DIAGNOSTIC DE UINFECTION ,& CMV CHEZ LES PATIENTS IMMUNODF/_PRIM¢S

Marie-Christ ine Mazeron a, Alexandra Ducancel le a, Sophie Alain b

R 6 s u m 6

Le cytomegalovirus (CMV) est responsable d'infections graves qui mettent en jeu le pronostic fonctionnel ou vital chez les patients

immunodeprimes, receveurs d'allogreffe et sujets infectes par

le VlH. Un traitement anticipe (preemptif) peut 6tre institue

chez les patients & haut risque de developper ces complications

severes de I'infection.

La mesure de la charge virale systemique est un outil indispensable

pour predire la survenue de la maladie & CMV. Les seuils de charge

virale systemique & partir desquels le traitement anticipe est recom-

mande dependent du type d'immunodepression, du type de greffe

et de la nature du traitement immunosuppresseur.

Le diagnostic des Iocalisations viscerales de la maladie s'appuie

sur la recherche du virus dans rorgane atteint et peut s'aider de la

mesure de la charge virale systemique. II faut differencier les excre-

tions virales liees a des reactivations locales asymptomatiques, tres

frequentes chez les malades immunodeprimes, de la maladie pro-

ductive responsable des symptemes cliniques. C'est pourquoi,

la confrontation des donnees cliniques, anatomo-pathologiques

et virologiques est indispensable.

C y t o m ( ~ g a l o v i r u s - c h a r g e v i r a l e - i m m u n o d 6 p r e s s i o n -

d i a g n o s t i c - q u a n t i f i c a t i o n - s e u i h

S u m m a r y

Human cytomegalovirus (CMV) causes significant morbidity and mortafity in severely immunosuppressed patients, namely allograft recipients and patients with AIDS. Preemptive therapy is proposed to prevent occurrence of the disease, especially in allograft reci- pients. Quantitation of the systemic CMV lead provides a tool for predicting the development of disease and numerous quantitative assays are available.

a Service de bacteriologie-virologle Hepital Lariboisiere 2, rue Ambroise-Pare 75475 Paris cede× 10 b Service de bacteriologie-virologie-hygiene Hepital Dupuytren 2, av. Martin-Luther-King 87042 Limoges cedex

* Correspondance. E-mail : marie-chfistine.mazeron@lrb.ap-hop-paris.fr

article re(;u le 18 fdvrier, accept6 le 3 juin 2002,

© Elsevier, Paris

Viral load thresholds to guide preemptive therapy depend on the type of assay used, the patient population and the immusuppres- sive regimen. The evaluation of site-specific CMV load may be helpful in diagnosing disease, along with measurement of syste- mic load. However, it can be difficult to differentiate asymptomatic reactivation from viral organ damage. Clinical data and histopatho- logical findings must be considered along with virological results.

C y t o m e g a l o v i r u s - v i rus l o a d - i m m u n o d e p r e s s i o n -

d i a g n o s t i c s - q u a n t i t a t i o n - t h r e s h o l d ,

1. Introduction

L es manifestations cliniques de 1'infection a cytomegalovirus (CMV), qu'il s'agisse d'infectiens primaires ou secondaires par reactiva-

tion du genome latent ou par reinfection par de nouvelles souches, dependent etroitement de I'etat immunitaire de I'hete.

Benigne chez les sujets immunocompetents, I'infection peut mettre en jeu le pronostic fonctionnel ou vital des malades immunodeprimes. Le caractere ubiquitaire du virus, la frequence de ses reactivations favo- risees par I'immunodepression cellulaire, ses interactions avec le com- plexe majeur d'histocompatibilite en ont fait un agent infectieux majeur awes allogreffe de moelle ou d'orga;qe. IJinfection & CMV complique I'evolution du syndrome d'immunodeficience acquise (sida). Des stra- tegies de prevention des atteintes cliniques par prophylaxie ou trai- tement anticipe (preemptif) sont elaborees en particulier chez les rece- veurs d'allogreffe de moelle ou d'organe.

L'efficacite du traitement curatif ou anticipe de la maladie & CMV depend de la precocite du diagnostic. Des methodes diagnostiques multiples sont disponibles. La demarche diagnostique depend de la question posee : chez les patients immunodeprimes, il faudra depis- ter une infection active avant la survenue de tout symptSme ou appor- ter la preuve d'une maladie & CMV en presence de tests biologiques perturbes ou de signes cliniques. Uinterpretation des resultats dolt tenir compte du type d'immunodepression en cause.

Dans tousles cas, il est capital de differencier I'infection active de I'in- fection latente.

2. Etablir le statut immunita ire des patients vis-a-vis du CMV

II est defini par la detection des anticorps specifiques de type IgG sur un seul serum par une technique sensible, habituellement une tech- nique Elisa.

Le statut immunitaire vis-&-vis du CMV est systematiquement recherche chez les couples donneur/receveur d'une greffe d'organe

Revue Frangaise des Laboratoires, septembre 2002, N ° 345 29

Dossier scientifique Cytom~galovirus

Marqueur

Viremie

Volume

10ml

Pr61~vement Anticoagulant

Heparine

Fraction 6tudi(~,es M6thodes

L Culture rapide

Antigenemie 5 ml Heparine ou EDTA L Immunofluorescence + Nb nyx/2 x 105L

ADNemie leucocytaire 5 ml EDTA ou citrate L PCR + Nb de copies/106L

3,5 ml EDTA L Hybridatien* + Nb de copies/ml

ou pg d'ADN

ARNemie 0,2 ml Indif Sang total NASBA** -

ADNemie serique ou plasmatique 5 ml Sans ou EDTA Serum ou plasma PCR + Nb de copies/ml

L : leucocytes ; Nb :nombre ; nyx : noyaux ; NASBA : nucleic acid sequence-based ampfificafion ; Indif : indifferent. * Trousse commercialisee Hybrid Capture CMV DNA Assay :~ (Diagen Corporation, Laboratoire Abbott). ** Trousse comrnercialisee Nuclisens CMV pp67 test <~ (Organon Teknika).

Quantification Expression des r(~sultats

+ Nb cellules infectees/106L

ou de moelle, afin d'apprecier le risque d'infection primaire ou secon- daire et chez le patient seroposit i f vis-A-vis du VlH, afin d'apprecier le risque potentiel de maladie a. CMV en cas d' immunodepression severe.

3. Depister une infection active avant la survenue de sympt(~mes cliniques

3.1. C h e z les r e c e v e u r s d ' a l l og re f f e

L'infection a CMV survient dans la majorite des cas entre le premier et le quatrieme mois apres la greffe, au moment ou I'immunosup- pression est la plus forte. Un traitement anticipe (dit preemptif) peut 6tre institue des I'apparition des marqueurs de I'infection active, afin de prevenir la survenue de la maladie a. CMV.

La surveillance virologique est effectuee selon des modalites qui varient en fonction des equipes. Le plus souvent, le rythme de la surveillance est hebdomadaire dans les trois premiers mois apres la greffe, puis devient moins soutenu (bi-mensuel ou mensuel, puis trimestriel).

3.1.1. Les marqueurs sanguins d'infection active

La charge virale, mesuree dans le sang circulant, conditionne le risque de maladie & CMV [8]. Un au moins des marqueurs de dissemination sanguine est systematiquement recherche et les methodes qui per- mettent la mesure de la charge virale comme la detection de I'anti- genemie pp65, la detection de I'ADNemie leucocytaire par les tech- niques de PCR quantitatives (PCR en temps reel par exemple) ou d'hybridation (Hybrid Capture CMV DNA AssayTM), OU la detection de I'ADNemie plasmatique par PCR quantitative sent privilegiees (tableau I) [6, 10, 1 2, 14]. Le seuil de charge virale & partir duquel un traitement anticipe est entrepris depend de la technique choisie et du type de greffe [4].

Les tests de detection de I'antig(~nemie pp65 sont d'utilisation tres courante. Un seuil & 10 cellules positives pour 2 x 105 leucocytes

examines est souvent recommande pour les receveurs de greffe d'or- gane, il est d'une & deux ceflules pour les receveurs de greffe de moelle. Chez ces derniers, il a ere montre que si le seuil est choisi & 3 cellules pour 2 x t 05 leucocytes, le traitement ne previendra pas la survenue d'une maladie & CMV dans 14 % des cas [3]. II est & noter que chez les patients leucopeniques (nombre absolu de polynucleaires neutrophiles inferieur & 0,2 x 106/ml), la detection de I'antigenemie peut #tre en defaut.

Les tests moleculaires, en particulier les techniques de PCR, sent de plus en plus utilises (tableau II). Un traitement anticipe sera entre- pris chez les receveurs de greffe d'organe & partir d'un seuil de 1 000 & 5 000 copies de genome par ml de plasma, mesure & I'aide de la trousse Cebas Amplicor Monitor ~; (Roche) et chez les receveurs de greffe de moelle des la detection de I'ADN plasmatique. Les tests PCR realises & partir du sang total ou de la fraction leucocytMre sent plus sensibles que les tests seriques ou plasmatiques. Le seuil & retenir pour instituer le traitement anticipe est fonction de la technique de PCR uti- lisee et ne fait pas encore I'objet d'un consensus. Le pic de charge virale est un indicateur majeur de risque de maladie & CMV, mais sur- vient le plus souvent trop tardivement pour fournir une information pro- nostique utilisable [9]. II a et6 demontre une correlation positive entre ce pic et la charge viraJe initiale (premiere charge virale detectable apres greffe) chez les receveurs de greffe de rein, de foie et de moelle osseuse. De plus, le rythme d'augmentation de la charge virale entre le dernier resultat negatif de PCR et le premier resultat positif est signi- ficativement plus rapide chez les receveurs d'allogreffe, qui develop- pent la maladie que chez ceux qui en restent indemnes (0,33 Ioglo genomes/ml de sang total par jour centre 0,19 Ioglo genomes/ml par jour selon Emery et coll.) [9]. La surveillance peut aussi s'effectuer par la technique d'hybridation (le seuil retenu comme significatif d'infec- tion est pour certains de 60 pg d'ADN du CMV par ml de sang total) ou par la recherche des ARNm pp67 de detection contemporaine a_ celle de I'antigenemie [11].

La culture rapide, qui demontre la presence de virus infectieux (vire- mie), permet une quantification relative si on rapporte le nombre de cellules en culture marquees au hombre de leucocytes inocules. Du fait de ses delais de reponse (48 heures), de son manque de stan- dardisation et de sa sensibilite souvent insuffisante, elle est supplantee

30 Revue Frangaise des Laboratoires, septembre 2002, N ° 345

Temps de d(~roulement Limite

Test de la technique de d~ection (heures)

Hybrid Capture DNA assay (vers 2) ~

Nuclisens CMV pp67 ~

Amplicor CMV ®

Amplicor CMV Monitor ®

6 (1 h 30 de manipulation

technique)

< 6 (moins d'une heure de

manipulation technique)

7 x 102 copies/ml de sang

700 molecules d'ARN

1 000 copies d'ADN/ml de plasma

400 copies/ml de plasma ou pour 5 x 10 6 leucocytes

Amplitude de quantification

7 x 1 0 2 & 2 x 1 0 6 copies/ml de sang

400 & 1 x 105 copies

I~quipement

Luminometre

Lecteur, incubateur

& sec

Thermo-cycleur, lecteur

de plaques

Cobas Amplicor ®

Avantages

Rapidite et facilite

de preparation des echantillons

Grande sensibilit6

Inconve~nients

Nombreux contrSles

pour la quantification

Non quantitatif

Non quantitatif

Risque de contamination

par les techniques plus recentes de detection de I'antigenemie ou des acides nucleiques. Uisolement du virus par technique de culture dite conventionnelle ne dolt cependant pas etre neglige car il permettra I'etude ulterieure si besoin de la sensibilite des souches aux antiviraux.

La duree du traitement instaure ne fait pas I'objet d'un consensus. Uantigenemie se negative dans un delai moyen de une & quatre semaines. Sous ganciclovir, il n'est pas rare d'observer une elevation transitoire du niveau d'antigenemie. Le delai de negativation est plus long pour la PCR leucocytaire [4].

3.1.2, Autres marqueurs d' infection act ive

Des prelevements divers, variables selon le type de greffe (echantillons d'urine, biopsies trans-bronchiques, liquide de lavage broncho-alveo- laire) peuvent etre effectues. La presence du virus dans le LBA chez les receveurs d'allogreffe de moelle est un indicateur majeur du risque de survenue de la pneumopathie & CMV [18]. La charge virale urinaire mesuree par PCR est un facteur de risque independant chez les rece- veurs de greffe de rein [7].

3.2. C h e z les su je ts i n fec tes par le V lH

Depuis I'avenement de la tritherapie antiretrovirale, I'incidence de la maladie & CMV a diminue de plus de 80 % chez les patients atteints d'infection a. VlH. Le risque de maladie & CMV persiste cependant chez les patients gardant un deficit immunitaire severe. L'etude prospective frangaise Predivir montre une incidence annuelle de maladie a. CMV de 3,2 % chez les patients ayant moins de 100 lymphocytes T CD4+/mm 3 (ou moins de 200 lymphocytes T CD4+ sous therapeu- tique antiretrovirale hautement active) [17].

Chez les patients ayant moins de 100 lymphocytes T CD4+/mm 3, une surveillance reguliere clinique (examen du fond d'ceil) et virologique (recherche des marqueurs de I'infection a CMV) reste necessaire. IJADNemie plasmatique, I'antigenemie pp65 superieure & 10 cellules positives pour 2 x 105 cellules analysees ou un nombre de lymphocytes T CD4+ inferieur & 75/mm 3 sent des facteurs de risque de maladie

CMV, avec une valeur predictive & court terme de Iocalisation vis- cerale de la maladie a. CMV dans les deux mois de pres de 40 % pour I'ADNemie plasmatique [17, 19].

La valeur predictive positive (VPP) vis-a.-vis de la survenue de la mala- die & CMV de I'ADNemie leucocytaire detectee isolement par PCR est mediocre, la quantification est indispensable pour la surveillance de ces patients par cette technique.

L_'apparition de marqueurs d'infection active & CMV impose une sur- veillance virologique reguliere et une augmentation de 0,5 Ioglo de la charge virale intraleucocytaire ou une augmentation rapide du niveau d'antigenemie, sent tres en faveur de la survenue prochaine d'une mani- festation clinique & CMV, ce qui justifie un traitement anticipe specifique.

4. Porter le diagnostic de maladie a CMV

Le CMV possede un tropisme cellulaire tres large in vivo, lui permet- tant d'infecter de nombreux organes dans lesquels s'etablit la latence apres I'infection active. Ces organes, comme le poumon ou le celon, sent & I'origine de reactivations accompagnees ou non de manifes- tations cliniques.

Le diagnostic des Iocalisations viscerales associe donc la recherche du virus dans I'organe atteint et la detection de la dissemination san- guine qui les accompagne frequemment. La demarche diagnostique dolt permettre de d[fferencier la maladie virale des excretions virales locales sans retentissement clinique, qui sont particulierement fre- quentes chez les patients immunodeprimes. Le diagnostic repose essentiellement sur les methodes de diagnostic direct, la serologie n'ayant que peu d'indications.

4.1. A t t e i n t es n e u r o l o g i q u e s

La biopsie cerebrale, prelevement de reference dans le cas d'ence- phalite, est exceptionnellement pratiquee. Le prelevement de choix est la ponction de liquide cephalorachidien (LCR) et la presence du virus ou de ses structures dans le LCR est associee & I'atteinte neurologique. La detection du genome par PCR est la technique de choix (tableau III). Sa sensibilite et sa specificite, evaluees dans des cas d'encephalites et de polyradiculopathies authentifies par I'examen ana- tomopathologique des Lesions, sent respectivement voisines de 90 % et de 94 %. Dans les lesions peripheriques & type de mononevrite,

Revue Frangaise des Laboratoires, septembre 2002, N ° 345 31

• • o f o , Dossier sclenh Ique Cytom~galovirus

Prdl~vement

Nature

Biopsie cerebrale stereotaxique (encephalite)

LCR

Volume

0,5 & 1 ml

Marqueur recherch(~

Histologie

M6thodes diagnostiques

Technique

Anatomo-pathologie

Virus infectieux Culture

Genome viral PCR

Genome viral

Antigene pp65 dans les polynucleaires

PCR

Intdr~t

Diagnostic de reference des encephalites

Sensibilite +++ Specificite +++

Virus Culture Specificite +++ Sensibitite -

Immuno-fluorescence Rapidite ++ Simplicite ++ Sensibilite -

En pratique, le prelevement de choix est le liquide cephalorachidien (LCR).

I'ADN viral n'est retrouve dans le LCR que Iorsqu'il existe une atteinte du systeme nerveux central associee. Une trousse commercialisee (Argene-Biosoft) permet la detection qualitative simultanee de six Herpes virus (Herpes simplex 1 et 2, virus varicelle-zona, CMV, virus d'Epstein-Barr, et Herpes 6) dans le LCR.

La mesure de la charge virale par PCR ou ADN branche aurait une valeur diagnostique et pronostique. Selon I'etude de Arribas et coll., une charge virale superieure a. 1 0 3 copies de genome/81JI de LCR, serait associee aux atteintes severes du systeme nerveux central chez les patients atteints de sida [1 ]. Son evolution sous traitement antivi- ral chez les patients tres immunodeprimes, en particulier dans les ence- phalites, permet d'evaluer la reponse au traitement. L'isolement viral a. partir du LCR, de grande valeur diagnostique, n'est obtenu que dans 50 % des polyradiculopathies ou ventriculites, et plus rarement dans les autres manifestations. La sensibilite de la recherche d'antigene pp65 dans les noyaux des polynucleaires du LCR depend du nombre de cellules presentes [15]. Elle est faible dans les encephalites, mais elle peut atteindre 9 1 % Iorsque qu'existe une pleiocytose, en parti- culler dans les polyradiculopathies oO la reaction inflammatoire locale est importante.

4.2. Rc, t inJtes

La retinite, frequente au cours du sida, est une complication tardive et rare de I'infection a CMV chez les receveurs d'allogreffe. Son dia- gnostic est habituellement clinique, devant des lesions caracteristiques & I'examen du fond d'ceil. Les examens virologiques sont reserves aux cas atypiques. Le virus est rarement isole a partir des prelevements. Le diagnostic repose sur la mise en evidence du geneme viral par PCR dans les echantillons d'humeur aqueuse ou de vitre.

4.3. Locai isat iorTs d i ges t i ves

Le diagnostic des atteintes digestives peut ¢tre difficile. II repose sur la confrontation des donnees de I'examen endoscopique avec ceux de I'examen anatomopathologique et virologique des biopsies.

La qualite des resultats depend etroitement de la Iocalisation et du nombre des biopsies. Une culture virale positive ou la presence de cel- lules & inclusions ou d'antigenes viraux en immunocytochimie dans les biopsies sont tres evocateurs de la responsabilite du CMV.

La presence du genome viral detecte par PCR est d'interpretation plus delicate, car elle peut refleter chez un patient dej& infecte par le CMV soit une reactivation virale locale sans consequences cliniques, soit une infection productive responsable des symptemes.

En cas de dissemination hematogene, la contamination des preleve- ments par du sang peut 6tre & I'origine de faux positifs.

La mesure de la charge virale, plus elevee en cas d'infection vraie, pourrait apporter une aide au diagnostic. Uassociation & des marqueurs sanguins de dissemination virale, ou b. une deuxieme Ioca- lisation est un argument supplementaire. La disparition des symp- temes sous traitement bien conduit est parfois la seule preuve dia- gnostique.

4.4. Loc~sJisatFc.',r s Fi;~;!~s~::.', -i;-~ re'c~

En presence de signes radiologiques de pneumopathie interstitielle, le diagnostic de certitude est obtenu par I'examen anatomopatholo- gique du tissu pulmonaire demontrant des lesions histologiques carac- teristiques (cellules & inclusion associees a une reaction inflammatoire mononucleee). Cependant, la biopsie pulmonaire chirurgicale n'est que rarement realisee et les biopsies transbronchiques ne sont effectuees en pratique que dans le contexte de la transplantation pulmonaire. Outre I'examen anatomopathologique, la culture du virus et la detec- tion du genome par PCR peuvent etre effectuees. La presence du genome viral dans les biopsies trans-bronchiques des transplantes pul- monaires est associee #. un risque d'autant plus eleve de survenue de pneumopathie que la PCR se positive precocement (dans les 30 jours qui suivent la transplantation) et elle precede de deux semaines I'ap- parition des signes cliniques [13].

Le prelevement le plus habituellement pratique est le lavage broncho- alveolaire (LBA) (tableau IV). Les resultats de I'examen du LBA doi- vent etre interpretes en fonction du type d'immunodepression du patient. Uexamen cytologique direct apres coloration recherchant les cellules infectees (dites a inclusion) dont les plus caracteristiques por- tent une inclusion intra-nucleaire en ceil de hibou, d'une grande spe- cificit@ chez les receveurs d'allogreffe, est en defaut chez un tiers des receveurs de greffe de moelle au cours de pneumopathies authen- tiques. La detection d'antigenes manque @galement de sensibilit& Une correlation entre un pourcentage de cellules infectees superieur a. 0,5 o/0 et la pneumopathie a CMV chez des patients immunodeprimes

32 Revue Frangaise des Laboratoires, septembre 2002, N ° 345

Nature

LBA

Biopsie chirurgicale ou t rans-bronchique

Pr61bvement

I Volume

5 & l O m l

Marqueur recherch~

Ant igenes

Me~thode

Technique

Immunof luorescence

Virus Culture rapide

Effet cytopath ique* Colorat ion pour cytologie

Genome viral PCR

ARN messagers

Histo logie

RT-PCR ou NASBA

Examen anatomo-patho log ique

Virus Culture

Genome viral PCR

LBA : liquide de lavage broncho-alveolaire ; RT-PCR : reaction de polymerisation en chafne reverse. NASBA : nucleic acid sequence-based ampfification. * Cellules & inclusions.

(quelle que soit I'origine du deficit immunitaire) a et6 observee. La culture du virus a. partir du LBA est beaucoup plus sensible e t a dans certaines etudes une valeur predictive negative (VPN) vis-a-vis du diagnostic de pneumopathie de 100 %. Sa valeur diagnostique depend du contexte clinique. Apres allogreffe de moelle, une culture positive est for[ement associee A la survenue d'une pneumopathie inter- stitielle (risque relatif de 70 %) et incite & I'administration d'un traite- ment anticip¢ alors qu'au cours du sida, le virus etait isole avant I'ere des tritherapies chez 20 & 60 % des patients, sans qu'il lui soit assi- gne de responsabilite darts la survenue de la pneumopathie.

Le titre infectieux ne permet pas de differencier I'excretion virale simple de la pneumopathie vraie. La detection qualitative du genome par PCR a une VPN vis-A-vis du diagnostic de pneumopathie de 100 %, mais sa VPP est moindre et variable selon le type de greffe. La PCR posi- tive a la fin du traitement est associee au risque de rechute. L'etude de Stephan et coll. chez des transplantes de poumon montre un delai de rechute de la pneumopathie de 35 jours (+ ou - 5) chez les rece- veurs qui avait une PCR positive a la fin du traitement contre 142 jours (+ ou - 57) chez ceux chez qui elle s'etait negativee [20]. La quanti- fication du genome aide a differencier les excreteurs de virus des patients porteurs d'une pneumopathie certaine ou probable. Boivin et coll. ont montre une difference significative (plus de 2 Ioglo ) entre les quantites d'ADN viral detectees dans 19 cas de pneumopathies vraies ou probables et 18 cas d'excretion virale simple chez des receveurs d'allogreffe (moelle osseuse et organe solide), et des patients atteints de sida [5]. Les auteurs ont recherche des ARN messagers dans les memes echantillons. Contrairement aux ARN messagers tres precoces qui etaient presents darts 7 des 18 excretions simples, les ARN mes- sagers tardifs de la glycoproteine H n'etaient mis en evidence que dans les 19 cas de pneumopathie certaine ou probable et n'etaient detec- tes darts aucun des 18 cas d'excretion simple. La mesure de la charge virale darts le LBA de transplantes pulmonaires ne permet pas pour Riise et coll. d'affirmer le diagnostic de pneumopathie malgre des differences significatives entre les quantites d'ADN excrete Iors de reactivations asymptomatiques et celles retrouvees dans les cas de maladie [16].

En pratique, le diagnostic de pneumopathie repose sur un faisceau d'arguments cliniques, radiologiques, et virologiques. [_'absence d'un

autre agent pathogene, la reponse & un traitement specifique, voire la presence d'une autre Iocalisation de la maladie & CMV, peuvent etayer le diagnostic.

4.5. ~.~Lt.~c~.i( ~Li ~:!r i:-; ~ ~:. :.~ "

En parallele A I'examen de ces divers prelevements, la mesure de la charge virale sanguine peut aider & orienter le diagnostic. C'est aussi sur elle que repose le diagnostic de la forme systemique de la mala- die sans signes de Iocalisation. Le seuil d'antigenemie pp65 ou d'ADNemie leucocytaire ou plasmatique associe a une maladie & CMV est variable selon la technique utilisee, depend du type d'im- munodepression sous-jacente et, chez le receveur d'allogreffe, de la nature de la greffe. Dans I'etude de Barber et coll. menee chez des transplantes de poumon ou de coeur-poumon, un seuil d'anti- genemie pp65 de 50 noyaux pour 2 x 105 leucocytes avait des VPP et VPN vis-A-vis de la maladie A CMV de respect ivement 45 % et 100 %, tandis qu'un seuil de 1 200 copies de genomes pour 2 x 105 leucocytes en PCR avait une VPP et une VPN de I O0 % [2]. La plupart des auteurs admettent chez les receveurs de greffe d'or- gane et les patients seropositifs pour le VIH un seuil d'antigenemie associe & la maladie & CMV de 50 & 100 noyaux pour 2 x 105 leu- cocytes. Ce seuil est plus bas pour les receveurs de greffe de moelle et plus eleve chez les receveurs de greffe cardiaque.

Le suivi de la charge virale dans le sang permet de juger de I'effica- cite virologique du traitement.

5. Conclusion

L a charge virale joue un rele majeur dans la pathogenese de I'in- fection & CMV. Sa mesure dolt done s'integrer au suivi des

patients, en particulier les receveurs d'allogreffe d'organe ou de moelle, candidats a un traitement anticipe. Les seuils de charge virale leuco- cytaire a. partir desquels ce traitement est recommande sont encore & definir, d'autant plus que les nouvelles methodes tres prometteuses de quantification par PCR en temps reel sont en plein developpement.

Revue Franoaise des Laboratoires, septembre 2002, N ° 345 33

• f • Dossier sc enti que Cytom#galovirus

La mesure des charges virales systemiques et locales est aussi une aide au diagnost ic des differentes formes de la maladie & CMV, mais le niveau de charge virale dolt toujours etre interprete en fonction du contexte clinique. Un niveau faible de charge virale & lui seul ne per- met pas d'el iminer le diagnost ic.

Les methodes performantes de d iagnost ic de I ' infection & C M V se sont mult ipl iees ces dernieres annees et des t rousses commerc ia- tis6es permettant la standardisation des techniques et la comparaison

des resultats ob tenus dans les dif ferents l ab • ra t • i res appara issent

sur le marche. Le choix de la methode & mettre en oeuvre depend

du niveau de sensibi l i te recherche, des contraintes techniques com-

pat ib les avec I 'organisat ion locale du lab• ra t • i re et les condi t ions

de t ransport des prelevements, du nombre d 'echant i l lons & traiter

s imultanement. Le d iagnost ic de certa ines Iocal isat ions de la mala-

die & C M V reste diff icile et la confrontat ion des donnees cl iniques,

ana tomo-pa tho log iques et v i ro log iques est indispensable.

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34 Revue Franoaise des Lab•rat•ires, septembre 2002, N ° 345