Diagnostic et conduite à tenir devant une mono-arthrite

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    05-Jul-2016

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  • Diagnostic et conduite tenir devant une mono-arthritePierre Journeau *

    Service de chirurgie orthopdique pdiatrique, hpital denfants, CHU de Nancy, 5, alle du Morvan, 54511 Vanduvre, FranceReu et accept le 5 fvrier 2003

    Mots cls : Mono-arthrite ; Arthrite septique ; Enfant

    Keywords: Monoarthritis; Infections arthritis; Children

    1. Prambule

    La dmarche diagnostique devant une mono-arthrite doittre strotype. La chronologie est importante : analysesmiologique clinique, puis dcision des examens compl-mentaires pratiquer. Ceux-ci doivent tre raliss dans unordre prcis afin de ne pas compromettre leurs rsultats parles interactions quils peuvent avoir entre eux. Aucun traite-ment symptomatique ne doit tre prescrit trop rapidementpour ne pas risquer de perturber le rsultat des investigationscliniques et paracliniques.

    2. Dfinition

    Une mono-arthrite est un panchement liquidien intra-articulaire, dorigine non traumatique, qui atteint une seulearticulation. Elle ne prjuge pas de ltiologie, et il sagitsimplement dun signe quil conviendra dinterprter enfonction du contexte clinique et des examens complmentai-res appropris.

    3. Examen clinique

    Lexamen doit tre mthodique, conduit sur un enfanttotalement dvtu.

    3.1. Linterrogatoire

    Il doit prciser les circonstances dclenchantes ou dedcouverte (boiterie si la localisation est au membre infrieur

    ou impotence fonctionnelle en cas datteinte du membresuprieur), les antcdents personnels et familiaux, les signesdaccompagnement, en particulier, lexistence ou non defivre. Le caractre de la douleur articulaire est un signeprcieux : inflammatoire, responsable dun enraidissementmatinal, aggrave en fin de journe, ou mcanique, augmen-te par leffort, calme par le repos. Son intensit est appr-cie par son retentissement sur les activits scolaires et ludi-ques de lenfant, et la ncessit ventuelle dune prisedantalgiques. Enfin, latteinte peut tre inaugurale ou aucontraire rcidivante, voire chronique. Dans ce cas, le rythmeet la dure des pousses, les signes daccompagnement ainsique les traitements ventuellement employs doivent treprciss.

    3.2. Lexamen clinique

    Il va apprcier en premier lieu ltat de larticulationatteinte : le gonflement de larticulation tmoigne de la pr-sence dun panchement. En dehors de lpaule et de lahanche qui sont profondes, lapprciation du gonflementarticulaire est assez facile pour les grosses articulationscomme le genou (choc rotulien), mais il peut tre plus dlicatpour les articulations distales (poignet, cheville) (Fig.1). Ilfaut noter laspect cutan en regard (rougeur, plaie, lsiondermatologique), cter les amplitudes articulaires (examenobjectif reproductible), et apprcier lexistence dune dfor-mation ou dune attitude vicieuse, rductible ou non. Lapalpation dune masse intra-articulaire est en faveur dunehypertrophie synoviale.

    3.3. Lappareil locomoteur

    Il doit tre examin soigneusement en totalit, en particu-lier le rachis et les autres articulations avant de pouvoir

    * Auteur correspondant.Adresse e-mail : p.journeau@chu-nancy.fr (P. Journeau).

    Revue du rhumatisme 70 (2003) 475481www.elsevier.com/locate/revrhu

    2003 ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.DOI: 10.1016/S1169-8330(03)00185-6

  • conclure une atteinte articulaire isole et donc au diagnosticde mono-arthrite. Certaines atteintes articulaires associespeuvent tre discrtes, et il faut savoir les rechercher (articu-lations temporomandibulaires ou sacro-iliaques). Il faut in-clure dans lexamen de lappareil locomoteur la palpation dusquelette, en particulier des segments osseux adjacents larticulation atteinte, ainsi que lvaluation de lappareilmusculaire et ligamentaire.

    3.4. Lexamen gnral de lenfant

    Il complte lexamen local, avec inspection cutane et desphanres la recherche dun rythme, dun psoriasis, delsions de vascularite, de pustules palmoplantaires... (Fig. 2).Il faut prciser sil existe des signes digestifs (douleurs abdo-minales, diarrhe), oculaires (uvite), urinaires, et tout symp-tme pouvant faire voquer une maladie gnrale (amaigris-sement, altration de ltat gnral, syndromehmorragique...). La vacuit des aires ganglionnaires satelli-tes doit tre vrifie ainsi que la prsence ou non dunehpatosplnomgalie ou dune masse abdominale. Lexamenneurologique peut trouver des signes subjectifs ou objectifs.

    Au terme de cet examen, les arguments cliniques vontorienter vers un diagnostic dont la mono-arthrite ne sera que

    lun des signes. Parfois au contraire, labsence dargumenttiologique va ncessiter la ralisation dinvestigations para-cliniques.

    4. Examens complmentaires

    Leur but est triple : aider au diagnostic, faire le bilandextension ou rechercher des complications, et orienter lechoix thrapeutique. Une certaine chronologie dans la de-mande des examens doit tre respecte, pour ne pas lesmultiplier inutilement et viter quils interagissent entre eux.

    La biologie simple et la radiologie conventionnelle sontles 2 piliers de la dmarche diagnostique, et doivent treutiliss de faon concomitante.

    4.1. Les examens biologiques initiaux

    Ils vont rechercher un syndrome inflammatoire, et silexiste, essayer de savoir sil est dorigine infectieuse. Enpremire intention, doivent tre demands une numrationformule sanguine, un dosage plasmatique de la C-reactiveprotine et du fibrinogne, et une vitesse de sdimentation.

    Sil nexiste pas de syndrome inflammatoire sur ces pre-miers lments, la recherche dune anomalie de lhmostasesera ltape suivante.

    En cas de syndrome inflammatoire net et de forte suspi-cion infectieuse les hmocultures sont immdiatement prle-ves. On peut y adjoindre le dosage plasmatique de lhapto-globine et de lorosomucode, facteurs de surveillanceultrieure.

    Sil existe un syndrome inflammatoire discret ou manifes-tement dorigine non infectieuse, une autre srie dexamenssanguins peut tre entreprise. Ils vont aider en prciser lescaractres : ce sont llectrophorse des protines, le dosagedes immunoglobulines de type A, G, M, E, du complment,de la transferrine...

    Par ailleurs, selon le contexte clinique et le rsultat desexamens prcdents, des marqueurs plus spcifiques serontdemands : recherche dune maladie virale ou parasitaire(srologies des hpatites A, B, C, cytomgalovirus, EpsteinBarr..), recherche dune affection rhumatologique chronique(facteur rhumatode, anticorps antinuclaires, typageHLA...).

    Fig. 1. Gonflement de larticulation tibiotarsienne. Noter le rseau veineuxsuperficiel particulirement visible, tmoignant de lanciennet de la disten-sion cutane.

    Fig. 2. Mono-arthrite du coude avec attitude vicieuse (flessum). Existencede lsions cutanes vocatrices dune sclrodermie en bande.

    476 P. Journeau / Revue du rhumatisme 70 (2003) 475481

  • 4.2. Limagerie

    Faite dans le mme temps que les examens biologiques,elle comporte systmatiquement une radiographie standard,de face et de profil, centre sur larticulation atteinte. Ellepermet ltude de la trame osseuse, de la morphologie articu-laire, et la visualisation de signes indirects dans les partiesmolles. Peu coteuse, peu irradiante si elle est numrise, laradiographie conventionnelle permet aussi un suivi volutifsimple. Elle est le pralable indispensable tout autre exa-men dimagerie, et suffit souvent poser le diagnostic tio-logique en cas datteinte osseuse individualise.

    4.2.1. LchographieCest une technique trs sensible dans la dtection des

    panchements articulaires, sans toutefois prjuger de la na-ture du liquide. Lchographie doit tre rserve aux articu-lations profondes comme la hanche, car la plupart des articu-lations sont accessibles lexamen clinique (Fig. 3). Elle estinutile pour les articulations superficielles comme le genouou le coude. En revanche, si elle permet de faire la diffrenceentre un panchement liquidien et un paississement syno-vial, elle ne montre pas les petits corps trangers intra-articulaires ou les cloisonnements. Il sagit donc dun exa-men dont la place dans la dmarche diagnostique dunemono-arthrite reste restreinte.

    Lindication dautres examens dimagerie dpendra desdonnes cliniques et de la pathologie suspecte. Ils vontprciser ltat des structures osto-articulaires, et parfoisfaire le bilan gnral de la maladie si ncessaire.

    4.2.2. La rsonance magntique nuclaireCest lexamen de choix pour progresser dans le dmem-

    brement dune pathologie articulaire. Elle explore les cartila-ges articulaires, la synoviale, la trame ostomdullaire, et lesstructures musculotendinoligamentaires. Diverses squencespermettent daffiner la visualisation des structures (squen-ces en suppression de graisse par exemple), do limpor-tance de bien prciser ce que lon recherche.

    4.2.3. La tomodensitomtrie ou scannerElle a vu ses indications diminuer au profit de lIRM.

    Cependant, sa dfinition pour los est excellente, et elle peutparfois supplanter lIRM. Elle peut guider certains gestestechniques (ponction, biopsies), et aussi tre couple lin-jection intra-articulaire de produit de contraste, autorisant

    une analyse trs fine de lintgrit du cartilage articulaire oude certaines structures synoviales (plica). Mais les plans decoupe transversaux sont rarement parallles linterlignearticulaire, et la rsolution est souvent imparfaite pour appr-cier les tissus mous intra-articulaires. Ses indications sontdonc rares en cas de mono-arthrite.

    Les autres examens dimagerie sont rservs au bilandextension de la maladie. Ils dpendent donc du contextegnral.

    4.2.4. La scintigraphie osseuseElle est le premier dentre eux. Cet examen est spcifique

    de latteinte osseuse ; il est sensible, et la multiplicit destraceurs utilisables en fonction de ltiologie suspecte enpotentialise les rsultats (gallium, leucocytes marqus,MIBG...). En premire intention, la scintigraphie au pyro-phosphate de techntium ralise une approche correcte dusquelette entier, dfinissant des zones pathologiques, hyperou hypofixantes.

    4.3. Dans le cadre du bilan gnral, seront ncessaires etparfois indispensables, un examen ophtalmologique avectude la lampe fente, une chographie cardiaque,abdominale, une valuation de la fonction rnale...

    4.4. La ponction du liquide et la biopsie synoviale

    Elles vont apporter des lments dterminants. Ce sontdes gestes invasifs qui doivent tre raliss sous anesthsiegnrale chez lenfant, et leur indication devra tre soigneu-sement pose, car mme une simple ponction entrane untraumatisme tissulaire susceptible de fausser le rsultat decertaines donnes dimagerie, en particulier dIRM.

    La ponction et la biopsie sont complmentaires. La ponc-tion est simple raliser ; elle peut parfois se faire sousanesthsie locale seule. Elle donne des renseignements surlaspect du liquide (citrin, trouble voire purulent, hmorragi-que), et permet une analyse cytologique. Si une biopsie doittre faite, elle ne doit en aucun cas tre ralise laiguille, laveugle. Une intervention chirurgicale est ncessaire, auto-risant cette biopsie au mieux sous arthroscopie si larticula-tion atteinte le permet. Les prlvements synoviaux sonteffectus sous contrle de la vue, au niveau des zones les plussuspectes. La cavit articulaire est explore en totalit, avecvisualisation du cartilage, de la synoviale et des structuresfibrocartilagineuses comme les mnisques. Les fragments

    Fig. 3. chographie comparative de hanche, mettant en vidence un panchement du ct droit, avec bombement de la capsule articulaire.

    477P. Journeau / Revue du rhumatisme 70 (2003) 475481

  • synoviaux sont systmatiquement adresss aux laboratoiresde bactriologie et danatomopathologie, directement depuisle bloc opratoire, dans des flacons striles.

    5. tiologies

    Au terme de cette approche, on pourra classer la mono-arthrite dans lune des catgories suivantes : atteinte infec-tieuse, inflammatoire ou mcanique. Les panchements h-morragiques, dont les tiologies peuvent appartenir plusieurs des catgories cites, ainsi que les tumeurs doiventtre classs part.

    5.1. Arthrites infectieuses [6]

    Il sagit dune urgence absolue. Le tableau clinique est engnral trs vocateur, mais peut tre frustre au stade dedbut, ou aprs une antibiothrapie prescrite laveugle.Larticulation est le sige dun panchement volontiers abon-dant ; elle est trs douloureuse la mobilisation, la peau enregard est rouge, chaude, et les signes gnraux sont francs,avec syndrome septique. La palpation douce des segmentsosseux pri-articulaires est indolore.

    La conduite doit tre strotype : ralisation du bilanbiologique de premier niveau (NFS, VS, CRP, fibrinogne),auquel peut tre ajout un dosage plasmatique de lorosomu-code et de lhaptobglobine. Le prlvement dhmoculturesest systmatique. Une radiographie standard centre sur lar-ticulation est indispensable la recherche de signes datteinteosseuse, ce qui ferait alors conclure une osto-arthrite.Lchographie est inutile pour les articulations superficielles,car le gonflement signe lpanchement (Fig. 4). Elle doit trerserve aux articulations profondes, hanche et paule, afinde mettre en vidence la collection intra-articulaire et de faireainsi la diffrence avec une ostomylite.

    Le traitement doit tre entrepris rapidement : il associeune ponction de larticulation (liquide purulent ou puriforme,

    qui sera adress en bactriologie et cytologie) et un lavagearticulaire par arthroscopie ou arthrotomie. Lors de ce la-vage, une biopsie synoviale est faite systmatiquement pourtude bactriologique et anatomopathologique. Certainesarthrites inflammatoires en pousse peuvent en effet simulerune atteinte infectieuse. Dans ce cas, lhistologie redresse lediagnostic. Une double ou triple antibiothrapie par voieparentrale pendant 3 10 j est associe au lavage articulaire,avec relais par voie orale pour une dure moyenne de 6 se-maines. Une immobilisation pltre de larticulation, decourte dure, a un effet antalgique et anti-inflammatoire.

    Ces arthrites infectieuses sont en rgle dorigine bact-rienne ; certaines peuvent tre dorigine virale (cytomgalo-virus...), voire ractionnelles (salmonelle, Chlamydia), et lessrologies permettent alors dorienter le diagnostic.

    5.2. Arthrites inflammatoires

    Il sagit du principal diagnostic diffrentiel des arthritesinfectieuses. Une pousse inflammatoire peut avoir une pr-sentation clinique identique celle dune infection, et ce sontles examens complmentaires qui permettront de faire ladistinction. Dans sa forme classique, la palpation de larticu-lation et sa mobilisation douce sont peu douloureuses ; lapeau en regard nest pas rouge. un stade chronique, desattitudes vicieuses articulaires ont pu se constituer, et entra-ner des dformations.

    Les examens biologiques initiaux objectivent un syn-drome inflammatoire qui nest pas spcifique et qui peut enimposer pour une infection. Les radiographies standard sontnormales au dbut. Elles montrent secondairement une dmi-nralisation ainsi quune avance de la maturation osseuse delarticulation atteinte (Fig. 5).

    Les autres examens pratiquer sont fonction de la prsen-tation clinique initiale : ponction articulaire suivie dunebiopsie synoviale si le tableau initial fait voquer une origineinfectieuse. Cependant cette biopsie doit tre faite prudem-

    Fig. 4. Arthrite de hanche gauche...

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