diagnóstico pulpar y periapical uaslp

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUIS UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUIS POTOSÍPOTOSÍ

MAESTRÍA EN ENDODONCIAMAESTRÍA EN ENDODONCIA

““DDiagnóstico iagnóstico pulpar y pulpar y

periapical”periapical”

Paulo César Ramos Núñez.Paulo César Ramos Núñez.

ENDODONCIA.ENDODONCIA.

Es la rama de la odontología que se ocupa de la prevención diagnóstico

y tratamiento, de las enfermedades pulpares, así como

también su secuela que es la afección periapical.

Silva Herzog.

Agente lesivo.(Mecánico, químico,

bacteriano)

Histamina.

5 HT (serotonina).

Kininas.

PG´s.

SP.

Estimulación de nervios sensoriales.Daño celular.Éstasis vascular.Degranulación de

células cebadas.

A nervios.

A arteriolas.

A vénulas.

A leucocitos.

Dolor.

Vasodilatación.

Filtración.

Quimiotaxis.

Kim S. Neurovascular interactions in the dental pulp in health an inflammation. JOE Feb 1990.

INFLAMACIÓNINFLAMACIÓN

AgudaAgudaExudativa.Exudativa.

Vasos permeables, Vasos permeables, salida de plasma salida de plasma proteínas plasmáticas proteínas plasmáticas a tejidos.a tejidos.

PolimorfonuclearPolimorfonucleares.es.

Neutrófilos.Neutrófilos.

CrónicaCrónicaProliferativa.Proliferativa.

Fibroblastos y Fibroblastos y angioblastosangioblastos..

Células mononucleares Células mononucleares inflamatorias (células inflamatorias (células redondas).redondas).

Macrófagos, linfocitos y Macrófagos, linfocitos y células plasmáticas.células plasmáticas.

Towbridge O.H.INMUNOLOGICAL ASPECTS OF CHRONIC INFLAMATION AND REPAIR. JOE Vol 26 No 2 Feb 1990.

ENDODONCIA.ENDODONCIA.Coincidencia entre diagnóstico clínico y hallazgo histológico. Basado en los

resultados de H. Greth (según Heyden).

Diagnóstico histológico Cantidad de diagnósticos

clínicos

Coincidencias con diagnóstico histológico en

porcentaje.

· Hiperemia. Pulpitis serosa parcial aguda.· Pulpitis serosa total aguda.· Pulpitis purulenta parcial aguda.· Pulpitis purulenta total aguda.· Pulpitis crónica cerrada.· Pulpitis crónica ulcerosa abierta.· Pulpitis crónica granulomatosa abierta.

328963393279

13117

21.922.56.3

15.455.027.094.688.2

· Total de casos estudiados

482

Guldener, H.A. P. / Langeland, K., Endodoncia. Diagnóstico y tratamiento, 3ra. edición, Editorial Springer-Verlag Ibérica, Barcelona, España, 1995

CLASIFICACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE LA PATOLOGÍA PULPAR.PATOLOGÍA PULPAR.

CUADRO 1. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES PULPARES.

Reversibles Procedimientos de operatoria y

prótesis

Irreversibles

Vitales (con sensibilidad).

No vitales (sin sensibilidad)

(Biopulpectomía.)

Agudas (A.A.A., A.A. subagudo) y crónicas (lesiones periapicales sin sintomatología

(Necropulpectomía)

Fuente: Silva-Herzog Flores D. Diagnóstico clínico de enfermedades pulpares. P.O. Vol. 10, No.8.

DIAGNÓSTICO.DIAGNÓSTICO.

Discernir o reconocer una afección diferenciándola de otra.

Un tratamiento correcto y con éxito dependen de un buen diagnóstico.

Grossman.

ANTECEDENTES.ANTECEDENTES.

Arquígenes de Apamea describe tratamiento para odontalgia en el siglo I.Hipócrates en el año 355-460 a C.realiza deducciones a partir de signos y síntomas y alteraciones morfológicas macroscópicas.


Roentgen en el año 1895 descubre los rayos X y su aplicación clínca.Emile Magitot en el año 1867 emplea corriente eléctrica para localizar caries en dientes.


Marshall en el año 1891 y Woodward en 1896 utilizan la electricidad para demostrar vitalidad y no vitalidad en los dientes.1960 se emplea la transiluminación para detectar caries y fracturas dentarias.

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO PULPAR.PULPAR.

2.Diagnóstico 2.Diagnóstico específico específico

endodóntico.endodóntico.

Historia de dolor.Historia de dolor.

Pruebas generales.Pruebas generales.

Pruebas específicas.Pruebas específicas.

Pruebas Pruebas complementarias. complementarias.

Radiografías.Radiografías.

1.Diagnóstico del 1.Diagnóstico del estado de salud estado de salud

general del paciente.general del paciente.

Tratamiento con éxito.Tratamiento con éxito.

Diagnóstico Diagnóstico definitivo.definitivo.


Historia clínica general.Historia clínica general.

Condición sistémica del Condición sistémica del paciente, alergias, paciente, alergias,

medicamentos medicamentos administrados administrados

previamente, embarazo.previamente, embarazo.

1.Diagnóstico del 1.Diagnóstico del estado general del estado general del

paciente.paciente.

Bender: en presencia Bender: en presencia de patología sistémica de patología sistémica

preferible la preferible la endodoncia a la endodoncia a la

extracción.extracción.

Grossman: estadio Grossman: estadio agudo de diabetes, agudo de diabetes,

anemia grave anemia grave tuberculosis no realizar tuberculosis no realizar

tratamiento de tratamiento de endodoncia.endodoncia.













HISTORIA DEL DOLOR.HISTORIA DEL DOLOR.Preguntar al paciente:

Problema central.Comienzo.Factores provocadores.Factores atenuantes.Frecuencia.Intensidad.Localización.Duración.Postural.Estimulado o espontáneo.













PRUEBAS GENERALES.PRUEBAS GENERALES.Exploración bucal.

Caries.Abrasión.Atricción.Dientes oscurecidos.Inflamación visible.Corona fracturada.Restauraciones defectuosas.Daño periodontal.Estado del resto de la dentadura.

PRUEBAS GENERALES.PRUEBAS GENERALES.Examen periodontal.

Movilidad dental.Profundidad del sondeo.Afectaciones en furca.Extensión de bolsas periodontales hacia el ápice.

ENFERMEDAD PERIODONTALENFERMEDAD PERIODONTAL

ENDO - PERIOENDO - PERIO

PRUEBAS GENERALES.PRUEBAS GENERALES.Palpación intraoral.

Identifica inflamación incipiente del periostio no visible clínicamente.

Ayuda a determinar la extensión del proceso patológico hacia los tejidos periapicales.

PRUEBAS GENERALES.PRUEBAS GENERALES.Palpación extraoral.

Palpación de ganglios linfáticos del piso de boca.Registrar extensión y ubicación.Registrar si el área palpada es firme o blanda, para la posible necesidad de incisión y drenaje.

PRUEBAS GENERALES.PRUEBAS GENERALES.Percusión.

Ayuda al diagnóstico de periodontitis apical y abscesos alveolares.En el periodonto apical inflamado desencadena un dolor agudo.

PRUEBAS GENERALES.PRUEBAS GENERALES.Movilidad dental.

Aplicar fuerza en dirección vestíbulolingual empleando dedos índices o mangos romos de instrumentos.Determinar movilidad de primero, segundo o tercer grado.

PRUEBAS GENERALES.PRUEBAS GENERALES.Movilidad dental.

La movilidad dental refleja inflamación del ligamento periodontal.AAA provoca movilidad dentaria, por la presión ejercida por exudado purulento.













DOLOR REFERIDODOLOR REFERIDO

Incisivos Inferiores Región Mentoniana1ros Premolares Inf.

Glickman, Dudley, H. Dental Clinics of North America: The interpretation of pain of dental origin. Nov, 1967 Págs. 535-547


2dos Premolares Inf. Región Mentoniana

Porción Media de la R. A.



2dos y 3ros Molares Sup. Región MandibularOído



Terceros Molares Inf. Región Laríngea Sup.Oído



Incisivos Superiores Area Frontal



Caninos Superiores Región Nasolabial

1ros Premolares Sup. Orbita ocular Glickman, Dudley, H. Dental Clinics of North America: The interpretation of pain of dental origin. Nov, 1967 Págs.

535-547


2dos Premolares Sup. Región Maxilar 1ros Molares Sup. Región Temporal



1ros y 2dos Molares Inf. Angulo Mandibular Oído


Caninos Superiores Premolares Sup. e Inf.1ros y 2dos Molares Sup.




Premolares Superiores Premolares Inferiores(viceversa)



Premolares Inferiores Molares Superiores



Molares Inferiores Premolares Inferiores


PRUEBAS ESPECÍFICAS.PRUEBAS ESPECÍFICAS.De las pruebas de sensibilidad pulpar, las más predecibles son las térmicas, para determinar el estado de afectación pulpar.

Pruebas específicas

FRÍO.

Hielo.

O a - 5 o C

Cloruro de etilo.

-10 a –25 o C

-69 o C

Diclorodifluormetano.

-28 o C

PRUEBAS ESPECÍFICAS.PRUEBAS ESPECÍFICAS.Prueba de sensibilidad pulpar al frío.

Aislamiento relativo.Realizar la prueba en la unión del tercio medio y cervical de la corona.

Síntomas y Reacciones A-delta mielinizadas Fibras C no mielinizadas

Conducción Rápida Lenta

Dolor Agudo Sordo

Localización Unión dentinopulpar. Centro pulpar

Frío Si No

Calor Si Si

Efecto iónico Si No

Probador eléctrico Si No

Dolor referido No Si

Umbral de excitación 9.9 A bajo 37.4 A alto

Hipoxia No responde Responde

Aumento en presión intrapulpar

No Si

Mediadores inflamatorios No Si

Soluciones hiperosmóticas

Si No

Localización Buena Pobre

PRUEBAS ESPECÍFICAS.PRUEBAS ESPECÍFICAS.Interpretación de la prueba pulpar al frío.

Martín Brännström atribuye el dolor al frío a un movimiento hidrodinámico.Respuesta al frío es inmediata.

FRÍO

Respuesta inmediata en pulpa normal

estímulo a fibras A .

Pulpa inflamada: el frío alivia el dolor por disminución de

volumen sanguíneo (vasoconstricción).

PRUEBAS ESPECÍFICAS.PRUEBAS ESPECÍFICAS.

Gutapercha caliente. CALOR.

Pulpa normal:

respuesta tardía.

Pulpa inflamada:

dolor respuesta inmediata.Fibras nerviosas C del

estroma pulpar conducción lenta.

Interpretación de la prueba de sensibilidad pulpar al calor.


Prueba de sensibilidad pulpar Prueba de sensibilidad pulpar eléctrica.eléctrica.


Prueba de sensibilidad pulpar eléctrica.Prueba de sensibilidad pulpar eléctrica.Causas de respuestas falsas positivas.Causas de respuestas falsas positivas.

Presencia de amalgamas clase II en contacto con dentina Presencia de amalgamas clase II en contacto con dentina del diente a prueba.del diente a prueba.

Contacto de la unidad electrodo-conductor con una Contacto de la unidad electrodo-conductor con una restauración metálica extensa, o con la encía.restauración metálica extensa, o con la encía.

Ansiedad del paciente.Ansiedad del paciente.

Necrosis por licuefacción, lo que puede determinar que la Necrosis por licuefacción, lo que puede determinar que la corriente se desvíe a los tejidos de inserción.corriente se desvíe a los tejidos de inserción.

Deficiente aislamiento y secado de los dientes.Deficiente aislamiento y secado de los dientes.


Prueba de sensibilidad pulpar eléctrica.Prueba de sensibilidad pulpar eléctrica.Causas de respuestas falsas negativas.Causas de respuestas falsas negativas.

Paciente muy medicado con analgésicos, narcóticos, Paciente muy medicado con analgésicos, narcóticos, alcohol, tranquilizantes.alcohol, tranquilizantes.Contacto inadecuado con el esmalte.Contacto inadecuado con el esmalte.Diente con lesión traumática reciente.Diente con lesión traumática reciente.Excesiva calcificación del conducto.Excesiva calcificación del conducto.Diente de reciente erupción con ápice inmaduro.Diente de reciente erupción con ápice inmaduro.Necrosis parcial, aunque la pulpa sea parcialmente vital, a Necrosis parcial, aunque la pulpa sea parcialmente vital, a la estimulación eléctrica puede dar la impresión de que se la estimulación eléctrica puede dar la impresión de que se encuentra totalmente necrótica.encuentra totalmente necrótica.


Láser Doppler de flujometría.Láser Doppler de flujometría.





Pulpa necrótica.

Pulpa vital.






Pruebas específicasPruebas específicas..







PRUEBAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.COMPLEMENTARIAS.

Remoción de caries o prueba de la Remoción de caries o prueba de la cavidad. cavidad.

Prueba de sensibilidad pulpar cuando Prueba de sensibilidad pulpar cuando existen dudas de las pruebas eléctricas existen dudas de las pruebas eléctricas y térmicas.y térmicas.Si no se produce dolor durante la Si no se produce dolor durante la preparación se trata de un diente con preparación se trata de un diente con pulpa necrótica.pulpa necrótica.Rara vez se emplea.Rara vez se emplea.


Anestesia selectiva.Anestesia selectiva.Ayuda a ubicar la zona o diente donde Ayuda a ubicar la zona o diente donde se presenta el dolor.se presenta el dolor.

La anestesia intraligamentaria no es La anestesia intraligamentaria no es selectiva ya que involucra también selectiva ya que involucra también dientes adyacentes.dientes adyacentes.


Transiluminación.Transiluminación.Identifica fracturas coronales verticales.Identifica fracturas coronales verticales.

Identifica caries interproximales no visibles Identifica caries interproximales no visibles clínicamente.clínicamente.

Ayuda a diferenciar cambios de coloración de Ayuda a diferenciar cambios de coloración de un diente a otro lo cual sugiere posible un diente a otro lo cual sugiere posible necrosis pulpar.necrosis pulpar.


Prueba de cuña y tinción.Prueba de cuña y tinción.Ayudan a detectar fracturas verticales Ayudan a detectar fracturas verticales no visibles clínicamente.no visibles clínicamente.Fracturas de dientes que se extienden a la Fracturas de dientes que se extienden a la pulpa simulan signos y síntomas de pulpitis pulpa simulan signos y síntomas de pulpitis irreversible.irreversible.

Dolor agudo a la masticación ante presencia de Dolor agudo a la masticación ante presencia de fractura.fractura.


Prueba de cuña y tinción.Prueba de cuña y tinción.

Tinción.

Azul de metileno 1%.Prueba

de cuña.













RADIOGRAFÍAS.RADIOGRAFÍAS.Información que debe proporcionar la Información que debe proporcionar la radiografía.radiografía.

Contorno neto.Contorno neto.Longitud dentaria.Longitud dentaria.Número de raíces y conductos.Número de raíces y conductos.Trayecto del borde alveolar.Trayecto del borde alveolar.Extensión de la cavidad pulpar.Extensión de la cavidad pulpar.Curvatura de la raíz.Curvatura de la raíz.Localización del orificio apical.Localización del orificio apical.Extensión de las lesiones cariosas en relación Extensión de las lesiones cariosas en relación con la pulpa.con la pulpa.

RADIOGRAFÍAS.RADIOGRAFÍAS.

Información que debe proporcionar la Información que debe proporcionar la radiografía.radiografía.

Calcificaciones.Calcificaciones.Zonas de resorción de la raíz.Zonas de resorción de la raíz.Lesiones perirradiculares.Lesiones perirradiculares.Perforaciones.Perforaciones.Fracturas dentarias.Fracturas dentarias.Lesiones periodontales.Lesiones periodontales.












Diagnóstico Diagnóstico definitivo y definitivo y diferencial.diferencial.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

Características clínicas de una pulpa vital reversible, irreversible y pulpa no vital irreversible.

Pulpa vital reversible. Pulpa vital irreversible.

Pulpa no vital irreversible.

Poca intensidad.Corta duración.Irradiado.Provocado por el frío.No hay comunicación pulpar.No hay dolor a la palpación ni a la percusión.Hay vitalidad pulpar.Desaparece el dolor al retirarse el estímulo.

Dolor intenso.Duración mayor a 6 seg.Dolor localizado.Dolor espontáneo.Provocado por calor.Caries profunda.No hay dolor a la palpación.Aplicar estímulo doloroso con persistencia del mismo mayor a 8 seg.Puede ceder el dolor al frío en etapa avanzada.Hay vitalidad pulpar.

Presencia de dolor o no espontáneo.Presencia de obturaciones amplias o caries.Estado agudo: dolor a la palpación, percusión, y movilidad.Estado crónico: sin síntomas.Existe pequeña o gran lesión periapical o lateral.No hay vitalidad pulpar.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.Periodontitis apical aguda debido a restauración alta o Periodontitis apical aguda debido a restauración alta o punto prematuro de contacto oclusal.punto prematuro de contacto oclusal.

Responde a pruebas de sensibilidad pulpar.Responde a pruebas de sensibilidad pulpar.

Tratamiento:Tratamiento:

Desgaste oclusal para eliminar factor causal de Desgaste oclusal para eliminar factor causal de inflamación del ligamento periodontal.inflamación del ligamento periodontal.

Periodontitis apical aguda.

Restauración con punto prematuro de

contacto.


Displasia cementaria periapical.Displasia cementaria periapical.Paciente mujer de 49 años que de forma casual en una Paciente mujer de 49 años que de forma casual en una exploración radiográfica se detectexploración radiográfica se detectaronaron alteraciones en alteraciones en mandíbula, zona central de incisivos. mandíbula, zona central de incisivos.

No tomaba medicamentos ni padecía enfermedad sistémica No tomaba medicamentos ni padecía enfermedad sistémica alguna. alguna.

Los dientes próximos a la lesión mandibular eran vitalesLos dientes próximos a la lesión mandibular eran vitales. N. No ha o ha tenido alteraciones inflamatorias ni infecciosas en esa área. tenido alteraciones inflamatorias ni infecciosas en esa área.

Se Se realizórealizó ortopantomografía en la que se visualizaron unas ortopantomografía en la que se visualizaron unas zonas radiolúcidas y radiopacas alrededor de los ápices de los zonas radiolúcidas y radiopacas alrededor de los ápices de los dientes inferiores del grupo incisivodientes inferiores del grupo incisivo..


Condición. Naturaleza. Factores desencadenantes

Duración.

Odontalgia.

Neuralgia del trigemino.

Cefalea en racimo.

Otitis media aguda.

Sinusitis bacteriana. Cardiogénica. Sialolitiasis.

Perforante, no episódico.

Lancinante eléctrico episódico.

Dolor intenso componente retroorbitario, episódico.

Dolor intenso en el interior del oído, no episódico.

Dolor intenso pulsátil, en varios dientes postero superiores no episódicos.

Dolor de corta duración en los dientes posteroinferiores del lado izquierdo, episódico.

Agudo, edema de glándula salival, episódico.

Calor, frío, percusión del diente.

Área de 1 a 2mm en piel o mucosa. Leve toque desencadena dolor.

Movimiento rápido de los ojos, alcohol.

Bajar la cabeza hacia las rodillas.

Bejar la cabeza y percusión del diente. Esfuerzo físico.

Masticación, inducción de salivación.

Horas- días.

Segundos.

30 a 45 minutos.

Horas a días.

Horas a días.

Minutos. Dolor constante de baja intensidad, breves episodios agudos.


Síndromes dolorosos de origen no odontogénico agudos Síndromes dolorosos de origen no odontogénico agudos (Cohen,Eversole. (Cohen,Eversole. Pathaways of the pulp).Pathaways of the pulp).


Síndromes dolorosos de origen no odontogénico crónicos Síndromes dolorosos de origen no odontogénico crónicos (Cohen; Eversole. (Cohen; Eversole. Pataways of the pulpa).Pataways of the pulpa).

Condición. Naturaleza. Factores desencadenantes.

Duración

Odontalgia. Dolor sordo, lento. Calor, frío, percusión del diente.

Días semanas.

Disturbios de la ATM Dolor sordo, con episodios agudos.

Apertura de la boca, masticación.

Semanas, años.

Dolor facial atípico. Dolor sordo de episodios intensos.

Espontánea. Semanas, años

Osteonecrosis cavitacional inductora de neuralgia.

Dolor sordo de episodios intensos.

Espontáneo. Semanas, años.

Sinusitis alérgica. Dolor sordo. Llevar cabeza hacia abajo.

Semanas, meses.

Causalgia. Ardiente. Post- trauma, post- quirúrgico.

Semanas, años.

Neuralgia post- herpética.

Dolor perforente, profundo con quemazón.

Espontáneo después de herpes zóster.

Semanas, años.

Dolor facial asociado a cáncer.

Variable, deficiencia motora, parestesia.

Espontáneo. Días, meses.

Conclusiones.Conclusiones.

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diagnóstico pulpar y periapical uaslp