Diagnose und Therapie der Sepsis - leitlinien.dgk.org · Diagnose und Therapie der Sepsis S-2 Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG) und der Deutschen Interdisziplinären

Diagnose und Therapie der Sepsis

S-2 Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG)und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigungfür Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) *

Clin Res Cardiol 95:429–454 (2006)DOI 10.1007/s00392-006-0414-7 LEITLINIEN UND EMPFEHLUNGEN

K. Reinhart · F. M. BrunkhorstUniversitätsklinikum Jena der Friedrich-Schiller-Universität Jena, Klinik fürAnästhesiologie und Intensivtherapie

H.-G. BoneUniversitätsklinikum Münster, Klinik undPoliklinik für Anästhesiologie undIntensivmedizin

H. GerlachVivantes-Klinikum Neukölln, Klinik fürAnästhesie, operative Intensivmedizin undSchmerztherapie

M. GründlingErnst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald,Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin

G. KreymannUniversitätsklinikum Hamburg-Eppendorf,Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie

P. KujathUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein,Campus Lübeck, Klinik für Chirurgie

G. MarggrafUniversitätsklinikum Essen, Klinik fürThorax- und kardiovaskuläre Chirurgie

K. MayerJustus-Liebig-Universität Gießen,Medizinische Klinik II

A. Meier-HellmannHELIOS Klinikum Erfurt GmbH,Klinik für Anästhesie, Intensivmedizinund Schmerztherapie

C. PeckelsenStädt. Krankenhaus München-Harlaching,Zentrum für Internistische Akutmedizinund Prävention

C. Putensen · F. StüberRheinische Friedrich-Wilhelms-UniversitätBonn, Klinik und Poliklinik für Anästhe-siologie und operative Intensivmedizin

M. QuintelUniversitätsklinikum Göttingen, ZentrumAnästhesiologie, Rettungs- und Intensiv-medizin

M. RagallerUniversitätsklinikum Carl Gustav CarusderTechnischen Universität Dresden, Klinikfür Anästhesiologie und Intensivtherapie

R. RossaintUniversitätsklinikum der Rheinisch-West-fälischen Technischen Hochschule Aachen,Klinik für Anästhesiologie

N. WeilerUniversitätsklinikum Schleswig Holstein,Campus Kiel, Klinik für Anästhesiologieund Operative Intensivmedizin

T. WelteMedizinische Hochschule Hannover,Abt. Pneumologie

K. WerdanKlinikum der Medizinischen Fakultät derMartin-Luther-Universität Halle-Witten-berg, Klinik und Poliklinik für InnereMedizin III

* unter Mitwirkung der:Deutschen Gesellschaft für Chirurgie(DGCH; [P.K.]), Deutschen Gesellschaftfür Anästhesiologie und Notfallmedizin(DGAI; [R.R.]), Deutschen Gesellschaft fürHerz-, Thorax- und Gefäßchirurgie(DGHTG; [G.M]), Deutschen Gesellschaftfür Internistische Intensivmedizin undNotfallmedizin (DGIIN; [G.K.]), Deut-schen Gesellschaft für Klinische Chemieund Laboratoriumsmedizin (DGKL),Deutschen Gesellschaft für Ernährungs-medizin (DGEM; [G.K.]), Deutschen Ge-sellschaft für Neurochirurgie (DGNC),Deutschen Gesellschaft für Neurologie(DGN), Deutschen Gesellschaft für Kar-diologie (DGK; [K.W.]), Deutschen Gesell-schaft für Innere Medizin (DGIM; [K.W.])

Verabschiedet von den Vorständen der be-teiligten Fachgesellschaften am 15. 12. 2005

Mit Unterstützung des Kompetenznetz-werkes Sepsis (SepNet), gefördert vom Bun-desministerium für Bildung und Forschung(BMBF), Förderkennzeichen: 01 KI 0106

n Summary A recent survey con-ducted by the publicly fundedCompetence Network Sepsis (Sep-Net) reveals that severe sepsisand/or septic shock occurs in75,000 inhabitants (110 out of100,000) and sepsis in 79,000 in-habitants (116 out of 100,000) inGermany annually. This illness isresponsible for approx. 60,000 de-aths and ranges as the third mostfrequent cause of death after acu-te myocardial infarction. Directcosts for the intensive care of pa-tients with severe sepsis aloneamount to approx. 1.77 billioneuros, which means that about30% of the budget in intensivecare is used to treat severe sepsis.However, until now German gui-delines for the diagnosis and the-rapy of severe sepsis did notexist. Therefore, the German Sep-sis Society initiated the develop-ment of guidelines which are ba-sed on international recommen-dations by the International Sep-sis Forum (ISF) and the Survi-ving Sepsis Campaign (SSC) andtake into account the structureand organisation of the Germanhealth care system. Priority wasgiven to the following guidelinetopics: a) diagnosis, b) preventi-on, c) causative therapy, d) sup-portive therapy, e) adjunctive the-rapy. The guidelines developmentprocess was carefully plannedand strictly adhered to according

430 Clinical Research in Cardiology, Volume 95, Number 8 (2006)© Steinkopff Verlag 2006

to the requirements of the Wor-king Group of Scientific MedicalSocieties (AWMF).

n Key words Sepsis – Guidelines –Diagnosis – Treatment – Germany

n Zusammenfassung Nach neues-ten Erhebungen des vom BMBFgeförderten KompetenznetzwerkesSepsis (SepNet) erkranken inDeutschland pro Jahr 75 000 Ein-wohner (110 von 100 000) an ei-ner schweren Sepsis bzw. septi-schem Schock und 79 000 (116von 100 000) an einer Sepsis. Mitca. 60 000 Todesfällen stellen sep-tische Erkrankungen die dritth-äufigste Todesursache nach dem

akuten Myokardinfarkt dar. Diedirekten anteiligen Kosten, die al-lein für die intensivmedizinischeBehandlung von Patienten mitschwerer Sepsis anfallen, liegenbei ca. 1,77 Milliarden Euro. Ca.30% des Budgets für Intensivme-dizin werden damit in die Be-handlung der Sepsis investiert.Im Kontrast hierzu, existiertenbisher jedoch keine deutsche Leit-linien zur Diagnose und Therapieder schweren Sepsis. Auf Initiati-ve der Deutschen Sepsis-Gesell-schaft wurden daher in Anleh-nung an die internationalen Emp-fehlungen des International SepsisForum (ISF) und der SurvivingSepsis Campaign (SSC) Leitlinien

erarbeitet, welche die Versor-gungsstrukturen im deutschenGesundheitssystem berücksichti-gen. Folgende Leitlinienthemenwurden als vorrangig eingestuft:a) Diagnose, b) Prävention, c)kausale Therapie, d) supportiveTherapie, e) adjunktive Therapie.Die Leitlinien sind nach einemsorgfältig geplanten und strengeingehaltenen Prozess nach denVorgaben der Arbeitsgemein-schaft der Wissenschaftlichen Me-dizinischen Fachgesellschaften(AWMF) entstanden.

n Schlüsselwörter Sepsis –Leitlinien – Diagnose – Therapie –Deutschland

Definition und Erläuterungdes Begriffs „Leitlinie“

(Orientiert an der Definition der Agency for HealthCare Policy and Research für die „Clinical PracticeGuidelines“ der USA):

Leitlinien sind systematisch entwickelte Darstel-lungen und Empfehlungen mit dem Zweck, Ärzteund Patienten bei der Entscheidung über angemesse-ne Maßnahmen der Krankenversorgung (Prävention,Diagnostik, Therapie und Nachsorge) unter spezi-fischen medizinischen Umständen zu unterstützen.

Leitlinien geben den Stand des Wissens (Ergeb-nisse von Kontrollierten Klinischen Studien undWissen von Experten) über effektive und angemesse-ne Krankenversorgung zum Zeitpunkt der „Druck-legung“ wieder. In Anbetracht der unausbleiblichenFortschritte wissenschaftlicher Erkenntnisse und derTechnik müssen periodische Überarbeitungen, Er-neuerungen und Korrekturen unternommen werden.

Die Empfehlungen der Leitlinien können nicht un-ter allen Umständen angemessen genutzt werden. DieEntscheidung darüber, ob einer bestimmten Empfeh-lung gefolgt werden soll, muss vom Arzt unterBerücksichtigung der beim individuellen Patientenvorliegenden Gegebenheiten und der verfügbaren Res-sourcen getroffen werden.

n Empfehlungen gemäß den Regeln der S2-Leitlinien

Bei der Erstellung dieser Empfehlungen wurden diezugrunde liegenden Studien von dem Expertenkom-mittee gesichtet und gemäß dem Oxford Centre of

Evidence Based Medicine in folgende Evidenzgradeeingeteilt:

Evidenz-Grad

Studien

Ia

IbIc

Systematische Übersicht über randomisierte kontrollierte Studien(RCT)Eine RCT (mit engem Konfidenzintervall)Alle-oder-Keiner-Prinzip

IIaIIb

IIc

Systematische Übersicht gut geplanter KohortenstudienEine gut geplante Kohortenstudie oder ein RCT mindererQualitätOutcome-Studien, Ökologische Studien

IIIaIIIb

Systematische Übersicht über Fall-KontrollstudienEine Fall-Kontroll-Studie

IV Fallserien oder Kohorten-/Fall-Kontroll-Studien minderer Qualität

V Expertenmeinung ohne explizite Bewertung der Evidenz oderbasierend auf physiologischen Modellen/Laborforschung

Das „Alle-oder-Keiner“-Prinzip (Evidenzgrad Ic) er-laubt die Graduierung von medizinischen Maßnah-men, die fester Bestandteil der ärztlichen Routinever-sorgung sind, ohne dass entsprechende Studien vorlie-gen müssen, da diese aus ethischen Gründen nichtmöglich sind (z. B. Sauerstoffinsufflation bei Hypoxie).Trotz der zunehmenden Akzeptanz von systemati-schen Übersichtsarbeiten müssen diese auch kritischbewertet werden. So hatte eine kürzliche Metaanalyseeiniger Studien mit kleinen Fallzahlen einen protekti-ven Effekt einer Therapie ergeben [1], der dann durcheine große prospektive Studie widerlegt wurde [2]. Esmuss auch bedacht werden, dass bei Metaanalysen ei-ne Selektion von Studien mit positiven Ergebnissenvorliegen kann (Publikations-bias).

Gemäß der Evidenzgrade können für eine be-stimmte Fragestellung Empfehlungen mit folgendemEmpfehlungsgrad ausgesprochen werden [3]:

Empfeh-lungs-grad

Studienlage

A Mind. 2 Studien mit Evidenzgrad IB Eine Studie mit Evidenzgrad IC Nur Studien mit Evidenzgrad IID Mind. Zwei Studien mit Evidenzgrad IIIE Level IV oder Evidenzgrad V

Es wird der Evidenzgrad der Studie benannt, die zudem entsprechenden Empfehlungsgrad geführt hat.Das Expertenkommittee kann per Abstimmung ent-scheiden, den Empfehlungsgrad um eine Stufe auf-bzw. abzuwerten. Die Umwertung muss begründetwerden (s. auch ausführlicher Methodenreport).

Sepsisdefinition und -diagnose

n Vorbemerkung. Sepsis ist eine komplexe systemi-sche inflammatorische Wirtsreaktion auf eine Infek-tion. Es gibt derzeit keinen Parameter, der allein zurDiagnose der Sepsis führen kann. Sepsis, schwereSepsis und septischer Schock definieren ein Krank-heitskontinuum, das über eine Kombination aus Vi-talparametern, Laborwerten, hämodynamischen Da-ten und Organfunktionen definiert wird. Eine Bakte-riämie findet sich in Abhängigkeit von einer antibio-tischen Vorbehandlung nur bei durchschnittlich 30%von Patienten mit schwerer Sepsis oder septischemSchock [4–8]. Insgesamt kann in ca. 30% kein mik-robiologisch gesicherter Infektionsnachweis geführtwerden, obwohl eine Infektion nach klinischen Kri-terien wahrscheinlich ist [9, 10]. Die Interpretationmikrobiologischer Befunde ist bei kritisch krankenPatienten häufig problematisch, da häufig Mikroor-ganismen nachgewiesen werden, die lediglich einerKolonisation entsprechen können. Kritisch krankePatienten weisen häufig ein SIRS und multiple Or-gandysfunktionen auf, der kausale Zusammenhangmit einer Infektion ist daher oft nicht sicher nach-zuweisen.n Unter Verwendung der sog. ACCP/SCCM Konsen-

sus-Konferenz-Kriterien [11] (Tabelle 1) als Ein-schlusskriterium für klinische Studien zur Diag-nose und Therapie der schweren Sepsis und desseptischen Schocks wurden konsistent hohe Letali-tätsraten von ca. 40–60% beobachtet [12]. DieseKriterien weichen erheblich von den Kriterien derCenters of Disease Control (CDC) [13] und denKodierungen der International Classification of

Diseases (ICD) ab. Trotz der geringen Spezifitätder Kriterien, sollten diese weiter als Arbeitswerk-zeug für die Diagnose der schweren Sepsis unddes septischen Schocks Verwendung finden. Diein Tabelle 1 aufgeführten Diagnosekriterien soll-ten ab 2005 als ICD-10-Code verwendet werden(www.dimdi.de, s. Anhang).� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)n Procalcitonin kann zum Ausschluss bzw. zur Si-

cherung der Diagnose beitragen.� Empfehlung Grad C (Evidenzgrad II b

für [17])

Kommentar: Bei Serumkonzentrationen von< 0,5 ng/ml ist eine schwere Sepsis oder einseptischer Schock unwahrscheinlich, ab einemSchwellenwert von 2,0 ng/ml hochwahrscheinlich[14–17]. Die Effektivität therapeutischer Interven-tionen wird durch Procalcitonin zeitnah abgebil-

431K. Reinhart et al.Diagnose und Therapie der Sepsis

Tab. 1 Diagnosekriterien für Sepsis, schwere Sepsis und septischen Schock(mod. nach [19]) entsprechend den ACCP/SCCM Konsensus-Konferenz-Kriterien[11]

I Nachweis der InfektionDiagnose einer Infektion über den mikrobiologischen Nachweis oderdurch klinische Kriterien

II Severe inflammatory host response (SIRS) (mind. 2 Kriterien)n Fieber (≤ 38 �C) oder Hypothermie (≤ 36�C) bestätigt durch eine rekta-

le oder intravasale oder -vesikale Messungn Tachykardie: Herzfrequenz ≥ 90 /minn Tachypnoe (Frequenz ≥ 20/min) o. Hyperventilation (PaCO2 ≤ 4.3 kPa/

≤ 33 mmHg)n Leukozytose (≥ 12000/mm3) oder Leukopenie (≤ 4000/mm3) oder

≥ 10% unreife Neutrophile im Differentialblutbild

III Akute Organdysfunktion (mind. 1 Kriterium)n Akute Enzephalopathie: eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit, Un-

ruhe, Delirium.n Relative oder absolute Thrombozytopenie: Abfall der Thrombozyten

um mehr als 30% innerhalb von 24 Stunden oder Thrombozytenzahl≤ 100 000/mm3. Eine Thrombozytopenie durch akute Blutung oder im-munologische Ursachen muss ausgeschlossen sein.

n Arterielle Hypoxämie: PaO2 ≤ 10 kPa (≤ 75 mmHg) unter Raumluft oderein PaO2/FiO2-Verhältnis von ≤ 33 kPa (≤ 250 mmHg) unter Sauerstoff-applikation. Eine manifeste Herz- oder Lungenerkrankung muss als Ur-sache der Hypoxämie ausgeschlossen sein.

n Renale Dysfunktion: Eine Diurese von ≤ 0.5 ml/kg/h für wenigstens 2Stunden trotz ausreichender Volumensubstitution und/oder ein An-stieg des Serumkreatinins > 2 × oberhalb des lokal üblichen Referenz-bereiches.

n Metabolische Azidose: Base Excess ≤ 5 mmol/l oder eine Laktatkon-zentration > 1,5 × oberhalb des lokal üblichen Referenzbereiches.

Sepsis: Kriterien I und II,Schwere Sepsis: Kriterien I, II und IIISeptischer Schock: Kriterien I und II sowie für wenigstens 1 Stunde einsystolischer arterieller Blutdruck ≤ 90 mmHg bzw. ein mittlerer arteriellerBlutdruck ≤ 65 mmHg oder notwendiger Vasopressoreinsatz, um den sys-tolischen arteriellen Blutdruck ≤ 90 mmHg oder den arteriellen Mittel-druck ≤ 65 mmHg zu halten. Die Hypotonie besteht trotz adäquaterVolumengabe und ist nicht durch andere Ursachen zu erklären.

det. Dabei ist zu beachten, dass operatives Traumaund andere Ursachen zu einer transitorischenProcalcitonin-Erhöhung führen können [18].

Diagnose der Infektion

n Blutkulturen

n Klinischer Verdacht auf eine Sepsis bzw. einesoder mehrere der folgenden Kriterien: Fieber,Schüttelfrost, Hypothermie, Leukozytose, Links-verschiebung im Differentialblutbild bzw. eineNeutropenie sind Indikationen für die Abnahmevon Blutkulturen [5, 8, 20].� Empfehlung Grad C (Evidenzgrad II b für [5])

n Blutkulturen müssen schnellstmöglich vor Einlei-tung einer antimikrobiellen Therapie abgenom-men werden [21].� Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)

n Bei Patienten unter vorbestehender antimikrobiellerTherapie sollten die Blutkulturen unmittelbar vorder nächsten Gabe abgenommen werden [22, 23].� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)

Kommentar: Blutkulturen müssen nach adäquaterHautdesinfektion über eine periphere Venenpunk-tion erfolgen [24, 25]. Aufgrund des zweifachhöheren Kontaminationsrisikos [26] sollten Blut-kulturen nur in Ausnahmefällen über einen zent-ralen Venenkatheter bzw. einen arteriellen Zugangabgenommen werden. Für die Befüllung der Kul-turflasche (mindestens 10 ml [21, 27]) muss einesterile Nadel benutzt werden [28]. Es sollten 2 bis3 Kulturen (jeweils aerobes und anaerobes Blut-kulturpärchen) entnommen werden [29, 30], wo-bei bei Intensivpatienten auf ein definiertes zeitli-ches Intervall zwischen den Abnahmen verzichtetwerden kann [31].

n Ventilator-assoziierte Pneumonien

n Vorbemerkung. Eine ventilatorassoziierte Pneumo-nie (VAP) kann bei allen beatmeten Patienten nach48 Stunden Beatmungsdauer als Sepsisquelle in Fra-ge kommen.n Neu aufgetretene Infiltrate im Röntgen-Thorax, ei-

ne Leukozytose oder Leukopenie und purulentesTrachealsekret sind sensitive klinische Hinweiseauf eine VAP [32]. Der modifizierte „Klinische Pul-monale Infektions Score (CPIS)“ (Score > 6) istebenfalls hilfreich für das initiale Screening (Tabel-le 2) [33, 34]. Wir empfehlen die Nutzung des CPIS.� Empfehlung Grad C (Evidenzgrad II b für [34])

n Sekrete aus den tiefen Atemwegen sollten vor Ein-leitung einer antimikrobiellen Therapie gewonnenwerden [35].� Empfehlung Grad B (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)

Kommentar: Bisher konnte für kein diagnosti-sches Verfahren (endotracheale Aspirate, blindeoder bronchoskopische PSB, BAL) ein signifikan-ter Vorteil bewiesen werden [33, 36]. Die Wahlder Technik sollte sich daher nach der Erfahrungder einzelnen Einrichtungen richten.

n Quantitative oder semiquantitative (≥100 000 cfu/ml) Techniken sollten bevorzugt werden [37, 38].Die Aufarbeitung sollte gemäß den Richtlinien derDeutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikro-biologie (DGHM) mit Auszählung der polymorph-kernigen Granulozyten (> 25 pro Gesichtsfeld)und Epithelzellen (max. 25 pro Gesichtsfeld) erfol-gen [39–41].� Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)

n Routinemäßige serologische Tests sind zur Diag-nose einer VAP nicht sinnvoll [42, 43].� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)

n Katheter- und Fremdkörper-induzierteschwere Sepsis/septischer Schock

n Das Vorliegen einer Katheter-induzierten Infektionkann ohne Entfernung des Katheters nicht sicherfestgestellt werden [42]. Wenn ein zentraler Ve-nenkatheter (ZVK) eine mögliche Sepsisquelledarstellt, muss der ZVK zur Diagnosesicherungentfernt und die Katheterspitze zur mikrobiologi-schen Diagnostik eingeschickt werden [44, 45].


Tab. 2 Modifizierter „Klinischer Pulmonaler Infektions Score (CPIS)“ [33]

0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte

Temperatur, �C ≥ 36,5–≤ 38,4 ≥ 38,5–≤ 38,9 ≥ 39,0 oder ≤ 36,0Leukozytenzahl,mm3

≥ 4000–≤ 11000 < 4000 oder>11 000

< 4000 oder> 11 000> 50% unreifeFormen

Trachealsekret keinTrachealsekret

nicht-purulentesTrachealsekret

purulentesTrachealsekret

Oxygenation:PaO2/FlO2,mmHg

> 240 oder ARDS * ≤ 240 und keinARDS*

Röntgen Thorax kein Infiltrat diffuse Infiltrate lokalisierteInfiltrate

* siehe Tabelle 3 zur Definition eines ARDS

� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:Expertenmeinung)

n Blutkulturen sollten vor Entfernung des ZVK überden liegenden Katheter und zeitgleich über eineperiphere Vene abgenommen werden und die Kul-turergebnisse miteinander verglichen werden[46–48].� Empfehlung Grad C (Evidenzgrad II b

für [47, 48])n Bei Vorliegen einer eitrigen Sekretion aus dem

Stichkanal sollten Abstriche [49] und eine Kathe-terneuanlage erfolgen, wobei die neue Punktionfern von der infizierten Punktionsstelle erfolgensollte.� Empfehlung Grad D (Evidenzgrad IIb für [49])Bei Verdacht auf eine Katheterinfektion wird einKatheterwechsel über Draht nicht empfohlen [50,51].� Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIa

für [51])n Es gibt keinen Hinweis, dass ein routinemäßiger

Wechsel intravasaler Katheter das Risiko einerBakteriämie vermindert [51, 52]. Daher sollten in-travasale Katheter nur bei Anzeichen einer Infek-tion gewechselt werden.� Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIa für [51])

n Chirurgische Infektionenund intraabdomineller Fokus

n Bei V. a. chirurgische Wundinfektionen oder in-traabdominelle Infektionen sollten Blutkulturenabgenommen werden (s. o.). Zusätzlich solltenWundabstriche durchgeführt und eine Gramfär-bung sowie aerobe und anaerobe Kulturen ver-anlasst werden [42, 53–55].� Empfehlung Grad D (Evidenzgrad III b

für [53, 55])

Kommentar: Bei Sekreten aus Drainagen sollte dieKontaminationsgefahr beachtet werden.

n In der Regel ist die Sonografie das Mittel der ers-ten Wahl zur Suche eines intraabdominellenFokus. Ist diese Methode erfolglos, so sollte eineComputertomographie, ggf. mit Kontrastmittel-Darstellung durchgeführt werden [42, 56]. BeiVollbild eines akuten Abdomens erfolgt die not-fallmäßige Laparotomie/Laparaskopie.� Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic:).

n Verdächtige Areale sollten unter sonographischerbzw. radiologischer Kontrolle punktiert werdenund das Punktat zur mikrobiologischen Unter-suchung eingeschickt werden [42].� Empfehlung Grad D (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)

n Akute akalkulöse Cholezystitis

n Eine akute akalkulöse Cholezystitis sollte bei jedemseptischen Patienten ausgeschlossen werden, beidem Symptome im rechten Oberbauch bestehen oderpathologische Cholestaseparameter nachweisbarsind [42]. Es sollte eine sofortige Ultraschallunter-suchung erfolgen. Bei negativem Ergebnis sollte eineComputertomographie durchgeführt werden odereine Kontrollsonographie nach 24 Stunden erfolgen.� Empfehlung Grad D (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)

Kommentar: Bei jedem septischen Patienten mitunklarem Fokus sollte an eine akute akalkulöseCholezystitis gedacht werden.

n Invasive Candida-Infektionen

n Bei neutropenischen oder immunsupprimiertenund bei Patienten nach abdominalchirurgischenEingriffen und solchen nach prolongierter antibio-tischer Vorbehandlung sollte an eine Candida-In-fektion gedacht und Blutkulturen abgenommenwerden [57].� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung):

Kommentar: Die Inzidenz von invasiven Candida-Infektionen bei Intensivpatienten liegt bei ca.1–2% [58, 59]. Der Goldstandard der Diagnose ei-ner invasiven Candida-Infektion ist der histopa-thologische bzw. zytopathologische Nachweis inbetroffenen Geweben oder in normalerweise steri-len Körperflüssigkeiten, jedoch nicht im Urin [60]

n Ein Routinescreening zum Nachweis von Candida-kolonisierungen wird nicht empfohlen.� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)

Kommentar: Candida-Kolonisierungen werden beica. 16% von Intensivpatienten nachgewiesen [10,61], Diese haben jedoch einen geringen positiv prä-diktiven Wert zur Vorhersage einer Candida-Infek-tion [58].

Prophylaxe

n Programme zur Infektionsprävention(Ventilator-assoziierte Pneumonien)

n An das ITS-Personal gerichtete Schulungspro-gramme und Präventionsprotokolle reduzierennachweislich die Rate an ventilator-assoziiertenPneumonien [62–68]. Über die Einführung von


Sedierungs- und Weaningprotokollen können Be-atmungszeiten verkürzt werden [69–71].� Empfehlung Grad A (Evidenzgrad I b

für [65, 67])

n Kontrolle (Surveillance) von Infektionenund mikrobiologischen Daten

n Die Rate an Ventilator-assoziierten Pneumonienund die mikrobiologischen Daten (kausative Mik-roorganismen, Resistenzmuster) sollten regelmä-ßig erfasst werden, um Trends zu erfassen[72–74]. Dabei sollten einheitliche Definitionenzur Diagnose einer VAP Verwendung finden (z. B.CDC [75], KISS [76]. Die Daten sollten als Rateangegeben werden (z. B. Anzahl von Patienten mitVAP pro 100 ITS-Tage oder 1000 Beatmungstage),um Vergleiche und Verlaufsuntersuchungen zuermöglichen [72, 77, 78].� Empfehlung Grad B (Evidenzgrad IIc für [75,

76])n Eine halbaufrechte Körperposition (45�) reduziert

bei beatmeten Patienten die Rate an Ventilator-as-soziierten Pneumonien (VAP) [79–81]. Wenn nichtkontraindiziert, sollte diese Körperposition sohäufig wie möglich hergestellt werden.� Empfehlung Grad B (Evidenzgrad II b für [79])

n Ernährung

n Nach einer Metaanalyse führt eine frühe oralebzw. enterale Ernährung bei chirurgischen Patien-ten mit Operationen am Gastrointestinaltrakt zueiner Verminderung von Infektionen und der Auf-enthaltsdauer im Krankenhaus [82]. Eine früheorale bzw. enterale Ernährung wird daher bei sol-chen Patienten empfohlen.� Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [82])

n Immunonutrition

n Der perioperative Einsatz von immunmodulieren-den Sondennahrungen (Arginin, �-3-Fettsäuren,Nucleotide) bei elektiven chirurgischen Patientenmit gastro-intestinalen Tumoren oder Polytrauma-Patienten, die enteral ernährt werden können,führt zu einer Verminderung von Infektionen undzur Verminderung der Aufenthaltsdauer im Kran-kenhaus [83, 84].� Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [83, 84]

n Intensivierte Insulintherapie

n Eine kontinuierliche intravenöse Applikation vonInsulin zur Einstellung der Blutglukose-Werte auf4,4 to 6,1 mmol/L (80–110 mg/dl) reduziert beipostoperativen Intensivpatienten, die mechanischbeatmet werden, die Inzidenz und die Sterblichkeitan septischem Multiorganversagen. Auch die Ratean Bakteriämien, Critical illness Polyneuropathien,Beatmungstagen, Liegedauer auf der Intensivstationsowie die Häufigkeit von Nierenersatzverfahrenund Bluttransfusionen kann durch eine Insulinthe-rapie, die auf normoglykämische Werte abzielt, sig-nifikant reduziert werden [85, 86]. Es ist nicht be-kannt, ob diese Effekte auch bei nicht-operativenIntensivpatienten und bei Patienten mit schwererSepsis oder septischem Schock reproduzierbar sind(s. Ernährung und metabolische Kontrolle). Eineintensivierte Insulintherapie zur Wiederherstellungeiner Normoglykämie sollte bei jedem postoperati-ven Intensivpatienten vom Aufnahmezeitpunkt andurchgeführt werden. Voraussetzung ist eine eng-maschige initial 30–60 minütige Glukosemessungmit validierten Glukometern, um eine Hypoglykä-mie rechtzeitig zu detektieren.� Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [85])

Kommentar: Eine intensivierte Insulintherapie zurWiederherstellung einer Normoglykämie ist wahr-scheinlich auch bei nicht-operativen Patientensinnvoll.

n Selektive Darm-Dekontamination (SDD)

n In zahlreichen Studien konnte nachgewiesen wer-den, dass durch SDD die Rate an nosokomialenInfektionen bei Intensivpatienten reduziert werdenkann [87–118]. Daher wird SDD bei Patienten mitvoraussichtlich längerer Beatmungsdauer (> 48Std.) zur Prophylaxe von Infektionen empfohlen.� Empfehlung: Grad A (Evidenzgrad Ia für [88])

Kommentar: In einer Publikation wurde eine verrin-gerte ITS- (15 vs 23%; p < 0,002) und Krankenhaus-sterblichkeit (24 vs 31%; p < 0,02) bei kritisch krankenPatienten durch Verwendung von SDD nachgewiesen.Allerdings handelte es sich bei dieser Studie nicht umeine eindeutig patientenbezogene randomisierte Stu-die [119]. Voraussetzung für die Verwendung vonSDD sollte das regelmäßige Führen von Resistenzsta-tistiken sein, um ein gehäuftes Auftreten von multi-resistenten Erregern rechtzeitig zu erkennen. Der Vor-teil einer SDD bei hoher Prävalenz von Vancomycin-resistenten Enterokokken oder Methicillin-resistentenStaphylokokken ist nicht bewiesen [119].


n Präemptive antimykotische Behandlung

n Effektivität und Sicherheit einer präemptiven anti-mykotischen Behandlung bei Intensivpatientensind nicht ausreichend untersucht [120], eine der-artige Intervention sollte daher vermieden werden.� Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)

Anlage

Kodierung der schweren Sepsis und desseptischen Schocks (näheres s. www.dimdi.de)

R65.–! Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom [SIRS]Hinw.: Kodiere zunächst die Infektion oder

die ein SIRS nichtinfektiöser Geneseauslösende Grundkrankheit. Zur Ver-wendung dieser Schlüsselnummernsind in der stationären Versorgungdie Deutschen Kodierrichtlinien zubeachten.

Soll das Vorliegen von Organkomplikationenangegeben werden, sind zusätzliche Schlüs-selnummern zu benutzen.

R65.1! Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom [SIRS] infektiöser Genese mit Or-gankomplikationenSepsis mit Organkomplikationen

ACHTUNG: Die R-Codes sind nicht erlöswirksam,sollten aber zur korrekten epidemiologischen Abbil-dung des Krankheitsbildes unbedingt kodiert werden.

Zusammensetzung des ICD-10-GM-Schlüssels fürein SIRS infektiöser Genese mit Organkomplikationim Einzelnen

Primärcode Sekundärcode Ggf. weitereSekundärcodes

Aus Tabelle„Sepsis-Codes“

Aus Tabelle„SIRS-Codes“

Aus Tabelle„Resistenz-Codes“Aus Tabelle„Erreger-Codes“Organkomplikations-Codes

Beispiel für einen Sepsis-Schlüssel mit SIRS undmultiresistentem Keim:

A41.0 R65.0! U80.0!

Kausale Therapie

n Fokussanierung

n Eine vollständige Fokussanierung ist die Grund-voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlungder schweren Sepsis und des septischen Schocks.Eine Fokussanierung kann eine oder mehrere derfolgenden chirurgischen Maßnahmen beinhalten:Entfernung von Implantaten, Inzision bzw. CT-ge-stützte Drainage von Abszessen, Wunderöffnungund Nekrektomie, Amputation und Fasziotomiesowie eine operative Behandlung von Peritonitis,Anastomoseninsuffizienz und Ileus durch Perito-neallavage, Drainage oder Enterostomie. Randomi-sierte klinische Studien zur Fokussanierung liegenaufgrund der Schwierigkeit der Studiendurchfüh-rung zu diesen Fragestellungen nicht vor, daherkönnen Empfehlungen nur auf dem Boden vonExpertenmeinungen ausgesprochen werden. Eineenge Zusammenarbeit des Intensivmediziners mitdem Chirurgen muss in jedem Fall erfolgen [121,122].� Empfehlung: Grad B (Evidenzgrad Ic)

n Antibiotikatherapie

n Vorbemerkung. Es liegen bisher nur wenige kon-trollierte Studien bei Patienten mit schwerer Sepsisund septischem Schock vor, die antiinfektive Sub-stanzen, verschiedene Therapieregime und unter-schiedliche Therapiedauer miteinander vergleichen.n Eine frühzeitige intravenöse kalkulierte am indivi-

duellen Risikoprofil des Patienten und am ITS-spezifischen mikrobiologischen Resistenzmusterausgerichtete Antibiotikatherapie reduziert die Le-talität bei Patienten mit gramnegativer Bakteriä-mie, grampositiver Bakteriämie und Sepsis [29,123–143]. Die Behandlung sollte nach Abnahmeentsprechender Kulturen, jedoch frühest möglich(innerhalb einer Stunde) nach Diagnosestellungder Sepsis erfolgen [144].� Empfehlung Grad D (Evidenzgrad III b

für [144])n Das gewählte Antibiotikaregime sollte alle 48–72

Stunden anhand klinischer und mikrobiologischerKriterien neu evaluiert werden, um das antimikro-bielle Spektrum zu verengen und damit das Risikovon Resistenzen, die Toxizität und die Kosten zuverringern. Die Dauer der Antibiotikatherapierichtet sich nach der klinischen Reaktion, sollteaber im Allgemeinen 7–10 Tage nicht übersteigen.� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)


n Unter Berücksichtigung lokaler Resistenzmustersollte ein Pseudomonas-wirksames Antibiotikumzur Anwendung kommen (Ureidopenicilline (Pi-peracillin) oder Dritt- bzw. Viertgenerations-Ce-phalosporine [Ceftazidime oder Cefepime] oderCarbapeneme (Imipenem oder Meropenem). EineÜberlegenheit einer Kombinationstherapie mit ei-nem Aminoglykosid konnte nicht belegt werden[145], wobei die Datenlage zur Pseudomonassepsisnicht ausreicht und für die Kombination Beta-Laktam-Antibiotika plus Fluorchinolone keine Da-ten vorliegen. Fluorchinolone sollten aufgrund dersteigenden Resistenzlage bei Enterobacteriacaeund Pseudomonas als Monotherapie nicht verwen-det werden.� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)n Bei dringendem Verdacht auf MRSA-Infektion

sollte eine MRSA-wirksame Therapie (Glykopep-tid-Monotherapie oder in Kombination mit Ri-fampicin, Fusidinsäure oder Fosfomycin – oderOxazolidinon) eingeleitet werden.� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)n Bei pulmonalen MRSA-Infektionen wird eine Gly-

kopeptid-Monotherapie nicht empfohlen, da Gly-kopeptide aufgrund ihrer Molekülgröße schlechtin das Gewebe penetrieren [146–148].� Empfehlung Grad C (Evidenzgrad II b für [148])Bei gesicherten pulmonalen MRSA-Infektionen[148, 149] sowie Haut und- Weichteilinfektionenist eine Linezolidbehandlung einer Vancomycin-Monotherapie überlegen [150–152].� Empfehlung Grad C (Evidenzgrad II b

für [151, 152])

Kommentar: Glykopeptide penetrieren aufgrundihrer Molekülgröße schlecht in das Gewebe [148].Ob bei anderen z. B. intraabdominellen Infektio-nen mit MRSA eine Glykopeptid-Monotherapieempfohlen werden kann, ist nicht untersucht.

n Die Kombinationstherapie von Vancomycin mitRifampicin zeigte in einer kleinen, nicht randomi-sierten Studie bei Verbrennungspatienten [153] ei-ne gegenüber Vancomycin überlegene Wirkung.� Empfehlung Grad D (Evidenzgrad III b

für [153])

Kommentar: Zur Kombination von Vancomycin undFosfomycin gibt es nur in vitro Daten [154]. Für dieKombination Teicoplanin und Rifampicin gibt esnur eine Fallserie, die Wirksamkeit und Sicherheitnahe legt [155]. In einzelnen Fallserien wurde dieKombination aus Rifampicin und Fusidinsäure an-gewendet [156]. Fusidinsäure ist jedoch inzwischenebenfalls durch Resistenzprobleme belastet.

n Bei Sepsis infolge einer ambulant erworbenenPneumonie sollte eine Kombination aus Betalak-tam-Antibiotika und Makrolid verwendet werden[157].� Empfehlung Grad B (Evidenzgrad I b für [157])

n Eine antimykotische Therapie bei Candidämiewird empfohlen [158, 159].� Empfehlung Grad C (Evidenzgrad II b

für [159])n Antimykotika sollten bei nicht-neutropenischen,

nicht-immunsupprimierten Patienten nicht routi-nemäßig als kalkulierte Therapie bei Patienten mitschwerer Sepsis oder septischem Schock einge-setzt werden [160].� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V;

Expertenmeinung)

Kommentar: Die niedrige Inzidenz von invasivenCandidainfektionen auf Intensivstationen beigleichzeitiger Gefahr der Resistenzentwicklungrechtfertigt den kalkulierten Einsatz von Antimy-kotika nicht [58, 161]. Bei neutropenischen Pa-tienten sollten Antimykotika bei unklarem Fieberdann eingesetzt werden, wenn eine kalkulierte An-tibiotikatherapie nach 72–96 Std. erfolglos warund der klinische Zustand des Patienten sich ver-schlechtert [162]. Zur Behandlung neutropeni-scher Patienten siehe [163].

n Fluconazol ist bei der Behandlung der Candidä-mie bei Fluconazol-sensiblen Stämmen bei nicht-neutropenischen Patienten dem Amphotericin Bvorzuziehen [158, 164–166].� Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia

für [158, 164–166])

Kommentar: Aufgrund des verspäteten Wirkungs-eintritts von Amphotericin B sollte bei einem mitFluconazol vorbehandelten oder therapierefraktä-ren Patienten Caspofungin oder Voriconazol zurAnwendung kommen.

Supportive Therapie

n Hämodynamische Stabilisierung

n Vorbemerkung. Ziel der hämodynamischen Stabi-lisierung ist das Erreichen eines adäquaten zellulärenO2-Angebotes unmittelbar nach Diagnosestellung derschweren Sepsis bzw. des septischen Schocks [167].n Obgleich der Nutzen eines erweiterten hämodyna-

mischen Monitorings in Bezug auf die Über-lebensrate und Morbidität nicht belegt ist, emp-fehlen wir bei erhöhtem Vasopressorbedarf ein er-weitertes hämodynamisches Monitoring.


� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:Expertenmeinung)

Kommentar: Zur Abschätzung der myokardialenVorlast sind volumetrische Parameter (transpul-monale Indikatordilution, Echokardiographie) denFüllungsdrücken überlegen [168–171].

n Maßnahmen zur initialen hämodynamischenStabilisierung

n Eine Volumensubstitution ist die erste Maßnahmezur hämodynamischen Stabilisierung.� Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)

Kommentar: Bei Patienten mit vermuteter Hypo-volämie sollten 500–1000 ml Kristalloide oder300–500 ml Kolloide über 30 min verabreicht wer-den. Eine Wiederholung der Volumengabe richtetsich nach Wirkung (Anstieg von Blutdruck undDiurese) und Toleranz (Hinweis auf intravasaleHypervolämie) [144].

n Bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischemSchock ist unverzüglich eine zentralvenöse Sauer-stoffsättigung (ScvO2) > 70% anzustreben [167].Um eine ScvO2 > 70% zu erzielen, ist die Gabe vonVolumen, Erythrozyten und Dobutamin bei diesenPatienten sinnvoll.� Empfehlung Grad B (Evidenzgrad I b für [167])

Kommentar: Die Effektivität dieser Maßnahme istjedoch bisher nur für Patienten mit initialerhöhten Laktatwerten eindeutig belegt. Bei Pa-tienten mit chronischer Herzinsuffizienz könnenScvO2-Werte < 70% ohne Zeichen der Gewebe-hypoxie bzw. Organminderperfusion vorliegen.Welche der oben genannten Maßnahmen zur An-hebung der ScvO2 auf > 70% im Einzelnen zudem Überlebensvorteil beitragen, ist nicht geklärt.Ob eine diskontinuierliche Messung der ScvO2 ei-ner kontinuierlichen Messung gleichwertig ist, istebenfalls nicht geklärt.

n Fortführende Maßnahmen zur hämodynamischenStabilisierung

n Obwohl keine gesicherten Daten vorliegen, scheintdie Fortführung der o. g. Maßnahmen auch außer-halb der Initialphase sinnvoll zu sein.� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)n Volumenersatz mit kristalloiden oder kolloidalen

Lösungen erhöht im septischen Schock das Herz-zeitvolumen und das systemische Sauerstoffange-bot. Eine Volumentherapie kann ausreichend sein,

die hämodynamische Situation zu stabilisieren.Nach der gegenwärtigen Datenlage können sowohlkristalloide als auch kolloidale Lösungen gegebenwerden, vorausgesetzt dass die jeweiligen Volu-menersatzmittel in ausreichender Menge ver-abreicht werden [172–174].� Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIa

für [173])n Für Humanalbumin-Lösungen als Volumenersatz-

mittel bei Intensivpatienten konnte kein Vorteilnachgewiesen werden [172]. Die Anwendung vonHumanalbumin als Volumenersatz bei Patientenmit schwerer Sepsis und septischem Schock wirdnicht empfohlen.� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)

Kommentar: In der o. g. SAFE-Studie zeigte sichin einer Subgruppe von 1620 Patienten mit Sepsisein Trend zu einer reduzierten 28-Tage-Sterblich-keit unter Humanalbumintherapie als Volumeners-taz (788 Patienten; p = 0,088) [172]. Die Datenlagereicht jedoch nicht aus, um eine Empfehlung zumEinsatz von Humanalbumin in der Volumenthera-pie von Patienten mit schwerer Sepsis und septi-schem Schock auszusprechen.

n Besteht trotz Volumentherapie weiterhin ein ein-geschränktes Herzzeitvolumen, so ist Dobutamindas Katecholamin der ersten Wahl [175]. Bei hy-potensiven Patienten sollte zusätzlich ein Vaso-pressor verabreicht werden.� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)n Eine prinzipielle Anhebung des Herzzeitvolumens

mit Dobutamin auf prädefinierte supranormaleZielgrößen (Konzept der „supramaximalen Sauer-stoffversorgung“) kann nicht empfohlen werden[176–178].� Empfehlung Grad C (Evidenzgrad II b

für [177])n Wenn die Volumentherapie nicht ausreicht, einen

adäquaten arteriellen Mitteldruck (>65 mmHg) zuerzielen, bzw. die Organperfusion aufrecht zu er-halten, sollten vasopressorische Katecholaminezur Anwendung kommen.� Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)

Kommentar: Bei einigen Patienten (z. B. bei vorbe-stehender arterieller Hypertonie) kann ein höhe-rer Mitteldruck sinnvoll sein.

n Die momentane Datenlage erlaubt eine eindeutigeEmpfehlung eines bestimmten Vasopressors nicht[179]. Wir empfehlen den Einsatz von Noradrena-lin als Substanz der ersten Wahl [175, 180].� Empfehlung Grad C (Evidenzgrad II b)


Kommentar: Eine Vasopressortherapie kann beilebensbedrohlicher Hypotension kurzfristig auchdann notwendig sein, wenn die Volumentherapienoch nicht ausgeschöpft ist.

n Auf den Gebrauch von Adrenalin sollte auf Grundder negativen Auswirkungen auf die gastrointesti-nale Perfusion nach Möglichkeit verzichtet werden[181, 182]. Auch eine Kombination von Adrenalinund Dobutamin ist nicht zu empfehlen [183].� Empfehlung Grad C (Evidenzgrad II b

für [181, 182])n Der Einsatz von niedrig dosiertem Dopamin (5 �g

· kg–1·min–1) zur Nephroprotektion kann nichtempfohlen werden, da weder positive Effekte aufdie Nierenfunktion noch auf das Überleben vonIntensivpatienten nachgewiesen werden konntenund Dopamin unerwünschte endokrinologischeund immunologische Nebenwirkungen hat[184–189].� Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [188])

n Die Verwendung von Dopexamin in der Therapievon Patienten mit schwerer Sepsis oder septi-schem Schock kann nicht eindeutig beurteilt wer-den und kann daher nicht empfohlen werden[190–194].� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)n Vasopressin kann den arteriellen Blutdruck suffi-

zient steigern [195–198] führt aber zu einer deut-lichen Reduktion des Herzzeitvolumens und einerUmverteilung regionaler Blutflüsse. Bei Dosierun-gen > 0,04 U/min wurden Myokardischämien, Ab-fälle des Herzzeitvolumens, Herzstillstand undischämische Hautläsionen beschrieben [197, 199].Sicherheit und Wirksamkeit von Vasopressin inder Behandlung von Patienten mit septischemSchock werden derzeit untersucht. Wir empfehlendie routinemäßige Anwendung von Vasopressinnicht. Die Anwendung von Vasopressin als Ersatzfür Noradrenalin muss abgelehnt werden [200].� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)n Phosphodiesterasehemmer sollten bei Patienten

mit schwerer Sepsis oder septischem Schock nichtroutinemäßig verwendet werden.� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)

Kommentar: Phosphodiesterasehemmer könnendie im septischen Schock typische arterielle Vaso-dilatation noch verstärken und den Vasopressor-bedarf erheblich steigern. Der Einsatz dieser Sub-stanzen sollte daher nur bei ansonsten therapiere-fraktärer Herzinsuffizienz erwogen werden.

n Airway-Management und Beatmung

n Es sollte versucht werden, die oximetrische Sauer-stoffsättigung bei über 90% zu halten. [201].� Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)

n Die Entscheidung zur Intubation und Beatmungsollte bei Patienten mit schwerer Sepsis oder sep-tischem Schock großzügig gefällt werden. Zu denIndikationen gehören schwere Tachypnoe (Atem-frequenz > 35), muskuläre Erschöpfung (Einsatzder Atemhilfsmuskulatur), eingeschränkte Vigilanzund ein Sättigungsabfall ≤90% trotz Sauerstoffin-sufflation.� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)n Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem

Schock und ALI/ARDS sollten mit niedrigenAtemzugvolumina (6 ml/kg Standardkörperge-wicht) und einem Plateaudruck < 30 cmH2O beat-met werden (s. Tabelle 3) [202, 203]� Empfehlung Grad B (Evidenzgrad I b) [202]

n Eine mechanische Beatmung sollte immer mit po-sitiv endexspiratorischen Drücken (PEEP) durch-geführt werden [203]� Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)

Kommentar: Über die Höhe des PEEP kann zur-zeit keine Empfehlung gegeben werden. Die in Ta-belle 4 genannten Werte gelten als Orientierung.

n Bei beatmeten Patienten mit ALI/ARDS, die beiniedrigen Tidalvolumina hohe pCO2-Werte aufwei-


Tab. 3 Definition des Acute Lung Injury (ALI) und des Adult Respiratory Dis-tress Syndrome

ALI PaO2/FIO2 ≤ 300 mmHg; bilaterale Infiltrate im Röntgenthorax;PCWP < 18 mmHg bzw. kein Anhalt für Linksherzversagen

ARDS PaO2/FIO2 ≤ 200 mmHg; bilaterale Infiltrate im Röntgenthorax;PCWP < 18mmHg bzw. kein Anhalt für Linksherzversagen

Tab. 4 Beatmungsmanagement von Patienten mit ALI/ARDS gemäß denEmpfehlungen des ARDSNET [202], modifiziert nach [144]

n Kontrollierte Beatmungn Tidalvolumen auf 6 ml/kg Gewicht reduzierenn Plateaudruck unter 30 cm H2O haltenn Tidalvolumen auf bis zu 4 ml/kg Sollgewicht reduzieren,

um den Plateaudruck unter 30 cm H2O zu haltenn SaO2 bzw. SpO2 zwischen 90–95% halten

n Vorraussichtlicher PEEP in Abhängigkeit von der FiO2

FiO2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0PEEP 5 5–8 8–10 10 10–14 14 14–18 20–24

n Berechnung des Standardkörpergewichts:Gewicht (Männer) [kg] = 50+0,91 (Größe [cm] – 152,4)Gewicht (Frauen) [kg] = 45,5+0,91 (Größe [cm] – 152,4)

sen, kann eine Hyperkapnie toleriert werden [204,205]. Eine permissive Hyperkapnie sollte nur biszu einem pH-Wert von 7,2 ohne Pufferung durch-geführt werden [206].� Empfehlung Grad D (Evidenzgrad III b [204])

n Bei Patienten mit erhöhtem intrakraniellen Druckbesteht eine relative Kontraindikation für einepermissive Hyperkapnie, hier sollte eine Behand-lung nur unter Kontrolle des intrakraniellenDrucks und Abwägen der Risiken durchgeführtwerden.� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)n Eine Bauchlagerung bzw. 135 Grad Seitenlage

kann die Oxygenierung signifikant verbessern. Al-lerdings konnte ein Überlebensvorteil von Patien-ten nur bei schwerem ARDS nachgewiesen werden[207, 208], weswegen wir die Bauchlage bzw. 135Grad Seitenlage bei schweren Oxygenierungs-störungen (PaO2/FiO2 ≤ 88 mmHg) empfehlen.� Empfehlung Grad C (Evidenzgrad II b für [207])

n Durch die Gabe von inhalativem Stickstoffmono-xid (NO) konnte bei Intensivpatienten mit ALI/ARDS kein Überlebensvorteil nachgewiesen wer-den [209–211]. Eine routinemäßige Therapie mitNO kann daher nicht empfohlen werden.� Empfehlung Grad A (Evidenzgrad I b

für [209, 210])

n Alle Patienten, die hämodynamisch stabil, an-sprechbar und ausreichend oxygeniert sind, soll-ten einmal pro Tag einem Spontanatmungsversuchunterzogen werden, um die Möglichkeit zu einerExtubation zu überprüfen [212–214] (siehe Abbil-dung 1 als Beispiel).� Empfehlung Grad A (Evidenzgrad I b

für [213, 214])

Adjunktive Therapie

Definitionen:

Adjunktive Therapie: Behandlung gemeinsam mitund zusätzlich zur StandardtherapieAdjuvante Therapie: Behandlung nach Durchfüh-rung der Standardtherapie (z. B. Chemo-, Bestrah-lungs- oder Hormontherapie

n Glukokortikosteroide

n Hoch dosierte Kortikoide sollten in der Therapieder schweren Sepsis oder des septischen Schocksnicht Verwendung finden [216, 217].� Empfehlung Grad A (Evidenzgrad I b für

[216, 217])n Niedrig dosiertes Hydrokortison in einer Dosie-

rung von 200–300 mg/Tag soll innerhalb von 24Stunden Patienten mit septischem Schock ver-abreicht werden, die trotz ausreichender Volumen-therapie Vasopressoren erhalten, um einen adä-quaten Blutdruck aufrechtzuerhalten [218].� Empfehlung Grad C (Evidenzgrad II b für

[218])

Kommentar: Bezgl. einer Therapiedauer von mehrals 7 Tage liegen keine Erfahrungen vor. PotenzielleNebenwirkungen der Therapie sind: Hyperglykä-mie (erhöhte Dosen von Insulin erforderlich) undHypernatriämie (aufgrund der intrinsischen mine-ralokortikoiden Wirkung von Hydrokortison).

n Eine Kortisolbestimmung vor Einleitung einerTherapie mit Hydrocortison kann derzeit nichtmehr empfohlen werden.� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)

Kommentar: Es ist unklar, welche Plasma-Corti-sol-Schwellenwerte für die Diagnose einer relati-ven Nebenrindeninsuffizienz bei Patienten mitseptischem Schock Gültigkeit haben. Ein nach ei-nem Kortisol-Stimulationstest mit 250 �g Kortiko-tropin ausbleibender Anstieg des Plasma-Kortisols≥9,0 �g/dl hat keine prognostische Bedeutung[219]. Die Inter-Assay-Varianz der Kortisolbestim-


Abb. 1 Beispiel eines Weaning-Schemas nach Kuhlen (modifiziert nach [212,215]) SAT: Spontanatmungstest

mungen variiert erheblich [220]. Biologisch aktivist lediglich das freie Kortisol (10% des Gesamt-Kortisols) [221]. Die verfügbaren Assays messenjedoch das an Globulin und Albumin gebundeneKortisol, wodurch bei hypalbuminämischen Pa-tienten falsch niedrige Kortisolkonzentrationengemessen werden können [222].

n Hydrokortison in einer Dosierung von 200–300mg/Tag kann als Bolus 3–4 × täglich oder als Dau-erinfusion verabreicht werden, wobei eine kon-tinuierliche Infusion bevorzugt werden sollte (z. B.Vermeidung von Hyperglykämien).� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)n Nach Einstellung der Hydrokortison-Behandlung

wurden hämodynamische und immunologischerebound-Phänomene beschrieben [223]. Eine aus-schleichende Beendigung der Therapie nach kli-nischem Ermessen wird daher empfohlen.� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)

Kommentar: Ein ausschleichendes Dosierungsche-ma könnte z. B. wie folgt durchgeführt werden: Al-le 2 Tage Halbierung der Dosierung bis auf2,5 mg/h. Nach weiteren 2 Tagen Umstellung aufBolusgabe von 40–0–20 mg Hydrokortison; dannalle 2 Tage Reduktion auf 20–0–20 mg, dann auf20–0–0 mg Hydrokortison; nach weiteren 2 TagenAbsetzen der Behandlung. Bei erneuter Vasopres-sorpflichtigkeit während der ausschleichenden Be-handlung sollte wieder auf die letzte Dosierungs-stufe zurückgegangen werden.

n Eine low-dose-Hydrokortison-Therapie (200–300mg/Tag) bei Patienten mit Sepsis oder schwererSepsis d. h. ohne Vorliegen eines vasopressor-pflichtigen Schocks kann nicht empfohlen werden.� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)

n Rekombinantes aktiviertes Protein C (rhAPC)

n Drotrecogin alfa (aktiviert) in einer Dosierungvon 24�g/kg KG/Stunde über 96 Stunden inner-halb von 48 Stunden nach Diagnosestellung hatbei Patienten mit schwerer Sepsis und mindestenszwei Organversagen bzw. APACHE-II-Score > 25 zueiner statistisch signifikanten Senkung der 28-Ta-ge-Gesamtletalität geführt [224]. Drotrecogin alfa(aktiviert) kann ein bestehendes Blutungsrisikoerhöhen. Die Gabe von Drotrecogin alfa (akti-viert) zusätzlich zur Standardtherapie wird unterBeachtung der Kontraindikationen bei Patientenmit mindestens 2 Organversagen empfohlen.� Empfehlung Grad B (Evidenzgrad I b für [224])

Kommentar: Drotrecogin alfa (aktiviert) solltenicht bei Patienten mit niedrigem Schweregrad ei-ner schweren Sepsis eingesetzt werden [225]. Eineweiterführende Analyse der PROWESS-Daten hatgezeigt, dass Patienten mit einem APACHE II-Sco-re < 25 höhere 1-Jahres-Letalitätsraten aufweisen,wenn sie Drotrecogin alfa (aktiviert) erhalten hat-ten [226]. Die ADDRESS-Studie, die prospektivden Einsatz von rhAPC in dieser Patientengruppie-rung untersuchen sollte, wurde wegen Unwirksam-keit abgebrochen. Nach neuesten Empfehlungen derEuropäischen Zulassungsbehörde (EMEA) sollteein möglichst frühzeitiger Therapiebeginn mit Dro-trecogin alfa (aktiviert) innerhalb von 24 Stundennach Einsetzen der Organdysfunktion angestrebtwerden [227]. Weiterhin wird eine Behandlungvon Patienten mit lediglich einem Organversagennicht empfohlen, insbesondere nach einer kürzlicherfolgten Operation innerhalb der letzten 30 Tage.

n Antithrombin

n Eine hochdosierte Therapie mit Antithrombinführte in einer Phase-III-Studie nicht zu einerSenkung der 28-Tage-Letalität bei Patienten mitschwerer Sepsis oder septischem Schock [228].Möglicherweise wird die fehlende Wirksamkeitvon Antithrombin durch eine Begleitbehandlungmit Heparin verursacht [228]. Auch unter Anti-thrombin ist das Blutungsrisiko erhöht. Eine Be-handlung mit Antithrombin wird nicht empfohlen.� Empfehlung Grad B (gemäß Evidenzgrad I b

für [228])

n Immunglobuline

n Vorbemerkung. In einer jüngsten Metaanalyse[229] wurden 20 Studien mit Immunglobulinen –davon 12 Studien mit Immunglobulin G (ivIgG) und8 Studien mit Immunglobulin M (ivIgGMA) – ein-bezogen. Lediglich vier dieser Studien – sämtlichmit ivIgG – wurde eine hohe Qualität bescheinigt. Indiesen Studien an insgesamt 763 Patienten ließ sichkein positiver Effekt hinsichtlich der 28-Tage-Sterb-lichkeit nachweisen. Unter Zugrundelegung aller 20Studien (insgesamt 1711 Patienten) zeigte sich hin-gegen ein positiver Effekt (Odds ratio 0,77[0,68–0,88]; p < 0,0001). Vor diesem Hintergrundkommen wir zu der folgenden Bewertung:


n Intravenös verabreichtes Immunglobulin G (ivIgG)

n Der Einsatz von ivIgG kann in der Behandlungvon Patienten mit schwerer Sepsis oder septi-schem Schock nicht empfohlen werden.� Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ia [229])

n Intravenös verabreichtes IgM angereichertesImmunglobulin (ivIgGMA)

n Der Einsatz von ivIgGMA wird in der Behandlungvon Patienten mit schwerer Sepsis oder septi-schem Schock nicht empfohlen.� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:

mehrheitliche Expertenmeinung)

Kommentar: Diese Empfehlung erfolgte trotz einerälteren Metaanalyse [230] von vier Studien (194Patienten), die einen positiven Effekt auf die28-Tage-Letalität aufzeigt. Aufgrund der geringenFallzahl und der ungünstigen Bewertung der Qua-lität dieser Studien [229] sollte ivIgGMA lediglichim Rahmen von klinischen Studien verwendetwerden. 5 von 14 Experten sind der Auffassung,dass die bisher publizierten Studien eine Empfeh-lung Grad C bzgl. des Einsatzes von ivIgM-Im-munglobulinen bei Patienten mit schwerer Sepsisund septischem Schock rechtfertigen.

n Selen

n Der Einsatz von Selen wird in der Behandlungvon Patienten mit schwerer Sepsis oder septi-schem Schock nicht empfohlen.� Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIa)

Kommentar: Zur Gabe von Selen (allein oder inKombination mit anderen Antioxydantien) liegensieben Studien mit kleiner Fallzahl und unter-schiedlichen Indikationen vor. Eine Metaanalysedieser Studien legte einen positiven – jedoch nichtsignifikanten – Trend durch eine Behandlung mit-tels Selen nahe [231]. Von den Autoren dieser Me-taanalyse wird eine große prospektive randomi-sierte Studie gefordert.

Andere adjunktive Therapieansätze

n Ibuprofen

n Zwei klinische Studien mit kleiner Fallzahl konn-ten keinen Nachweis einer Letalitätssenkung durchIbuprofen nachweisen [232, 233]. Eine nachträgli-

che Subgruppenanalyse deutete jedoch auf einenmöglichen Vorteil für Patienten mit Sepsis undHypothermie hin [233]. In einer großen randomi-sierten, Placebo-kontrollierten Studie mit großerFallzahl zeigte Ibuprofen gegenüber Placebo keinepositiven Auswirkungen auf Letalität oder Ent-wicklung von Komplikationen (Schock, ARDS)[234]. Daher kann Ibuprofen als adjunktive Sep-sistherapie nicht empfohlen werden.� Empfehlung Grad B (Evidenzgrad II b

für [234])

n Wachstumshormon

n Die Gabe von Wachstumshormonen bei kritischKranken führte gegenüber der Placebogruppe zueiner signifikanten Zunahme der Letalität [235].Eine Behandlung mit Wachstumshormon wird da-her nicht empfohlen.� Empfehlung Grad B (Evidenzgrad I b für [235])

n Andere Therapieansätze

n Prostaglandine [236–239], Pentoxifyllin [240–242],hoch dosiertes N-Acetylcystein [243], Granulozy-ten-colony stimulating factor [244–248], Plasma-pherese und Hämofiltrationsverfahren [249–253]in Abwesenheit eines akuten Nierenversagens soll-ten in der Therapie der schweren Sepsis oder desseptischen Schocks nicht eingesetzt werden, dafür diese Therapieverfahren ein Behandlungsvor-teil nicht nachgewiesen werden konnte.� Empfehlung Grad E

Andere supportive Therapien

n Thromboseprophylaxe

n Patienten auf Intensivstationen weisen ein hohesRisiko für eine tiefe Venenthrombose [254] auf,deren Häufigkeit sich durch eine medikamentöseThromboseprophylaxe signifikant reduzieren lässt[255, 256]. Obwohl zur Zeit keine randomisierteStudie bei Patienten mit schwerer Sepsis oder sep-tischem Schock zu dieser Fragestellung vorliegt,wird eine Thromboseprophylaxe mit unfraktio-nierten (UH) oder niedermolekularen Heparinen(LMWH) empfohlen [144, 257], da dieses Patien-tengut nur eine geringe kardiopulmonale Reservefür thromboembolische Komplikationen hat. BeiVorliegen einer Niereninsuffizienz muss die Dosisvon LMWH adaptiert werden [258]. Bei Patienten


mit Kontraindikationen für Heparin (z. B. Throm-bozytopenie, Blutungen) wird der Einsatz einesmechanischen Prophylaxesystems empfohlen.� Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)

n Ernährung und metabolische Kontrolle

n Ernährung enteral vs. parenteral

n Die enterale Ernährung ist die bevorzugte Formder Ernährung bei kritisch kranken Patienten. Pa-tienten, die eine enterale Ernährung auch unterVerwendung eines jejunalen Zugangs nicht tolerie-ren oder bei denen Kontraindikationen bestehen,sollten parenteral ernährt werden [259–262].� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)

Kommentar: Im Gegensatz zu anderen kritischkranken Patienten gibt es keine Studien, die spezi-fisch die Frage enterale versus parenterale Ernäh-rung bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septi-schem Schock untersucht haben. Bei kritisch kran-ken Patienten führt eine enterale Ernährung, sofernkeine Kontraindikationen vorliegen zu einer Verrin-gerung der Komplikationsrate [263, 264].

n Patienten mit den Zeichen einer schweren Man-gelernährung sollten zusätzlich zur enteralen Er-nährung auch parenteral ernährt werden [265].� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V,

Expertenmeinung)

n Immunonutrition

n Vorbemerkung. Immunonutrition beinhaltet dieenterale oder parenterale Zufuhr von immun-modu-lierenden Substanzen (Arginin, Glutamin, Nucleoti-de, �-3-Fettsäuren).n Patienten mit ARDS sollten mit einer immun-mo-

dulierenden Ernährung, die Eicosapentaensäure,�-Linolensäure und Antioxidantien enthält, enteralernährt werden, da dies zu einer Verminderungder Beatmungszeit und Aufenthalt auf der Inten-sivstation führt [266]� Empfehlung Grad C (Evidenzgrad II b)Kommentar: In der genannten Studie hatten je-doch nur ca. 30% der Patienten eine schwere Sep-sis als Auslöser des ARDS.

n Eine enterale Ernährung unter Zusatz L-Argininangereicherter immunnutritiver Formeln reduziertbei postoperativen Patienten die Liegedauer aufder Intensivstation sowie die Infektionsrate [267].Bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem

Schock ist der Einsatz dieser Formeln jedoch miteinem erhöhten Letalitätsrisiko assoziiert [268,269] und kann daher bei diesen Patienten nichtempfohlen werden.� Empfehlung Grad B (Evidenzgrad I b)

Kommentar: In einer dieser Multicenter-Studien[267], in der eine immunnutritive Formel aus Ar-ginin, �-3-Fettsäuren und Nucleotiden an inter-nistischen Intensivpatienten untersucht wurde,zeigte sich bei Patienten mit Sepsis und einemAPACHE-II-Score 15 eine Verbesserung der Über-lebensrate.

n Parenterale Ernährung

n Bei Patienten mit einer schweren Sepsis bzw. septi-schem Schock sollten 30–50% der Non-Protein-Ka-lorien in Form von Fett verabreicht werden. Lipide-mulsionen mit einer Mischung aus langkettigen Tri-glyceriden (LCT) und mittelkettigen Triqlyceriden(MCT); LCT und Olivenöl; LCT, MCT, ± Olivenölund Fischöl aber keine reinen LCT-basierten Emul-sionen sollten Anwendung finden.� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V,

Expertenmeinung)

Kommentar: Lipide werden im Gegensatz zur Glu-kose von septischen Patienten verstärkt oxidiertund sind unter diesen Bedingungen physiologi-sche Energieträger [270]. Eine Studie [271], diebei 57 Trauma die Effekte einer parenteralen Er-nährung mit und ohne Gabe einer �-6-basiertenLCT-Emulsion an Traumapatienten untersuchte,ergab allerdings, dass die Patienten unter der Fett-emulsion eine signifikant längere Beatmungs-,ICU- und Krankenhausverweildauer sowie mehrinfektiöse Komplikationen hatten.

n Glutamin

n Septische Patienten, die langfristig rein parenteralernährt werden, sollten Glutamin- angereicherteAminosäurenlösungen erhalten.� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V,

Expertenmeinung)

Kommentar: Es exstieren keine Studien, welchedie parenterale Zufuhr von Glutamin bei septi-schen Patienten untersucht haben. Sechs Studienhaben die parenterale Zufuhr von Glutamin beiIntensivpatienten untersucht [272–278]. Eine Me-ta-Analyse der Daten [279] zeigte einen positivenEffekt hinsichtlich der Letalität und des Auftretensvon Infektionen. Zwei weitere randomisierte kon-


trollierte Studien bei Patienten nach Knochen-markstransplantationen stützen diese Analyse zu-sätzlich [276, 278]. In zwei der Studien war derEffekt der parenteralen Glutamin-Gabe am bestenbei Patienten zu dokumentieren, die länger als9–10 Tage parenteral ernährt wurden [272]. Dieenterale Gabe von Glutamin-supplementierter Er-nährung zeigte in der Meta-Analyse im Gegensatzzur parenteralen Supplementierung jedoch nur ei-ne Reduktion der Infektionen bei Trauma- undVerbrennungspatienten [279].

n Insulintherapie

n Eine intensivierte Insulintherapie (Schwellenwertvon < 150 mg/dl (< 8,3 mmol/l)) sollte bei Patien-ten mit schwerer Sepsis oder septischem Schockdurchgeführt werden.� Empfehlung: Grad E

Kommentar: Die günstigen Auswirkungen einerkontinuierlichen intravenösen Insulintherapie zurHerstellung einer Normoglykämie (80–110 mg/dl;4,4–6,1 mmol/l) ist derzeit bei postoperativen vor-wiegend kardiochirurgischen beatmeten Intensiv-patienten gesichert [85], es liegen jedoch keineDaten zur Effektivität dieser Maßnahme bei Pa-tienten mit schwerer Sepsis oder septischemSchock vor. Bei der Durchführung dieser Therapieist eine engmaschige und messtechnisch valideGlukosemessung im Vollblut unbedingte Voraus-setzung, um eine Hypoglykämie bei den in derRegel analgosedierten Patienten frühzeitig zu er-kennen. Eine jüngst durchgeführte safety-Analyseder VISEP-Studie des Kompetenznetzwerkes Sep-sis (SepNet) ergab eine erhöhte Rate von Hypogly-kämien (≤2,2 mmol/l; 40 mg/dl) unter einer inten-sivierten Insulintherapie (Zielwert: 80–110 mg/dl;4,4–6,1 mmol/l, die zum Studienabbruch führte.Zurzeit kann eine generelle Empfehlung zurDurchführung einer Insulintherapie zwar aus-gesprochen werden, jedoch ist unklar, auf welchenZielwert diese Patienten eingestellt werden sollten.Die Empfehlungen der Surviving Sepsis Campaignbenennen hier einen Schwellenwert von < 150 mg/dl (< 8,3 mmol/l) [144].

n Wenn bei einer intravenösen Ernährung von sep-tischen Patienten trotz intensivierter Insulinthera-pie keine ausreichende Blutzuckerkontrolle er-reicht werden kann, sollte die intravenöse Zufuhrvon Glukose reduziert werden.� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V,

Expertenmeinung)

n Ulkusprophylaxe

n Die Effektivität einer medikamentösen Stressul-kusprophylaxe zur Verhinderung gastrointestinalerBlutungen ist erwiesen [280–283], dabei zeigtesich Ranitidin dem Sucralfat in einer Studie über-legen [282]. Patienten mit schwerer Sepsis oderseptischem Schock haben wahrscheinlich einerhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Stress-ulkus. Obwohl große randomisierte Studien feh-len, wird eine Stressulkusprophylaxe in diesemPatientengut empfohlen [144, 257]. Histamin-2-Rezeptorantagonisten sind effektiver als Sucralfat.Für den Einsatz von Protonenpumpeninhibitorenexistieren derzeit keine Daten [144]. Enterale Er-nährung kann als unterstützende Maßnahme zurStressulkusprophylaxe sinnvoll sein, ersetzt sieaber nicht [284].� Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)n Eine Bikarbonat-Therapie zum Ausgleich einer hy-

poperfusions-induzierten Laktatazidose bei einempH ≥7,15 ist bei Patienten mit schwerer Sepsisoder septischem Schock nicht indiziert. Verbes-serungen des hämodynamischen Status oder einrückläufiger Vasopressorbedarf waren in zwei Stu-dien nicht nachweisbar [285, 286]. Studien zur Bi-karbonat-Anwendung bei einem pH ≤7,15 liegennicht vor.� Empfehlung Grad D (gemäß Evidenzgrad III b

für [285, 286])

n Nierenersatzverfahren

n Bei Patienten mit akutem Nierenversagen im Rah-men einer schweren Sepsis oder eines septischenSchocks ist eine kontinuierliches veno-venösesNierenersatzverfahren (CVVH) einer intermittie-renden Hämodialyse gleichwertig [287, 288]. EineCVVH kann jedoch für hämodynamisch instabilePatienten besser verträglich sein.� Empfehlung Grad C (gemäß Evidenzgrad IIa

für [287])

n Blutprodukte

n Ein Transfusionstrigger von 7,0 g/dl (4,4 mmol/l)führt nicht zu einer erhöhten Letalität bei kritischKranken [289]. Bei Patienten mit schwerer Sepsisführt eine Bluttransfusion zwar zu einem Anstiegdes O2-Angebots, nicht aber zu einer Zunahmedes O2-Verbrauchs [290, 291]. Bei normalisierterGewebeperfusion und in Abwesenheit einer kli-nisch relevanten koronaren Herzerkrankung oder


Blutung sollte eine Behandlung mit Erythrozyten-konzentraten nur erfolgen, wenn der Hb unter 7,0g/dl (4,4 mmol/l) fällt. Dabei sollte der Hb auf7,0–9,0 g/dl (4,4–5,6 mmol/l) angehoben werden(Erythrozytenersatz bei schwerer Sepsis oder sep-tischem Schock und beeinträchtigter Gewebeper-fusion: s. Abschnitt Hämodynamische Stabilisie-rung) [144].� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)

n Erythropoetin

n Erythropoetin kann bei Intensivpatienten den Be-darf an Erythrozytenkonzentraten vermindern; diePrognose wird dabei nicht beeinflusst [292, 293].Studien an Patienten mit schwerer Sepsis bzw.septischem Schock liegen zurzeit nicht vor. Ery-thropoetin wird zur Therapie einer Sepsis-assozi-ierten Anämie nicht empfohlen, jedoch kann dieGabe bei diesen Patienten erwogen werden, wenneine andere Indikation (z. B. Anämie bei Nierenin-suffizienz) für Erythropoetin vorliegt [144].� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)

n Fresh-Frozen-Plasma zur Korrekturabnormer Gerinnungsparameter

n Es gibt keine Indikation für eine routinemäßigeAnwendung von Fresh-Frozen-Plasma (FFP) inAbwesenheit einer klinisch manifesten Blutungs-neigung [294]. Die Gabe von FFP zur Korrekturvon abnormen Gerinnungsparametern bei Patien-ten mit schwerer Sepsis oder septischem Schockkann nicht empfohlen werden.� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)

n Sedation, Analgesie und neuromuskuläre Blockade

n Unter Verwendung von Sedierungsprotokollen, indenen sowohl die Ziele der Sedierung für den in-dividuellen Patienten hinterlegt, als auch täglicheSedierungspausen zur aktuellen Titration der Do-sis festgelegt werden, können Beatmungsdauer,Liegedauer und die Tracheotomiehäufigkeit [69,295] bei Intensivpatienten reduziert werden. DerEinsatz von Sedierungsprotokollen wird daherauch bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septi-schem Schock empfohlen, obwohl zurzeit keinerandomisierten Studien vorliegen.� Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)

n Muskelrelaxantien sollten wenn immer möglich inder Behandlung von Patienten mit schwerer Sepsisoder septischem Schock vermieden werden [144],da die Anwendung von Muskelrelaxantien mit ei-nem erhöhten Risiko ITS-erworbener Paresen as-soziiert ist [296–301].� Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V:

Expertenmeinung)

Impressum

Anmerkung:

Leitlinien gelten für Standardsituationen undberücksichtigen die aktuellen wissenschaftlichen Er-kenntnisse. Durch die Leitlinien soll die Methoden-freiheit des Arztes nicht eingeschränkt werden. DieLeitlinien wurden von den Autoren mit größter Sorg-falt erarbeitet, dennoch kann für die Richtigkeit –insbesondere von Dosierungsangaben – keine Ver-antwortung übernommen werden.

Mitglieder der Leitlinienkomitees:

Leitung: K. Reinhart, JenaRedaktion und Koordination: F. M. Brunkhorst, JenaModeration: I. Kopp, Marburg, A. Bauhofer, MarburgTeilnehmer: K. Reinhart, F. M. Brunkhorst, M. Bauer,F. Bloos, H.-G. Bone, H. Gerlach, M. Gründling, G.Kreymann, P. Kujath, G. Marggraf, G. Marx, K. May-er, A. Meier-Hellmann, C. Peckelsen, C. Putensen, M.Quintel, M. Ragaller, R. Rossaint, F. Stüber, N. Wei-ler, T. Welte, K. Werdan.

Vertretene Fachgesellschaften:

Deutsche Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG), DeutscheInterdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Not-fallmedizin (DIVI), Deutsche Gesellschaft für Chirur-gie (DGCH), Deutsche Gesellschaft für Anästhesiolo-gie und Notfallmedizin (DGAI), Deutsche Gesell-schaft für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie(DGHTG), Deutsche Gesellschaft für InternistischeIntensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN), Deut-sche Gesellschaft für Klinische Chemie und Labora-toriumsmedizin (DGKL), Deutsche Gesellschaft fürErnährungsmedizin (DGEM), Deutsche Gesellschaftfür Neurochirurgie (DGNC), Deutsche Gesellschaftfür Neurologie (DGN), Deutsche Gesellschaft fürKardiologie (DGK).

Erstellungsdatum:

15. 12. 2005


Überprüfung geplant bis:

31. 12. 2007

Danksagung:

Unser besonderer Dank gilt Frau Priv.-Doz. Dr. I. Koppund Priv.-Doz. Dr. A. Bauhofer, Marburg von der Ar-beitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizini-schen Fachgesellschaften (AWMF), welche die Ent-wicklung der vorliegenden Leitlinien methodisch be-gleitet haben und Herrn Dr. F. Bloos, Jena, welcherdie Redaktionsarbeit begleitet hat.

Das Leitlinienprojekt wurde vom Deutschen Kom-petenznetzwerk Sepsis (SepNet), gefördert vom Bun-desministerium für Bildung und Forschung (BMBF),Förderkennzeichen: 01KI 0106 unterstützt.

Hinweis:

Das komplette Literaturverzeichnis und der Metho-denreport können auf der Homepage der AWMF(http://awmf.org) und der DSG (www.sepsis-gesell-schaft.de) eingesehen werden.

Korrespondenzaddresse:

Prof. Dr. med. Konrad ReinhartDr. med. F. M. BrunkhorstDeutsche Sepsis-Gesellschaft e.V.c/o Universitätsklinikum JenaKlinik für Anästhesiologie und IntensivtherapieErlanger Allee 10107747 JenaE-Mail: [email protected];Tel.: 036 41/-932 33 83


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Diagnose und Therapie der Sepsis - leitlinien.dgk.org · Diagnose und Therapie der Sepsis S-2 Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG) und der Deutschen Interdisziplinären