DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA

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IV Encontro Nacional de Preveno da Doena Renal Crnica 11 a 14 de maro de 2009 Fortaleza, CE. DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO DA DOENA RENAL CRNICA. Snia Holanda - UFC. Por que uma uma definio?. - PowerPoint PPT Presentation

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  • DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO DA DOENA RENAL CRNICASnia Holanda - UFCIV Encontro Nacional de Prevenoda Doena Renal Crnica11 a 14 de maro de 2009Fortaleza, CE

  • HsuCY, ChertowGM. Chronic renal confusion: insufficiency, failure, dysfunction, or disease. Am J Kidney Dis 2000; 36: 415418Por que uma uma definio?

  • Med Clin N Am 89 (2005) 419445Por que elaborar uma classificao?

  • Inclui condies que afetam os rins com potencial de causar perda progressiva da funo renal ou complicaes resultantes da perda de funo renal:leso renal (com ou sem perda da funo renal) anormalidades patolgicas marcadores de leso renalanormalidades na composio do sangue ou urina avaliada pela presena de proteinria definida por albumina/creatinina >30 mg/g em 2 de 3 amostras de urinaanormalidades nos exames de imagem e/ou diminuio da funo renal com ou sem leso renal (RFG < 60 mL/min), utilizando MDRD* equao ou a frmula Cockcroft-Gault, por 3 meses ou mais. * creatinina srica calibrada Tratamento por dilise ou Tx deve ser anotadoNational Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification,and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis 2002; 39 [Suppl 1]: S1S266; Levey, AS, Eckardt, KU, Tsukamoto, Y, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67:2089. K/DOQI-KDIGO - Definio Diretrizes para DRC

  • DRC - Definio DRC Cl Cr
  • Glassock RJ, Winearls C.The Global Burden of Chronic Kidney Disease: How Valid Are the Estimates? Nephron Clin Pract 2008;110:c39-c47

  • No usar creatinina srica isoladamenteCockcroft-Gault (n=236)** (DTPA,R2 = 84,2)RFG (mL/min/1.73 m2) = (140 -Idade) x Peso / 72 X Crs x (0,85 se mulher)

    RFG estimadoMDRD Study (n=1070)* (DTPA, R2 =90,3)RFG (mL/min/1.73 m2) = 186 x (Crs)-1,154 X (Idade)-0,203 x (0,742 se mulher) x (1,210 se negro)(Crs- tecnologia Beckman-Astra)

    Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D.A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med 1999;130:461-70.Cockcroft DW, Gault MH: Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 16: 31-41, 1976.Avaliao da Funo Renal

  • Coresh J et al. Calibration and random variation of the serum creatinine assay as critical elements of using equations to estimate glomerular filtration rate. Am J Kidney Dis 2002; 39: (variao da Crs - 0.23 mg/dl ) Froissart M et al. Predictive performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations for estimating renal function. J Am Soc Nephrol 2005; 16: (MDRD Crs=1.151(Cr s medida em mg%) - 0.107.Hallan S et al. Validation of the Modification of Diet in Renal Disease formula for estimating GFR with special emphasis on calibration of the serumcreatinine assay. Am J Kidney Dis 2004; 44: 8493 ( MDRDCrs =1.06(Crs medida em mg%) - 0.16; Toffaletti et al. Na automated dry-slide enzymatic method evaluated for measurement of creatinine in serum. Clin Chem 1983; 29: 684687(MDRDCr mg/L= (0.89 x Cr medida em mg/L+2,4)/0.99.

  • High prevalence of stage 3 chronic kidney disease in older adults despite normal serum creatinine. Duru OK, Vargas RB, Kermah D, Nissenson AR, Norris KC. Division of General Internal Medicine, University of California, Los Angeles, CA 90095, USA. kduru@mednet.ucla.edu BACKGROUND: Serum creatinine is commonly used to diagnose chronic kidney disease (CKD), but may underestimate CKD in older adults when compared with using glomerular filtration rates (eGFR). The magnitude of this underestimation is not clearly defined. OBJECTIVE: Using the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) equation, to describe both the prevalence and the magnitude of underestimation of stage 3 CKD (GFR 30-59 ml/min/1.73 m(2)), as well as ideal serum creatinine cutoff values to diagnose stage 3 CKD among Americans > or =65 years of age. DESIGN: Cross-sectional. PARTICIPANTS: A total of 3,406 participants > or =65 years of age from the 1999-2004 National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES). MEASUREMENTS: Serum creatinine levels were used to determine eGFR from the MDRD equation. Information on clinical conditions was self-reported. RESULTS: Overall, 36.1% of older adults in the US have stage 3 or greater CKD as defined by eGFR values. Among older adults with stage 3 CKD, 80.6% had creatinine values < or =1.5 mg/dl, and 38.6% had creatinine values < or =1.2 mg/dl. Optimal cutoff values for serum creatinine in the diagnosis of stage 3 CKD in older adults were > or =1.3 mg/dl for men and > or =1.0 mg/dl for women, regardless of the presence or absence of hypertension, diabetes, or congestive heart failure. CONCLUSION: Use of serum creatinine underestimates the presence of advanced (stage 3 or greater) CKD among older adults in the US. Automated eGFR reporting may improve the accuracy of risk stratification for older adults with CKD.Rule et al. Using serum creatinine to estimate glomerular filtration rate: accuracy in good health and in chronic kidney disease. Ann Intern Med 2004;141:929-37.Limitaes das Equaes

  • 1. Glassock RJ, Winearls C. The Global Burden of Chronic Kidney Disease: How Valid Are the Estimates? Nephron Clin Pract 2008;110:c39-c47.

    2.Glassock RJ, Winearls C: An epidemic of chronic kidney disease: fact or fiction? Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 1117 1121.

    3. Glassock and Winearls. Screening for CKD with eGFR: Doubts and Dangers Clin J Am Soc Nephrol.2008; 3: 1563-1568.

    4. Bauer C, Melamed ML, Hostetter TH: Staging of chronic kidney disease: time for a course correction. J Am Soc Nephrol 2008; 19: 844846.

    5. Poggio ED, Rule AD: Can we do better than a single estimated GFR threshold when screening for chronic kidney disease? Kidney Int 2007; 72: 534536.

    6. Vassalotti JA, Stevens LA and Levey AS. Special announcement: Testing for Chronic Kidney Disease: a position statement from the National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2007; 50: 169180

    7. Coresh J, Eknoyan G, Levey AS. Estimating the prevalence of low glomerular filtration rate requires attention to the creatinine assay calibration. J Am Soc Nephrol 2002; 13:28112812

  • Doena Renal CrnicaK/DOQI (NKF) - Classificao Diretrizes para DRCAJKD 39 (Suppl 2), 2002

    EstgiosDescrioTFG (mL/min/1.73 m2)Com risco aumentado90 (com fatores de risco para DRC)1Leso renal com TFG normal ou 902Leso renal com leve TFG60-893Moderada da TFG30-594Severa da TFG15-295Insuficincia Renal< 15 (dialise)

  • Winearls CG and Glassock RJ.Dissecting and refining the staging of chronic kidney disease. Kidney International advance online publication, 25 February 2009

  • Frmula de Sobh Haycock GB, Schwartz GJ, Wisotsky DH. Geometric method for measuring body surface area: a heightweight formulas validated in infants, children and adults. J Pediatr 1978; 93: 6266.

  • Estimativa da Funo Renal em Obesos ClCr CG estimado ClCr corrigido = x [1,25 {0,012 x IMC}]

    Saracino A et al. A simple method for correcting overestimated glomerular filtration rate in obese subjects evaluated by the Cockcroft and Gault formula: a comparison with 51 Cr EDTA clearance. Clin Nephrol. 2004;62:97-103.

  • Cistatina C Dharnidharka VR, Kwon C, Stevens G. Serum cystatin C is superiorto serum creatinine as a marker of kidney function: a meta-analysis.Am J Kidney Dis 2002; 40: 221226

    Harmoinen A. et al, Diagnostic Accuracies of Plasma Creatinine, Cystatin C, and Glomerular Filtration Rate Calculated by the CockcroftGault and Levey (MDRD) Formulas, Clinical Chemistry 49, No. 7, 2003.

    Cordeiro VF et al. Comparative study of cystatin C and serum creatinine in the estimative of glomerular filtration rate in children. Clinica Chimica Acta V.391,P.46-50, 2008.

  • Creatinina (mg/dL)Filtrao glomerular (mL/min/1,73 m2)Idade (anos)Sexo femininoRita M.R. Bastos e Marcus G. Bastos (JBN, 2005)

  • National Kidney Foundation. KEEP: Kidney Early Evaluation Program. Am J Kidney Dis 2003;42(5 suppl . Levey AS, et al. Ann Intern Med 1999;130:461-70. Cockcroft DW, Gault MH. Nepron 1976;16:31-41.4. Lewis J, et al. Am J Kidney Dis 2001;38:744-53. Vervoort G,et al. Nephrol Dial Transplant 2002;1909-13. Beddhu S, et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:1000-5. Lamb EJ,et al. J Am Geriatr Soc 2003;51:1012-7.

    Mtodo Indicaes de usoPacientes com doena renal diabtica MDRD para estimar GFR*Pacientes com DRC (idade 51 anos) Pacientes negros com NE hipertensiva Pacientes com rim transplantado Cockcroft-Gault para estimar ClCr*Pacientes idosos (melhor que o MDRD)GrvidasPacientes com extremos de idade e pesoClCr com coleta de urina de 24 horasPacientes desnutridosPacientes com doena muscularPaciente paraplgico ou tetraplgicoPacientes com dieta vegetariana e pacientes com mudana rpida de funo renalMDRD = Modification of Diet in Renal Disease; GFR = glomerular filtration rate. * - requer funo renal estvel - validado para uso nesses pacientes.Baseado em informaes das referncias abaixo.

  • Diagnstico da Doena Renal Crnica: Avaliao da Funo Renal - CrianaEm pediatria, a creatinina srica ajustada atravs de equaes deve ser utilizada para avaliao da funo renal (B)

    Racional: Entre crianas, a equao de Schwartz e a de Counaham-Barratt utilizam a proporcionalidade entre a FG e a altura/creatinina srica para estimar a massa corporal. Ambas tm limitaes pois se tornam imprecisas quando a FG cai, mas seu uso recomendvel na prtica clnica. Equaes recomendadas para estimativa da FG em crianas: Frmula de Schwartz: FG (ml/min) = 0,55x alt/ Creat srica Equao de Counahan- Barratt: FG (ml/min/1.73m2) = 0.43x alt/Creat srica

  • Avaliao da Proteinria Todo paciente pertencente ao chamado grupo de risco para desenvolver a doena renal crnica deve ser submetido anualmente a exames para averiguar a presena de leso renal (sedimentoscopia mais proteinria) e para estimar o nvel de funo renal ( RFG ) ( C ).

  • Diagnstico da DRC: Avaliao da Proteinria e MicroalbuminriaA pesquisa de presena de proteinria pode ser, inicialmente realizada em fitas reagentes. (C)

    Proteinrias positivas em fita reagente devem ser quantificadas. (C)

    O acompanhamento de pacientes com proteinria (albuminria) deve ser feito por mtodos quantitativos.

    A quantificao da proteinria (ou albuminria) pode ser realizada em urina de 24horas ou em amostra de urina isolada corrigida por creatinina urinria ( mg/g). (C) * albuminria normal 30mg/gCr

  • Repetir anualmenteEvoluo proteinria e microalbuminria

  • Documenta a presena de sintomatologia urmicaAntecedentes pessoais sugerem uma possvel etiologia- neoplasia de prstata ou de colo uterino, uso de drogas anti-neoplsicas, HAS, DM, LES, infeco urinria + litase renal, uso de radio-contraste, cefalia crnica + abuso de analgsicos, malria, esquistossomose, tuberculose, depresso e uso de ltio, episdio de nefrite+edema, hematria macroscpica ou intermitente+ urina espumosa, artrite reumatide + uso de ouro, passado de hepatite, sinusite crnica, gestaes complicadas, gota,transfuses,cirrose heptica,etc Histria familiar sugere rins policsticos, nefrites hereditrias, anemia falciforme, acidose tubular renal distal, LES, DM+IRC,etc. Antecedentes psico-sociais e epidemiolgicos ( hbitos e estilo de vida) sugerem exposio viral e doenas tropicais em zonas endmicas, alcoolismo e outras drogas ilcitas, sedentarismo, hbitos alimentares, etc. DRC - Histria Clnica

  • Ex. fsico + Exames complementares Bx renal- Os pacientes se apresentam com proteinria e/ou hematria ou sndrome nefrtica sem evidncia de diabetes, infeco, colagenose, neoplasia,etcDiagnstico

  • *Corpo ovale (Cruz de Malta) na presena de proteinria importanteInterpretao das Anormalidades do Sedimento Urinrio

  • Nefropatia Diabtica (proteinrica) Sedimento Urinrio

  • SEDIMENTOSCOPIA - Cilindros CreosRepresentam um estgio avanado do cilindro hialino. Ocorrem quando h estase prolongada por obstruo tubular e so chamados cilindros da insuficincia renal crnica, rejeio de transplantes, hipertenso maligna e doenas renais agudas.

  • Cristais de Cistina e Fosfato Triplo Amonaco- Magnsio

  • Fosfato de clcio* Associados a Urina alcalina

  • Fundoscopia

  • Vantagens: Sem radiao ionizanteNo-invasivoGrande disponibilidadeBaixo custoAlta sensibilidade

    US Renal Ultra-sonografia renal esta indicada em todos os pacientes com DRC (D)

  • US Renal

  • US Renal

  • Diretrizes para DRCTratamentoRestr. Protica

    Contr.GlicemiaContr. HASInib. ECAAnemiaOsteodistrofiaAcidoseDesnutrioEducaoAcessoIncio da TRSCardiopatiaVasculopatiaNeuropatiaRetinopatiaEscolha TRSRetardar ProgressoPrevenirComplicaesModificarComorbidadesPreparopara TRSDiagnstico da DRC

    *Aestimativa da filtrao glomerular utilizando uma substncia cuja concentrao estvel no no plasma, no sendo secretada nem reabsorvida e nem sintetizada ou metabolizadaou em nvel renal obviamente asua concentrao filtradav ser igual excretada. Estimativas da FG peladepurao da Cr e cr srica e de 24 h foram as formas mais utilizadas, mas tambm apresentam limitaoes prticas estimProteinria marcador de doena renal e constitui fator dr risco independente para progresso da doena renal. A microalbuminria fator de risco para o desenvolvimento de doena renal progressiva em diabticos e hipertensos e constitui fator de risco cardio-vascular na populao geral A proteinria pr-inflamatria para o glomrulo e o tbulo e alm disso constitui um marcador de risco de progresso da DRC.

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