DIAGNOSTIC I TRATAMENT N SINDROMUL CORONARIAN ACUT

La ora actual, bolile cardiovasculare reprezint principala cauz de mortalitate n rile industrializate i se preconizeaz a deveni principala cauz a mortalitii n rile n curs de dezvoltare n jurul anului 2020. Printre bolile cardiovasculare, boala arterial coronarian (BAC) este manifestarea prevalent i este asociat cu o rat crescut de mortalitate i morbiditate. Spectrul prezentrii clinice a bolii cardiace ischemice include ischemia silenioas, angina pectoral stabil, angina instabil, infarctul miocardic, insuficiena cardiac i moartea subit. Pacienii cu durere toracic reprezint o proporie semnificativ a pacienilor spitalizai n Europa.Termenul de sindrom coronarian acut este utilizat pentru orice condiie declanat brusc i caracterizat prin diminuarea fluxului sanguin ctre inim. Sindromul coronarian acut implic att durerea pe care o persoan o simte n timpul unui atac de cord ct i durerile n piept care se manifest n stare de repaus sau n timpul unei activiti fizice uoare (angina instabil). Este bine stabilit faptul c sindroamele coronariene acute, n diversele lor forme de prezentare, prezint un substrat fiziopatologic comun. Constatrile patologice, angioscopice i biologice au demonstrat c mecanismul principal al majoritii sindroamelor coronariene acute este reprezentat de ruptura sau fisurarea plcii de aterom, la care se asociaz diferite grade de tromboz i embolizare distal, conducnd la scderea perfuziei miocardice.Avnd n vedere potenialul amenintor de via al afeciunii, au fost elaborate criterii pentru stratificarea riscului care permit clinicienilor s ia decizii n timp optim asupra abordrii farmacologice sau de revascularizare coronarian, individualizate n funcie de pacient. Durerea toracic este simptomul principal care iniiaz cascada de diagnostic i tratament, dar clasificarea pacienilor are la baz criteriile electrocardiografice. Astfel, pacienii pot fi mprii n dou categorii:- Pacieni cu durere anginoas tipic i supradenivelare persistent de segment ST (> 20 min). Acesta este grupul pacienilor cu sindroame coronariene acute cu supradenivelare de segment ST i reflect de regul ocluzia total acut a arterei coronare. Cei mai muli pacieni din acest grup vor dezvolta n final un infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST. Obiectivul terapeutic este acela de a obine reperfuzia rapid, complet i susinut prin angioplastie primar sau terapie fibrinolitic.- Pacieni cu durere toracic acut dar fr supradenivelare persistent de segment ST. Ei au subdenivelare de segment ST persistent sau tranzitorie, sau unde T inversate, unde T aplatizate, pseudonormalizare de unda T sau nu au modificri ECG la prezentare. Strategia iniial n cazul acestor pacieni este ameliorarea ischemiei i a simptomatologiei, monitorizarea pacientului prin ECG-uri seriate i msurtori repetate ale markerilor de necroz miocardic. La prezentare, diagnosticul de lucru al sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST, bazat pe msurtori ale troponinelor, va conduce mai departe la clasificarea n infarct miocardic fr supradenivelare de segment ST (NSTEMI) sau angin instabil. Boala arterial coronarian ca si cauz a simptomatologiei va fi exclus la un anumit numr de pacieni. Abordarea terapeutic va fi dictat de diagnosticul final.

FIZIOPATOLOGIE

Ateroscleroza este o boal cronic, multifocal, imunoinflamatorie, fibroproliferativ care afecteaz arterele de mrime medie i arterele mari, i se datoreaz n principal acumulrii de lipide. Boala aterosclerotic coronarian presupune dou procese distincte: un proces fix i greu reversibil care determin ngustarea progresiv a lumenului arterial i care se desfoar de-a lungul unei decade (ateroscleroza) i un alt proces, dinamic i potenial reversibil, care ntrerupe brusc progresia lent ntr-un mod brutal i imprevizibil, conducnd la ocluzia rapid, total sau parial (tromboza sau vasospasmul sau ambele). De aceea, leziunile coronariene simptomatice cuprind un amestec variabil de ateroscleroz cronic i tromboz acut. Att timp ct participarea fiecrui proces n parte la pacieni individuali rmne necunoscut, termenul de aterotromboz este frecvent utilizat. n general, ateroscleroza predomin la nivelul leziunilor responsabile de angin cronic stabil, n timp ce tromboza reprezint componenta critic responsabil de ACS (Acute coronary syndrome) .ACS reprezint o manifestare a aterosclerozei, amenintoare de via, de obicei precipitat de tromboza acut provocat de ruptura sau eroziunea plcii aterosclerotice, cu sau fr vasocontricie concomitent, ceea ce conduce la reducerea brusc i critic a fluxului sangvin coronarian. Inflamaia s-a dovedit a fi elementul cheie fiziopatologic n procesul complex al distrugerii plcii. n cazuri rare, ACS pot avea etiologie non-aterosclerotic, de exemplu arterit, traumatism, disecie, tromboembolism, anomalii congenitale, abuz de cocain, sau complicaii ale cateterismului cardiac.

DIAGNOSTIC

Prezentare clinic i istoricPrezentarea clinic a NSTE-ACS (Non-ST-elevation acute coronary syndromes) cuprinde o larg varietate de simptome. Clasic, sedisting mai multe forme de prezentare clinic:- Durere prelungit de repaus (> 20 min)- Angina sever nou instalat (de novo) - Angina anterior stabil, recent destabilizat - Angina postinfarct miocardic.Durerea prelungit a fost observat la 80% din pacieni, n timp ce angina de novo i cea agravat, doar la 20%. Este important de subliniat faptul c nu se poate face distincie ntre ACS cu sau fr supradenivelare de ST doar pe baza simptomatologiei.Prezentarea clinic tipic n NSTE-ACS este reprezentat de presiunea sau greutatea retrosternal ("angin") care iradiaz n braul stng, gt sau mandibul, care poate fi intermitent (de obicei cu durat de cteva minute) sau persistent. Poate fi nsoit de alte simptome precum diaforez, grea, durere abdominal, dispnee i sincop. n orice caz, prezentrile atipice nu sunt neobinuite. Printre acestea se numr durerea epigastric, indigestia cu debut recent, durerea toracic cu caracter de junghi, durerea toracic cu caractere pleuritice, dispneea progresiv. Prezentrile atipice apar de regul la pacienii tineri (25 - 40 ani) i vrstnici (> 75 ani), la femei, pacieni diabetici, pacieni cu insuficien renal cronic sau demen. Absena durerii toracice duce la subdiagnostic i subtratament. Provocrile diagnostice i terapeutice apar n cazurile n care electrocardiograma este normal sau aproape normal sau, dimpotriv, cnd electrocardiograma este anormal din cauza condiiilor subiacente precum defecte de conducere intraventricular sau hipertrofia ventricular stng.Exist anumite caracteristici ale simptomatologiei care susin diagnosticul de boal aterosclerotic coronarian i care pot orienta abordarea bolii. Exacerbarea simptomatologiei la efort sau ameliorarea la repaus sau dup administrarea de nitrai pledeaz pentru diagnosticul de ischemie. Simptomatologia de repaus are prognostic negativ n comparaie cu simptomatologia aprut la efort. La pacienii cu simptomatologie intermitent, creterea frecvenei episoadelor anginoase care preced evenimentul cheie poate avea impact asupra prognosticului. Prezena tahicardiei, hipotensiunii sau insuficienei cardiace sunt indicatori de prognostic negativ i determin diagnosticul rapid i tratament de urgen. Este important a identifica circumstanele clinice care pot exacerba sau precipita NSTE-ACS, precum anemia, infecia, inflamaia, febra i disfunciile metabolice sau endocrinologice (n special tiroidiene).

Mijloace diagnosticeExamenul fizicExaminarea clinic este deseori normal. Semne de insuficien cardiac sau instabilitate hemodinamic trebuie s determine medicul n urgentarea diagnosticului i tratamentului. Un scop important pentru medic este de a exclude cauza non-cardiac a durerii i patologia non-ischemic precum embolia pulmonar, disecia de aort, pericardita, valvulopatiile sau potenialele cauze extracardiace, precum patologia pulmonar acut (pneumotoraxul, pneumonia, pleurezia). n aceast privin, diferena de tensiune ntre extremitile superioare i inferioare, pulsul neregulat, suflurile cardiace, frectura pericardic, durerea la palpare, masele solide intraabdominale sunt evidene clinice care sugereaz alt diagnostic dect NSTE-ACS. Alte semne precum paloarea, transpiraiile profuze sau tremorul pot orienta spre condiii precipitante precum anemia sau tireotoxicoza.

ElectrocardiogramaElectrocardiograma de repaus este prima modalitate de diagnostic n evaluarea pacientului suspectat de NSTE-ACS. Ea ar trebui s fie obinut n 10 minute de la prezentarea n camera de gard i interpretat de urgen de un medic specialist.Supradenivelarea persistent de segment ST (> 20 min) sugereaz STEMI care beneficiaz de tratament diferit. n absena supradenivelrii segmentului ST, trebuie obinute nregistrri suplimentare cnd pacientul este simptomatic i comparate cu nregistrrile n care pacientul era asimptomatic. Dac sunt disponibile, nregistrrile mai vechi au utilitate, mai ales dac pacientul prezint patologie cardiac coexistent precum hipertrofie ventricular stng sau infract miocardic n antecedente.nregistrrile ECG trebuie repetate la cel puin 6 ore i la 24 ore, i n caz de recuren a simptomatologiei. Este recomandat efectuarea unei electrocardiograme nainte de externare.Modificrile de segment ST i cele ale undei T sunt indicatori ai bolii ateroscleroticecoronariene instabile. Numrul derivaiilor i amplitudinea subdenivelrilor de segment ST sunt indicatori ai severitii i extensiei ischemiei i se coreleaz cu prognosticul.Subdenivelrile segmentului ST >/= 0,5 mm (0,05 mV) n dou sau mai multe derivaii continue ntr-un context clinic sugestiv, indic NSTE-ACS i se coreleaz cu prognosticul. Subdenivelrile minore (0,5 mm) de segment ST pot fi dificil de msurat n practica clinic. Mai semnificative sunt subdenivelrile de ST >/= 1 mm (0,1 mV) i care se asociaz cu rat a mortalitii i infarct miocardic de 11% la un an. Subdenivelarea de ST >/= 2 mm crete de ase ori riscul mortalitii. Subdenivelarea segmentului ST asociat cu supradenivelarea tranzitorie de segment ST identific un subgrup cu risc nalt.Pacienii cu subdenivelare de segment ST au un risc mai crescut de a dezvolta evenimente cardiace ulterioare n comparaie cu cei cu inversiuni ale undei T (> 1 mm) n derivaiile cu unde R predominante, care la rndul lor sunt la risc mai mare n comparaie cu cei cu electrocardiograma normal la internare. Totusi, undele T negative, simetrice, adnci n derivaiile precordiale se coreleaz adesea cu stenoza semnificativ a arterei descendente anterioare sau trunchiului comun.Trebuie tiut faptul c o electrocardiogram normal nu exclude posibilitatea de NSTE-ACS. n cteva studii, n jur de 5% din pacienii cu ECG normal i care au fost externai din camera de gard s-a dovedit n final a avea fie infarct miocardic acut, fie angin instabil. n mod particular, ischemia n teritoriul arterei circumflexe "scap" frecvent electrocardiogramei cu 12 derivaii, dar poate fi detectat n derivaiile V4R i V3R, ca i n derivaiile V7 - V9. Episoadele tranzitorii de bloc de ramur apar ocazional n timpul atacurilor ischemice.

Monitorizarea continu a segmentului STElectrocardiograma standard de repaus nu reflect n mod adecvat natura dinamic a trombozei coronariene i a ischemiei miocardice. Aproape 2/3 din totalitatea episoadelor ischemice n faza de instabilitate sunt silenioase clinic i, deci, puin probabil de a fi detectate cu ajutorul electrocardiogramei convenionale. Monitorizarea continu cu 12 derivaii ale segmentului ST este o metod valoroas de diagnostic.Cteva studii au artat c 15 - 30% din pacienii cu NSTE-ACS prezint episoade tranzitorii de modificare a segmentului ST, predominant subdenivelri. Aceti pacieni sunt la risc crescut pentru a dezvolta evenimente cardiace ulterioare. Monitorizarea segmentului ST aduce informaii prognostice independent de ECG de repaus, troponine i ali parametri clinici.

Testul de efort i alte teste de provocareNu trebuie efectuat testul de efort la pacienii care continu s prezinte durere anginoas tipic. Totui, testul de efort are valoare predictiv i de aceea este util nainte de externare la pacienii cu ECG non-diagnostic dac nu au angin, semne de insuficien cardiac, iar markerii biochimici sunt normali la testri repetate. Testul de efort efectuat precoce are o nalt valoare predictiv negativ. Parametrii care reflect performana cardiac ofer cel puin la fel de multe informaii prognostice precum cei ce reflect ischemia, n timp ce combinaia acestora ofer cele mai bune informaii prognostice.

Markerii biochimicin ultimii ani, mai muli markeri biochimici au fost investigai pentru diagnostic i stratificarea riscului. Acetia reflect diferite aspecte fiziopatologice ale NSTE-ACS, precum injuria minor a celulelor miocardice, inflamaia, activarea plachetar, activarea neuroumoral. Pentru prognosticul pe termen lung, indicii ventriculului stng precum i disfuncia renal i diabetul joac un rol important.

Markerii injuriei miocardiceTroponinele cTnT sau cTnl sunt markerii preferai ca reflectnd injuria miocardic deoarece ele sunt mai specifice i mai sensibile dect enzimele miocardice clasice precum creatinkinaza (CK) sau izoenzima acesteia, MB (CK-MB). n acest sens, mioglobina nu este suficient de specific i sensibil pentru a detecta injuria miocardic i de aceea nu este recomandat pentru diagnosticul de rutin i stratificarea riscului.Creterea troponinelor miocardice se crede a reflecta necroza ireversibil a celulelor miocardice, rezultnd tipic din embolizarea distal a trombilor bogai n plachete, de la locul de ruptur a plcii. Ca atare, troponinele pot fi privite ca un marker de formare activ a trombilor. n cadrul ischemiei miocardice (durere anginoas, modificri de segment ST), creterea troponinelor este etichetat ca infarct miocardic. Un singur test negativ al troponinei n momentul prezentrii la spital este insuficient pentru a exclude o cretere ulterioar, n condiiile n care la cei mai muli pacieni creterea poate fi detectat n orele care urmeaz. Astfel, sunt necesare probe sangvine i msurtori repetate 6 - 12 ore de la internare i dup episoadele anginoase severe, cu scopul de a demonstra sau a exclude lezarea miocardic. O a doua determinare poate fi necesar doar n cazul n care ultimul episod anginos a fost prezent la mai mult de 12 ore anterior determinrii iniiale a troponinelor.Creteri ale troponinelor cardiace apar de asemenea n cadrul leziunilor miocardice non-coronariene. Acest lucru trebuie interpretat ca sensibilitate a acestor markeri pentru lezarea celulelor miocardice, i nu vor fi etichetate ca rezultate fals pozitive. Adevratele rezultate fals pozitive au fost documentate n miopatiile musculaturii scheletice i n insuficiena renal cronic. Creteri ale troponinelor sunt frecvent determinate atunci cnd nivelul creatininei serice este > 2,5 mg/dL (221 micromol/L) n absena sindroamelor coronariene acute dovedite, i se asociaz cu prognostic nefavorabil. Creteri inexplicabile ale nivelurilor troponinelor sunt rare.

Ecocardiografia i metodele imagistice miocardice non-invaziveFuncia sistolic a ventriculului stng este o variabil important de prognostic la pacienii cu boal cardiac ischemic i poate fi apreciat uor i cu acuratee cu ajutorul ecocardiografiei. Hipokinezia tranzitorie local sau akinezia segmentar a pereilor ventriculului stng poate fi identificat n timpul ischemiei, cu revenirea la normal a kineticii parietale odat cu rezoluia ischemiei. Mai mult, pot fi identificate diagnostice difereniale precum stenoza aortic, disecia de aort, embolismul pulmonar sau cardiomiopatia hipertrofic. De aceea, ecocardiografia trebuie practicat de rutin n unitile de urgen.Ecocardiografia de stres este util la pacienii stabilizai pentru a obine dovezi obiective ale ischemiei i are aceleai indicaii ca i celelalte metode de stres. n mod similar, scintigrafia de stres sau rezonana magnetic nuclear pot fi utilizate dac sunt disponibile. Rezonana magnetic este util pentru a aprecia viabilitatea miocardic. Scintigrafia miocardic de repaus s-a demonstrat a fi util n trierea iniial a pacienilor cu durere toracic fr modificri ECG sau semne de infarct miocardic.

PROTOCOL DE TRATAMENT

Bolnavul este internat n unitatea de terapie intensiv coronarian. Se aplic urmtoarele proceduri: 1. Ameliorarea durerii, dificultii n respiraie i a anxietii A. Opioizii i.v. sunt analgeticele cele mai folosite n acest context. Injeciile intramusculare trebuie evitate . Efectele secundare includ grea i vrstur, hipotensiune i bradicardie i depresie respiratorie. - Antiemeticele pot fi administrate simultan cu opioizii. - Hipotensiunea i bradicardia rspund de obicei la atropin - Depresia respiratorie poate necesita suport ventilator. Antiinflamatoarele non-sterioidiene (AINS) nu trebuie administrate pentru ameliorarea durerii din cauza posibilelor efecte protrombotice.B. Oxigenul (2-4 L/min, administrat pe masc facial sau narine) trebuie administrat la pacienii dispneici sau care prezint alte semne de insuficien cardiac sau oc . Monitorizarea neinvaziv a saturaiei n oxigen este de ajutor n decizia de administrare a oxigenului, sau, n cazurile severe, de asigurarea ventilaiei asistate mecanic. C. Combaterea anxietii : - discuia cu pacienii i rudele lor este de mare importan. - adiministrarea unui tranchilizant - doar opioizii pot fi suficieni n majoritatea cazurilor. 2. Prevenirea i tratamentul stopului cardiac - monitorizarea ECG a bolnavului timp de minimum 24 ore de la internare - disponibilitatea n imediata apropiere a defibrilatorului extern i a trusei de resuscitare cardio-pulmonar 3. Restaurarea fluxului coronarian i reperfuzia tisular miocardic La pacienii cu prezentare clinic de STEMI n primele 12 ore de la debutul simptomelor i cu supradenivelare persistent de segment ST sau bloc major de ramur stng nou instalat sau presupus nou, trebuie efectuat reperfuzie mecanic precoce (PCI) sau farmacologic. A. Reperfuzia farmacologic se efectueaz cu ageni trombolitici, care se administreaz n ambulan sau n unitatea de primire a urgenelor, n absena contraindicaiilor. Acolo unde exist dotrile adecvate, cu o echip antrenat de medici sau paramedici capabili sa analizeze sau s transmit unui spital ECG pentru supervizare, fibrinoliza n pre-spital este recomandat dac aceasta reprezint cea mai adecvat strategie de reperfuzie. Scopul este de a ncepe terapia fibrinolitic n 30 min de la sosirea ambulanei. Pentru pacienii care au ajuns la spital, scopul este de a iniia fibrinoliza n 30 min .

Angiografia dup terapia fibrinolitic Dac terapia de reperfuzie a avut succes (rezoluia segmentului ST cu > 50% la 60-90 min, aritmii tipice de reperfuzie, dispariia durerii toracice), angiografia este recomandat dac nu exist contraindicaii. Cu scopul de a evita o PCI precoce n timpul perioadei protrombotice care urmeaz fibrinolizei, pe de o parte, iar pe de alt parte pentru a minimaliza riscul de reocluzie, este recomandat o fereastr de timp de 3-24 ore dup fibrinoliz cu succes.B. Intervenia coronarian percutanat (PCI). PCI n primele ore ale STEMI poate fi divizat n PCI primar, PCI combinat cu terapia farmacologic de reperfuzie (PCI facilitat) i PCI de salvare dup eecul reperfuziei farmacologice. PCI primar este definit ca angioplastie i/sau montare de stent fr terapie fibrinolitic anterioar sau concomitent, i reprezint opiunea terapeutic preferat atunci cnd poate fi efectuat rapid de o echip experimentat. PCI primar este eficient n asigurarea i meninerea patenei arterei coronare i evit o parte a riscurilor hemoragice ale fibrinolizei. PCI primar (inflaia balonului) trebuie efectuat n toate cazurile n dou ore de la PCM. La pacienii prezentai precoce cu o mare cantitate de miocard la risc, ntrzierea trebuie s fie mai mic. PCI primar este terapia de preferat la pacienii cu contraindicaii ale terapiei fibrinolitice i la pacienii cu oc cardiogen. PCI facilitat este definit ca tratamentul farmacologic de reperfuzie administrat nainte de PCI planificat, cu scopul de a acoperi ntrzierea de timp pn la PCI. Terapia litic cu doz ntreag, terapia litic cu jumtate de doz mpreun cu inhibitor de glicoprotein GP IIb/IIIa sau inhibitor de glicoprotein GP IIb/IIIa singur, au fost testate pentru aceast indicaie. Nu exist nicio dovad a vreunui beneficiu clinic semnificativ cu niciunul dintre aceti ageni. PCI facilitat nu este recomandat. PCI de salvare este definit ca PCI efectuat la nivelul unei artere coronare care a rmas ocluzionat n ciuda terapiei fibrinolitice. PCI de salvare trebuie avut n vedere atunci cnd exist dovezi de eec al fibrinolizei, bazat pe semne clinice i rezoluie insuficient a supradenivelrii de segment ST (< 50%), dac exist dovada clinic sau ECG de infarct mare, evolutiv, i dac procedura poate fi efectuat cu o ntrziere rezonabil de timp (pn la 12 ore de la debutul simptomelor).

Co-terapia antiagregant plachetar cuprinde: -Aspirina- trebuie administrat tuturor pacienilor cu STEMI ct de curnd dup ce diagnosticul este probabil.- Clopidogrelul- trebuie administrat la toi pacienii cu STEMI care vor efectua PCI-Antagonitii de GP IIb/IIIa- blocheaz calea final a agregrii plachetare. Abciximabul administrat periprocedural n asociere cu aspirina i heparina reduce mortalitatea la 30 zile cu 32% fr s influeneze riscul de accident vascular cerebral hemoragic i sngerare major.Co-terapia antitrombotic cuprinde:-Heparina reprezint terapia anticoagulant standard n timpul PCI-Bivalirudina, inhibitor direct al trombinei -Fondaparinux, un inhibitor al factorului Xa, nu se folosete ca unic anticoagulant la pacienii care efectueaz PCI, datorit riscului de tromboz de cateter.

Terapia antitrombotic fr tratament de reperfuzie. La pacienii care se prezint n interval de 12 ore de la debutul simptomelor, i la care nu s-a administrat terapia de reperfuzie, sau la pacienii prezentai dup 12 ore, aspirina, clopidogrelul i un agent antitrombotic (heparina, enoxaparina sau fondaparinux), trebuie administrate ct de curnd posibil.C. Bypassul coronarian. Numrul de pacieni care necesit bypass aorto-coronarian (CABG, coronary artery bypass graft) n faza acut, este limitat, dar CABG poate fi indicat dup eecul PCI, ocluzie coronarian care nu se preteaz la PCI, prezena simptomelor refractare dup PCI, oc cardiogen sau complicaii mecanice precum ruptura de ventricul, regurgitarea mitral acut, sau defectul septal interventricular. Dac pacientul necesit implantare de stent de urgen pentru leziunea responsabil, dar revascularizare chirurgical ulterioar, este recomandat folosirea stenturilor metalice n locul celor acoperite, pentru evitarea trombozei de stent perioperator. La pacienii cu indicaie de CABG, de exemplu boal multivascular, se recomand tratarea leziunii responsabile de infarct prin PCI i efectuarea ulterioar a CABG, n condiii mai stabile.

4.Betablocante adrenergice Beneficiul pe termen lung al beta-blocantelor dup STEMI a fost bine stabilit ; rolul utilizrii de rutin intravenos este mai puin clar stabilit. Folosirea precoce a beta-blocantelor intravenos este clar contraindicat la pacienii cu semne clinice de hipotensiune sau de insuficien cardiac congestiv. Folosirea precoce poate fi asociat cu un beneficiu modest la pacienii stabili hemodinamic i la risc sczut. Totui, la majoritatea pacienilor este prudent a se atepta stabilizarea nainte de a ncepe terapia beta-blocant oral. 5. Nitraii. Folosirea de rutin a nitrailor n faza a acut a unui STEMI nu i-a demonstrat n mod convingtor utilitatea i, ca atare, nu este recomandat. 6. Inhibitorii calcici . Nu exist justificare pentru folosirea profilactic a inhibitorilor calcici n faza acut. 7. Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) i blocanii receptorilor de angiotensin (BRA). Este actualmente clar stabilit faptul c IEC ar trebui administrai la pacienii cu fracie de ejecie alterat (FE < 40%) sau care au prezentat insuficien cardiac precoce post-infarct. IEC ar trebui administrai n primele 24 de ore, n absena contraindicaiilor .

GESTIUNEA EVOLUIEI ULTERIOARE INTRASPITALICETI

Gestiunea evoluiei ulterioare intraspitaliceti va fi determinat de mrimea miocardului necrozat, caracteristicile demografice ale pacienilor i de prezena/absena comorbiditilor. n timp ce pacientul devenit asimptomatic, cu minim leziune miocardic, poate prsi spitalul dup cteva zile, n special dup o angioplastie reuit, pacienii cu disfuncie ventricular stng semnificativ sau la risc de a dezvolta noi evenimente pot necesita o durat mai lung de spitalizare. Mobilizarea -Pacienii cu leziune miocardic semnificativ ar trebui s respecte un repaus strict la pat n primele 12-24 de ore, rstimp n care se poate vedea dac infarctul se va complica sau nu. n cazurile necomplicate, pacientul poate sta n poziie eznd la marginea patului trziu n cursul primei zile i i se poate permite auto-ngrijirea i auto-alimentarea. Deplasarea poate ncepe ziua urmtoare i astfel de pacieni pot merge 200 m pe plat i urca scri dup cteva zile. Cei care au prezentat insuficien cardiac, oc sau aritmii semnificative ar trebui s respecte repausul la pat o perioad mai lung i activitatea lor fizic ar trebui crescut progresiv, depinznd de simptome i de extinderea leziunii miocardice.Gestiunea complicaiilor specifice intraspitaliceti:a. Tromboza venoas profund i trombembolismul pulmonar b. Tromboza intraventricular i embolie sistemic c. Pericarditad.Aritmii ventriculare tardive Ischemia i angina post-infarct Angina sau ischemia recurent sau reinfarctizarea n faza precoce post-infarct, urmnd unei trombolize cu succes sau unei angioplastii, este o indicaie absolut pentru o angiografie coronarian n urgen i, dac e indicat, angioplastie sau revascularizare chirurgical.

REABILITARE CARDIAC I SFATURI LA EXTERNARE

Reabilitarea are ca scop recuperarea unei viei ct mai normale posibil, inclusiv ntoarcerea la munc. Trebuie s ia n calcul factori fizici, psihologici i socio-economici. Reabilitarea ar trebui oferit pacienilor dup STEMI. Procesul de reabilitare ar trebui nceput ct de curnd posibil dup internare i continuat n sptmnile i lunile urmtoare. Programele de reabilitare ar trebui s fie multidisciplinare i s urmreasc reducerea factorilor de risc pentru boala cardiac ischemic . 1.Aspecte psihologice i socio-economice a) Anxietatea este aproape inevitabil, att la pacieni ct i la anturaj, astfel nct comunicarea explicaiilor adecvate cu privire la boal i o atitudine reconfortant sunt de mare importan. b) Este de asemenea necesar s se previn asupra strilor de iritabilitate i depresie ce survin frecvent la ntoarcerea acas. c) Negarea bolii este de asemenea frecvent; dei n faza acut poate avea un efect protectiv, face dificil acceptarea ulterioar a diagnosticului. Nu sunt nc dovezi c tratamentul specific viznd aceti factori mbuntete prognosticul. Problema ntoarcerii la munc i reluarea activitilor cotidiene ar trebui discutate anterior externrii. 2. Sfaturi pentru modul de via. Cauzele posibile ale bolii coronariene ar trebui discutate cu pacienii i partenerii lor n timpul spitalizrii, i oferirea unor sfaturi individualizate adaptate cu privire la un regim dietetic sntos, controlul greutii, fumat i exerciiu fizic.3. Activitatea fizic. Toi pacienii ar trebui s primeasc sfaturi cu privire la activitatea fizic n funcie de gradul lor de recuperare dup evenimentul acut, lund n considerare vrsta lor, nivelul activitii lor fizice anterior infarctului i limitrile lor fizice. n cazuri selecionate poate fi de ajutor o evaluare printr-un test de efort, care nu numai c va oferi informaii clinice utile dar poate i re-asigura un pacient anxios.

PREVENIA SECUNDAR

Boala cardiac ischemic este o boal cronic i pacienii care au recuperat dup un STEMI sunt la risc nalt pentru noi evenimente coronariene i moarte prematur. Opt pn la 10% din pacienii sechelari de infarct prezint un infarct recurent n primul an dup externare, i mortalitatea dup externare rmne mult mai mare dect n populaia general.Astfel, prevenia secundar este de mare inportan i cuprinde:- ncetarea fumatului-Diet, suplimente dietetice i controlul ponderal-Activitatea fizic-Tratamentul antiagregant i anticoagulant-Beta-blocantele-Inhibitorii calcici-Nitraii-Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei i blocanii de receptor al angiotensinei-Blocada aldosteronului-Controlul tensiunii arteriale-Gestiunea diabetului-Interveniile asupra profilului lipidic-Terapia de resincronizare cardiac-Implantarea profilactic de defibrilator cardiac implantabil.

1