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Diagnostik des Phäochromozytoms - uniklinik- · PDF fileHypertonie 2007 Bochum 24. November 2007 Diagnostik des Phäochromozytoms Matthias Schott Klinik für Endokrinologie, Diabetologie

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  • Hypertonie 2007Bochum

    24. November 2007

    Diagnostik des Phochromozytoms

    Matthias SchottKlinik fr Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie

    Universittsklinikum Dsseldorf

  • PhochromozytomTumore chromaffiner Zellendes sympathischen Nervengewebes

    Nebennierenmark(85-90%; ~10% bilateral)

    Extraadrenal(9-23%) Paraganglien, Glomus caroticum

    Bethesda, ML, USA20.-23. Oktober 2005

    Themen Genetik Biochemische Diagnostik Lokalisation Management Malignent Phochromozytom Pathologie

  • Symptome bei Phochromozytom

    Hypertonie 90 % Kopfschmerzen 70 90 % Schwitzen 60 70 % Tachykardien 50 70 % Fieber 60 70 % Tremor 40 50 % Gewichtsverlust 30 60 % Blsse 30 60 % Diabetogene Stoffwechsellage ~30%

  • Tyrosin

    Vanillin-mandelsure

    Vanillin-mandelsure

    3-Methoxy-4-Hydroxy-

    Phenylglycol

    Dihydroxy-Phenylalanin(DOPA)

    DopaminDOPACHomovanillin-sure

    3-Methoxy-4-Hydroxy-

    Phenylethylamin

    Tyrosin-hydroxylase

    L-aromatische-Aminosuren-Decarboxylase

    Homovanillin-sure

    MAOCOMT MAOCOMT

    Norepinephrin

    Epinephrin

    Dihydroxy-Mandelsure

    Normethanephrin

    DihydroxyDihydroxy--PhenylglycolPhenylglycol Metanephrin

    Dopamin--Hydroxylase

    3-Methoxy-4-Hydroxy-

    Phenylglycol

    MAOCOMT

    COMT

    MAO

    MAO

    MAO

    COMT

    COMT

    Phenylethanol-Amin-N-Methyl-Transferase

    Katecholamin-Synthese- und Abbauweg

  • MessmethodenHPLC (Flssigkeits-Chromatographie)

    Retention times:5.11 min: normetanephrine, 6.20 min: metanephrine, 9.49 min: internal standard, 15.81 min: 3-methoxytyramine

    ELISA / RIA fr Plasma / Urin-(Nor)Metanephrine- Sensitivitt und Spezifitt geringer

  • Bestimmung fraktioniertePlasma-Metanephrine (1)

    vs.Kombination (2)

    Urin-Metanephrinenund -Katecholaminen

    Sens.(%) Spez.(%)

    (1) 97% 85%(2)* 90% 98%* ein Test positiv

    Sawka, A. M. et al.J Clin Endocrinol Metab 2003

    Plasma (1)

    Urin (2)AdrenalePhochromozytome

    extraadrenalePhochromozytome

    Metanephrine Normetanephrine

    kompl. Metanephrine Noradrenalin

    Adrenalin Dopamin

  • Vergleich verschiedener biochemischer Messmethoden

    Sens.(%) falsch (-) Spez.(%) falsch (+)PlasmaAdrenalin 40 12 89 7Noradrenalin 60 8 73 17Adr. + NA 70 6 69 19MN 71 7 79 14NMN 92 2 96 3MN + NMN 96 1 79 14

    UrinAdrenalin 73 4 64 19Noradrenalin 73 4 85 8Adr. + NA 93 1 59 22MN 80 3 83 9NMN 93 1 86 7MN + NMN 93 1 75 13

    Methoden: Vergleich HPLC (Adr. / NA)Mit RIA (MN / NMN)

    Patienten / Probanden (n = 150), davonn = 24 Phochromozytome n = 17 Aldosteron-prod. Adenomen = 21 Cortisol-prod. Adenome n = 30 Hormon-inaktive Adenomen = 16 essentielle Hypertonie n = 42 Kontrollen (normotensiv)Unger N et al., Eur J Endocrinol 2006

  • Plasma- vs. Urin-Metanephrin-Bestimmung

    Plasma Urin

    Pacak K et al., Nat Clin Prac Endocrinol Metab 2006

  • Falsch positive Ergebnisse einerNor-/ Metanephrin-Bestimmung

    trizyklische Antidepressiva Theophyllin Phenoxybenzamin L-Dopa Diuretika in hohen Dosen Niereninsuffizienz ...

  • n = 208 Phochromozytomen = 648 Kontrollen (Pho-Ausschluss)

    Eisenhofer, G. et al. J Clin Endocrinol Metab 2003

    Ausschluss von falsch positiven Ergebnissen

    PlasmaNormetanephrine /

    Noradrenalin

    PlasmaMetanephrine /

    Adrenalin

    Verhltnis MedikamenteNoradrenalin Normetanephr.

  • Ausschluss von falsch positiven Ergebnissen

    n = 208 Phochromozytomen = 648 Kontrollen (Pho-Ausschluss)

    Eisenhofer, G. et al. J Clin Endocrinol Metab 2003

    Clonidin-Hemmtest

    BesttigungPhochr.

    AusschlussPhochr.

    Pl.-N

    orm

    etan

    ephr

    ine

    Pl.-

    Nor

    adre

    nalin

    Plasma-Noradrenalin

    Plasma-Normetanephrine

    Phochr. beiAbfall < -40%

    Phochr. beiAbfall < -50%

  • Nor- / Metanephrine und Niereninsuffizienz

    Eisenhofer, G. et al. Clin Chem 2001;47:988-989

  • Nor-/ Metanephrin-Bestimmung

    bei Niereninsuffizienz

    Eisenhofer, G. et al. Clin Chem 2001;47:988-989

  • Nor-/ Metanephrin-Bestimmung

    bei Niereninsuffizienz

    Eisenhofer, G. et al. Clin Chem 2001;47:988-989

  • Bildgebung beim PhochromozytomCT und MRT weitgehend gleichwertig

    CT: - hufig hnliche Intensitt wie Leber- hufig zystische Komponenten aufgrund zentraler Nekrosen- starkes Enhancement aufgrund der Hypervaskularisation

    T2-Wichtung T1; opposed phase T1; in-phase

    MRT: - hufig niedriges T1-Signal und leuchtendes T2-Signal- hufig kaum Signalnderungen von out-of-phase zu in-phase

  • Zwei Patientenflle dialyseplichtige NI Hypertonus (6-fach-Komb.) MN 148 ng/ml (

  • MIBG-Szintigraphie

    MIBG = Meta-Iodobenzylguanidine Noradrenalin-Analogon 131J-MIBG

    Sensitivitt: 77 90%Spezifitt: 95 100%

    123J-MIBGSensitivitt: 83 100%Spezifitt: 95 100%

    HWZ: 123J-MIBG < 131J-MIBG

  • 6-[18F]-Fluorodopamine-PET

    hhere Sensitivitt als 131J-MIBG und 123J-MIBG-Szintigraphie nur in speziellen Zentren

    123J-MIBGnegativ

    [18F]-Fluoro-dopamin pos.

    123J-MIBGpositiv

    [18F]-Fluoro-dopamin pos.

    Ilias I et al. Endocr Rel Canc 2007

  • Phochromozytom und Genetik

    ~20% - 30% aller Phochromozytome mit hereditrer Genese

    Pacak K et al., Nat Clin Prac Endocrinol Metab 2006

  • Bausch B et al. N Engl J Med 2006;354:2729-2731

    Phochromozytom und Genetik

    Genetische Untersuchung !

  • 123J-MIBG-Szintigraphie

    R V L L D R

    Frhaufnahme

    R V L L D R

    4h p.i.

  • Messung der fraktionierten Nor- und Metanephrinen istsensitiver gegenber einer Katecholaminbestimmung

    kein Konsens zu Bevorzugung der Plasma- oder Urin-Nor-/Metanephrin-Bestimmung

    Plasma-Bestimmung ggf. etwas sensitiverLenders JW et al. JAMA 2002; Unger N et al. Eur J Endocrinol 2006

    4-fache Erhhung der Nor-/Metanephrine Sensitivitt / Spezifitt fast 100%

    kein Konsens zu Bevorzugung von CT oder MRT (zuerst Abdomen, spter Becken)

    123J-MIBG-Szintigraphie hoch spezifisch (aber keine generelle Empfehlung)(eigener Kommentar: bei Niereninsuffizienz in jedem Fall !)

    6-[18F]-Fluorodopamine-PET etc. insbesondere sensitiv bei Metastasierung

    genetische Untersuchung empfohlen, keine Altersgrenzebei Normetanephrin-Erhhung keine MEN2-Diagnostik, da Adrenalin-prod.

    www.endocrine-cancer-center.netPacak K et al., Nat Clin Prac Endocrinol Metab 2006

  • 1886 Erstbeschreibung einer18-jhrigen Frau mit einemPhochromozytom durchFelix Frnkel

    Neumann H et al. N Engl J Med 2007;357:1311-1315