Evaluarea pacientului comatos

Evaluarea pacientului comatos

1. Stabilirea prezenei strii comatoase i diferenierea de alte situaii de alterare a statusului mental (diag. diferenial).2. Aprecierea profunzimii comei3. Precizarea diagnosticului etiologicMollaret i Goulon Coma gradul I (vigil) pierderea incomplet a funciilor de relaie, obinndu-se reacie motorie sau verbal la stimuli nociceptivi, fr tulburri vegetative.

Coma gradul II (propriu-zis) pierderea complet a funciilor de relaie, dar cu conservarea funciilor vegetative.

Coma gradul III (carrus) abolirea funciilor de relaie, nsoit de tulburri vegetative.

Coma gradul IV (depit) abolirea functiilor de relaie i a celor vegetative,organismul fiind meninut n via exclusiv prin mijloace artificiale i supravieuirea ncetnd odat cu ntreruperea mijloacelor de protezare.SCALA GLASGOWFUNCIA NEUROLOGICE = Deschiderea ochilor (eye)SpontanLa ordin verbalLa stimuli dureroiAbsena rspunsului4321V = Rspunsul verbalNormal orientatConversaie confuz, dezorientatCuvinte fr legtur (inapreciabil)Sunete neinteligibile (de neneles)Nu emite cuvinte 54321M = Rspunsul motor (la stimuli dureroi)Rspunde la comand verbalReacie de aprare localizat la durereMicri n mas (simplu rspuns de retracie, de evitare =flexie)Sinergii de flexie (DECORTICARE)Sinergii de extensie (DECEREBRARE)Nici un rspuns motor654321Suma d scorul comei: Scorul Glasgow = E + V + MScorul 8 sau mai mic = COMScor Glasgow < 4 - prognostic nefavorabilScor Glasgow > 11 - prognostic bunPragmatic -- 2 mari categorii de come Come ,,structurale(engl.:brainstem coma) - produse prin injurii sau compresiuni ale SRAA (herniere cingular, central, uncal, tonsiar, sau accident vascular de trunchi cerebral)

Come ,,metabolice/toxice - produse prin injurii difuze, bilaterale ale cortexului i trunchiului cerebral (n general mai grave). Unele date diagnostice pot orienta rapid ctre aceast grup etiologic:

De obicei debuteaz insidios i pot fi precedate de delir.Tulburrile respiratorii apar precoceReflexele pupilare i oculocefalice sunt de obicei pstrate n fazele iniiale ale strii comatoase.Semnele de focalizare neurologic sunt de obicei absente (n fazele iniiale)Tremorul, asterixis i miocloniile multifocale sugereaz com metabolic/toxic.Elemente specifice unei anumite etiologii a comei.Intoxicaii acuteIntoxicie medicamentoasIntoxicaie cu opiaceeIntoxicaie cu produse casnice sau industriale (inclusiv gaze. Ex.: CO)Intoxicaie alcoolicCauze metaboliceComele diabetice (cetoacidozic, hiperosmolar, hiperlactacidemic, hipoglicemic)Coma uremicComa hepaticComa hipercapnicComa hipoxic: detres respiratorie acut, debit cardiac sczut, oc, postresuscitare cardiorespiratorie.Cauze neurologiceNeurovascular: accidente vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, hemoragii subarahnoidiene, malformaii vasculare cerebrale.Cerebral: tumori cerebrale primitive sau metastatice, comiialitate.Infecii cerebromeningeale: meningoencefalite, abcese cerebrale, neuropaludism.Traumatic (edem cerebral masiv): traumatisme cranio-cerebrale, medulare, cranio-facialeCauze endocrinologiceComa mixedematoasComa tireotoxicComa addisonian (insuficien corticosuprarenalian Ccut)Coma hipofizar (insuficien secretorie)Cauze rareComa electroliticHipotermie, hipertermie malign.Carene grave vitaminice: B1,B6,B12, folaiPt localizare i difereniere: 5 etape:

I. Semnele de focalizare:cu semne de focalizare patologie structuralfr semne de focalizare patologie metabolic, toxic sau infecioascu redoarea cefei de obicei patologie infecioas sau herniere cerebelarII. Dimensiunile i reactivitatea pupilelor:Reflex pupilar simetric, deloc modificat sugereaz cauz metabolic Reflex pupilar simetric, dar lene nu ofer indicii etiologice.Modificri pupilare n come toxice exogene:Pupile dilatate i fixe: atropin, scopolamin, barbiturice LSD, dar i n encefalopatiile anoxice.Pupile punctiforme nereactive: organofosforaiPupile mici, uneori punctiforme i reactive: opioizi (posibil confuzie cu stadiile iniiale ale compresiunilor rostro-caudale de trunchi cerebral - punte). n caz de patologie toxic se constat rspuns la administrarea de narcanRspunsul pupilar anormal este indicator al leziunilor corticale (primul semn de herniere)Asimetric herniere cerebral, neuropatie de nerv II sau IIIPupile punctiforme, reactive leziune pontinPupile largi nereactive leziune tectal, moarte cerebralPupile intermediare nereactive leziune mezencefalicIII. Micrile oculare i rspunsurile reflexeIV. Examinarea motorie (paralizii, postur anormal)Paralizie controlateral a feei i braului mai exprimat dect a membrului inferior leziune cortical.Paralizie controlateral egal a feei braului i a membrului inferior leziune subcortical (pn la limita punii).Paralizie ipsilateral a feei i controlateral a braului i a membrului inferior leziune pontin.Paralizie ipsilateral a braului i a membrului inferior leziune bulbar joas.Postur n flexie a braului decorticare (leziune bilateral deasupra trunchiului)Postur n extensie a braului decerebrare (leziune bilateral a trunchiului)V. Alterrile respiratorii Respiraie Cheyne-Stokes- leziune deasupra trunchiului, com metabolic, hipoxemie.Respiraie central neurogenic (rapid, profund, susinut) leziune mezencefalic pn n treimea medie pontin, pneumonie de aspiraie, edem pulmonar.Respiraie apneustic (inspir scurt i pauz expiratorie de 2-3s) leziune pontin (2/3 inferioare), de obicei infarct pontin prin ocluzia trunchiului bazilar, coma hipoglicemic, anoxic, meningit.Respiraie ataxic (complet neregulat) leziune bulbar (dorsomedial, cu afectarea centrului respirator), herniere tonsilar, leziuni expansive de fos posterioar. Risc imediat de stop respirator !