Diagnosticul si tratamentul revarsatelor pulmonare Revarsatele pleurale pot fi privite ca oglinda bolii sistemice, boli ale oricarui organ pot conduce la revarsat pleural si clinicianul trebuie sa considere la pacientul cu revarsat pleural, in afara bolii toracice si boli ale organelor subdiafragmatice (infarct splenic), boli sistemice (LES) si boli ale sistemului limfatic (sindromul unghiilor galbene) in cadrul clinic adecvat. Fiziopatologia revarsatelor pleurale Acumularea lichidului pleural apare printr-un numar limitat de mecanisme: - cresterea presiunii hidrostatice (insuficienta cardiaca congestiva) - scaderea presiunii oncotice (hipoalbuminemia) - scaderea presiunii pleurale (atelectazia) - cresterea permeabilitatii endoteliale (pneumonia) - scaderea drenajului limfatic (cancere) - deplasarea lichid din spatiul peritoneal (hidrotorax hepatic) - ruptura ductului toracic (chilotorax) - iatrogen (migrarea extravasculara a cateterului venos central) In momentul in care formarea de lichid pleural depaseste efluxul din spatiul pleural, se acumuleaza lichid in cavitatea pleurala si cand este suficient de mare, >200-300 ml, poate fi detectat prin examen radiologic. Cantitati mai mic de lichid pleural pot fi detectate prin radiografie de decubit lateral, examen ultrasonografic si CT scan. Lichidul pleural care apare din cauza unei boli pulmonare rezulta din cresterea gradientului presional dintre interstiu si pleura. Cand lichidul trece din spatiul intravascular in interstitiul pulmonar din cauza presiunii hidrostatice crescute ca in cazul ICC sau prin hiperpermeabilitatea capilara ca in pneumonie, presiunea din interstitiul pulmonar creste si conduce la indrumarea lichidului catre spatiul pleural din cauza presiunii medii mai negative. Lichidul interstitial trece printre jonctiunile dintre celulele mezoteliale. Daca formarea de lichid depaseste capacitatea de indepartare a lui de catre limfaticele pleurei parietale, apare revarsatul pleural. Manifestari clinice Recunoasterea semnelor si simptomelor bolilor specifice la pacientii cu revarsate pleurale poate fi de mare utilitate in ingustarea paletei diagnosticului diferential al exudatelor. De exemplu, bolnavii cu sindrom postinjurie cardiaca, pleurita lupica, mezoteliom malign in momentul diagnosticarii revarsatului pleural sunt simptomatici. In contrast, aproximativ 75% din pacientii cu pleurezii maligne, 50% din cei cu pleurezie reumatoida si aproximativ din bolnavii cu revarsat pleural azbestozic benign pot fi simptomatici in momentul dignosticului. Radiografia toracica 1. Lichid pleural ca unica manifestare radiologica a bolii toracice In fata acestui aspect radiologic trebuie considerate mai multe boli care isi au originea in torace ca: - infectii (pleurezia tbc si virala), - neoplaziile (cancer, limfom non-Hodgkin, leucemia), - embolismul pulmonar, - cauza medicamentoasa, - anomalii limfatice (chilotorax si sindromul unghiilor galbene), - pleurezia uremica, - pericardita constrictiva si

- hipotiroidism. a) Revarsatele bilaterale sunt frecvent transudate datorate - ICC, - sindromului nefrotic, - hipoalbuminemiei, - dializei peritoneale, - pericarditei constrictive Dintre exudate cea mai frecventa cauza este reprezentata de - neoplazii (carcinoame primare extrapulmonare, limfoame), - pleurita lupica si - sindromul unghiilor galbene. b) Afectiuni subdiafragmatice. Bolnavii cu afectiuni ale abdomenului si pelvisului pot avea radiografii care evidentiaza numai revarsat pleural fara sa poata fi vizualizate alte anomalii sau nu sunt prezente. Aceste situatii cuprind: transudate: - hidrotoraxul hepatic, - sindromul nefrotic, exudate: - boala pancreatica, - ascita chiloasa, - urinotoraxul si - dializa peritoneala - abcese subfrenice si - abcesul si/infarctul splenic c) Pneumopatiile interstitiale. La pacientii cu boli interstitiale pulmonare, prezenta revarsatelor pleurale trebuie diferentiata de: - ICC, - artrita reumatoida, - azbestoza benigna, - carcinomatoza limfangitica, l - imfangioleiomiomatoza, - pneumonii cu Mycoplasma sau virale, d) Nodulii pulmonari. - macroglobulinemia Waldenstrom, - sarcoidoza si - pneumonia cu Pneumocystis carinii. Asocierea revarsatelor pleurale cu noduli pulmonari apare cel mai frecvent in carcinoamele metastatice dintr-o tumora primara extrapulmonara. Mai rar apare in granulomatoza Wegener, artrita reumatoida, emboli septici, sarcoidoza si tularemie. Rezorbtia pleureziilor

Cunoasterea ratei rezolutiei unui revarsat pleural poate da informatii despre posibila cauza. De exemplu, - la pacientii cu embolism pulmonar fara infarct pulmonar (condensare), revarsatul se rezoarbe complet in 2-3 saptamani. - Revarsatul pleural asociat pancreatitei acute se remite cand diminua inflamatia pancreatica, in 1-2 saptamani. - Prin hemodializa continua, un revarsat pleural uremic se rezoarbe in 4-6 saptamani. Persistenta revarsatului pleural uremic sugereaza aparitia fie a trapped lung, fie a fibrotoraxului, care poate fitratat prin decorticare. - Pleurezia tuberculoasa se rezoarbe spontan in 4-16 saptamani, corticoterapia scurteaza timpul de rezorbtie, dar nu pare sa aiba efect pe sechelele spatiului pleural. - Revarsatele pleurale reumatoide au rezorbtie tipica in 4-6 luni, cu o medie de la cateva saptamani la 9 luni. - Pleurezia azbestozica benigna se remite in 3-4 luni, unele persistand >/=1 an, iar altele in 110 mg/dl sau prezenta chilomicronilor), hemotoraxul (Ht lichid pleural/Ht sangelui >0,5), urinotoraxul (creatinina lichid pleural/creatinina serica >1) dializa peritoneala (proteinele totale 0,45, intre 0,67 si 0,80 din limita superioara normala a a valorii serice si colesterol in lichidul pleural >45mg/dl sau >60 mg/dl. prezenta oricaruia dintre valorile de mai sus face foarte probabil un revarsat lichidian ca fiind exudat. Cand LDH din lichidul pleural sugereaza un exudat si raportul proteinelor sugereaza transudat trebuie considerata neoplazia sau un revarsat secundar pneumoniei cu Pneumocystis carinii.

Trebuie tinut minte ca testele de laborator sunt cu sensibilitate si specificitate de 100% si diagnosticul dinaintea toracentezei si judecata clinica trebuie folosite in interpretarea analizei lichidului pleural. Numarul celulelor nucleate Numarul total al celulelor nucleate este de rare ori util in stabilirea unui diagnostic definitiv, dar aduce informatii utile. Daca numarul celulelor nucleate este sub 500/L lichidul este transudat; in cazul in care numarul total al celulelor depaseste 50.000/L traduce infectia bacteriana a spatiului pleural, iar numere ale celulelor nucleate cuprinse intre 25.000 si 50.000/L sunt intalnite in pleureziile parapneumonice necomplicate, pancreatita acuta si infarctul pulmonar. Diagnosticul diferential al unui exudat cu >80% limfocite din totalul celulelor nucleate include: pleurezia tuberculoasa, chilotoraxul, limfomul, sindromul unghiilor galbene, pleurezia reumatoida cronica, sarcoidoza, trapped lung si rejectul acut pulmonar. Diagnosticul diferential al eozinofiliei in lichidul pleural (>10%) include cel mai frecvent pneumotoraxul si hemotoraxul, precum si pleurezia azbestozica benigna, embolismul pulmonar cu infarct, toracenteza anterioara, boala parazitara (paragonimiaza) boala fungica (histoplasmoza si coccidioidomicoza), boala pulmonara indusa de medicamente (nitrofurantoin, dantrolene, propiltiouracil, acidul valproic, isoretinoin si bromocriptina), limfom Hodgkin si carcinomul. Prevalenta eozinofiliei in lichidul pleural este similara in pleureziile carcinomatoase si cele necarcinomatoase. pH si glucoza in lichidul pleural Un pH al lichidului pleural 1/320, dar nu este specific. Diagnosticul definitiv al pleureziei reumatoide poate fi facut prin examen citologic: celule gigante multinucleate rotunde, ovalare, celule mari elongate sub forma de cometa sau de mormoloc pe un fond de material necrotic granular este patternul specific pleureziei reumatoide. Tabloul citologic reprezinta exfolierea celulelor inflamatorii pleurale sau a nodulilor necrobiotici in spatiul

pleural predominant din pleura viscerala. Corticosteroizii pot fi eficienti in rezolutia simptomelor in boala acuta dar nu modifica evolutia fibrozei pleurale. Trapped Lung apare cand o membrana fibroasa acopera pleura viscerala si previne expansiunea pulmonara. Cauzele trapped lung cuprind: empiemul, pleurezia reumatoida, neoplaziile, pleurezia uremica, azbestoza pleurala benigna, hemotoraxul, bypass coronarian, tratamentul tuberculozei prin pneumotorax iatrogen. Daca suprafata pleurala este mare pacientul poate avea dispnee, revarsatul reapare rapid dupa toracenteza la volumul dinaintea toracentezei. Lichidul pleural se formeaza cu trapped lung din cauza insuficientei expansiuni a plamanului care creaza un spatiu en vacuo si acest spatiu cu presiune negativa se umple cu lichid. Revarsatul pleural unilateral poate varia de la mica la mare in functie de gradul trapped lung. Biochimic, lichidul pleural este seros, la limita intre transudat si exudat. Daca este inlaturata inflamatia, revarsatul este transudativ, daca este activa sau recenta lichidul este exudativ; n umarul celulelor nucleate este < 1.000 cu predominanta mononuclearelor, cu pH si glicopleurie normale; in cazul in care este temporal apropiat de inflamatie numarul celulelor si procentul neutrofilelor este mai mare. Diagnosticul de trapped lung va fi considerat la un pacient cu exudat pleural de durata indelungata; prezumtia diagnostica apare daca nu se expansioneaza plamanul imediat dupa toracenteza in absenta obstructiei endobronsice si este confirmat prin gasirea unei presiuni negative a lichidului pleural (< -4 la -;7cmH2O. o elastanta a spatiului pleural >19cmH2O se coreleaza puternic cu trapped lung. Elastanta pulmonara este determinata prin masurarea modificarii presiunii pleurale dupa indepartarea unui volum de lichid pleural. Decorticarea este eficienta daca plamanul subiacent este relativ normal si poate fi realizata dupa mai multi ani dupa diagnosticare. Decorticarea este recomandata numai pacientilor cu revarsate pleurale mari prin trapped lung si care sunt simptomatice.

Toracocentezahttp://mymed.ro/toracocenteza-toracenteza-punctia-pleurala.html