Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der ...buster.zibmt.uni-ulm.de/dpv/dateien/Downloads-DDG-Neuropathie-s.pdf · Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der autonomen diabetischen

Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der sensomotorischen diabetischen Neuropathien

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Autoren: M. Haslbeck, M. Redaèlli, F. Parandeh-Shab, D. Luft, B. Neundörfer, H. Stracke, D. Ziegler

Übersicht der Leitlinien zur Diabetes mellitus:

Kategorie: Allgemeine Aussagen zum D. m.Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus (ISBN 3-933740-07-X)Epidemiologie und Verlauf des Diabetes mellitus (ISBN 3-933740-08-8)Therapieziele und Behandlungsstrategien beim Diabetes mellitus (ISBN 3-933740-09-6)

Kategorie: Spezifische Aussagen zum D. m.Management der Hypertonie beim Patienten mit Diabetes mellitus (ISBN 3-933740-10-X)Management der Fettstoffwechselstörungen (ISBN 3-933740-11-8)Makroangiopathie und Herz (ISBN 3-933740-19-3)Behandlung des Typ 1-Diabetes (ISBN 3-933740-17-7)Behandlung des Typ 2-Diabetes (ISBN 3-933740-18-5)Nichtmedikamentöse Therapie (ISBN 3-933740-21-5)Therapiekontrollen (ISBN 3-933740-20-7)

Kategorie: Spezifische Aussagen zu Begleiterkrankungen beim D. m.Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der sensomotorischen diabetischen Neuropathie (ISBN 3-933740-12-6)Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der autonomen diabetischen Neuropathie (ISBN 3-933740-13-4)Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der diabetischen Nephropathie (ISBN 3-933740-15-0)Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der diabetischen Retinopathie und Makulopathie (ISBN 3-933740-16-9)Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des diabetischen Fusssyndroms (ISBN 3-933740-14-2)

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Die Aktualisierung dieser Leitlinie erfolgtbis Juli 2002. Ergeben sich in diesem Zeit-raum wissenschaftlich und klinisch rele-vante Erkenntnisse, die die Therapieem-pfehlungen dieser Leitlinie widerlegen oderüberflüssig machen, werden kurzfristig,wie bei dieser 1. Auflage, entsprechendeInformationen durch die Herausgebererstellt.

Anfragen zum Inhalt der Leitlinie sowieAnregungen und Kommentare bitte an:

Deutsches Diabetes Forschungsinstitut ander Heinrich-Heine-Universität DüsseldorfProf. Dr. med. W.A. ScherbaumAuf‘m Hennekamp 6540225 DüsseldorfTelefax: 0211/33 68 103email: [email protected]

Die Erstellung der Deutschen Evidenz-basierten Diabetesleitlinie erfolgte in enger Zusammenarbeit folgender Institutionen und Personen:

Deutsche Diabetes GesellschaftPräsident der Legislatur 1999/2000: Dr. med. R. RennerLeitlinienkommission:Prof. Dr. med. W.A. Scherbaum (Vorsitz)Prof. Dr. med. R. G. BretzelProf. Dr. med. W. KernerProf. Dr. med. R. LandgrafProf. Dr. med. R. RennerProf. Dr. med. E. Standl

1. Auflage

Dieses Dokument ist Eigentum der Deutschen Diabetes-Gesellschaft e.V. (DDG).Es darf zur individuellen Nutzung ausge-druckt weden. Vervielfältigungungen, Zita-tionen, Nutzungen oder Verwertungen(auch auszugsweise) sind nur mit schriftli-cher Zustimmung des Vorstandes der DDGerlaubt. Zur Nutzung im Internet kann einLink auf die Homepage der DDG erfolgen.Gestaltung und Produktion:Foglio Medien GmbH, Köln

ISBN 3 -933740-12-6

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Vorwort 6

Methodik 10

1. Definition 13

2. Epidemiologie 13

3. Ätiopathogenese 13

4. Diagnose 14

4.1. Anamnese und Differentialdiagnose 14

4.2. Basisuntersuchungen 14

5. Verlaufskontrolle 15

6. Therapie 16

6.1. Allgemeine Grundlagen 16

6.2. Subklinische Neuropathie 16

6.3. Klinisch manifeste Neuropathie 16

6.3.1 Chronisch schmerzhafte Neuropathie 16

6.3.2 Akut-schmerzhafte Neuropathie 18

6.3.3 Schmerzlose Neuropathie 18

6.3.4 Ergänzende Therapieformen 19

6.4 Langzeitkomplikationen der distal-symmetrischen Neuropathie 19

7. Körperliche Aktivität 20

8. Literaturverzeichnis 21

9. Anhang 28

Appendix 35

5© Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG), Stand Juli 2000

Vorwort

Die Prävalenz des Diabetes mellitus hat epidemische Ausmaße angenommen undsteigt weiter an. Die Erkrankung wirft erhebliche sozialmedizinische Probleme auf.Vor allem kann der Diabetes das Leben jedes einzelnen betroffenen Menschen ingravierender Weise beeinflussen. Obwohl in umschriebenen Bereichen und Institu-tionen große Erfolge zu verzeichnen sind, ergibt die eingehende Analyse der Ist-Si-tuation eine erschreckend große Variationsbreite der Versorgungsqualität der vonDiabetes mellitus Betroffenen. Ebenso vielfältig, nicht zuletzt wegen der unter-schiedlichen Qualität des methodischen Ansatzes, ist die Qualität der im deutsch-sprachigen Raum verfügbaren Leitfäden zu Diabetes mellitus. Die Deutsche Diabe-tes Gesellschaft hat sich daher zum Ziel gesetzt, unter Bündelung aller verfügbarenKräfte -Wissenschaftler, Ärzte, diabetologisch ausgebildete nicht ärztliche Gruppen,Kostenträger und Patientenorganisationen- einen nationalen Ansatz zur Sicherungund Verbesserung der Versorgungsqualität in der Diabetologie mit diesen evidenz-basierten Konsensus-Leitlinien zu schaffen. Sie sollen eine orientierende Hilfe sein bei der Definition des Notwendigen undÜberflüssigen in der Versorgung von Diabetikern. Die Leitlinien unterstützen damitdie Umsetzung der im Gesundheitsstrukturgesetz 2000 verankerten Richtlinien,nach denen der Nutzen, die Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit einer Maß-nahme dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechenmüssen.

Die Evidenzbasierten Diabetes-Leitlinien DDG sind als Ergebnis einer gemeinsamenAnstrengung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft zusammen mit dem Institut fürGesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln (IGKE)entstanden.Dabei wurden die folgenden Leitlinienthemen als vorrangig eingestuft, die in einemersten Block bearbeitet wurden:

1. Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus2. Epidemiologie und Verlauf des Diabetes mellitus3. Therapieziele und Behandlungsstrategien beim Diabetes mellitus4. Diagnose, Therapie und Verlaufskontrolle der sensomotorischen diabetischen Neu-

ropathie5. Diagnose, Therapie und Verlaufskontrolle der diabetischen Nephropathie 6. Diagnose, Therapie und Verlaufskontrolle der diabetischen Retinopathie und

Makulopathie7. Management der Hypertonie beim Patienten mit Diabetes mellitus

Vorwort

6 © Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG), Stand Juli 2000

Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie DDG:

8. Herz- und Makroangiopathie9. Management der Fettstoffwechselstörungen

10. Therapiekontrollen einschließlich Selbstkontrolle durch den Patienten und Kontrollen durch den Arzt

11. Nichtmedikamentöse Therapie12. Behandlung des Typ 1-Diabetes13. Behandlung des Typ 2-Diabetes14. Diagnose, Therapie und Verlaufskontrolle der autonomen diabetischen Neuropathie15. Diagnose, Therapie und Verlaufskontrolle des diabetischen Fuss-Syndroms

ErstellungsprozessDie hier vorgelegten Leitlinien sind genauso wie die weiteren in der o.g. Liste ge-nannten Leitlinien nach einem sorgfältig geplanten und streng eingehaltenen Pro-zess entstanden. Sie sind das Ergebnis sehr umfangreicher systematischer Literatur-recherchen und der kritischen Evidenzbewertung verfügbarer Daten mit wissen-schaftlichen Methoden sowie eingehender interdisziplinärer Diskussionen von Ex-perten, deren Kerngruppe als Autoren aufgeführt ist.

Das methodische Vorgehen bei der Entwicklung dieser Leitlinien versucht die An-forderungen der evidenzbasierten Medizin zu erfüllen und enthält die folgendenSchritte (siehe auch Abschnitt Methodik):

• Definition der Suchbegriffe zu den Themenschwerpunkten und Festlegung der rele-vanten Datenbanken (Medline mit PubMed®, KnowledgeFinder®, HealthStar® sowieCochrane, Embase u.v.a.m.).

• Systematische Recherche der wissenschaftlichen Literatur, aber auch bereits verfügba-rer Standards, Leitlinien, Empfehlungen, Expertenmeinungen und deren Referenzen

• Evaluation der Evidenz dieser Publikationen nach den Kriterien der Agency forHealth Care Policy and Research (AHCPR) und der Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork (SIGN): es werden die klinischen Studien entsprechend ihrer wissenschaft-lichen Validität und Wertigkeit in verschiedene Evidenzgrade eingeteilt und zusätz-lich nach ihrer klinischen Relevanz gewichtet. Dabei nehmen z.B. Metaanalysen ausrandomisierten kontrollierten klinischen Studien und randomisierte kontrollierteStudien den höchsten Stellenwert ein.

• Formulierung eines Rohentwurfs der Leitlinien-Empfehlungen auf Grundlage derKernaussagen dieser gesicherten und bewerteten Literatur; Integration von internerEvidenz (nicht publizierte Studien, Erfahrungen von Experten) in die Rohentwürfedurch Diskussionsrunden der von der Deutschen Diabetes-Gesellschaft benanntenExpertenteams und Experten angrenzender Fachdisziplinen.



• Publikation der so auf Praktikabilität und Plausibilität geprüften und überarbeitetendraft-Versionen als Diskussionsentwürfe in einem Sonderheft der Zeitschrift "Diabe-tes und Stoffwechsel" (Band 8, Suppl.3, vom 20.Juli 1999) sowie als virtuelle Doku-mente auf den Internetseiten des IGKE. Damit wurde der Entwurf einem erweiter-ten Forum zur kritischen Bewertung vorgestellt, verbunden mit der Aufforderung,sich aktiv an der Leitlinie durch Eingabe von Kommentaren, Ergänzungs- und Ände-rungswünschen zu beteiligen.

• Alle bis zur Drucklegung eingegangenen Änderungswünsche wurden nach Diskussi-on innerhalb der Expertengruppe entsprechend ihrer Relevanz berücksichtigt.Ergebnis dieses Prozesses sind die vorliegende Langversionen der Diabetes-Leitlini-en, die von der Leitlinienkommission der DDG nochmals gesichtet und vomVorstand der DDG am 12.Mai 2000 verabschiedet wurden.

VerantwortlichkeitDie Verantwortlichkeit für diese Leitlinien liegt bei der Deutschen Diabetes-Gesell-schaft, vertreten durch ihren Präsidenten. Die DDG hat für die Realisierung desGesamtprozesses eine Leitlinienkommission eingerichtet, der die folgenden Perso-nen angehören:

Prof. Dr. med. Werner A. Scherbaum, Düsseldorf (Vorsitz)Prof. Dr. med. Wolfgang Kerner, KarlsburgProf. Dr. med. Reinhard G. Bretzel, GießenDr. med. Rolf Renner, MünchenProf. Dr. med. Hans-Georg Joost, Aachen

Weiterentwicklung der LeitlinienDie vorliegenden Leitlinien sind die wissenschaftlich begründeten Langversionen zuden Themenschwerpunkten. Die Gültigkeit ist bis zum 1. Juni 2002 begrenzt. ImFalle neuer, relevanter wissenschaftlicher Erkenntnisse, die eine Überarbeitung derEmpfehlungen erforderlich machen, erfolgt eine unmittelbare Mitteilung. Wichtig ist der Hinweis, dass die vorliegenden Langversionen noch keine schema-tisch dargestellten Handlungsanweisungen und Algorithmen enthalten. In dennächsten Monaten werden auf den wissenschaftlichen Versionen aufbauendeAnwenderversionen erstellt und publiziert werden. Diese werden alle für die prakti-sche Umsetzung der Leitlinien relevanten Aspekte enthalten und eine Zusammen-fassung der ausgesprochenen Empfehlungen in Form von Algorithmen. Darüberhinaus werden kurze Patientenversionen verfasst werden, die diese Empfehlungenin eine für den Patienten zugängliche Sprache übertragen.

Vorwort



Finanzierung der LeitlinienDiese Leitlinien wurde von der wissenschaftlich medizinischen Fachgesellschaft(Deutsche Diabetes-Gesellschaft) unabhängig von Interessensgruppen finanziert.Ein Teil der Gelder wurde über Mitgliederbeiträge und Spenden, ein anderer Teildurch Firmengebühren im Rahmen der Jahrestagungen der DDG und ein weitererTeil durch nicht auftragsgebundene Spenden des Industrieforums Diabetes (IFD) andie DDG aufgebracht. Alle Experten arbeiteten ehrenamtlich und haben keineHonorare bezogen. Reisekosten und Sekretariatskosten wurden in Anlehnung zuden im Hochschulbereich üblichen Richtlinien erstattet.

An dieser Stelle möchten wir, die Deutsche Diabetes Gesellschaft und das Institutfür Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln, unssehr herzlich bei den vielen Beteiligten, aber auch bei allen, die durch ihreZusendungen an Kritiken und Anregungen, maßgeblich zum Gelingen dieser Leitli-nien beigetragen haben, bedanken.

Wir hoffen sehr, dass diese evidenzbasierten Leitlinien dazu beitragen werden, diemedizinischen Interventionen wie Screening, Prävention, Diagnostik, Therapie undLangzeitbetreuung des Diabetes mellitus und seiner Begleit- und Folgeerkrankun-gen in Deutschland zu verbessern.Düsseldorf, Köln und München, im Mai 2000

Prof. Dr. Werner A. Scherbaum Vorsitzender der Leitlinienkommission

Dr. Rolf RennerPräsident der DDG

Prof. Dr. Karl W. LauterbachDirektor des IGKE, Universität zu Köln



Methodik

Zur Methodik der Erstellung der Diabetes-Leitlinie DDG

Das methodische Vorgehen des Leitlinienentwicklungsprozesses versucht den An-forderungen der evidenzbasierten Medizin zu entsprechen. Es beruht auf für guteLeitlinien national und international geforderten Qualitätskriterien, wie sie u.a. vonder Agency for Health Care Policy and Research [AHCPR, 1992], der Evidence-BasedMedicine Working Group [Hayward et al., 1995], des Scottish Intercollegiate Guide-lines Netzwerks [SIGN, 1999] und der Zentralstelle der Deutschen Ärzteschaft zurQualitätssicherung in der Medizin [ÄZQ, 1999] als Standard definiert wurden. Eineausführliche Beschreibung wird gesondert publiziert. Hier wird das methodischeVorgehen zusammenfassend beschrieben:

Expertenauswahl• Der Vorstand und die Leitlinienkommission der DDG haben für die jeweiligen Leit-

linien die auf diesen Gebieten anerkannten Autoritäten zu Experten-Panels zusam-mengestellt.

Literaturrecherche• Festlegung der relevanten Datenbanken (Medline u. a. mit PubMed®, Knowledge

Finder®, HealthStar®, sowie Cochrane, Embase u. a.) in Absprache mit den Experten-gremien.

• Festlegung der Deskriptoren (Appendix 1 - Appendix 4) mit den Experten der Fachdisziplinen, Allgemeinmedizinern, Patientenvertretern und Vertretern der Selbstverwaltung durch Konsensusfindung.

• Systematische Recherche der wissenschaftlichen Literatur (englisch und deutsch, klinische Studien bzw. kein Tierexperiment), aber auch der bereits verfügbaren Standards, Leitlinien, Empfehlungen, Expertenmeinungen und deren Referenzen, in einem Haupt- und Nebensuchverfahren sowie Verfahren im Schneeballsystem (Appendix 5 und 6a).

• Überprüfung der Suchergebnisse auf ihre Relevanz hin durch Fachkräfte (Ärzte des IGKE, Wissenschaftler und Ärzte der Expertengremien)

Bewertung und Evaluation• Klassifizierung der Studien von in Analysen von Studiendesign erfahrenen Ärzten

sowie Diplomstatistiker gemäß ihrer wissenschaftlichen Beweiskraft in Anlehnung der AHCPR und SIGN in Evidenzklassen I-IV (siehe Tabelle 1). Im Falle der divergieren-den Meinung wurde mittels Diskussion durch Konsens klassifiziert.

Methodik



Erstellung• Erstellung von "draft-versionen" (Rohentwürfen) aus den Kernaussagen der gesich-

teten und bewerteten Literatur.• Konsertierungstreffen der Experten-Panels (durchschnittlich 2-4mal) zur Diskussion

der Inhalte der "drafts".• Vorstellung der "draft-versionen" als Diskussionsentwürfe auf Fachsymposien,

öffentlichen Symposien und im Internet zur Erörterung und kritischen Kommen-tierung.

• Berücksichtigung von eingegangenen Änderungs- und Korrekturwünschen sowie Ergänzungen im Rahmen von Telefon- und Kleingruppenkonferenzen sowie schrift-licher Kommunikation (postalisch wie elektronisch).

• Abschluss der Expertenversionen. • Auf Grundlage der endgültigen Fassung der Expertenversionen Erstellung von

Anwender- und Patientenversionen.• Dissemination und Implementation aller Versionen, Evaluation.

Nach Ollenschläger et al., 2000, (Appendix 7) ist die wissenschaftliche undpolitische Legitimation von evidenzbasierten Konsensus-Leitlinien hoch. Daher lässtsich die hohe Compliance mit diesem Leitlinien-Typ im Vergleich zu anderenerklären [Cabana et al., 1999; Klazinga et al., 1994]. Die EBM-Strategie der vorliegen-den Leitlinien wurden in Anlehnung an der AHCPR und der SIGN definiert (sieheTabelle 1).

Tabelle 1Bewertung der publizierten Literatur gemäß ihrer wissenschaftlichen Aussagekraftnach Evidenzklassen [modifiziert nach AHCPR, 1992; SIGN, 1996]

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Evidenzklassen (EK)

Ia Evidenz aufgrund von Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien

Ib Evidenz aufgrund mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie

IIa Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, kontrollierten Studie ohne Randomisation

IIb Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, nicht-randomisierten und nicht-kontrollierten klinischen Studie, z.B. Kohortenstudie

III Evidenz aufgrund gut angelegter, nicht experimenteller, deskriptiver Studien,wie z.B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fall-Kontroll-Studien

IV Evidenz aufgrund von Berichten der Experten-Ausschüsse oder Experten-meinungen und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Authoritäten

© Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG), Stand Juli 2000


Die Gewichtung der ausgesprochenen Interventionsempfehlungen (Screening,Prävention, Diagnostik, Therapie und Rehabiliation) mit Härtegraden A bis C wurdevon klinisch versierten Experten gemäß der zugrundeliegenden Evidenz und der kli-nischen Relevanz vorgenommen. In Bereichen, in denen die klinische Evidenz abweichend von der wissenschaftlichenEvidenz gewichtet werden musste, wurde der Härtegrad der Empfehlung in eineminterdisziplinären Konsensusverfahren festgelegt (s.Tabelle 2).

Tabelle 2Gewichtung und Empfehlung mit Härtegraden

Erläuterungen:Empfehlungen, für die die verfügbare externe Evidenz nicht ausreichend bis nichtvorhanden ist, die aber erfahrungsgemäß für den klinischen Ablauf unabdingbarsind, können den höchsten Härtegrad A erhalten.Interventionen, für die Evidenzklassen Ia oder Ib vorliegen, können dagegen wegenihrer geringfügigen klinischen Bedeutung den niedrigsten Härtegrad erhalten. Die notwendige Transparenz wird dadurch erzielt, dass den jeweiligen Empfehlun-gen sowohl die zugrundeliegende externe Evidenz als auch der Härtegrad der Emp-fehlung zugeordnet wird.

Methodik, 1. Definition, 2. Epidemiologie, 3. Ätiopathogenese

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Härtegrade Zugrundeliegende Evidenz

A Evidenzklassen Ia, Ib oder aus klinischer Sicht erstrangig

B Evidenzklassen IIa, IIb, III oder aus klinischer Sicht zweitrangig

C Evidenzklasse IV oder aus klinischer Sicht drittrangig



1. Definition

Die diabetische Neuropathie ist eine klinisch manifeste oder subklinische Erkrankungder peripheren Nerven, die infolge Diabetes mellitus ohne andere Ursachen auftritt.Sie kann sowohl das somatische als auch das autonome Nervensystem betreffen[American Diabetes Association/American Academy of Neurology, 1988, EK IV]. ZurKlassifikation der sensomotorischen diabetischen Neuropathien siehe Tabelle 1. Diesensomotorischen diabetischen Neuropathien umfassen alle die in Tabelle 1 aufge-führten Neuropathieformen, ausser der autonomen diabetischen Neuropathie(siehe entsprechendes Kapitel).

2. Epidemiologie

Die Prävalenz der sensomotorischen diabetischen Neuropathien liegt bei Patientenmit Typ 1- oder Typ 2-Diabetes im Mittel bei etwa 30% [Ziegler, 1994, EK IV; Tesfayeet al., 1996a, EK IIa; Young et al., 1993, EK IIb; Dyck et al., 1993, EK IIb]. Die Lebens-qualität ist im Vergleich zu Patienten ohne sensomotorische diabetische Neuropa-thien erniedrigt [Benbow et al., 1998, EK III]. Außerdem ist das Mortalitätsrisiko[Forsblom et al., 1998, EK IIb; Navarro et al., 1996, EK IIb] und das Risiko für ein diabe-tisches Fußsyndrom erhöht [McNeely et al., 1995, EK IIa]. Die sensomotorische diabe-tische Neuropathie ist der wichtigste Risikofaktor für nicht-traumatische Amputa-tionen an den unteren Extremitäten. Im Vergleich zu Patienten ohne Diabetes melli-tus ist bei Patienten mit Diabetes mellitus das Amputationsrisiko 10 bis 22malerhöht [Most und Sinnock, 1983, EK III; Bild et al., 1989, EK IV; Siitonen et al., 1993, EKIIb; Trautner et al., 1996a, EK IV]. In Deutschland wird die Anzahl der nicht-traumati-schen Amputationen bei Patienten mit Diabetes mellitus auf über 20.000 pro Jahrgeschätzt [Standl et al., 1996, EK IV; Trautner et al., 1997, EK IV].Weiterhin bestehen Assoziationen mit Diabetesdauer, Blutzuckereinstellung dia-betischer Retinopathie und anderen Risikofaktoren (Tabelle 3) [Pirart et al., 1978a, EKIV und 1978b, EK IV].

3. Ätiopathogenese

Tabelle 2 gibt die derzeit diskutierten Pathomechanismen der diabetischen Neuro-pathien wieder. In Tabelle 3 sind die Risikofaktoren für die sensomotorischen diabe-tischen Neuropathien aufgeführt.



4. Diagnose

• Die Diagnosekriterien für eine sensible oder sensomotorische diabetische Polyneu-ropathie sind in Tabelle 4a (Young‘s Score) und 4b aufgeführt [Härtegrad A].

• Aufgrund klinischer Kriterien können unterschiedliche Verlaufsformen unterschie-den werden, siehe Tabelle 4c [Härtegrad A].

• Bei einer diabetischen Polyneuropathie sollte bei Vorliegen folgender Befunde diffe-rentialdiagnostisch an eine andere Ätiologie gedacht werden: 1. Fehlen einer ande-ren diabetischen Langzeitkomplikation (Retinopathie, Nephropathie), 2. vorwiegendmotorische Ausfälle, 3. rasche Entwicklung der Symptomatik, 4. stark ausgeprägteAsymmetrie der neurologischen Ausfälle, Mononeuropathie und Hirnnerven-störung, 5. Fortschreiten der Symptomatik trotz Optimierung der Stoffwechsellage,6. Bei Beginn der Symptomatik an den oberen Extremitäten, 7. Nachweis andererneurologischer Symptome, die über das polyneuropathische Syndrom hinausgehen,8. Familienanamnese einer Neuropathie [Neundörfer, 1996, EK IV]. Ggf. hat eineÜberweisung zum Neurologen zu erfolgen [Härtegrad A].

• Erkennung des gefährdeten Patienten (Screeninguntersuchungen): Im Rahmeneines jährlichen Arztbesuches sollten folgende Daten erhoben bzw. die folgendenUntersuchungen durchgeführt werden [Boulton et al., 1998, EK IV; Strian und Hasl-beck, 1999, EK IV; Härtegrad A].

4.1. Anamnese und Differentialdiagnose

• Lebensalter, Körpergewicht, Körpergröße, Diabetesdauer, frühere und aktuelle Dia-betesbehandlung, Symptome (z. B. sensible Reizerscheinungen, Schmerzen, Taub-heitsgefühl), soziales Umfeld, körperliche Leistungsfähigkeit (z. B. Schwächegefühl,Ermüdung, Erschöpfung), Medikamente (z. B. Zytostatika), Toxine (z. B. Alkohol),andere ätiologische Faktoren

• Ausschluss anderer Ursachen, insbesondere Alkohol, Niereninsuffizienz, peripherearterielle Verschlusskrankheit (pAVK), HIV-Infektion, Vitamin-B12-Mangel, Tumorlei-den, Nebenwirkungen von Medikamenten, Umweltfaktoren.

4.2. Basisuntersuchungen

Inspektion• Haut: Farbe, Turgor, Rhagaden, Blasenbildung, subkutane Einblutungen, Kallus-

bildung, abgeheilte Fußläsionen, Hypo- bzw. Anhidrose• Zeichen einer bakteriellen Infektion und/oder Mykose• Fußdeformitäten (z. B. Charcot-Arthropathie, Hammerzehen, Krallenzehen)• Fußulkus mit genauer Beschreibung von Lokalisation, Ausdehnung und Begleitinfektion

4. Diagnose, 5. Verlaufskontrolle



Klinische Untersuchung• Prüfung der Hauttemperatur und der Gelenkbeweglichkeit; Beurteilung des Ganges,

optische Kontrolle von Schuhen und Einlagen• Palpation der Fußpulse (A. tibialis posterior und A. dorsalis pedis beidseits)• Messung der Dopplerdrucke und Berechung der Dopplerindizes beidseits

Neurologische Untersuchung (siehe Tabelle 5)• Die Methoden der Tabelle 5 sind stets bilateral durchzuführen. Antworten sollen als

Ja-/Nein-Antwort oder normal/nicht normal dokumentiert werden. Bei den Unter-suchungen zur Schmerz-, Temperatur-, Berührungs- und Vibrationsempfindung sol-len eine proximale und eine distale Stelle verglichen werden. Wenn die Verdachts-diagnose auf eine diabetische Polyneuropathie nicht gesichert werden kann, solltenquantitative sensorische Tests (Vibratometrie, quantitative Thermästhesie)und/oder eine Elektroneurographie durchgeführt werden.

5. Verlaufskontrolle

Wenn keine Neuropathie vorliegt, siehe Young‘s Score in Tabelle 4a und 4b, ist einejährliche klinisch neurologische Untersuchung ausreichend [Boulton et al., 1998, EKIV]. Bei klinisch manifester Neuropathie wird die Durchführung der Basisunter-suchung zumindest im Abstand von 6 Monaten empfohlen. Wenn eine symptoma-tische Behandlung eingeleitet wird, können noch kurzfristigere Kontrollen notwen-dig werden [Härtegrad A].



6. Therapie

6.1. Allgemeine Grundlagen (siehe auch Tabelle 6)

• In allen Stadien müssen die Patienten in Bezug auf Lebensgewohnheiten, Fußpflegeund Diabetestherapie beraten werden [Boulton et al., 1998, EK IV; Härtegrad A].

• Angehörige und Therapeuten müssen problembezogen eingebunden werden [Boul-ton et al., 1998, EK IV; Härtegrad A].

• Bei allen Patienten muss unter Berücksichtigung der individuellen Therapieziele dieDiabetestherapie intensiviert werden [Härtegrad A]. Dadurch kann bei Typ 1-Diabe-tes das Auftreten einer klinisch manifesten Neuropathie verhindert [DCCT ResearchGroup, 1993, EK IIb; Amthor et al., 1994, EK Ib; Reichard et al., 1996, EK Ib] bzw. eineProgression verlangsamt werden [DCCT Research Group, 1993, EK IIb; Ohkubo et al.,1995, EK Ib; Lauritzen et al., 1985, EK Ib]. Bei Typ 2-Diabetes konnte ein relevanterpositiver Einfluss bislang nicht eindeutig gesichert werden [Ohkubo et al., 1995, EKIb; Gaede et al., 1999, EK Ib; UKPDS 33, 1998, EK Ib]. Als Zielkriterium wird in einemPositionspapier der amerikanischen Diabetes-Gesellschaft ein HbA1c-Wert < 7,0%angegeben [American Diabetes Association, 2000, EK IV]. Nach europäischen Emp-fehlungen ist für das HbA1c ein Zielwert von 6,5% anzustreben [European DiabetesPolicy Group, 1999, EK IV]. Die Optimierung der Diabeteseinstellung ist der alleinigeallgemein akzeptierte Kausalansatz zur Prävention und Therapie [Haslbeck, 1996, EKIV; 1997, EK IV].

• Bei allen Diabetestypen müssen Risikofaktoren (siehe Tabelle 3) erfasst und ggf.therapiert werden [Härtegrad A].

• Wichtig ist immer der Hinweis, dass sich neuropathische Symptome unterschied-licher Schweregrade innerhalb von Wochen spontan bessern können [Härtegrad A].

6.2. Subklinische Neuropathie

• zur Definition siehe Tabelle 4c• Ziel ist es, eine Progression zu verlangsamen und das Auftreten einer klinisch

manifesten Neuropathie zu verhindern.

6.3. Klinisch manifeste Neuropathie

6.3.1. Chronisch schmerzhafte Neuropathie

• Falls sich Patienten in ihrem täglichen Leben nicht beeinträchtigt fühlen, ist es nichtnotwendig, ihre Symptome zu behandeln [Boulton et al., 1998, EK IV; Härtegrad A].

• Initial können bei die Lebensqualität beeinträchtigenden Schmerzen und

6. Therapie



schmerzhaften Parästhesien die in Tabelle 6 aufgeführten Medikamente verab-reicht werden.

• Medikamentöse Nebenwirkungen sind immer zu beachten, siehe dazu die aktuelleROTE LISTE [Härtegrad A].

• Patienten mit Beeinträchtigung der Lebensqualität sollten an einen Diabetologenoder Neurologen mit diabetologischer Erfahrung überwiesen werden Boulton et al.,1998, EK IV; Härtegrad A].

Je nach persönlicher Erfahrung können folgende Medikamente eingesetzt werden:• Pathogenetisch begründbare Therapie:

• Alpha-Liponsäure hat in verschiedenen Studien bei Typ 1- und Typ 2-Diabeteszum Teil positive Einflüsse auf Symptome, neurologische Defizite und Nerven-leitgeschwindigkeit gezeigt [Ziegler et al., 1995, EK Ib; Reljanovic et al., 1999, EKIb; Ruhnau et al., 1999, EK III; Ziegler et al., 1999a, EK Ib; Ziegler, 1999b, EK IV;Härtegrad B].

• Die essentielle Fettsäure Gamma-Linolensäure1 führte zu einer signifikantenVerbesserung neuropathischer Defizite sowie der meisten Parameter der Nerven-funktion [Jamal and Carmichael, 1990, EK IIa; Keen et al., 1993, EK Ib; Härtegrad C].

• Bei normotensiven Patienten mit Typ 1- und 2-Diabetes führte der ACE-HemmerTrandolapril1 nach 12monatiger Anwendung zu einer Verbesserungelektrophysiologischer Nervenparameter, jedoch nicht von Symptomen oderUntersuchungsbefunden [Malik et al., 1998, EK Ib; Härtegrad C].

• Symptomatische Therapie:(Auflistung in alphabetischer Reihenfolge): Die Anwendung der aufgeführten Prä-parate setzt detaillierte Kenntnisse bezüglich von Wirkungen, Nebenwirkungen undKontraindikationen voraus [Härtegrad A].• Analgetika: einfache, peripher wirkende Analgetika (Parazetamol, Acetylsalicyl-

säure) können insbesondere auch bei akut-schmerzhafter Neuropathie vorüber-gehend eingesetzt werden [Boulton et al., 1998, EK IV; Haslbeck, 1996, EK IV;Härtegrad B].

• Alpha-Liponsäure (siehe Abschnitt pathogenetisch begründbare Therapie) [Härtegrad B]

• In einer Meta-Analyse von Zhang und Li Wan Po [1994, EK Ia] führte CapsaicinCreme zu einer signifikanten Schmerzreduktion der diabetischen Neuropathie.Die Anwendung ist restriktiv zu handhaben, da eine Neurotoxizität nicht auszu-schließen ist [Nolano et al., 1999, EK IIb; Härtegrad C].

• Carbamazepin, ein Antiepileptikum, führte bei sensomotorischen diabetischenNeuropathien zu einer signifikanten Schmerzreduktion [Rull et al., 1969, EK IV;Wilton, 1974, EK Ib; Härtegrad B].

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1 für diese Indikation in Deutschland nicht zugelassen



• Gabapentin1, ein Antiepileptikum, bewirkte bei sensomotorischen diabetischenNeuropathien eine signifikante Schmerzreduktion [Backonja et al., 1998, EK Ib;Morello et al., 1999, EK Ib; Härtegrad B].

• Mexiletin1, ein Antiarrhythmikum der Klasse Ib, führte zu einer marginalenReduktion von Schmerzen [Dejgard et al., 1988, EK Ib; Stracke et al., 1992, EK Ib;Oskarsson et al., 1997, EK III; Jarvis und Coukell, 1998, EK IV; Härtegrad C].

• Die selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) Citalopram undParoxetin bewirkten eine signifikante Schmerzreduktion bei sensomotorischendiabetischen Neuropathien [Sindrup et al., 1990, EK Ib und 1992, EK Ib; Max etal., 1992, EK Ib; Härtegrad B].

• Tramadol führt zu einer signifikanten Schmerzreduktion [Harati et al., 1998, EKIb; Härtegrad B].

• Trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin, Clomipramin, Desipramin, Imipramin)führten zu einer signifikanten Schmerzlinderung [Young et al., 1985, EK IV;McQuay et al., 1995, EK Ia und 1996, EK Ia; Härtegrad B]. Die Zugabe von Neuro-leptika zu Antidepressiva führt zu keiner Wirkungsverbesserung.

• Der Wirksamkeitsnachweis von B-Vitaminen wird kontrovers beurteilt. VitaminB6 führte zu keiner Verbesserung neuropathischer Beschwerden [Levin et al.,1981, EK IIb]. Fettlösliches Vitamin B1 in Kombination mit den Vitaminen B6 undB12 verbesserte die Nervenleitgeschwindigkeit [Stracke et al., 1992, EK Ib und1996, EK Ib]. Zur Zeit fehlen aktuelle Studien bei chronisch-schmerzhaften Neuro-pathien [Härtegrad C].

• Bei therapieresistenten schweren Fällen ist die Gabe von Opiaten zu erwägen.

Die angegebenen Aussagen beruhen zum Teil auf nur wenigen Studien mit kleinenFallzahlen.

6.3.2. Akut-schmerzhafte Neuropathie

• Patienten mit akut schmerzhafter Neuropathie sollten an einen Diabetologen oderNeurologen mit Spezialisierung auf Diabetes mellitus überwiesen werden.

• Bis zur Überweisung gelten obige Empfehlungen zur kausalen und symptoma-tischen Therapie sowie zur Prophylaxe (siehe auch Tabelle 6).

6.3.3. Schmerzlose Neuropathie

• Wichtig ist die Aufklärung des Patienten über die Gefahren (Entwicklung des diabe-tisch-neuropathischen Fußsyndroms) bei Progression der Neuropathie [Boulton etal., 1998, EK IV; Härtegrad A].

• Es gelten die obigen Empfehlungen zur Diabeteseinstellung [Härtegrad A].

6. Therapie

18

1 für diese Indikation in Deutschland nicht zugelassen



• Der Patient sollte in Bezug auf Fußpflege sowie der Prophylaxe von Infektionen undMykosen beraten werden [Boulton et al., 1998, EK IV; Härtegrad A].

• Die Patienten sollen an einen Diabetologen überwiesen werden, wenn sich der Dia-betes nicht optimal einstellen lässt oder weitere diabetische Folgeerkrankungenvorliegen [Boulton et al., 1998, EK IV; Härtegrad A].

• Bei Lähmungen und sensibler Ataxie ist eine gezielte krankengymnastische Behand-lung sinnvoll [Härtegrad B].

• Patienten sollen an einen Neurologen überwiesen werden, wenn die Beschwerdendes Patienten untypisch sind und/oder eine nicht-diabetische Ätiologie vermutetwird (siehe Abschnitt Diagnostik) [Härtegrad A].

6.3.4. Ergänzende Therapieformen

Ergänzend können in der Schmerzbehandlung folgende Therapieformen empfohlenwerden:

• Balneotherapie [Neundörfer, 1998, EK IV; Härtegrad B].• Transkutane elektrische Nervenstimulation. Diese resultiert in einer signifikanten

Verbesserung neuropathischer Beschwerden [Forst et al., 1996, EK III; Kumar undMarshall, 1997, EK Ib; Härtegrad B].

• Elektrische Rückenmarksstimulation [Tesfaye et al., 1996b, EK IIa; Härtegrad C].• Akupunktur [Abuaisha et al., 1998, EK III; Härtegrad C].

6.4. Langzeitkomplikationen der distal-symmetrischen Neuropathie

• Ziel ist die Prävention rezidivierender Fußulzera und einer Amputation [Härtegrad A].• Patienten mit diabetischem Fuß-Syndrom sollten am gleichen oder frühestmög-

lichen Tag an eine spezialisierte Fußambulanz oder Klinik überwiesen werden, wennein Fußulkus mit oder ohne Infektion vorliegt [Boulton et al., 1998, EK IV]. Eingehen-de Angaben durch Angehörige und andere an der Vortherapie beteiligte Personensind erforderlich [Härtegrad A].

Bis zur Überweisung gelten die Empfehlungen des Kapitels „Diagnostik, Therapieund Verlaufskontrolle des diabetischen Fußsyndroms“.

Patienten mit Diabetes mellitus und nicht-traumatischer Amputation oder Osteoar-thropathie sollten sofort an einen in der Behandlung des diabetischen Fußes ausge-wiesenen Spezialisten überwiesen werden, um weitere Schädigungen zu verhindern[Boulton et al., 1998, EK IV]. Besonders wichtig ist die Diagnose und die Einleitungsofortiger therapeutischer Maßnahmen beim Initialstadium einer Charcot-Arthro-pathie [Härtegrad A].



7. Körperliche Aktivität

Patienten mit Diabetes mellitus und Taubheitsgefühl sollten folgende Aktivitätenmeiden: Barfußlaufen, Benutzung von Laufbändern, Gehen über lange Distanzen,Jogging und Stufenübungen (z. B. Step Aerobic). Die folgenden Aktivitäten werdendagegen empfohlen: Schwimmen, Fahrrad fahren, Rudern, Bewegungsübungen imSitzen, Armübungen und andere Übungen ohne Einsatz von Gewichten [LeBrasseurund Fielding, 1998, EK IV; American Diabetes Association, 2000, EK IV; Härtegrad A]. Die tägliche Fußinspektion mit einem Spiegel ist hilfreich zur Früherkennung vonFußschäden. Spezielles Muskel- und Sensibilitätstraining steigert die periphere Sen-sibilität und die Muskeldehnungsreflexe [Graham et al., 1990, EK IV; Härtegrad A].

7. Körperliche Aktivität, 8. Literaturverzeichnis



8. Literaturverzeichnis

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9. Anhang

Tabelle 1.

Klassifikation der diabetischen Neuropathien [nach Thomas und Tomlinson, 1993]

Tabelle 2.

Derzeit diskutierte pathogenetische Mechanismen der diabetischen Neuropathie[nach Neundörfer, 1996 und Ziegler, 1998]

1. Erhöhter Umsatz im Polyolstoffwechsel mit Akkumulation von Sorbitol und Fructose, Depletion von Myo-Inositol, Reduktion der Aktivität der Na+-K+-ATPase und Veränderungen der Expression verschiedener Isoenzyme der Pro-teinkinase C (PKC)

2. Störungen im Metabolismus der n-6 essentiellen Fettsäuren und Prostaglan-dine, die zur Änderung der Struktur der Nervenmembran sowie zu mikrovas-kulären und hämorrheologischen Veränderungen führen

3. Vaskuläre Ursachen mit konsekutiver Ischämie bzw. Hypoxie und Bildung freier Sauerstoffradikale (oxidativer Stress) und sog. „hyperglykämische Pseu-dohypoxie“

4. Störungen des Neurotrophismus mit reduzierter Expression und Mangel an neurotrophen Faktoren [z. B. Nerve Growth Factor (NGF), Neurotrophin-3 (NT-3) und Insulin-like Growth Factor (IGF)] und Störungen des axonalen Transportes

5. Nicht-enzymatische Glykierung mit erhöhten glykierten Blutproteinen und Akkumulation von Glykierungsendprodukten (AGEs: advanced glycation end products) an Nerven- und/oder Gefäßwandproteinen

6. Immunprozesse mit Autoantikörpern gegen N. vagus, sympathische Ganglien und Nebennierenmark sowie inflammatorische Veränderungen

Symmetrische PolyneuropathienSensible oder sensomotorische PolyneuropathieAutonome NeuropathieSymmetrische proximale Neuropathie der unteren ExtremitätenFokale und multifokale NeuropathienKraniale NeuropathieMononeuropathie des Stammes und der ExtremitätenAsymmetrische proximale Neuropathie der unteren ExtremitätenMischformen

9. Anhang



Tabelle 3.

Risikofaktoren, -indikatoren bzw. klinische Korrelate für sensomotorischediabetische Neuropathien

Risikofaktor Referenzen Evidenzklasse

Hyperglykämie DCCT Research Group, 1993; II bAmthor et al., 1994; I bOhkubo et al., 1995; I bReichard et al., 1996; I bPartanen et al., 1995; II aValensi et al., 1997; II b

Arterielle Hypertonie Maser et al., 1989; II bAssoziation ist bei Typ 1- Forrest et al., 1997; II bDiabetes wahrscheinlich, Mehler et al., 1997; I bbei Typ 2-Diabetes Sands et al., 1997; IIInicht gesichertDiabetische Retinopathie Fagerberg, 1959; IV

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Kardiovaskuläre O’Brien und Corrall, 1988; IVautonome Neuropathie Ziegler et al., 1993; I bDiabetische Nephropathie Fagerberg, 1959; IV

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Mediasklerose Clouse et al., 1974; IVEdmonds et al., 1982; IIIEverhart et al., 1988; III

Hyperlipidämie Maser et al., 1989; II bForrest et al., 1997; II b

Zusätzliche diskutierte RisikofaktorenAlkohol McCulloch et al., 1980; III

Adler et al., 1997; II bSands et al., 1997; III

Nikotin Christiansen, 1978; II bGay et al., 1992; II aMitchell et al., 1990; II bHarris et al., 1993; IIIForrest et al., 1997; II b



Tabelle 4a.

Erhebung des neurologischen Symptomen Score’s

9. Anhang

30

Neuropathie Symptom Score (NSS)

Symptomatik Fuß/Unterschenkel ja neinBrennen 2 0Taubheitsgefühl 2 0Parästhesien 2 0 Pkt.Schwächegefühl(Ermüdung, Erschöpfung) 1 0Krämpfe 1 0Schmerzen 1 0 Pkt.

LokalisationFüße 2Unterschenkel 1woanders 0 Pkt.

ExazerbationNachts vorhanden 2Tagsüber und nachts vorhanden 1Nur tagsüber vorhanden 0Patient wird durch Symptome Score vonaus dem Schlaf geweckt 1 addieren Pkt.

Besserung der Symptome beimGehen 2Stehen 1Sitzen oder Hinlegen 0 Pkt.

Gesamtscore:

NSS: 3–4 = leichte Symptome5–6 = mässige Symptome

7–10 = schwere neuropathische Defezite



Tabelle 4b.

Erhebung des neurologischen Defizit Score’s

31

Neuropathie Defizit Score (NDS)

Achillessehnenreflex Seite rechts links

Reflexe: normal 0 0 vermindert 1 1 fehlend 2 2

Vibrationsempfindung(normwerte vergl. Tabelle 5)Messung dorsal am Großzehengelenk rechts links

normal 0 0vermindert/fehlend 1 1

SchmerzempfindungMessung am Fußrücken rechts links


TemperaturempfindungMessung am Fußrücken rechts links


Gesamtscore:

NDS: 3–5 = leichte neuropathische Defizite6–8 = mässige neuropathische Defizite

9–10 = schwere neuropathische Defezite



Tabelle 4c.

Diagnostische Kriterien verschiedener Verlaufsformen der sensomotorischen diabe-tischen Neuropathien [nach den Boulton et al., 1998]

Verlaufsformen der Neuropathie Diagnosekriterien

Subklinische Neuropathie • Pathologische quantitative neurophysiologische Tests (Vibratometrie, quantitative Thermästhesie, Elektroneurographie), weder Beschwerden noch klinische Befunde

Chronisch-schmerzhafte • Schmerzhafte Symptomatik in Ruhe (symmetrisch Neuropathie (häufig) und nachts zunehmend): Brennen, einschießende

oder stechende Schmerzen, unangenehmes Kribbeln

• Sensibilitätsverlust unterschiedlicher Qualität und/oder beidseits reduzierte Muskeleigenreflexe

Akut-schmerzhafte • Symmetrische Schmerzen an den unteren Neuropathie (eher selten) Extremitäten und eventuell auch im

Stammbereich stehen im Vordergrund.• Eventuell zusätzlich Hyperästhesie• Kann mit Beginn bzw. Intensivierung einer

Insulintherapie assoziiert sein („Insulinneuritis“)• Geringe Sensibilitätsstörungen an den unteren

Extremitäten oder normaler neurologischer Untersuchungsbefund

Schmerzlose Neuropathie • Fehlende Symptome bzw. Taubheitsgefühl und/oder Parästhesien

• Reduzierte oder fehlende Sensibilität bei fehlen-den Muskeleigenreflexen (insbesondere ASR)

Diabetische Amyotrophie • Progredienter, zumeist asymmetrischer Befall der proximalen Oberschenkel- und Beckenmuskulaturmit Schmerzen und Paresen

Langzeitkomplikationen der • Neuropathische Fußläsionen, z. B. Fußulzeradistal-symmetrischen • Diabetische Osteoarthropathie (Charcot-Fuß)Polyneuropathie mit unter- • Nicht-traumatische Amputationschiedlichem Penetrationsgrad

9. Anhang



Tabelle 5.

Einfache neurologische Untersuchungsmethoden zur Diagnose dersensomotorischen diabetischen Neuropathien [nach Boulton et al., 1998; Young etal., 1993]

• Schmerzempfindung, z. B. mit Zahnstocher, Einmalnadel oder Neurotip. Es sollte gefragt werden „Ist es schmerzhaft?“ (nicht „Können Sie die Nadel fühlen?“)

• Berührungsempfindung (Oberflächensensibilität), z. B. mit Wattebausch• Vibrationsempfindung mit 128-Hz-Stimmgabel (nach Rydel-Seiffer) zunächst

am Großzehengrundgelenk medial; falls kein Empfinden besteht, Untersuchung einer proximalen Stelle (Malleolus medialis)

• Untere Normgrenze am Großzehengrundgelenk für Alter < 30 Jahre 6/8, für 30 Jahre 5/8 [Hilz et al., 1998]

• Untere Normgrenze am Malleolus medialis für Alter 40 Jahre 6/8, für > 40 Jahre 5/8 [Claus et al., 1988]

• Muskeleigenreflexe (Achilles- und Patellarsehnenreflex)• Temperaturempfindung mit kalter Stimmgabel, Eiswasser gekühltem

Reagenzglas, Tip Therm • Druckempfindung• 10g Monofilament auf der Plantarseite des Metatarsale II im Bereich des

Zehenballens



Tabelle 6.

Differenzierte Therapie der sensomotorischen diabetischen Neuropathien [ Boultonet al., 1998; Haslbeck, 1996; 1997]

1 nicht zugelassen zur Behandlung neuropathischer Schmerzen2 pathogenetisch begründbare Therapie3 einschleichende Dosierung beachten, ggf. Spiegelbestimmung

Verlaufsformen der Neuropathie Therapie

Für alle Formen und Stadien gilt: • Optimierung der Diabeteseinstellung• Blutdrucknormalisierung• Patientenschulung• Änderung der Lebensgewohnheiten

Subklinische Neuropathie • Prophylaxe von Fußschäden (Fußpflege, Orthopädie-technische Versorgung, insbesondere bei knöchernen Fußdeformitäten mit und ohne periphere Neuropathie)

Chronisch-schmerzhafte • Alpha-Liponsäure2

Neuropathie (Angabe der • Antikonvulsiva (Carbamazepin3, Gabapentin1,3)Medikamente in • Capsaicin1

alphabetischer Reihenfolge) • Mexiletin1

• Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer1,3

(Citalopram, Paroxetin)• Tramadol• Trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin,

Clomipramin, Desipramin1, Imipramin) • Physikalische Therapie

Akut-schmerzhafte Neuropathie • Versuch mit einfachen Analgetika• Weitere Therapie wie bei der chronisch-

schmerzhaften NeuropathieSchmerzlose Neuropathie • Fußpflege (Diabetesschulung)(hypästhethische bzw. • Prophylaxe von Fußläsionen (orthopädietechnische anästhetische Form) Maßnahmen)

• KrankengymnastikDiabetische Amyotrophie • Überweisung zum Neurologen zur diagnostischen

Abklärung • Physikalische Therapie• Weitere Therapie wie bei der schmerzhaften

NeuropathieLangzeitkomplikationen der • Sofortige Überweisung nach individuellem Befund distal-symmetrischen und eigenen ärztlichen Möglichkeiten zu Diabeto-Polyneuropathie logen, Neurologen, Chirurgen, spezialisierte

Fußambulanz oder Fußklinik, Orthopädietechniker, orthopädischen Schuhmacher

9. Anhang, Literatur zur Methodik, Appendix



35

Literatur zur Methodik

1. Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung. Checkliste "Methodische Qualität von Leitlinien" Gültigkeit bis 31.08.00. Köln: Zentralstelle der Deutschen Ärzteschaft zur Qualitätssicherung in der Medizin, 1999

2. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA, et al. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999;282(15):1458-65

3. Hayward RS, Wilson MC, Tunis SR, Bass EB, Guyatt G.Users' guides to the medical literature. VIII. How to use clinical practice guidelines. A. Are the recommendations valid? The Evidence- Based Medicine Working Group. JAMA 1995; 274,(7): 570-4

4. Klazinga N. Compliance with practice guidelines: clinical autonomy revisited. Health Policy 1994;28:51-66

5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN Guidelines. An introduction to SIGN methodology for the development of evidence-based clinical guidelines. 1999, www.show.scot.nhs.uk/sign/home.htm

Appendix

Appendix 1

Gekürzter Katalog wesentlicher Suchbegriffe und -kriterien zur Literaturrecherche (eine vollständige Auflistung erfolgt in dem angekündigten Methodikpapier)

Allgemeines : Datenbanken:• Cochrane• Medline• Embase

Begrenzung auf:• Englisch• Deutsch• zeitlich unbegrenzt• clinical trials (keine Tierversuche)

Allgemeines zu Publikationen:• meta-analysen/ systematic reviews• randomized controlled trial• clinical trials• guidelines



Appendix 2

Hauptsuchbegriffe:

36

Appendix

Definition/Klassifikation• diabet*

• insulin-dependent diabetes mellitus• IDDM• juvenile• type 1-diabetes• type I-diabetes

• insulin secretory dysfunction• non-insulin-dependent diabetes mellitus

• NIDDM• type 2-diabetes• type II-diabetes• maturity-onset diabetes

• impaired glucose tolerance• syndrome X

• insulin resistance• hyperinsulinaemia• hyperinsulinemia

• metabolic syndrom*• plurimetabolic syndrom*

• glucose• utilization

• insulin sensitivity

Prävention• prevention

• type 1-diabetes• type 2- diabetes• diabetes mellitus, non-insulin-dependent • metabolic syndrom

• syndrom x• hypertension• nephropathy• renal disease• neuropathy• retinopathy• diabetic foot• coronary heart disease

• CHD• lipid disorders

• screening• primary• secondary

Epidemiologie des Diabetes mellitus• type 1-diabetes• type 2-diabetes• diabetes mellitus, non-insulin-dependent• study

• germany• mortality• morbidity

• microvascular• retinopathy• nephropathy• dialysis

• macrovascular• myocardial infarction• coronary heart disease

• CHD• stroke• cerebrovascular disease• peripheral vascular disease• macrovascular mortality

• diabetic foot• amputation

• neuropathy• prevalence• incidence• risk factor

• obesity

Patientenmanagement, -monitoring und Schulung

• diabetes mellitus• patient

• education• self-treatment

• type 1-diabetes• type 2-diabetes• diabetes mellitus, non-insulin-dependent • syndrome X• management• monitoring• follow-up• controlling• documentation



Appendix 3

Hauptsuchbegriffe:

37

Intervention und Verlauf• meta-analysis• randomized controlled trial• type 1-diabetes• type 2-diabetes• diabetes mellitus, non-insulin-dependent

• treatment• goal

• specific• tight control

• hypoglycemia• benefit• intervention• therapy• care

• inpatient• outpatient

• ambulatory• management• quality managemen

• dependent • outcome

• survival• quality• complication

• cardiovascular• artherosclerosis

• hypertension• (high) blood pressure• isolated systolic hypertension

• angiopathy• peripheral vascular disease

• arterial occlusive disease• (large) vessel disease

• cerebrovasular• hyperinsulinemia• proteinuria

• albuminuria• microalbuminuria• macroalbuminuria

• weight gain• foot

• syndrome

• disease• burning feet• ulcer• ulceration

• amputation• neuroarthropathy

• Charcot• neuropathy

• polyneuropathy• metabolic

• hyperglycaemia• ketosis

• neuropathy• renal failure

• end-stage• dialysis• renal insufficiency

• chronic• nephropathy• kidney disease

• glomerulonephritis • glomerular sclerosis

• eye• retinopathy

• proliferative• maculopathy• blindness

• non-pharmacological therapy• best practice

• recommendation• diet

• nutrition• dietary guidelines• protein restriction

• low-protein diet• physical

• exercise• behavio(u)r

• patient education• teaching program• education



38

Appendix

• self-care• well being

• training• oral antidiabetic*

• glucosidase inhibitor• acarbose

• biguanide• metformine

• thiazolidinedione• troglitazone

• sulfonylurea• tolbutamide• thiazolidinedione• glimepirid• glibenclamid

• side effect*• weight gain• lactate acidosis• hypoglycemia• death

• therapeutic strategy• medication• drug• pharmacological therapy

• glucose• insulin

• intensive• administration• side effect*

• weight gain• pump

• combination• oral antidiabetic and insulin• OAD and insulin• sulfonylurea and insulin

• sulfonylurea and arcabose and metformine

• metabolic syndrom• syndrom x

• hypertension• nephropathy• renal disease

• neuropathy• retinopathy• diabetic foot• coronary heart disease




Appendix 4

Hauptsuchbegriffe:

39

DiagnoseTyp 1- Diabetes

• diagnos*• method• criteria

• physical examination• isle cell antibod*• body weight• glucose

• urine• blood

• preprandial• postprandial

• glucose tolerance• bedtime• fasting• metabolism• glycated protein

• glycated hemoglobin• HbA1C

• AGE (advanced glyated endproducts)• insulin

• fasting• clamp test

• hypertension• blood pressure

• nephropathy• renal disease

• microalbuminuria• creatinine clearance



• lipoprotein• total lipoprotein• high density lipoprotein• low density lipoprotein• dyslipoproteinaemia• lipid

• dyslipidaemia• cholesterol

• hypercholesterolaemia• triglyceride

• hypertriglyceridaemia• fatty acid

DiagnoseTyp 2- Diabetes

• diagnos*• method• criteria• physical examination

• body weight• glucose

• urine• glucose

• preprandial• postprandial

• glucose tolerance• bedtime• fasting• metabolism• glycated protein

• glycated hemoglobin• HbA1C

• AGE (advanced glyated endproducts)• insulin

• fasting• clamp test

• metabolic syndrom• syndrom x

• hypertension• blood pressure

• nephropathy• renal disease

• microalbuminuria• creatinine clearance



• lipoprotein• total lipoprotein• high density lipoprotein• low density lipoprotein• dyslipoproteinaemia• lipid

• dyslipidaemia• cholesterol

• hypercholesterolaemia• triglyceride

• hypertriglyceridaemia• fatty acid



Appendix 5

40

Appendix

Basis

Literatursuche

Interdisziplinärer Konsens bezüglich definierterSuchstrategie einschließlich Deskriptoren

Hauptsuchverfahren· Recherche der bereits verfügbaren

Standarts, Leitlinien, Critical Pathway und sonstigen Empfehlungen

· Recherche anhand von relevanten Datenbanken mit Konsensus-ermittelnden Suchbegriffen

Datenbanken· Medline

(PubMed®, KnowledgeFinder®, HealthStar®)

· Embase· Cochrane

Nebensuchverfahren· Recherche der Referenzen in den oben

genannten Standarts, Leitlinien, Critical Pathways und sonstigen Empfehlungen

· Hinweis auf relevante Literatur von Expertenkreisen

Weitere Quellen· Leitliniendatenbanken· Handsearching· Expertenkontakte

(laufende Studien )

Ergebnis: Sichtung von ca. 3.700 Literaturstellen ( Stand 10.05.2000 )

Methodik der Literatursuche

Krankheits-Experten (Multidisziplinäre Gruppe)

Leitlinien-Methodiker

Leitlinien-Organisations-Komitee



Appendix 6a

Appendix 6b

41

4540353025201510

50

Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der sensomotorischen diabetischen NeuropathieEvaluierte Publikationen: n=121Zitierte und evaluierte relevante Publikationen n=89

gesamt

relevant

3 3

Ia Ib IIa IIb III IV

Zahl

der

Pub

likat

ione

n

Evidenzklasse

26

41

57

1517

1212

27

39

800700600500400300200100

0

Deutsche Evidenzbasierte Diabetes Leitlinien DDGEvaluierte Publikationen: n=2086Zitierte und evaluierte relevante Publikationen n=638

gesamt

relevant

9 7

Ia Ib IIa IIb III IV

Zahl

der

Pub

likat

ione

n

164

742

53122 118

384

115182 178

600

Evidenzklasse



Appendix 7

42

Appendix

Auswirkung der Leitlinien-Entwicklungs-Charakteristika auf die Compliance(mod. nach Mitteilung von Ollenschläger, Helou, Lorenz, 2000; Cabana et al., 1999, Klazinga et al., 1994)

Charakteristika der Leitlinienentwicklung

· LL-Gremium nicht repräsentativ· Formalisierter Konsens nicht belegt· EBM-Strategie nicht belegt

· LL-Gremium nicht repräsentativ· Formalisierter Konsens nicht belegt· EBM-Strategie belegt

· LL-Gremium repräsentativ· Formalisierter Konsens belegt· EBM-Strategie nicht belegt

· LL-Gremium repräsentativ· Formalisierter Konsens belegt· EBM-Strategie belegt

Gering

Gering

Hoch

Hoch

Gering

Hoch

Gering

Hoch

Gering

Hoch

Gering

Hoch

Wis

sens

chaf

tlich

eLe

gitim

atio

n

Polit

isch

e Le

gitim

atio

n

Com

plia

nce

Leitlinien-Typen

Experten-Leitlinie

Evidenz-basierteExperten-leitlinie

Konsensus-Leitlinie

Evidenz-basierteKonsensus-Leitlinie



Documents

Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der ...buster.zibmt.uni-ulm.de/dpv/dateien/Downloads-DDG-Neuropathie-s.pdf · Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der autonomen diabetischen