Ⓒ K. Amendt 2017

Diagnostik bei entzündlichen

Aortenerkrankungen

Klaus Amendt

Gefäßzentrum Oberrhein (Mannheim- Speyer) Innere Medizin I Angiologie, Kardiologie,Diabetesfolgeerkrankungen, Klinik für Gefäßchirurgie Diakoniekrankenhaus Mannheim,

Akadem. Lehrkrankenhaus der Fakultät, Klinische Medizin Mannheim, Universität Heidelberg

Akadem. Lehr-Ambulanz der Fakultät Klinische Medizin Mannheim, Universität Heidelberg

Klaus.Amendt@diakonissen.de

Ⓒ K. Amendt 2017

Trotzdem sollte der Gefäßchirurg prinzipiell dieses Problem kennen !

Entzündliche Erkrankungen

der Aorta sind in vielen Fällen

nicht auf die Aorta (Gefässwand-

struktur) begrenzt

sind nicht so selten

Bereits die Nomenklatur dieses

eigentlich: Syndroms ist komplex

dürfen nicht wie nicht entzündliche

Erkrankungen der Aorta behandelt

werden

gehören primär nicht in die Hand

des (Gefäß-)-Chirurgen

Ⓒ K. Amendt 2017

Das ist der interessante Bereich um den es gehen soll!

Ⓒ K. Amendt 2017

Ureter-Aufstau

beidseits

N.H. ♂ 75

CT 22.10.2013

Isolierte Aortitis

Arteriitis (LVV)

M. Takayasu

Peri-Arteriitis

Peri-Aortitis

IgG 4 related disease

Inflamm. AAA

M. Ormond

Tumor

Erstkontakt

Ⓒ K. Amendt 2017

Cheng-Hee Suh in Autoimmune Disorders- Pathogenetic Aspect

ed. Mavragani CP 2011 DOI 10.5772/802

Def.: idiopathische Erkrankung

fibro-inflammatorisches Gewebe

ausgehend von der Adventitia der Aorta abdominalis und A. iliaca com.

mit Infiltration des Retroperitoneums bei ASKL

= generalisierte Erkrankung mit 3 pathophysiolog. Entitäten:

① idiopathische retroperitoneale Fibrose (IRF)

② inflammatorisches abdom. Aortenaneurysma (iAAA)

③ perianeurysmale Fibrose (PAF)

1: CP ohne Aneurysma

2,3: CP mit Aneurysma

Folgen: Ureter-Obstruktion mit Niereninsuffizienz bei Hydronephrose

Aortenruptur

Chron. Periaortitis

Ⓒ K. Amendt 2017

Cheng-Hee Suh in Autoimmune Disorders- Pathogenetic Aspect

ed. Mavragani CP 2011 DOI 10.5772/802

Pathogenese: idiopathisch: lokale Inflammat. Reaktion gegen ox-LDL, Ceroid (?)

in ASKL-Plaques, sekundär Media- Adventitia-Schaden

➞ Entzündung Adventitia peri-aortales Gewebe

conditio sine qua non: fortgeschrittene ASKL:

verstärkte lokale Immunrektion auf Plaque-AG

aber: es gibt CP ohne wesentliche ASKL

sicher ist: CP ist Manifestation einer generalisierte Erkrankung

histologisch: ähnlich GCA und TAKA

wahrscheinlich: CP beginnt als 1° Arteriitis (vasa vasorum) Aortitis

zentrifugale Entwicklung: periaortale Entzündung:

Fibrose

zentripedale Entwicklung: ASKL und Medianekrose mit

Entwicklung eines iAAA

MMP-2,-9 als Schrittmacher der Aneurysmabildung

Nikotin ! Asbest ! Chlamydia pn? Herpes? Cytomegalie?

Chron. Periaortitis

Ⓒ K. Amendt 2017

Cheng-Hee Suh in Autoimmune Disorders- Pathogenetic Aspect

ed. Mavragani CP 2011 DOI 10.5772/802

Klinik: heimtückisch, unspezifisch Schmerzen: Rücken, Flanke, Bauch, bewegungsunabhängig, anhaltend, dumpf

+ Ureter: kolikartig, passagerer Effekt von NSAR

Schwächegefühl, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, subfebrile Temperatur

Ureterkompression: durch Ödem (reversibel), einseitig, beidseitig,

Oligurie, Anurie: Urämie bei beidseitiger Ureterkompression

Gonadale Gefäße: selten: Hydrocele, Varicocele

V. cava, V. iliaca: Ödeme, TVT

Befunde: Tumormasse, Strömungsgeräusche (iAAA), DS, Allgemeinsymptome

Zeichen der TVT

Labor: unspezifisch, CRP, BKS, aPP, Cave: = unsichere Verlaufsparameter

normocytär- normochrome Anämie, Leuko ⬆ ,︎ Eosinophile⬆ ︎

polyklonale Hyper-Gammaglobulinämie: IgG4 (?)

ANA (60%), RF (nicht selten), ENA und ds-DNA: nicht typisch

falls positive Immunparameter: DD: autoimmune CP, ANCA, SD-Antikörper: Wegener, MPA

Niere: Hydronephrose, venöse Kongestion, Niereninfarkte, CKD, AKD, Hypertonie

Rossi GM et al. Intern Emerg Med (2017) 12:287–299

Chron. Periaortitis

Ⓒ K. Amendt 2017

Idiopathic retroperitoneal fibrosis (IRF) and its overlap with IgG4- related disease

Rossi GM et al. Intern Emerg Med (2017) 12:287–299

Ultraschall: first-line: hypoechogene Zone:

abgrenzbar von normalen Kontouren des

Retroperitoneums

ventral der LWS und des Promontoriums

keine Lobulierung (= Tumor)

ms CT: abgrenzbar, irregulär, periaortal: ventolateral, bindegewebig

Nieren-Arterien bis Iliaca-Arterien

selten nach cranial: bis Duodenum und Nierenbecken (DD: Tumor)

± VC, Hydronephrose, Nierenhilus-Gefäße

± Lymphknoten: (< 1cm), typisch

cave: ventrale Dislokation der Aorta durch LK = V.a. Tumor

MRT: T1-Wichtung: niedrige Signalintensität

T2- Wichtung: Intensität ⬆ ︎= Aktivität ⬆ ,︎ KM-Enhancement⬆ ︎

PET: Korrelation zur Aktivität ist besser als CRP,

Therapiekontrolle, keine DD zu Tumor

Biopsie: DD: IgG4-RD, wenn möglich VOR Immunsuppression

IRF: Diagnostik

Chron. Periaortitis

Ⓒ K. Amendt 2017

inflammatorisches

AAA

P.E 05.06.32

♂67

W.H 05.10.29

♂ 76

Retroperitoneale Fibrose

M. Ormond

Ⓒ K. Amendt 2017

Rossi GM et al. Intern Emerg Med (2017) 12:287–299

Sekundäre IRF

Chron. Periaortitis

EVAR

Ⓒ K. Amendt 2017

Chron. Periaortitis nach EVAR

Erstbeschreibung: Simons PCG et al. AJR 2002;179:118–120,

59 LJ Mann: Implantation EVAR Talent LPS: bifurkational

12 Monate: CT: Wandverdickung und Enhancement

17 Monate: Flankenschmerz, nur leichte BKS⬆ ︎

CT: Ureter li. Kompression durch Aortitis-Masse

Nierenfunktion links: 18% d.N.

Nephrektomie links: entzündl. Tumor

Histo: Infiltrate mit Lympho-Plasma-Zellen

Verlauf: beschwerdefrei, Aneurysma ausgeschaltet,

aber: Progression des Tumors

Therapie: Tamoxifen 10mg (2x/die)

vor nach 12 Monate nach EVAR 18 Monate nach EVAR

17 Monate nach EVAR

iv-Py

Ⓒ K. Amendt 2017

Chron. Periaortitis

M. Ormond

Ⓒ K. Amendt 2015

Ⓒ K. Amendt 2017

Chron. Periaortitis

-Periarteriitis

N.H. ♂ 75

22.10.13

Ⓒ K. Amendt 2015

Ⓒ K. Amendt 2017

Rossi GM et al. Intern Emerg Med (2017) 12:287–299

Allgemein: Dekompression des Ureters

Immunsuppression: Corticoid-Therapie: Pred. 0.75-1.0 mg/Kg/d

6-9 Monate: 5-7.5mg/d

Versagen der Mono-Th: 5-25%

Kombination mit: Mycophenolat-Mofetil AZA

CYCLO

Tamoxifen: kein sicherer Effekt

Therpieversager: Rituximap (anti-B-Zell (CD-20 AK))

Tocilizumab (anti-IL-6 Rezeptor-AK)

Cave: 25 % Rezidive

ESRD: extrem selten

Mortalität: 3-7%

IRF: Therapie und Prognose

Idiopathic retroperitoneal fibrosis (IRF)

and

its overlap with IgG4- related disease

Chron. Periaortitis

Ⓒ K. Amendt 2017

Cheng-Hee Suh in Autoimmune Disorders- Pathogenetic Aspect

ed. Mavragani CP 2011 DOI 10.5772/802

Autoimmune Erkrankung bei CP:

bisher: lokale Inflammation plus ASKL

aktuell: system. Autoimmun-Erkrankg,

Vaskulitis (MSV,SVV)

ANCA-positive Vaskulitis Wegener, MPA

IgG4-RD

50-60%

25-30%

Assoziation: iAAA >>AAA

zunehmend

Therapieeffekt: GC

AZA

CYCLO

MTX

Chron. Periaortitis

Ⓒ K. Amendt 2017

Isolierte Aortitis

Arteriitis (LVV)

M. Takayasu

Inflamm. AAA

Peri-Arteriitis

Peri-Aortitis

IgG 4 related disease

M. Ormond

Tumor

Ⓒ K. Amendt 2017

IgG4-related cardiovascular disease (IgG-4-RD)

Mavrogeni S. et al European Journal of Radiology 86 (2017) 169–175

Def: chronisch systemische entzündliche Erkrankung

Histo.: Fibrosclerose, Infiltrate mit Lymphozyten und IgG-4 positiven Plasmazellen

D: IgG-4: Serum (> 135mg/dl) und Gewebe⬆ ︎

< 5%: erhöht durch IgE-vermittelte Allergie

Th2 (T-Helfer 2)-Aktivität: IL-4-7,9,13 ⬆ :︎ IgG-4 und IgE ⬆ ︎

Treg (regulat. T)-Aktivität: IL-10, TGF-beta: antinflammat. IgG-4 ⬆

IgA, IgM ⬇︎︎

Kl: unspezifisch, Erkrankung von einem oder mehreren Organen

cardiale Pseudotumore, Periaortitis, Coronar-Arteriitis, Pericarditis (-constr.)

Pleuritis, Pancreatitis (AIP), Tränendrüsen (Mikulicz-Sy), Retroperitoneum,

Aorta (AAA, Aortitis), PAH

+ begl. Lokale LK

Chronische Periaortitis:

Idiopathische retroperitoneal Fibrose (M. Ormond: IRF)

Infammatorisches AAA

Th: Steroide., Immunsuppressiva

Ⓒ K. Amendt 2017

Stone JH et al. N Engl J Med 2012;366:539-51.

IgG4- related diseases

Histopathological analysis of biopsy

specimens remains the cornerstone

in the diagnosis of IgG4- related

disease.

Elevated concentrations of IgG4 in

tissue and serum are helpful in

diagnosing IgG4- related disease,

but neither one is a specific

diagnostic marker.

Das impliziert, dass alle Formen der Chronischen

Periaortitis unter die Diagnose IgG4-RD fallen

können.

Ⓒ K. Amendt 2017

Idiopathic retroperitoneal fibrosis (IRF) and its overlap with IgG4- related disease

Rossi GM et al. Intern Emerg Med (2017) 12:287–299

Diagnosekriterien: a) Pseudotumor: Organschwellung/-Dysfunktion

b) Typische Histologie

c) s-IgG4: > 135 mg/dl

Diagnose: definitiv: a) + b) + c)

wahrscheinlich: a) + b)

möglich: a) + c)

nicht gestellt: c)

IRF: im Kontext IgG4-RD

Ⓒ K. Amendt 2017

Chronic Periaortitis as a Systemic Autoimmune Disease

Cheng-Hee Suh in Autoimmune Disorders- Pathogenetic Aspect

ed. Mavragani CP 2011 DOI 10.5772/802

IgG4-related disease: Autoimmun, fibrosierende Erkrankung,

s-IgG4⬆,

Gewebeinfiltration: IgG4-Plasmazellen, Eosinophilen

︎ obliterative Phlebitis

IRF und IgG4-RD: IRF als Manifestation der IgG4-RD

meistens Aortenwand: Infiltrat Adventitia, auch ohne iAAA

bis zu 70% d.F einer IRF

iAAA und IgG4-RD: Zusammenhang nachweisbar seltener,

IgG4-PZ- auch bei nicht inflammatorischem AAA

nachweisbar 40% der iAAA, 1-6% aller AAA IgG4-related

iTAA und IgG4-RD: wenige Fälle, unsicher aber möglich

IgG4 ist der „link“ zwischen CP und

systemischer fibro-inflammatorischer Erkrankung

(und event. Autoimmun-Vaskulitis)

Ⓒ K. Amendt 2017

IgG4-related cardiovascular disease (IgG-4-RD)

Mavrogeni S. et al European Journal of Radiology 86 (2017) 169–175

Chronische Periaortitis:

Diagnostik:

Sonographie: TTE, TEE, Sono, FDS (CEUS: +)

msCT: Coronar, Aorta, Arterien: + KM-Enhancement

= nicht ausreichend für Aktivitätsbestimmung

+ FDG-PET-imaging: FU-unter Therapie

= unzureichende morph. Auflösung kleinere Aa

MRT: Morphologie, Funktion, Entzündungs-Aktivität

+ KM: (15-20 min.): late T1weighted-Gardolinum Image:

= Therapiekontrolle

Herzkatheter: Coronariitis: multifocale AA und Stenosen

Pericarditis: Druckkurven: dip-Plateau-Kurven

PET-CT/-MRI: preliminary:

Coronariitis (??), Arteriitis, Aortitis, Pancreatitis,

Immer Kombination unterschiedlicher diagnostischer Modalitäten

Ⓒ K. Amendt 2017

IgG4- related aortitis/periaortitis and periarteritis

IgG4-related cardiovascular disease (IgG-4-RD)

Yabusaki S et al. EJNMMI Research (2017) 7:20

Bevorzugter Befall:

Infrarenale Aorta und

A. Iliaca

PET-CT- Diagnostik: n: 34 Pat. mit IgG-4-RD:

Ⓒ K. Amendt 2017

E.V. ♂

07.06.1971

CT 18.11.2014 nativ arteriell spät venös

Chron. Periaortitis

- Periarteriitis (AIC rechts)

Ⓒ K. Amendt 2015

Ⓒ K. Amendt 2017

IgG4- related Aortitis/Periaortitis und Periarteritis

Effekte der Steroidtherapie auf Aortenlumen

IgG4-related cardiovascular disease (IgG-4-RD)

Mizushima et al. Arthritis Research & Therapy 2014, 16:R156

W

an

d-D

urc

hm

es

se

r L

um

en

-Du

rch

me

ss

er

Conclusionen:

unter GC-Tx: Wand-Durchmesser ⬇ ︎

Dilatation bei Ektasie: ⬆ ︎

unveränder bei normalem Lumen

Ⓒ K. Amendt 2017

Kasashima S et al. Curr Opin Rheumatol 2011 23:18–23

GCA,

TAKA

Chronisch Periaortitis

Ø IgG4.RD

Idiopathische Retroperitoelae Fibrose

IgG4-related chronic Periaortitis

Aortitis: Differentialdiagnosen

Ⓒ K. Amendt 2017

0

10

20

30

40

80

90

100

70

60

50

Befa

ll (

%)

Acar AV Ascl Aax Aorta Afem Ames Aren

❋

❋

❋ ❋

❋

❋: p<0,05

Takayasu (n=75)

RZA (n=96)

Riesenzellarteriitis: Gefäßbefall TAKA vs LV-GCA

Maksimovicz-McKinnon K et al.: Medicine 2009;88: 221Y226

Retrospektive Analyse: Diagnose nach ACR-Kriterien, Gefäßimaging: DAS, MRT, CTA

Ⓒ K. Amendt 2017

Riesenzellarteriitis (RZA)

CT- Diagnostik

Ⓒ K. Amendt 2017

Dr. E.A

♀ 48

Ⓒ K. Amendt 2017

M. S. fem. 26.12.67

DSA 1992 postop.

Chronisches Stadium

• Organischämie

Ⓒ K. Amendt 2017

M.S. ♀ 26.12.65

01.07.2014

Ⓒ K. Amendt 2017

M.S. ♀ 26.12.65

01.07.2014

Ⓒ K. Amendt 2017

Differentialdiagnostik

P.W. m. 11.01.49

Ⓒ K. Amendt 2015

Ⓒ K. Amendt 2017

P.W. m. 11.01.49

Riesenzellarteriitis (RZA)

Differentialdiagnostik

ACC sin.

Ⓒ K. Amendt 2015 Ⓒ K. Amendt 2015

Ⓒ K. Amendt 2017

P.W. m. 11.01.49

Labor: Crea: 2,97mg%, Harnst.:106mg%, CRP: 332 mg/l, Hb:9,3g/l, Leuko 16800,Thrombo: 708000

Urin: nephritisch, Hep. B,C, HIV, CMV, EBV, Hanta: negativ,

RF, ANA: neg. c-ANCA: 1:320, PR3: 38U/ml, p-ANCA, MPO.:neg.

Differentialdiagnostik

1° Vaskulitis der kleinen Gefäße

Wegener`sche Granulomatose

(Befall der vasa vasorum der

Aorta und der ACC)

Ⓒ K. Amendt 2017

07.06.2000

M.A. 01.03.1964

Ⓒ K. Amendt 2017

Katharinenhospital

Stuttgart

Riesenzellarteriitis (RZA) Differentialdiagnostik

Mehmet A. geb. 01.03.1964

Ⓒ K. Amendt 2017

Generalisierte Arteriitis bei CED

T2 SPIR T2 SENSE

Ⓒ K. Amendt 2017

Generalisierte Arteriitis bei CED

T2 SPIR T2 SENSE

Kayas A. 27.09.85

Ⓒ K. Amendt 2017

Ao abd. L

Ao-Bif. Q

Iliacagabel rechts Iliacagabel links

ATS li

D.J. m. 3.5.39

(58LJ)

2° Vaskulitis der kleinen Gefäße

bei HIV, Hep B und C +

(Befall der vasa vasorum der

ATS, Aorta und der A. iliaca)

Vasculitis associated with probable etiology:

• HIV, Hep B, Hep C

Ⓒ K. Amendt 2017

Infektiöse Aortitis

Pathogenese:

1. Lokaler paravaskulärer Fucus: Spondylitis, Spondylodiscitis

2. Septicämie bei bakterieller Infektion: via vasa vasorum

gram +: 60% d.F.: Staph. aureus, Streptokokken, Enterokokken:

loc: Ao.- thoracalis

gram -: Salmonellen

loc: Ao. abdominalis

und: Listerien, Haemophilus, Bacteroides frag., Clostridium sept.

Mycobact. tubercul., Candida, Aspergillus

➞: Mycotisches Aneurysma: excentrisch, sacciform

Innen-Krümmung des Aortenbogens

Dorsale Wand der Ao. Abdom.

Quellen: Darm:

Urogenital: Treponema pallidum: Lues

Herz-Klappen: Endokarditis

Weichteile (DFS)

iatrogen: z.B. Herzkatheter

Lokalisationsfaktoren: Aneurysma

ASKL-Plaques

Implantate (graft/Stent)

Risiko: Diabetes mellitus, Tumorerkrankung,

Alkohol, Drogen

Therapie: gezielte Langzeitantibiose, Gefäßchirurgie

Ⓒ K. Amendt 2017

27.11.01

22.11.01

W.M. 06.05.30

Ⓒ K. Amendt 2017

A.M. ♂19.09.62

01.07.2014

Ⓒ K. Amendt 2015 Ⓒ K. Amendt 2016

Ⓒ K. Amendt 2017

Ⓒ K. Amendt 2017

Ⓒ K. Amendt 2017

Ⓒ K. Amendt 2017

Ⓒ K. Amendt 2017

Trotzdem sollte der Gefäßchirurg prinzipiell dieses Problem kennen !

Entzündliche Erkrankungen

der Aorta sind in vielen Fällen

nicht auf die Aorta (Gefässwand-

struktur) begrenzt

sind nicht so selten

Bereits die Nomenklatur dieses

eigentlich: Syndroms ist komplex

dürfen nicht wie nicht entzündliche

Erkrankungen der Aorta behandelt

werden

gehören primär nicht in die Hand

des (Gefäß-)-Chirurgen

... und er sollte einen Angiologen-Internisten kennen, der die Diagnostik

(Kosten!!) und Therapie einleitet,

im Gefäßzentrum