Diagnostik Cholecystolithiasis

Uwe Gottschalk, FEBGCaritas-Klinik Pankow

Abt. Innere Medizin – Gastroenterologie, Diabetologie und allgemeine Innere

Prävalenz10 – 20 % der deutschen Bevölkerung haben Gallensteine(190.000 Cholecystektomien/a)

Kosten in der Gastroenterologie:

Platz 1 RefluxerkrankungPlatz 2 Gallensteinleiden

Diagnostik:•Klinik•Labor•Sonographie•Röntgen (?), CT, MRT/MRCP•ERCP•Endosonographie

Berndt H, Nürnberg D, Pannwitz H. Z Gastroenterol 1989; 27: 662-666Lammert F, Sauerbruch T. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2005; 2: 423-43

Zusammensetzung

Cholesterinsteine (90%) zu viel Cholesterin im Verhältnis zu den (gelb-grün) Gallensäuren

Gallensäuren / Cholesterin 20 : 1Konkremente ab 13 : 1

Schwarze Pigmentsteine Calcium-BilirubinatBraune Pigmentsteine Gemisch aus Cholesterin und Bilirubinat

geschichteter Aufbauhäufig im Kern Bakterien

Prädisponierende Faktoren• Alter Mensch• Adipositas, Hyperinsulinismus• Gewichtsabnahme (CAVE bariatrische Operationen,

Risiko >70%)• Hypokinesie (z.B. Diabetes mellitus)• Leberzirhose, Hypothyreose• Fibrate• Genetik• Gallensäureverlust (Mb. Crohn, Z.n. OP, usw.)• Hämolytische Anämien (Bilirubinatsteine)• Herzklappenersatz (Bilirubinatsteine)• Gallenwegsinfektionen (braune Steine)

Klinik:

Biliäre Schmerzen: Akut einsetzende, gut erinnerliche Schmerzen im Epigastriumoder rechten Oberbauch, die länger als 15 min, aber kürzerals 5 h anhalten(evtl. Rücken, rechte Schulter, gelegentlich Übelkeit und

Erbrechen)

nur geringe Spezifität !

nach erstmaligen Beschwerden entwickeln über 50%der Patienten erneute Beschwerden

Labor: bei der asymptomatischen Cholecystolithiasis nichtwegweisend-Cholecystitis (CRP, LK, ASAT, ALAT,............)-Cholangitis (AP, GGT, Bilirubin,............)-Pankreatitis (Lipase,.............)

Neubrand M et al. Z Gastroenterol 2000; 38: 449-468Sackmann M. tsch Med Wschr 1998; 123: 945-947

Nach 5 beschwerdefreien Jahren ist die Gefahr einerKolik wieder wie bei einem asymptomatischen Steinträger.

Charakteristische Symptome sind ein Indiz für ein erhöhtesRisiko, Komplikationen zu entwickeln:

nach erstmaliger Kolik 1 – 3% pro Jahr

asymptomatischer Steinträger 0,1 – 0,3% pro Jahr

Ziel: Verhinderung von Komplikationen !

Sonographie: Treffsicherheit mindestens 95%Sensitivität 94%Spezifität 78%

Schallschatten meist erst ab 3 – 5 mm Größe

1.Darstellung in 2 Ebenen2.In 2 Lagerungsvarianten 900 verschoben (Rücken- und Seitenlage)

Shea JA et al. Arch Intern Med 1994; 154: 2573-2581Trowbridge RI et al. JAMA 2003; 289: 80-85

Heister´scheKlappen

Plica spiralis

Miliartuberkulose

Oill PA et al. Western J Med 1976; 126: 32-45

Milz(pathognomonisch)

Leber

Röntgen: „orale Galle“, „i.v.-Galle“ – keine Bedeutung mehr

CT: nicht zur Primärdiagnostik

MRT/MRCP: zur Diagnostik der Cholangiolithiasis(Konkremente ab 3 mm relativ sicher)

Endosonographie: zur Diagnostik der Cholangiolithiasis

Choledocholithiasis

ERCP/PTCD

ERCP ist nur noch in Ausnahme zur Diagnostik einzusetzen

Absolute Indikationen:•Akute Cholangitis•Obstruktiver Ikterus•Biliäre Pankreatitis

Genetik – erbliche Komponente beträgt 25%

A – zu viel Ausscheidung an CholesterinB – zu wenig Ausscheidung von Phospholipiden

•ABCB8-Defizienz•ABCG8-Genvariante•ABCB11-Mutation

Wann weitere Diagnostik:•Familiäre Häufung•Kindes- und Jugendalter•Intrahepatische Steine•Assoziation mit Diarrhöen

Prävalenz bei Mukoviszidose 15-30% (Vergleich Altersgruppe 5%)

Komplikationen

• Akute Cholecystitis (Murphy´sches Zeichen)• Akute Cholangitis (Charcot´sche Trias: Fieber,

Ikterus, Oberbauchschmerzen• Biliäre Pankreatitis• Gallenblasenperforation• Bouveret-Syndrom• Mirizzi-Syndrom

CT: Mirizzi-Syndrom

Bouveret-Syndrom: häufigste Lokalisation der Gallenblasen-perforation bei akuter Cholecystitis

Perforation in bis zu 10%- in den Dünndarm, ggf. mit Ileus (Letalität 15-20%)-in das Kolon, ggf. chologene Diarrhoe-ins Peritoneum in 1-2% (Letalität 30%) Nuesch 1983

Harthun 2002Katsinelos 2002

Leberabszesse und Cholecystitidenbei unzureichender Ableitung

Die Verdickung der Galenblasenwand >4 mm ist nicht pathognomonisch(akute Hepatitis, portale Hypertension, Hypoproteinämie, Rechtsherzinsuffizienz)

Cholecystitis: Dreischichtungechoarmer Flüssigkeitssaum

Murphy´sches Zeichen positiver prädiktiver Wert >90%+ Sonographie >99%

Gebel M. Chir Gastroenterol 1989; 5: 469-476Macheiner P et al. Z Gastroenterol 1996; 34: 21-26

MikrolithiasisWenn Gallensteine vorhanden sind, finden sich fast immer auch

Mikroskopische Mikrolithen-Episodische Oberbauchbeschwerden-Pankreatitisschübe

Papillotomie führt in der Regel zur Beschwerdefreiheit

Gallenblasenempyem

Risiko GallenblasenkarzinomErhöhtes Risiko bei großen und multiplen Steinen

Gallenblasenpolyp

Karzinom in derLithiasis

Aus dem Sektionsprotokoll des Großen Kurfürsten Friedrich

Wilhelm, gestorben am 29. April 1688 (Sektionsdatum 1. Mai 1688)

...fand man drey Steine, einen großen runden und zwei kleine längliche......von Consistentz weich und zerbrechlich

und ohne allen Geschmack