DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICADA DOENÇA RENAL CRÔNICA

Sônia Holanda - UFC

IV Encontro Nacional de IV Encontro Nacional de PrevençãoPrevenção

da Doença Renal Crônicada Doença Renal Crônica11 a 14 de março de 200911 a 14 de março de 2009

Fortaleza, CEFortaleza, CE

HsuCY, ChertowGM. Chronic renal confusion: insufficiency, failure, dysfunction, or disease. Am J Kidney Dis 2000; 36: 415–418

Por que uma uma definição?

Med Clin N Am 89 (2005) 419–445

Por que elaborar uma Por que elaborar uma classificação?classificação?

Inclui condições que afetam os rins com potencial de causar perda progressiva da função renal ou complicações resultantes da perda de função renal:– lesão renal (com ou sem perda da função renal)

anormalidades patológicas marcadores de lesão renal

anormalidades na composição do sangue ou urina avaliada pela presença de proteinúria definida por albumina/creatinina >30 mg/g em 2 de 3 amostras de urina

– anormalidades nos exames de imagem e/ou

– diminuição da função renal com ou sem lesão renal (RFG < 60 mL/min), utilizando MDRD* equação ou a fórmula Cockcroft-Gault, por 3 meses ou

mais. * creatinina sérica calibrada – Tratamento por diálise ou Tx deve ser anotado

National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification,and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis 2002; 39 [Suppl 1]: S1–S266; Levey, AS, Eckardt, KU, Tsukamoto, Y, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67:2089.

K/DOQI-KDIGO - Definição Diretrizes para DRC

DRC - DefiniçãoDRC - Definição

DRC Cl Cr<60ml/min/1.73 m2,

NHANESIII mostrou que 20% das pessoas com diabetes e 43% das pessoas com hipertensão e GFR abaixo de 30ml/min/ 1.73 m2 não tinham proteinúria.

Viktorsdottir O et al. Prevalence of chronic kidney disease based on estimated glomerular filtration rate and proteinuria in Icelandic adults. Nephrol Dial Transplant (2005) 20:1799–1807

Glassock RJ, Winearls C.The Global Burden of Chronic Kidney Disease: How Valid Are the Estimates? Nephron Clin Pract 2008;110:c39-c47

Não usar creatinina sérica isoladamente• Cockcroft-Gault (n=236)** (DTPA,R2 = 84,2)

RFG (mL/min/1.73 m2) = (140 -Idade) x Peso / 72 X Crs x (0,85 se mulher)

• RFG estimado– MDRD Study (n=1070)* (DTPA, R2 =90,3)

RFG (mL/min/1.73 m2) = 186 x (Crs)-1,154 X (Idade)-0,203 x (0,742 se mulher) x (1,210 se negro)

(Crs- tecnologia Beckman-Astra)

Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D.A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med 1999;130:461-70.

Cockcroft DW, Gault MH: Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 16: 31-41, 1976.

Avaliação da Função RenalAvaliação da Função Renal

Coresh J et al. Calibration and random variation of the serum creatinine assay as critical elements of using equations to estimate glomerular filtration rate. Am J Kidney Dis 2002; 39: (variação da Crs - 0.23 mg/dl ) Froissart M et al. Predictive performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations for estimating renal function. J Am Soc Nephrol 2005; 16: (MDRD Crs=1.151(Cr s medida em mg%) - 0.107.Hallan S et al. Validation of the Modification of Diet in Renal Disease formula for estimating GFR with special emphasis on calibration of the serumcreatinine assay. Am J Kidney Dis 2004; 44: 84–93 ( MDRDCrs =1.06(Crs medida em mg%) - 0.16; Toffaletti et al. Na automated dry-slide enzymatic method evaluated for measurement of creatinine in serum. Clin Chem 1983; 29: 684–687(MDRDCr mg/L= (0.89 x Cr medida em mg/L+2,4)/0.99.

• High prevalence of stage 3 chronic kidney disease in older adults despite normal serum creatinine.

Duru OK, Vargas RB, Kermah D, Nissenson AR, Norris KC.

Division of General Internal Medicine, University of California, Los Angeles, CA 90095, USA. kduru@mednet.ucla.edu

BACKGROUND: Serum creatinine is commonly used to diagnose chronic kidney disease (CKD), but may underestimate CKD in older adults when compared with using glomerular filtration rates (eGFR). The magnitude of this underestimation is not clearly defined. OBJECTIVE: Using the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) equation, to describe both the prevalence and the magnitude of underestimation of stage 3 CKD (GFR 30-59 ml/min/1.73 m(2)), as well as ideal serum creatinine cutoff values to diagnose stage 3 CKD among Americans > or =65 years of age. DESIGN: Cross-sectional. PARTICIPANTS: A total of 3,406 participants > or =65 years of age from the 1999-2004 National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES). MEASUREMENTS: Serum creatinine levels were used to determine eGFR from the MDRD equation. Information on clinical conditions was self-reported. RESULTS: Overall, 36.1% of older adults in the US have stage 3 or greater CKD as defined by eGFR values. Among older adults with stage 3 CKD, 80.6% had creatinine values < or =1.5 mg/dl, and 38.6% had creatinine values < or =1.2 mg/dl. Optimal cutoff values for serum creatinine in the diagnosis of stage 3 CKD in older adults were > or =1.3 mg/dl for men and > or =1.0 mg/dl for women, regardless of the presence or absence of hypertension, diabetes, or congestive heart failure. CONCLUSION: Use of serum creatinine underestimates the presence of advanced (stage 3 or greater) CKD among older adults in the US. Automated eGFR reporting may improve the accuracy of risk stratification for older adults with CKD.

Rule et al. Using serum creatinine to estimate glomerular filtration rate: accuracy in good health and in chronic kidney disease. Ann Intern Med 2004;141:929-37.

Limitações das EquaçõesLimitações das Equações

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2.Glassock RJ, Winearls C: An epidemic of chronic kidney disease: fact or fiction? Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 1117– 1121.

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4. Bauer C, Melamed ML, Hostetter TH: Staging of chronic kidney disease: time for a course correction. J Am Soc Nephrol 2008; 19: 844–846.

5. Poggio ED, Rule AD: Can we do better than a single estimated GFR threshold when screening for chronic kidney disease? Kidney Int 2007; 72: 534–536.

6. Vassalotti JA, Stevens LA and Levey AS. Special announcement: Testing for Chronic Kidney Disease: a position statement from the National Kidney Foundation.

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7. Coresh J, Eknoyan G, Levey AS. Estimating the prevalence of low glomerular filtration rate requires attention to the creatinine assay calibration. J Am Soc Nephrol 2002; 13:2811–2812

Estágios Descrição TFG (mL/min/1.73 m2)

Com risco aumentado ≥90 (com fatores de risco para DRC)

1 Lesão renal com TFG normal ou

≥90

2 Lesão renal com leve TFG 60-89

3 Moderada da TFG 30-59

4 Severa da TFG 15-29

5 Insuficiência Renal < 15 (dialise)

Doença Renal Crônica

K/DOQI (NKF) - Classificação Diretrizes para DRC

AJKD 39 (Suppl 2), 2002

Winearls CG and Glassock RJ.Dissecting and refining the staging of chronic kidney disease. Kidney International advance online publication, 25 February 2009

Fórmula deFórmula de Sobh Sobh

Haycock GB, Schwartz GJ, Wisotsky DH. Geometric method for measuring body surface area: a height–weight formulas validated in infants, children and adults. J Pediatr 1978; 93: 62–66.

Estimativa da Função Estimativa da Função Renal em ObesosRenal em Obesos

ClCr CG estimado

ClCr corrigido = x [1,25 – {0,012 x IMC}]

Saracino A et al. A simple method for correcting overestimated glomerular filtration rate in obese subjects evaluated by the Cockcroft and Gault formula: a comparison with 51 Cr EDTA clearance. Clin Nephrol. 2004;62:97-103.

Cistatina C Cistatina C

Dharnidharka VR, Kwon C, Stevens G. Serum cystatin C is superiorto serum creatinine as a marker of kidney function: a meta-analysis.Am J Kidney Dis 2002; 40: 221–226

Harmoinen A. et al, Diagnostic Accuracies of Plasma Creatinine, Cystatin C, and Glomerular Filtration Rate Calculated by the Cockcroft–Gault and Levey (MDRD) Formulas, Clinical Chemistry 49, No. 7, 2003.

Cordeiro VF et al. Comparative study of cystatin C and serum creatinine in the estimative of glomerular filtration rate in children. Clinica Chimica Acta V.391,P.46-50, 2008.

Estágios da DRC: 1 2 3 4 5 Estágios da DRC: 1 2 3 4 5

Creatinina (mg/dL)Creatinina (mg/dL)

Filtra

ção g

lom

eru

lar (m

L/m

in/1

,73

m2)

Filtra

ção g

lom

eru

lar (m

L/m

in/1

,73

m2)

Idad

e (a

nos)

Sexo femininoSexo feminino

Rita M.R. Bastos e Marcus G. Bastos (JBN, 2005)Rita M.R. Bastos e Marcus G. Bastos (JBN, 2005)

National Kidney Foundation. KEEP: Kidney Early Evaluation Program. Am J Kidney Dis 2003;42(5 suppl . Levey AS, et al. Ann Intern Med 1999;130:461-70. Cockcroft DW, Gault MH. Nepron 1976;16:31-41.4. Lewis J, et al. Am J Kidney Dis 2001;38:744-53. Vervoort G,et al. Nephrol Dial Transplant 2002;1909-13. Beddhu S, et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:1000-5. Lamb EJ,et al. J Am Geriatr Soc 2003;51:1012-7.

MétodoMétodo Indicações de usoPacientes com doença renal diabética †

MDRD para estimar GFR* Pacientes com DRC (idade 51 anos) †

Pacientes negros com NE hipertensiva †

Pacientes com rim transplantado †

Cockcroft-Gault para estimar ClCr* Pacientes idosos (melhor que o MDRD)

Grávidas

Pacientes com extremos de idade e peso

ClCr com coleta de urina de 24 horas Pacientes desnutridos

Pacientes com doença muscular

Paciente paraplégico ou tetraplégico

Pacientes com dieta vegetariana e pacientes com mudança rápida de função renal

MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; GFR = glomerular filtration rate. * - requer função renal estável† - validado para uso nesses pacientes.Baseado em informações das referências abaixo.

Diagnóstico da Doença Renal Crônica: Diagnóstico da Doença Renal Crônica: Avaliação da Função Renal Avaliação da Função Renal

- Criança- Criança

“Em pediatria, a creatinina sérica ajustada através de equações deve ser utilizada para avaliação da função renal (B)”

Racional: Entre crianças, a equação de Schwartz e a de Counaham-Barratt utilizam a proporcionalidade entre a FG e a altura/creatinina sérica para estimar a massa corporal. Ambas têm limitações pois se tornam imprecisas quando a FG cai, mas seu uso é recomendável na prática clínica.

Equações recomendadas para estimativa da FG em crianças:Equações recomendadas para estimativa da FG em crianças:

• Fórmula de Schwartz: FG (ml/min) = 0,55x alt/ Creat sérica

• Equação de Counahan- Barratt: FG (ml/min/1.73m2) = 0.43x alt/Creat sérica

Avaliação da ProteinúriaAvaliação da Proteinúria

ç “Todo paciente pertencente ao chamado grupo de risco para

desenvolver a doença renal crônica deve ser submetido anualmente a exames para

averiguar a presença de lesão renal (sedimentoscopia mais proteinúria) e para estimar o

nível de função renal

( RFG ) ( C ).”

Diagnóstico da DRC: Diagnóstico da DRC: Avaliação da Proteinúria e Avaliação da Proteinúria e

MicroalbuminúriaMicroalbuminúria

• “A pesquisa de presença de proteinúria pode ser, inicialmente realizada em fitas reagentes”. (C)

• “ Proteinúrias positivas em fita reagente devem ser quantificadas.” (C)

• “O acompanhamento de pacientes com proteinúria (albuminúria) deve ser feito por métodos quantitativos. ”

• “A quantificação da proteinúria (ou albuminúria) pode ser realizada em urina de 24horas ou em amostra de urina isolada corrigida por creatinina urinária ( mg/g)”. (C)

* albuminúria normal 30mg/gCr

Repetir anualmente

EvoluçEvolução proteinúria e microalbuminúriao proteinúria e microalbuminúria

Documenta a presença de sintomatologia urêmica

Antecedentes pessoais sugerem uma possível etiologia- neoplasia de próstata ou de colo uterino, uso de drogas anti-neoplásicas, HAS, DM, LES, infecção urinária + litíase renal, uso de radio-contraste, cefaléia crônica + abuso de analgésicos, malária, esquistossomose, tuberculose, depressão e uso de lítio, episódio de nefrite+edema, hematúria macroscópica ou intermitente+ urina espumosa, artrite reumatóide + uso de ouro, passado de hepatite, sinusite crônica, gestações complicadas, gota,transfusões,cirrose hepática,etc

História familiar sugere rins policísticos, nefrites hereditárias, anemia falciforme, acidose tubular renal distal, LES, DM+IRC,etc.

Antecedentes psico-sociais e epidemiológicos ( hábitos e estilo de vida) sugerem exposição viral e à doenças tropicais em zonas endêmicas, alcoolismo e outras drogas ilícitas, sedentarismo, hábitos alimentares, etc.

DRC - História ClínicaDRC - História Clínica

Ex. físico + Exames complementares

Bx renal- Os pacientes se apresentam com proteinúria e/ou hematúria ou síndrome nefrótica sem evidência de diabetes, infecção, colagenose, neoplasia,etc

DiagnósticoDiagnóstico

*Corpo ovale (Cruz de Malta) na presença de proteinúria importante*Corpo ovale (Cruz de Malta) na presença de proteinúria importante

Interpretação das Anormalidades Interpretação das Anormalidades do Sedimento Urináriodo Sedimento Urinário

Nefropatia Diabética (proteinúrica)

Sedimento UrinárioSedimento Urinário

SEDIMENTOSCOPIA - Cilindros CéreosSEDIMENTOSCOPIA - Cilindros Céreos

Representam um estágio avançado do cilindro hialino.

Ocorrem quando há estase prolongada por obstrução tubular e são chamados cilindros da insuficiência renal crônica, rejeição de transplantes, hipertensão maligna e doenças renais agudas.

Cristais de Cistina e Fosfato Triplo Cristais de Cistina e Fosfato Triplo Amoníaco- MagnésioAmoníaco- Magnésio

Fosfato de cálcioFosfato de cálcio

* Associados a Urina alcalina

FundoscopiaFundoscopia

Vantagens:Vantagens:

1. Sem radiação ionizante

2. Não-invasivo

3. Grande disponibilidade

4. Baixo custo

5. Alta sensibilidade

US RenalUS Renal

“ Ultra-sonografia renal esta indicada em todos os pacientes com DRC ” (D)

US RenalUS RenalUS RenalUS Renal

US RenalUS RenalUS RenalUS Renal

Diretrizes para DRCDiretrizes para DRCTratamentoTratamento

Restr. Protéica

Contr.Glicemia

Contr. HAS

Inib. ECA

Anemia

Osteodistrofia

Acidose

Desnutrição Educação

Acesso

Início da TRS

Cardiopatia

Vasculopatia

Neuropatia

Retinopatia

Escolha TRS

Retardar Progressão

PrevenirComplicações

ModificarComorbidades

Preparopara TRS

Diagnóstico da DRCDiagnóstico da DRC