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Diagnostik Cholecystolithiasis Uwe Gottschalk, FEBG Caritas-Klinik Pankow Abt. Innere Medizin – Gastroenterologie, Diabetologie und allgemeine Innere

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  • Diagnostik CholecystolithiasisUwe Gottschalk, FEBGCaritas-Klinik PankowAbt. Innere Medizin Gastroenterologie, Diabetologie und allgemeine Innere

  • Prvalenz10 20 % der deutschen Bevlkerung haben Gallensteine(190.000 Cholecystektomien/a)

    Kosten in der Gastroenterologie:

    Platz 1RefluxerkrankungPlatz 2Gallensteinleiden

    Diagnostik:KlinikLaborSonographieRntgen (?), CT, MRT/MRCPERCPEndosonographieBerndt H, Nrnberg D, Pannwitz H. Z Gastroenterol 1989; 27: 662-666Lammert F, Sauerbruch T. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2005; 2: 423-43

  • ZusammensetzungCholesterinsteine (90%)zu viel Cholesterin im Verhltnis zu den (gelb-grn)GallensurenGallensuren / Cholesterin 20 : 1Konkremente ab 13 : 1Schwarze PigmentsteineCalcium-BilirubinatBraune PigmentsteineGemisch aus Cholesterin und Bilirubinatgeschichteter Aufbauhufig im Kern Bakterien

  • Prdisponierende FaktorenAlter MenschAdipositas, HyperinsulinismusGewichtsabnahme (CAVE bariatrische Operationen, Risiko >70%)Hypokinesie (z.B. Diabetes mellitus)Leberzirhose, HypothyreoseFibrateGenetikGallensureverlust (Mb. Crohn, Z.n. OP, usw.)Hmolytische Anmien (Bilirubinatsteine)Herzklappenersatz (Bilirubinatsteine)Gallenwegsinfektionen (braune Steine)

  • Klinik:

    Bilire Schmerzen:Akut einsetzende, gut erinnerliche Schmerzen im Epigastriumoder rechten Oberbauch, die lnger als 15 min, aber krzerals 5 h anhalten(evtl. Rcken, rechte Schulter, gelegentlich belkeit und Erbrechen)

    nur geringe Spezifitt !

    nach erstmaligen Beschwerden entwickeln ber 50%der Patienten erneute Beschwerden

    Labor:bei der asymptomatischen Cholecystolithiasis nichtwegweisend-Cholecystitis (CRP, LK, ASAT, ALAT,............)-Cholangitis (AP, GGT, Bilirubin,............)-Pankreatitis (Lipase,.............)Neubrand M et al. Z Gastroenterol 2000; 38: 449-468Sackmann M. tsch Med Wschr 1998; 123: 945-947

  • Nach 5 beschwerdefreien Jahren ist die Gefahr einerKolik wieder wie bei einem asymptomatischen Steintrger.

    Charakteristische Symptome sind ein Indiz fr ein erhhtesRisiko, Komplikationen zu entwickeln:

    nach erstmaliger Kolik1 3% pro Jahr

    asymptomatischer Steintrger0,1 0,3% pro Jahr

    Ziel: Verhinderung von Komplikationen !

  • Sonographie:Treffsicherheit mindestens 95%Sensitivitt 94%Spezifitt 78%

    Schallschatten meist erst ab 3 5 mm Gre

    Darstellung in 2 EbenenIn 2 Lagerungsvarianten 900 verschoben (Rcken- und Seitenlage)Shea JA et al. Arch Intern Med 1994; 154: 2573-2581Trowbridge RI et al. JAMA 2003; 289: 80-85

  • HeisterscheKlappen

    Plica spiralis

  • Miliartuberkulose Oill PA et al. Western J Med 1976; 126: 32-45Milz(pathognomonisch)

    Leber

  • Rntgen:orale Galle, i.v.-Galle keine Bedeutung mehr

    CT:nicht zur Primrdiagnostik

    MRT/MRCP:zur Diagnostik der Cholangiolithiasis(Konkremente ab 3 mm relativ sicher)

    Endosonographie:zur Diagnostik der Cholangiolithiasis

  • Choledocholithiasis

  • ERCP/PTCDERCP ist nur noch in Ausnahme zur Diagnostik einzusetzen

    Absolute Indikationen:Akute CholangitisObstruktiver IkterusBilire Pankreatitis

  • Genetik erbliche Komponente betrgt 25%A zu viel Ausscheidung an CholesterinB zu wenig Ausscheidung von Phospholipiden

    ABCB8-DefizienzABCG8-GenvarianteABCB11-Mutation

    Wann weitere Diagnostik:

    Familire HufungKindes- und JugendalterIntrahepatische SteineAssoziation mit Diarrhen

    Prvalenz bei Mukoviszidose15-30% (Vergleich Altersgruppe 5%)

  • KomplikationenAkute Cholecystitis (Murphysches Zeichen)Akute Cholangitis (Charcotsche Trias: Fieber, Ikterus, OberbauchschmerzenBilire PankreatitisGallenblasenperforationBouveret-SyndromMirizzi-SyndromCT: Mirizzi-Syndrom

  • Bouveret-Syndrom: hufigste Lokalisation der Gallenblasen-perforation bei akuter Cholecystitis

    Perforation in bis zu 10%- in den Dnndarm, ggf. mit Ileus (Letalitt 15-20%)in das Kolon, ggf. chologene Diarrhoe-ins Peritoneum in 1-2% (Letalitt 30%)Nuesch 1983Harthun 2002Katsinelos 2002

  • Leberabszesse und Cholecystitidenbei unzureichender Ableitung

  • Die Verdickung der Galenblasenwand >4 mm ist nicht pathognomonisch(akute Hepatitis, portale Hypertension, Hypoproteinmie, Rechtsherzinsuffizienz)Cholecystitis:Dreischichtungechoarmer Flssigkeitssaum

    Murphysches Zeichenpositiver prdiktiver Wert>90%+ Sonographie>99%Gebel M. Chir Gastroenterol 1989; 5: 469-476Macheiner P et al. Z Gastroenterol 1996; 34: 21-26

  • MikrolithiasisWenn Gallensteine vorhanden sind, finden sich fast immer auch

    Mikroskopische Mikrolithen

    Episodische OberbauchbeschwerdenPankreatitisschbe

    Papillotomie fhrt in der Regel zur BeschwerdefreiheitGallenblasenempyem

  • Risiko GallenblasenkarzinomErhhtes Risiko bei groen und multiplen SteinenGallenblasenpolyp

    Karzinom in derLithiasis

  • Aus dem Sektionsprotokoll des Groen Kurfrsten Friedrich Wilhelm, gestorben am 29. April 1688 (Sektionsdatum 1. Mai 1688)

    ...fand man drey Steine, einen groen runden und zwei kleine lngliche......von Consistentz weich und zerbrechlichund ohne allen Geschmack