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Indications de la prise en chargeet

Organisation du programme de réhabilitation

Jean Claude Farenc Michèle Puech

BILAN D’UN TROUBLE DE LA DEGLUTITION

•Gène ressentie

•ATCD & FDR

•Contexte psychosocial

•Contexte alimentaire

•Retentissement

Contexte généralDiagnostic étiologique Définition du tr. de la DG.

•Symptômes

•Retentissement général

•Essais alimentaires

•Examens complémentaires

•Histoire de la maladie

•Symptômes associés

•ATCD & FDR

•Ex. morphologique des VADS

•Ex. neurologique des VADS

•Ex. complémentaires

ToléranceAdhésion

thérapeutique

Evolution TraitementPronostic

Mécanisme physiopathologiqueSévérité

CATModalités / Urgences

Alimentationmodalités

Traitements médicaux Réhabilitation fonctionnelle

Cause? Tolérance?Nature ?

•Nutritionnel

•Pulmonaire

EVALUATION PLURI DISCIPLINAIRE

ORTHOPHONISTEKINESITHERAPEUTE

DIETETICIEN

ENTOURAGE

PSYCHOLOGUE

Paramédicale

ORLNEUROLOGUE

STOMATOLOGISTE

RADIOLOGUE

PHONIATRE

Médicale

Patient

MEDECIN GENERALISTEEQUIPE SOIGNANTE

Evaluation del’état nutritionnel

Bilan fonctionnel Bilan diététique

DiagnostiquePrise en charge

EVALUATIONFONCTIONNELLE

Cadre de l’évaluation paramédicale

Interrogatoireciblé

Observation de repas Déglutition spontanée

Recherche de symptômesNature du trouble

DEPISTAGE

Objectifs de la prise en charge

• Déterminer les moyens thérapeutiques et la stratégie

• Choisir association et progression thérapeutiques efficaces et sécuritaires

• Organiser stratégies en définissant pour le patient en fonction de sa situation

– Les intervenants– Les traitements

POSSIBILITES D’ADAPTATION• fonctions supérieures• capacités d’apprentissage• contexte psychosocial

ETIOLOGIE

SEVERITE

INDICATIONSPROGRAMME

DEREHABILITATION

LES MOYENS•Stratégies d’adaptation•Rééducation•Chirurgie•Prothése

MECANISMES•physiopathologiques•de compensation

•évolution•pronostic

CONTEXTE MEDICAL•Traitements•Pathologies associées•Troubles associés

•Handicap

Programme de réhabilitation de la déglutition

J 0 J?

2

Démarche thérapeutique

Organisée en fonction du pronostic de récupération

Modéré à sévère

Réorganisation Adaptation

rééducation réadaptation

Récupération

Bon à modéré

EFFORT FATIGUE

PEU D‘ EFFORTPAS DE FATIGUELONGUEUR RAPIDITE

ComportementEnvironnement

Travail analytiqueTravail fonctionnel

+ +

Régression ou disparition des symptômesAction sur le déroulement de la séquence

Action sur anomalies neuro musculaireset sur le mécanisme du trouble

Organisation de la prise en charge

STRUCTURE D’ACCUEIL• Domicile

• Institution

INTERVENANTS

EVOLUTITON DANS LE TEMPS• autonomie

• sévéritéalimentation possible ?

Evolution naturelle chirurgie ORL

O

P

E

R

A

T

I

O

N

COURT TERME LONG TERMEMOYEN TERME

SIDERATION

Rehabilitation

EvolutionNeuro-musculaire

DOMICILE

C O M P E N S A T I O N

HOSPITALISATION

REEDUCATION A DOMICILE OU EN INSTIUTION

R E C U P E R A T I O N

STRATEGIES D’ADAPTATION

REEDUCATION SPEC IFIQUE

Temps

10 à 15 jours 1 à 3 mois > 6 mois - 2 ans ...

Situation du patient

Retour à domicile Reprise du travail

Evolution en neurologie

M

A

L

A

D

I

E

Rehabilitation

EvolutionNeuro-musculaire

DOMICILE

C O M P E N S A T I O N

HOSPITALISATION

REEDUCATION A DOMICILE OU EN INSTIUTION

R E C U P E R A T I O N

Situation du patient

REEDUCATION SPEC IFIQUESTRATEGIES D’ADAPTATION

A D A P T A T I O N

Temps

Avant J-?

INSTITUTUION

S T A B I L I S A T I O N

EVOLUTION DE DE LA PRISE EN CHARGE

•EVALUATION NUTRITIONNELLE AVANT TOUTE PRISE EN CHARGE•systématique, précoce, régulière•évaluation clinique

•Symptomatique•Anthropométrique, pondérale•Diététique : Enquête alimentaire•Échelles évaluant l’état nutritionnel

•DOCUMENTS PERMETTANT LE SUIVI•Surveillance pondérale et courbe de poids•Consignes d’alimentation•Questionnaire de suivi

•Enquête alimentaire•MNA

Les moyens de la réhabilitation

3

MECANISMEPHYSIOPATHOLOGIQUE

DU TROUBLE

ANOMALIES ANATOMIQUESET

NEUROLOGIQUES

Stratégies d'adaptation Rééducation spécifique

CONSEQUENCES SUR LE DEROULEMENT

DE LA DEGLUTITION

STRATEGIES D'ADAPTATION

REEDUCATION SPECIFIQUE

ENVIRONNEMENT

COMPORTEMENT

EXERCICES et PROTOCOLESANALYTIQUES

EXERCICES FONCTIONNELS

Régression ou disparition des symptômesAction sur le déroulement de la séquence

Action sur anomalies neuro musculaireset sur le mécanisme du trouble

Adaptations de l'environnement

MISE EN SITUATION DE ALIMENTATION

CARACTERISTIQUES DU BOLUS

INITIATION DE LA DEGLUTITION

EDUCATION DE L’ENTOURAGE

GESTION DE L’ALIMENTATION

Favoriser un environnement calme Permettant de concentration

• supprimer les distractions

• préparer le temps du repas

• rassurer et encourager

• gestion de l’entourage

• préparer le plateau

Mise en situation d’alimentation

Positionnement

INSTALLATION

Choix du mobilier

Siège permettant dos droitappui des pieds au sol

Si alité : dos relevé à 45°Stabilité de la tête

Adapté à l’autonomie liberté de mouvements

stabilité du mobilier

Mise en situation d’alimentation

Réduire le déformationsposition du bassinalignement du tête/tronc/jambes

Propositions d’orthèses si déformations fixe

CHOIX DES USTENSILES

Doit répondre aux nécessités de : - gestion du volume de la bouchée- gestion de la vitesse du bol alimentaire- mobilisation du membre supérieur

Mise en situation d’alimentation

Doit répondre aux capacités : - de gestion visuelle de l’espace- d’autonomie motrice

ORGANISATION DU PLATEAU

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Caractéristiquesphysico chimiques du bolus

•La vitesse du bol doit être compatible

avec les compétences motrices

Consistance – texture

•Le bol doit être stimulant

Saveur-odeur

Volume –température

•Visuelles : Présentation du repas

•Tactiles : Mise en bouchePrésentation des ustensiles Pression linguale

•Auditives : informations sur le bolus

Stimulations Pluri sensorielles

- appui cuillère sur pointe de langue- pression plancher buccal- pression sur os hyoïde

Initiation de la séquence motrice

ALIMENTATION ORALE : il peut y avoir à organiser

•ASSOCIATION ALIMENTATION ORALE / ENTERALE

Les restrictions

En concertation avec service diététique

Les modifications de régimeLe fractionnement du repas

Le fractionnement de l’alimentation

Trouver les modalités adaptées - aux contraintes nutritionnelles - à l’autonomie du patient

Gestion de l’alimentation

•Rôle d’aide dansla mise en place

- adaptations de l'environnement- modifications de comportement- gestion de l’ alimentation

•information

Education de l’entourage

•Rôle de Surveillance déglutition et alimentation

- Recueil de Symptômes lors des repas- Surveillance poids/température- Surveillance des prises alimentaires

- la nature du trouble- les risques - les stratégies d ’adaptation

•éducation

LA MANIERE DE DEGLUTIR

manœuvres de protection manœuvres de vidange

LE POSITIONNEMENT DE LA TETE

influence sur la gravite du bol alimentaire

Adaptations du comportementDéglutition sus-glottique

Déglutition super-sus-glottique

MANŒUVRES DE PROTECTION

FERMETURE DES CV AVANT ET PENDANT DG

•Inspirer et retenir le souffle•Bloquer la respiration ( blocage glottique)•Avaler respiration bloquée•Tousser immédiatement

•Inspirer et retenir le souffle•Blocage de la respiration + effort•Avaler en maintenant blocage et effort•Tousser immédiatement

RECUL BDLMVT ANT DE L'ARYTENOIDE (avt et pdt DG)

D'après J.A Logemann

D'après J.A Logemann

5

Les autres manœuvres de protection

•fermeture précoce du larynx

bloquer la respiration en fermant les cordes vocalesavant la déglutition

•manœuvre de déglutition associée :

•toux + déglutition à vide

•manœuvres de protection + Posture de tête

•manœuvres de protection + déglutition à vide

Les autres manœuvres de vidange

•déglutition d'effortVIDANGE VALLECULAIRE

MVT POST. DE LA BDL

•Inspirer•Avaler "fort" en exerçant une pression de tous les muscles de la bouche et du cou

D'après J.A Logemann

MANŒUVRES DE VIDANGE

• dépression dans la cavité buccale

• déglutitions répétées

• alternance liquide / solide

•déglutition d’effort association avec posture de tête

•aides manuelles pour fermeture des lèvres, de la mâchoire…

Rythme ?

Nombre ?

aspiration jugale / pression labiale

BASE DE LA LANGUE

EPIGLOTTE

TETE FLECHIE

TETE DROITE

TETE FLECHIE EN AVANT

MENTON EN BAS

•Mouvement antérieure du Pharynxentrée du larynx

•Poussée BDL et Epiglotte le mur pharyngé

•Elargissement de l'espace valléculaire

D'après J.A Logemann

LES POSTURES DE TETE

EXTENSION

ROTATION

ROTATION + FLEXION ANTERIEURE

INCLINAISON

•Facilite le drainage du bolus dans la cavité buccale•Améliore la vitesse du transit oral•Mais attention possible si pas de fausse route

•Fermeture du sinus piriforme homolatéral passe du bol du côté opposé•Amélioration de la fermeture laryngée défaut de contact des cordes vocales

•Passage du bolus du côté opposé à la rotation•Améliore la fermeture laryngée si décalage en hauteur des cordes vocales

•Dirige le bolus dans la cavité buccale et le pharynx du même côté

Les autres postures de tête

Indications des stratégies en fonction des mécanismes

physiopathologiques

TRANSPORT DES ALIMENTS

PROTECTION DES VOIES AERIENNES

Fermeture antérieure de la cavité buccale

Fermeture postérieure de la cavité buccale

Fermeture du cavum (arrière des fosses nasales)

Fermeture du larynx

DESCRIPTION SYNTHETIQUE

Initiation du temps oral

Contrôle et propulsion dans la cavité buccale

Déclenchement du temps pharyngé

Propulsion dans le pharynx

Physiologie

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Bol alimentaire : Consistance : liquide > solide

Volume : petites quantités

Manœuvres :

Autres caractéristiques : lisse

Défaut de transport

•Manœuvre susglottique

•Rotation du coté lésé

•Inclinaison du coté sain

•Déglutitions répétées à vide

•Alternance liquide / solide

Postures : Au niveau du temps oral

•Tête en arrière

•Inclinaison du coté sain

Au niveau du temps pharyngé

•Flexion antérieure

Stratégies d'adaptations

•Manœuvre de Mendelsohn

•Aspiration jugale

•Positionnement du bolus

Bol alimentaire : Consistance : solide > liquide (> liquide épais)

Volume :

Manœuvres :

Autres caractéristiques : homogéne, lent, ± stimulant

Défaut de protection des voies aériennes inf

•Manœuvre susglottique

•Rotation éventuelle si défaut unilatéral

Postures :•Flexion antérieure

Stratégies d'adaptations

•Manœuvre super-susglottique

•Fermeture précoce du larynx

•Inclinaison éventuelle si asymétrie

petites quantités au départ