Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2013) 99, 43—49

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MÉMOIRE ORIGINAL

Diagnostic clinique précoce des fractures du rachisthoracolombaire chez l’enfant. Étude prospective�

Early diagnosis of thoracolumbar spine fractures in children.A prospective study

J. Lerouxa,∗, P.-H. Vivierb, M. Ould Slimanec, E. Foulongnec, S. Abu-Amaraa,J. Lechevalliera, J. Griffetd

a Clinique chirurgicale infantile, université de Rouen, CHU de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, Franceb Service de radiopédiatrie, université de Rouen, CHU de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, Francec Chirurgie orthopédique et traumatologie, université de Rouen, CHU de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, Franced Service d’orthopédie infantile, hôpital couple-enfant, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9, France

Acceptation définitive le : 29 octobre 2012

MOTS CLÉSFracture ;Rachis ;Enfant ;Dépistage ;Clinique ;IRM

RésuméIntroduction. — Le diagnostic précoce des fractures du rachis thoracolombaire est difficile chezl’enfant, car la symptomatologie inquiète peu et les vertèbres encore cartilagineuses sontincomplètement visualisées sur les radiographies. Il est souvent retardé ou non fait.Hypothèse. — La recherche d’une sensation de « souffle coupé » au moment du traumatismeaméliore le dépistage précoce des fractures du rachis thoracolombaire de l’enfant.Patients et méthodes. — Il s’agit d’une étude prospective monocentrique dans laquelle ont étéinclus tous les enfants admis aux urgences pédiatriques d’un unique hôpital universitaire pourtraumatisme du rachis thoracolombaire entre janvier 2008 et mars 2009. Tous les enfants ontété pris en charge selon le même protocole. La douleur a été évaluée à l’admission par l’échellevisuelle analogique (EVA). L’examen clinique a recherché la sensation de « souffle coupé » lorsdu traumatisme et précisé les circonstances de l’accident. Des radiographies et une IRM ontété réalisées.

Résultats. — Cinquante enfants ont été inclus. L’âge moyen était de 11,4 ans. L’accident s’étaitproduit lors de jeux ou d’activités sportives dans 94 % des cas. Le mécanisme était une chuteà plat dos dans 72 % des cas. L’IRM a montré des fractures chez 23 enfants (46 %), sur quatrevertèbres en moyenne (un à dix), dont 21 (91 %) ont eu le « souffle coupé ». Les fractures n’ont

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2012.10.009.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology:

Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : Julien.Leroux@chu-rouen.fr (J. Leroux).

1877-0517/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2012.11.010

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pas été vues sur les radiographies dans cinq cas (22 %). Parmi les 27 enfants « sains », 19 (70 %)n’ont pas eu le « souffle coupé ». Des fractures étaient suspectées sur les radiographies dans15 cas (56 %).Discussion. — La sensation de « souffle coupé » lors du traumatisme améliore le dépistage pré-coce des fractures du rachis thoracolombaire chez l’enfant (sensibilité [Se] = 87 %, spécificité[Sp] = 67 %, valeur prédictive positive [VPP] = 69 %, valeur prédictive négative [VPN] = 86 %).Quand les radiographies sont normales, l’absence de « souffle coupé » élimine avec certitudel’existence d’une fracture (Se = 26 %, Sp = 100 %, VPP = 100 %, VPN = 53 %).Niveau de preuve. — Niveau III (étude cas-témoin).© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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ntroduction

es fractures du rachis thoracolombaire sont rares chez’enfant. En effet, pour Hubbard et al. [1], elles repré-entent moins de 1 % des traumatismes squelettiques et,our Behrooz et al. [2], 3 % de l’ensemble des traumatismese l’enfant. Les écarts de chiffres entre les différentestudes font penser que les critères communs de définitiones fractures du rachis thoracolombaire de l’enfant restent

définir, et que certains types sont sous-estimés.En effet, chez l’enfant, l’examen clinique est souvent

assurant à tort. Par ailleurs, les structures cartilagineuseses vertèbres de l’enfant constituent des zones de faiblesset leur atteinte passe volontiers inapercue sur les radio-raphies standards [3]. Enfin, les spécificités anatomiquest physiologiques du rachis de l’enfant doivent être prisesn compte. Les facettes articulaires postérieures sont plusorizontales chez le jeune enfant que chez l’adulte, ce quiavorise le risque de déplacements antéro-postérieurs en case traumatisme [4]. Le nucleus pulposus est plus hydratéhez l’enfant que chez l’adulte [5] et absorbe les chocs’autant plus efficacement que l’enfant est jeune.

Les fractures rachidiennes de l’enfant diffèrent donc deelles de l’adulte par leur type, leur localisation et lesonséquences qu’elles peuvent engendrer sur la croissanceachidienne. Pour Ogden [4], il s’agit le plus souvent de tas-ements vertébraux étagés réalisant une véritable « fracturelastique du rachis » [6].

Pour ces raisons, le diagnostic des fractures du rachishoracolombaire de l’enfant est fréquemment retardé eteur fréquence sous-estimée. Aufdermaur, en pratiquant’autopsie d’enfants ayant eu un traumatisme du rachishoracolombaire a retrouvé des fractures du rachis chez2 enfants, alors que le diagnostic radiologique n’avait étééalisé que dans un seul cas [7]. Par ailleurs, Junkinst al. [8] ont montré dans une étude prospective incluant28 patients que le diagnostic clinique des fractures duachis thoracolombaire chez l’enfant avait une sensibilitée 81 % et une spécificité de 68 %. Enfin, Epstein et Epsteinnt montré que les fractures du rachis lombaire de l’enfant’étaient diagnostiquées que six semaines en moyenne aprèse traumatisme [9].

Or, notre expérience nous a fait remarquer qu’un grandombre des enfants pris en charge pour des fractures

u rachis thoracolombaire avait ressenti une sensation de

souffle coupé » au moment du traumatisme, contraire-ent aux enfants dont le traumatisme n’avait pas provoqué

tpt

e fracture. Nous avons alors souhaité étudier les corré-ations entre la sensation de « souffle coupé » au momentu traumatisme et la présence de fractures du rachishoracolombaire chez l’enfant, pour savoir si ce signe cli-ique jamais décrit dans la littérature pouvait permettre’améliorer le diagnostic précoce des fractures du rachishoracolombaire chez l’enfant.

atients et méthodes

l s’agit d’une étude prospective monocentrique dansaquelle ont été inclus tous les enfants admis aux urgencesédico-chirurgicales pédiatriques du centre hospitalier

niversitaire de Nice pour traumatisme du rachis thoraco-ombaire, à l’exclusion des polytraumatisés, entre les moise janvier 2008 et de mars 2009.

Cinquante enfants ont été inclus et pris en charge selone protocole défini.

À son arrivée, l’enfant a été examiné aux urgences par’un des deux chirurgiens orthopédistes infantiles du ser-ice ayant participé à l’étude. Celui-ci a colligé les donnéesliniques suivantes :

douleur (évaluée par l’infirmière d’orientation etd’accueil [IOA] à l’aide de l’échelle visuelle analogique[EVA]) ;

circonstances de l’accident ;mécanisme lésionnel ;recherche de la sensation de « souffle coupé » au momentde l’accident. Il était demandé à l’enfant s’il avait eula sensation d’avoir la « respiration bloquée » quelquessecondes au décours immédiat de son traumatisme ;

examen clinique (inspection et palpation du rachis à larecherche de points douloureux) ;

examen neurologique (motricité, sensibilité, tonus,réflexes ostéotendineux).

Des radiographies standards de face et de profil du rachishoracique et lombaire ont été réalisées en urgence à laecherche de signes radiographiques directs ou indirectse fracture. Outre l’aspect cunéiforme (Fig. 1 et 2) ou laiminution de hauteur d’une ou de plusieurs vertèbres parapport aux étages vertébraux adjacents, les radiographiestandards permettaient de rechercher un recul du mur pos-

érieur, une perte de congruence des surfaces articulairesostérieures ou une attitude scoliotique due à une contrac-ure musculaire (Fig. 3). Les radiographies standards ont

Diagnostic clinique précoce des fractures du rachis thoracolombaire chez l’enfant 45

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Figure 1 Radiographie standard de profil. Tassement verté-bral cunéiformisé de Th6.

été interprétées aux urgences par le chirurgien selon troisitems : « absence de lésion osseuse », « suspicion de lésion(s)osseuse(s) » et « présence de lésion(s) osseuse(s) ».

Puis, tous les enfants inclus ont eu une IRM du rachisthoracolombaire réalisée en urgence différée avec uneIRM 1 Tesla équipée d’une antenne spécifique pour le rachis.Deux séquences sagittales ont systématiquement été réali-sées : T2 STIR (avec suppression de graisse) pour dépister les

lésions osseuses fracturaires sous la forme d’hypersignaux(Fig. 4) et T1 TSE pour analyser plus finement la morphologie(cunéiformisation et diminution de hauteur) des vertèbres

Figure 2 Grossissement de la Fig. 1 centré sur le tassementvertébral de Th6.

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igure 3 Radiographie standard de face. Attitude scoliotiqueans le cadre d’un tassement vertébral de Th6.

arquées par un hypersignal sur la séquence précédenteFig. 5). Enfin, si un recul du mur postérieur était visualiséur les séquences sagittales précédentes, le protocole deette étude prévoyait la réalisation d’une séquence axiale2 pour apprécier les rapports entre les vertèbres fracturéest la moelle épinière ou les racines nerveuses.

Ensuite, deux groupes ont été isolés selon que l’IRM étaitormale (groupe N) ou pathologique (groupe P).

Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide duogiciel Statview 5.0 (SAS Institute, Cary, NC, États-Unis).e seuil de significativité retenu était un p < 0,05. L’analyse

igure 4 IRM du rachis thoracolombaire. Séquence sagittale2 STIR. Tassements de Th7 et Th8.

46 J. Leroux et al.

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lrctoutes les fractures rachidiennes observées dans cette

igure 5 IRM du rachis thoracolombaire. Séquence sagittale1 TSE. Tassements de Th7 et Th8.

es corrélations entre les paramètres qualitatifs (présenceu absence de fracture sur les radiographies standards ou’IRM, présence ou absence de la notion de « souffle coupé »)nt été effectuées par le test exact de Fischer. L’analysees résultats quantitatifs (âge, EVA) entre sous-groupes deatients a été réalisée par le test non-paramétrique deann-Whitney pour séries non-appariées.

ésultats

’accident a eu lieu au cours de jeux ou d’activités sportivesans 94 % des cas avec une chute à plat dos dans 72 % desas. Aucun patient n’avait de trouble neurologique. La sen-ation de « souffle coupé » a été retrouvée dans 58 % des cas.uel que soit son âge, aucun enfant n’a hésité à identifier laensation de blocage respiratoire quand il avait été percu.

L’IRM a retrouvé des lésions osseuses chez 23 patientsgroupe P) et a confirmé l’absence de lésion chez 27 patientsgroupe N) (Tableau 1). Les seules lésions osseuses observéesnt été des tassements vertébraux ou des fractures intras-ongieuses. L’analyse statistique montrait que la proportione fractures visualisées sur les radiographies des enfants duroupe P était significativement plus importante que celleu groupe N (p = 0,01) (Tableau 1).

L’IRM a montré la présence de fractures dans 29 % desas où les radiographies étaient normales (Tableau 1). Lesopulations des groupes N et P sont comparables puisque’analyse statistique ne retrouve pas de différence significa-ive du sex-ratio, de l’âge, de la douleur, de l’étiologie, niu mécanisme lésionnel (Tableau 1).

L’analyse statistique montrait qu’il existait une cor-élation hautement significative entre la présence d’une

racture et la présence du signe clinique « souffle coupé »p < 0,001) (Tableau 1). Lorsque les radiographies stan-ards étaient normales, l’absence de « souffle coupé »

écl

igure 6 Histogramme de la répartition de la population selon’âge.

tait étroitement liée à l’absence de fracture (p = 0,01)Tableau 2).

iscussion

pidémiologie

lusieurs auteurs ont constaté l’existence de deux pics deréquence des fractures du rachis thoracolombaire chez’enfant : entre 0 et cinq ans puis après dix ans [10—12].ans cette étude, l’âge moyen des enfants était de 11,4 anst il n’a pas été retrouvé de pic de fréquence pour l’uneu l’autre de ces deux tranches d’âge (Fig. 6). Notre étudeomporte peu de cas d’adolescents. En effet, dans notretablissement, la plupart des polytraumatisés sont pris enharge par la réanimation adulte et échappent à notre acti-ité. Aucune corrélation statistiquement significative n’a putre mise en évidence entre l’âge et la présence d’un tas-ement vertébral.

D’après la littérature, les traumatismes du rachis tho-acolombaire surviennent principalement, par ordre deréquence décroissante, lors de l’accident de la voieublique (AVP), de chute d’un lieu élevé, d’accidentse sport et de sévices à enfants [13—16]. Dans notreérie, les traumatismes du rachis thoracolombaire ont euieu pour la très grande majorité des cas lors de jeuxu d’activités sportives (94 %) avec une part prépondé-ante d’accidents de ski ou de luge. En effet, ceux-cint été responsables de 30 % de l’ensemble des trauma-ismes et représentent 32 % des accidents de jeux ou deport (Tableau 1). Cela s’explique par la proximité deombreuses stations de sport d’hiver dont notre centreospitalier est le centre de traumatologie infantile deéférence.

La littérature décrit la présence de troubles neuro-ogiques chez 20 % des enfants ayant une fracture duachis [17], mais l’examen neurologique était normalhez tous les enfants inclus dans cette étude. En effet,

tude étaient des fractures de type 1 selon la classifi-ation de Denis [18,19]. Or, dans ce type de fracture,es complications neurologiques sont exceptionnelles en

Diagnostic clinique précoce des fractures du rachis thoracolombaire chez l’enfant 47

Tableau 1 Récapitulatif des résultats.

Total Groupe P(Lésion osseuse) Groupe N(Pas de lésion osseuse) Valeur statistique

Nombre de cas 50 23 27

Garcons/filles 24/26 10/13 14/13 N.S.

Âge (années) 11,4 ± 2,8 11,5 ± 2,4 11,3 ± 3,1 N.S.

Douleur (EVA) 4,7 ± 2,5 4,9 ± 2,2 4,6 ± 2,8 N.S.

ÉtiologieSki 15 (30 %) 7 (30 %) 8 (30 %) N.S.Autres sports et jeux 32 (64 %) 15 (66 %) 17 (63 %)AVP 3 (6 %) 1 (4 %) 2 (7 %)

MécanismeChute sur le dos 36 (72 %) 19 (83 %) 17 (63 %) N.S.Traumatisme direct 5 (10 %) 1 (4 %) 4 (15 %)Autre 9 (18 %) 3 (13 %) 6 (22 %)

Signe du « souffle coupé »Présent 29 (58 %) 21 (91 %) (p < 0,001) 8 (30 %) p < 0,001Absent 21 (42 %) 2 (9 %) 19 (70 %)

Radio standardPas de fracture visible 17 (34 %) 5 (22 %) 12 (44 %) p = 0,01Suspicion de fracture 27 (54 %) 12 (52 %) 15 (56 %)Fracture 6 (12 %) 6 (26 %) (p = 0,005) 0 (0 %)

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Les données en gras mettent en évidence les résultats significatif

raison de sa stabilité et de l’absence de recul du murpostérieur.

Signe du « souffle coupé »

Alors que 91 % des patients ayant une fracture ont eu la sen-sation de « souffle coupé », celle-ci n’a été retrouvée quechez 30 % des patients dont l’IRM était normale. Il existeune association hautement significative entre la présencedu « souffle coupé » et l’existence de fractures (p < 0,001)(Tableau 1). De plus, l’analyse statistique a mis en évi-

dence une corrélation étroite entre la présence du « soufflecoupé » et l’existence de fractures radiologiquement identi-fiables (p < 0,01) (Tableau 2). Enfin, nous avons montré qu’enl’absence de fracture radiologiquement visible, l’absence

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Tableau 2 Corrélations entre les radiographies, le « souffle coup

Radiographies « Soufflecoupé »

Total Groupe P(lésion osseus

Pas de fracture visible Présent 10 5

Absent 7 0

Suspicion de fracture Présent 14 11

Absent 13 1

Fracture Présent 5 5 (p < 0,01)

Absent 1 1

e « souffle coupé » était étroitement liée à l’absence deracture (p = 0,01) (Tableau 2).

En l’absence de lésion radiologiquement visible,’absence de « souffle coupé » réduisait la probabilité d’uneracture avec une sensibilité de 26 %, une spécificité de00 %, une valeur prédictive positive (VPP) de 100 % et unealeur prédictive négative (VPN) de 53 %. En revanche,e signe du « souffle coupé » n’était significativement pasorrélé avec l’âge.

La sensation de « souffle coupé » au moment de l’accidentst donc un bon signe clinique de dépistage des lésionssseuses dans les traumatismes du rachis thoracolombaire

hez l’enfant. Ce signe n’apparaît pas dans la descriptionabituelle de la sémiologie clinique de ce type de fracture.

Il serait alors souhaitable que le signe du « souffle coupé »oit intégré dans toutes les grilles de priorisation utilisées

é » et l’existence de fractures.

e)Groupe N(Pas de lésionosseuse)

Valeurstatistique

5 p < 0,057 (p = 0,01)

3 p < 0,00112

0 p non calculable aucune fracturevue sur les radiographies n’a étéinfirmée par l’IRM

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ar les IOA des services d’urgences médico-chirurgicalesédiatriques. Or, à ce jour, il n’existe aucune grille deriorisation validée au niveau national et chaque service’urgences pédiatriques a développé son propre outil. Dansa très grande majorité des cas, les grilles de priorisationtilisées en France sont inspirées de « l’échelle canadienneédiatrique de triage et de gravité » revue en 2008 [20] etont la version informatisée à été validée pour les services’urgences pédiatriques en 2009 [21].

magerie

es radiographies standards ont été souvent prises enéfaut. Elles étaient interprétées comme pathologiqueshez seulement 26 % des enfants qui avaient une frac-ure. Réciproquement, nous avons observé 22 % de fauxégatifs dans le groupe des enfants dont les radiographiestaient considérées comme normales. L’IRM a donc misn évidence des lésions osseuses objectives qui avaientchappé à l’imagerie conventionnelle. Il s’agissait en faite fractures intraspongieuses qui entraînaient une sympto-atologie fonctionnelle sans réel tassement osseux visible

ur les radiographies. En revanche, dans tous les cas oùes radiographies standards ont retrouvé avec certitude auoins une fracture, celles-ci ont été confirmées par l’IRM.

’il existe une association hautement significative entre’existence d’une fracture sur les radiographies standardst la présence de tassements vertébraux à l’IRM (p = 0,005),l faut souligner que, parmi les 23 enfants qui avaient desésions osseuses confirmées à l’IRM (groupe P), le nombreoyen de fractures visualisées sur les radiographies stan-ards était de 0,3 (0 à deux) contre quatre (un à dix) à’IRM.

Nous pensons que la tomodensitométrie ne doit pastre l’examen de choix dans les traumatismes du rachishoracolombaire chez l’enfant. En effet, cet examen estignificativement irradiant. Si la dose efficace délivrée lorse la réalisation d’un scanner est plus faible chez l’enfantue chez l’adulte, elle est tout de même estimée entre,8 mSv et 6,51 mSv pour l’étude du rachis thoracique etntre 2 mSv et 12 mSv pour le rachis lombaire [22—25]. Celast d’autant plus préjudiciable pour l’enfant que celui-ci esteune.

Or, en cas de polytraumatisme, un scanner « corpsntier » doit être réalisé à la recherche de lésions cranio-ncéphaliques, thoraciques ou abdominales. Des coupesentrées sur le rachis sont alors réalisées pour rechercherne lésion majeure de celui-ci, mais il faut en connaîtrees limites et ne pas hésiter à réaliser une IRM complémen-aire au moindre doute clinique ou tomodensitométrique deésion rachidienne.

onclusion

hez l’enfant, la symptomatologie clinique peut être trom-euse en cas de fracture du rachis thoracolombaire. Enffet, la très grande majorité des fractures correspondent à

es tassements vertébraux (type 1 de Denis [18,19]), stablest peu douloureux.

La notion de « souffle coupé » au moment de l’accidentoit attirer l’attention du clinicien car ce signe est très

[

J. Leroux et al.

ignificativement lié à la présence de fracture(s). Il seraitonc souhaitable d’intégrer le signe du « souffle coupé »ans les grilles de priorisation utilisées dans les services’urgences médico-chirurgicales pédiatriques.

Par ailleurs, l’IRM montre des lésions osseuses quichappent à l’imagerie conventionnelle. En outre, les struc-ures cartilagineuses des vertèbres de l’enfant qui neont pas directement visibles sur les radiographies consti-uent un piège diagnostique. Or, ce sont également desones de faiblesse au niveau desquelles surviennent larande majorité des fractures du rachis thoracolombaire de’enfant [3]. L’IRM permet de visualiser non seulement cesésions cartilagineuses, mais encore des lésions intraspon-ieuses, expliquant les phénomènes douloureux ; l’atteintee plusieurs vertèbres réalise alors une véritable « fracturelastique du rachis de l’enfant » [6].

Enfin, cette étude permet, pour la première fois, deecommander une conduite à tenir au clinicien qui prend enharge, en urgence, un enfant victime d’un traumatisme duachis thoracolombaire sans trouble neurologique ni lésionssociée. En effet, si l’enfant n’a pas eu le « souffle coupé »ors de l’accident et que les radiographies standards sontormales, aucun examen complémentaire n’est nécessaire,ar l’absence de fracture a été significativement démon-rée.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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