anticonceptivos orales aumentan la glicemia. El alcohol puede aumentar la hipoglicemia al inhibir la gluconeogénesis.

Esquema de tratamientoUna vez diagnosticada y confirmada la enfermedad de diabetes, se debe notificar inmediatamente en el formulario de notificación GES, el cual debe ser llenado de la manera más completa posible, todo esto según lo señala la ley 19.966, artículo 24º, lo cual rige tanto para instituciones o prestadores de salud públicos o privados. Se debe iniciar tratamiento el mismo día de la notificación o al menos dentro de las primeras 24 horas.

Se comienza con un esquema en el cambio de estilo de vida asociado a metformina 850 mg. al día, de preferencia 15 minutos antes del almuerzo. Si no hay una respuesta positiva, se debe evaluar el cambio con dosis máxima del fármaco en tres meses, para lo cual se usa la hemoglobina glicosilada A1c, que debe ser solicitada al momento del control. Si en tres meses tenemos una HbA1c menor a 7%, se mantiene el esquema. Si es mayor a 7 pero menor a 9, se agrega sulfonilúrea y se evalúa entre 3 a 6 meses con dosis máxima del esquema. Si se logra la estabilización, se mantiene esquema idealmente con controles cada 3 meses. Si no se logra la compensación, se agrega Insulina NPH nocturna para luego volver a controlar entre 3 a 6 meses más. Si luego aún no hay respuesta, se inicia esquema con insulina completa.

Por otro lado si después de los tres primeros meses de iniciado el tratamiento tenemos una HbA1c> 9%, la guía clínica señala usar de inmediato metformina más insulina NPH y evaluar.

En pacientes con riesgo cardiovascular alto o muy alto, con niveles de LDL mayor a 100 mg/dl, se debe iniciar tratamiento con estatinas, ácido acetil salicílico si no hay contraindicaciones, más consejería.

En caso que el paciente sufra además Hipertensión arterial se recomienda usar como tratamiento antihipertensivo de primera línea los IECA como una forma de prevenir daño renal.

Los exámenes que se deben solicitar al ingreso son:

Hemograma Glicemia Hemoglobina glicosilada

Nitrógeno ureico Ácido úrico Velocidad de filtración glomerular (MDRD4) Creatinina Microalbuminuria Perfil lipídico Orina completa

Al momento del ingreso se deben evaluar los resultados de estos exámenes y determinar el riesgo cardiovascular (RCV). Según esto, se puede citar cada tres o cada seis meses.

Se sugiere que una vez que el medico haya realizado el ingreso al PSCV, se derive a nutricionista para evaluación en menos de 30 dias, y un segundo control con la misma profesional según RCV para evaluar el impacto de la educación.

Es fundamental que junto con derivar a nutricionista, se derive además a podóloga y se solicite fondo de ojo.

Dislipidemia y diabetesEs necesario dedicar también un momento para el manejo de la Dislipidemia en el contexto de la diabetes.

Para los efectos prácticos manejaremos los siguientes valores normales:

Colesterol Total < 200 mg/dl Triglicéridos < 150 mg/dl LDL < 100 mg/dl HDL > 40 mg/dl.

En un perfil lipídico, la fórmula para calcular el LDL es:

LDL = Col T – (HDL + (TG/5)).

Para el manejo de la dislipidemia, se sugiere utilizar como referencia el siguiente cuadro. Un tiempo adecuado para conocer el resultado de las medidas es de dos a tres meses.

El tratamiento de la dislipidemia en pacientes diabéticos lo podemos resumir de la siguiente manera:

1) Hipertrigliceridemia aislada (TG ≥150 MG/dl) y HDL < 40 mg: a. Si los TG se encuentran entre 150 y 499 mg/dl, se recomienda optimizar el

manejo de la DM, reforzar medidas no farmacológicas y eliminar el alcohol de la dieta. Se debe repetir el examen después de tres meses. Si el resultado es similar o superior de los TG, se recomienda iniciar tratamiento con fibratos y evaluar en tres meses más.

b. Si los TG son ≥ 500 mg/dl, se recomienda iniciar tratamiento con fibratos de inmediato además de reforzar las medidas de dieta y ejercicio.

c. Si los TG son ≥ 1000 mg/dl, se recomienda iniciar tratamiento con fibratos además de evaluar necesidad de hospitalización por riesgo de pancreatitis aguda.

2) Hipercolesterolemia aislada: (LDL > 100 mg/dl)

a. Si el LDL se encuentra entre 100 y 159, se recomienda optimizar el manejo de la DM, reforzar medidas no farmacológicas, aumentar la actividad fisica y eliminar el alcohol de la dieta. Se debe repetir el examen después de tres meses. Si el resultado es similar o superior de los LDL, se recomienda iniciar tratamiento con estatinas y evaluar en tres meses más.

b. Si los LDL son ≥ 160 mg/dl, se recomienda iniciar tratamiento con estatinas de inmediato además de reforzar las medidas de dieta y ejercicio.

3) Dislipidemia mixta: (LDL > 100 mg/dl, TG ≥150 MG/dl) y HDL < 40 mg.a. Si el LDL se encuentra entre 100 y 159, se recomienda optimizar el manejo de

la DM, reforzar medidas no farmacológicas, aumentar la actividad fisica y eliminar el alcohol de la dieta. Se debe repetir el examen después de tres meses. Si el resultado es similar o superior de los LDL, se recomienda iniciar tratamiento con estatinas y evaluar en tres meses más.

b. Si los LDL son ≥ 160 mg/dl, se recomienda iniciar tratamiento con estatinas de inmediato además de reforzar las medidas de dieta y ejercicio.

i. Si además los TG ≥ 150 mg/dl, se recomienda iniciar tratamiento con fibratos.

Fármacos.

Lovastatina: es un compuesto derivado de un hongo, Aspergillus terreus. Se metaboliza a nivel hepático, se excreta en un 80% en las heces y un 10% en la orina. Inhible la HMG-CoA reductasa, enzima encargada en la síntesis de colesterol, de forma competitiva, parcial y reversible. Con ello baja el nivel de colesterol total y LDL. Importante: el gemfibrozilo en conjunto con lovastatina aumenta el riesgo de rabdomiolisis – insuficiencia renal. Su uso está indicado en hipercolesterolemias y dislipidemias mixtas. Su presentación es de 20 mg. y la dosis promedio es de 20 mg/día. Esta contraindicada en el embarazo. En insuficiencia renal con VFG menores de 30, se recomienda no usar.

Atorvastatina: es un compuesto sintético, derivado de las estatinas. Disminuye los niveles de colesterol en la sangre, establiza las plaquetas y previene procesos embólicos. Inhible la HMG-CoA reductasa, enzima encargada en la síntesis de colesterol, de forma competitiva, parcial y reversible. Su funcionamiento se afecta con las comidas. Su metabolismo es fundamentalmente hepático. No se debe indicar en conjunto con el gemfibrozilo. Su biosdisponibilidad puede aumentar en insuficiencia hepática. Está contraindicada en embarazo, lactancia, hepatopatía activa. Su presentación es variable, desde 10 mg hasta 80 mg. en casos de dislipidemia, se recomienda 20 mg /día, hasta 80 mg/día. Pueden haber interacciones con el verapamilo, con la eritromicina, anticonceptivos orales, antiácidos, fenitoina.

Gemfibrozilo: es un hipolipemiante, con mayor acción en la disminución de los triglicéridos. Su presentación es de 300 mg día, se puede dar una vez al día hasta una vez cada doce horas y sus dosis máxima es de 1200 mg día. Esta indicado en dislipidemias tipo Fredrickson II A, Fredrickson ll B, Fredrickson lV y V. Hiperlipidemias asociadas a diabetes. Su mecanismo de acción consiste en inhibir la lipolisis periférica, disminuye la captación hepática de ácidos grasos libres y la producción hepática de triglicéridos. Por último inhibe inhibe las síntesis de apoproteína de VLDL. No se

recomienda su uso en lactancia y embarazo, y está contraindicado en insuficiencia hepática e insuficiencia renal. Puede potenciar el efecto de los anticoagulantes orales. No se recomienda su uso por periodos prolongados de tiempo.

Seguimiento.Será fundamental que una vez iniciado el tratamiento, el paciente sea derivado para ingreso a un programa de salud cardiovascular, en el cual deberá ser evaluado de manera periódica cada cierta cantidad de tiempo. Dicho programa deberá contemplar a lo menos, los siguientes puntos:

Fondo de ojo, idealmente al inicio del diagnóstico, según la evolución estimada del cuadro.

Marcadores de función renal solicitados al momento del diagnóstico y posteriormente una vez al año durante el seguimiento (BUN, CREA, proteinuria, VFG)

Marcadores de compensación (glicemia, perfil lipídico, hemoglobina glicosilada al inicio como parámetro de comparación posterior)

Evaluación de pie diabético. Realización del qualidiab. Atención por podología. Evaluación por nutricionista, médico y enfermería. Talleres y charlas educativas para intervención en factores de riesgo modificables. Controles periódicos de no más de 4 meses de latencia, idealmente. Se recomienda realizar una evaluación de depresión a todo paciente diabético

(Recomendación tipo B de la Guía Minsal 2010)

InsulinaDentro de los parámetros a considerar para derivar pacientes a la “Insulinoterapia en APS”, y

siempre teniendo en cuenta el criterio de cada médico para con su propio paciente, son de

manera general:

Paciente que al diagnóstico, se encuentre con un grado de inestabilidad tal, que amerite uso a lo menos de una dosis nocturna de Insulina NPH.

HbA1c mayor a 9% al momento del diagnóstico o en cualquier control y esté usando hipoglicemiantes orales.

Fracaso uso de hipoglicemiantes orales, considerando como tal, dosis máxima de Metformina (2550 mg. diarios), Glibenclamida (20 mg. diarios), manejo nutricional adecuado, y pese a eso el no logro de las metas terapéuticas deseadas.

Baja acelerada de peso.

Respecto de los esquemas de insulina, previamente debemos señalar lo siguiente.

Existen distintos tipos de insulina. Unas de acción ultra rápida, otras rapidas, otras de acción

intermedia, etc.

Para manejo práctico, nos referiremos a los esquemas de la insulina NPH o de acción

intermedia, por ser la más frecuente de uso en APS.

Esquemas

Comenzaremos con el más frecuente, el cual es una dosis nocturna de NPH. Es fundamental

recordar que si doy insulina NPH en la noche, su efecto comenzará a las dos horas y su máxima

acción será a las 8 – 10 horas, con una duración de 16 horas aproximadamente. Es decir, si doy

insulina NPH estaré pensando en manejar la glicemia de la mañana, y si doy en la mañana

pensaré en la glicemia de la tarde.

El inicio del esquema parte con el peso del paciente multiplicado por 0,35 (unidades por kilo de

peso /dia). Luego se dividirá por 3, dejando un tercio nocturno. Si la glicemia es muy elevada,

se dejará 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche. De persistir la glicemia elevada, se podrá elevar

de forma paulatina las unidades.

Un punto a considerar es que las jeringas a usar pueden ser una unidad “por cada rayita” o

dos unidades por “cada rayita”. Para esto, y previo al inicio de la terapia, deberá ser derivado

con la enfermera para educación sobre la técnica de uso y los cuidados relacionados.

A continuación mostraremos los diferentes esquemas (diplomado diabetes UST2012): La elección de cual

esquema se empleará, será en base a criterios clínicos y es fundamental respetar al inicio del

tratamiento, los controles capilares de la glicemia, mencionados en los cuadros.

Esquema uno. NPH nocturna.

Sobre el numero 7 (que representa la hora) se aprecia un cuadrado de color amarillo que

simboliza la glicemia en ayunas, y bajo el número 20 se aprecia un cuadrado de color verde

que simboliza la aplicación de la insulina. La curva de color verde es la insulina y su variación

en el dia.

Esquema dos: insulina matinal

Esquema tres.

Esquema 4

En caso que se llegue a 1 unidad de insulina por kilo dia y no se logre el manejo adecuado, se

debe derivar a atención secundaria.

COMPLICACIONESLa diabetes mellitus es una patología cuyas complicaciones son temidas pero a su vez, prevenibles en los inicios del cuadro.

El principal riesgo o peligro de la diabetes es el daño que se produce en los tejidos, tanto microangiopáticos (nefropatía, retinopatía, neuropatía) como macrovascular (enfermedad isquémica del corazón, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular periférica).

Retinopatía diabéticaEs una consecuencia del daño que produce la diabetes en los tejidos microangiopáticos. Su evolución es la siguiente:

Formación de microaneurismas de los vasos sanguíneos retinianos Formación de exudado capilar con depósito. Obstrucción de los vasos afectados con isquemia secundaria a los receptores

encargados de la percepción luminosa Se produce una formación de vasos sanguíneos además de tejido fibroso, los cuales

son más frágiles y se produce el mismo efecto. Debido a la composición fibrosa de estos nuevos vasos, se producen hemorragias

intraoculares y desprendimiento de retina debido a la tracción, causando perdida de la visión. Además, la neovascularización se produce en otras zonas como la cámara anterior, y pueden incluso bloquear la circulación del humor acuoso generando un glaucoma neovascular.

Es necesario por tanto, de manera ideal, realizar un fondo de ojo en todo paciente que ingrese a un programa de cardiovascular, o bien en aquellos que sean insulino requirentes o tengan más de 10 años de evolución de la enfermedad.

Los diferentes informes de los resultados del fondo de ojo representan además una conducta a seguir:

Nivel 1: sin RD Nivel 2: RD no proliferativa leve, control anual Nivel 3: RD no proliferativa moderada, control cada 6 – 12 meses. Nivel 4: RD no proliferativa severa, control cada 2 a 4 meses Nivel 5:

o A) proliferante: sin signos de alto riesgoo B) proliferante: con signos de alto riesgo

Los tres primeros niveles requieren controles más optimización del tratamiento. Desde el nivel 4 en adelante se debe referir siempre a un especialista.

Nefropatía diabéticaLas principales causas de esta complicación es una mala compensación, tanto de la presión arterial como de la diabetes, asociado además a la presencia de microalbuminuria y a la activación del eje reina angiotensina aldosterona.

Se define como la presencia de albuminuria persistente (>300 mg/dl en 24 horas), disminución de la VFG, hipertensión arterial elevada y elevada morbimortalidad cardiovascular. Es una de las causas de ingreso más frecuentes a diálisis.

El manejo adecuado de la HTA y DM, así como el bloqueo del SRAA ha demostrado detener y disminuir la progresión de la enfermedad.

El mecanismo fisiopatológico no está del todo comprendido. Inicialmente se ha evidenciado un engrosamiento de la membrana basal glomerular (MBG). Se produce una acumulación excesiva de matriz extracelular en el mesangio de la MBG, en la membrana basal tubular y en el intersticio. Estos cúmulos o nódulos son resistentes a la degradación, razón por la cual se generan cambios estructurales y funcionales. Además, permiten la activación de diferentes cascadas del sistema inmune, lo que desencadenará una pérdida de podocitos, tanto funcional como estructuralmente, generando expansión mesangial, hipertrofia celular y daño tubular intersticial. Con esto finalmente se producirá una falla en la función renal que conllevará a una insuficiencia. En algunos casos, y dependiendo de la magnitud del daño, se ha visto una reversión del cuadro cuando se logra mantener controlados los factores antes mencionados.

Uno de los marcadores de progresión de la enfermedad es la albuminuria. Su valor normal es menor a 30 mg/dl. De 30 a 300 mg/dl se habla de microalbuminuria y mayor a 300 mg/dl se habla de macroalbuminuria. Su valor no es específico para nefropatía diabética. No necesariamente su aparición indica una aparición reciente de la enfermedad.

Se hace necesario entonces tener otro marcador de la función renal, en este caso, la velocidad de filtración glomerular.

Tenemos dos opciones:

Cockcroft-Gault: (140-edad) x peso (multiplicar todo por 0,85 si es mujer)(creat x 72)

MDRD

La ecuación “Modification of Diet in Renal Disease” (MDRD), que se basa en la creatinina plasmática de los pacientes, es el mejor método y el más validado internacionalmente para estimar la VFG en adultos de 18 y más años. (VFG (mL/min/1.73 m2) = 186 x (Scr)-1.154 x (Edad)-0.203 x (0.742 si es mujer) x (1.210 si es africano americano). Siguiendo las recomendaciones del National Kidney Disease Education Program (NKDEP), los resultados estimados de la VFG sobre 60 mL/ min/1.73 m2 se informan simplemente como “sobre 60 mL/min/1.73 m2”, en lugar del número exacto. (Guia MINSAL diabetes tipo 2, 2006, Gobierno de Chile)

Se recomienda fuertemente iniciar tratamiento con IECA o ARA II a toda persona con DM2 con microalbuminuria confirmada o nefropatía diabética, independiente de su presión arterial (Recomendación tipo A Guia clínica diabetes mellitus tipo 2. Guías Series Clínica MINSAL 2010, Gobierno de Chile.).

En caso de presentarse una enfermedad renal, se recomienda tener en cuenta el siguiente algoritmo, aunque el tema será tratado en una guía propia del tema.

Pie diabéticoDentro de las complicaciones más temidas tenemos la del pie diabético.

Es fundamental al momento del examen y/o control de salud, dedicar un par de minutos a este tema, tanto en la evaluación como en la educación al paciente.

Se deben tener en cuenta los siguientes elementos:

1. Heridas – úlceras al momento del examen.2. Lesiones o posibles puertas de entrada (sobre todo plantar e interdigital). 3. Resequedad de la piel. 4. Presencia de alteraciones óseas.5. Onicomicosis.6. Amputaciones previas.7. Ausencia de pulso y/o alteración de la sensibilidad evaluada con un monofilamento. 8. Tiempo de evolución de la enfermedad.

Revisando estos ocho puntos, cualquier alteración en la cual se sospeche un compromiso de la extremidad afectada, el paciente debe ser derivado a evaluación médica dentro de las primeras 24 a 48 horas.

Qualidiab.Es un programa / registro, que permite evaluar a los pacientes diabéticos respecto de la calidad del tratamiento administrado y cuyo análisis permite mejorar la prestación otorgada.

Puede reemplazar a uno de los controles del paciente diabético o en su defecto debiera agendarse una hora de atención para su correcto y completo llenado.

Una buena meta para este marcador es su aplicación al 100% de los pacientes que ingresen al programa más un 20% a los pacientes antiguos, considerando que se realiza una vez al año, desde el segundo control.

Dado nuestro sistema de ficha electrónica, debe realizarse en rayen.

(ver anexo)

ANEXOS.

Bibliografía.

1. ANDREU M., ILIANA. DIABETES MELLITUS EN APS. DESDE LA PREVENCIÓN A LA DERIVACIÓN. PRESENTACIÓN CESFAM GARÍN. OCTUBRE 2010.

2. MINISTERIO DE SALUD. GUÍA CLÍNICA DIABETES MELLITUS TIPO 2. SANTIAGO: MINSAL, 2006.

3. MINISTERIO DE SALUD. GUÍA CLÍNICA DIABETES MELLITUS TIPO 2. SANTIAGO: MINSAL, 2010.

4. MINISTERIO DE SALUD. GUÍA CLÍNICA DIABETES MELLITUS TIPO 1. 1ST ED. SANTIAGO: MINSAL,2005.

5. Manejo Integral de la Diabetes Mellitus. Diplomado Diabetes mellitus, Universidad Santo Tomás. Noviembre 2012.