DİAGNOSTİK VİDEOTORAKOSKOPİ

Dr. S.Ş. Erkmen Gülhan

TTD 9. Kış Okulu Göğüs Cerrahisi Kursu, Antalya, Ocak 2010

Philip Bozzini (1773-1809)

Lichtleiter ,1806

Antoine Jean Desormeaux (1815–1894)

Endoscope, 1853Kerosene lambası, alkol,turpentin

Adolf KussmaulÖzofagogastroskopi187047 cm endoskop

• Maximillian Carl-Friedrich Nitze (1848–1906) Nitze-Leiter cystoscope,1879

• Thomas Alva Edison (1804–1896) Elektrik ampulü,1879

• Georg Kelling (1866–1945)• İlk laparoskopik,

torakoskopik cerrahi, Köpeklerde,1902

Hans Christian Jacobaeus (1879-1937)

• İsveçli dahiliyeci• 1910,“Ueber die Möglichkeit die

Zystoskopie bie Untersuchungen seröser Höhlungen anzuweden”

(Seröz kavitelerin incelenmesinde sistoskopun kullanılma olasılığı üzerine)

• Makalede lokal anesteziyle, Nitze sistoskopu kullanarak, hem torakoskopi ve hem laparoskopi yaptığı 2 hastayı sunmuştur

Hans Christian Jacobaeus

• 1921-1925 yılları arasında yayınladığı geniş vaka seriler arasında, çok sayıda diagnostik olgularda var

• Tüberküloz tedavisinde, Forlanini’n (1882) tarif ettiği “Artifisiel pnömotoraks ile kollaps tedavisi” operasyonunu torakoskopi ile uyguladı

• Torakoskopik olarak, galvonokoterle yaptığı apikal pnömolizle artifisiel pnömotoraks tedavisi Jacobaeus operasyonu olarak literatüre geçti

Francis Richard Cruise 1867, Dublin

Tarihçe

• 1947’de streptomisinin tüberküloz tedavisinde kullanılmaya başlaması ile bu tedavi önemini yitirmiş

• 30-40 yıl güncelliğini yitirip, az sayıda tanısal kullanım olmuş

• 1970’lerde Hopkins lensleri ile yeni rijit endoskop, 1980’lerde video kamera geliştirilmiş

• İlk laparaskopik kolesistektomi, Philippe Mouret 1987

Diagnostik VATS endikasyonları ?

Diagnostik VATS Endikasyonları

• Plevral hastalıklar– Tanı konulamayan plevral effüzyon, kitle,

kalınlaşma– Hemotoraks ve şilotoraksın kaynağının saptanması– Ampiyem ve diğer plevral enfeksiyonlar( Tbc)

• Parankimal hastalıklar– Diffüz interstisiyel akciğer hastalıkları– Bilateral multipl pulmoner nodül– Soliter pulmoner nodül

Diagnostik VATS Endikasyonları

• Akciğer kanseri– Tanı– Evreleme ( 5, 6, 8, 9 numaralı lenf nodları)– Operabilite ( Plevral yayılım, çevre dokulara

invazyon)• Mediastinal hastalıklar

– Mediastinal kitle ve kistlerin tanısı– Mediastinal lenf nodu biopsisi – KT/RT cevabının değerlendirilmesi

Diagnostik VATS Endikasyonları

• Göğüs travması (Künt-penetran)– Kanama odağı– Parankim yaralanması– Diafragma rüptürü– Şilotoraksın değerlendirilmesi

• Plevral boşluğa komşu diğer organ ve yapılara ait patolojilerin saptanması ve biopsisi– Özofagus (kanser evrelemesi), Diafragma,

Perikard, Vertebra

T.Komatsu ve ark.,2009

Kontrendikasyonlar • Mutlak

– İleri derecede plevral yapışıklık (torakotomi, plöredez)– Ventilatör desteği gerektiren solunum yetmezliği

• Rölatif– Koagülopati– Hemodinamik instabilite ( Pulmoner hipertansiyon)– 3 ay içinde MI– Tek akciğer solunumu uygulanamayan veye tolere etmeyen

hastalar ( kontrlateral pnömonektomi)– Şiddetli amfizem – Girişim yapılacak taraf akciğerinin söndürülemediği

durumlar– 1cm< soliter pulmoner nodül < 3cm

• VATS, standart göğüs cerrahisi girişimlerinin endoskopik uygulama yöntemidir

• Preoperatif hazırlık ve operasyon sırasında genel göğüs cerrahisi prensiplerine uyulur

• Her vakanın açığa dönebileceği hesaba katılmalıdır• VATS, postoperatif dönemde solunum fonksiyonlarını

daha az etkilese de, bu girişim tek akciğer solunumunu tolere edebilecek hastalara uygulanmalıdır

VATS için gerekenler

• Endokamera • Monitör • Endoskop ( torakoskop, 00-300 10mm optik,

2-5mm pediatrik optik)• Halojen ışık kaynağı, ışık taşıyıcı kablo• Koter• Torakoport• Endoskopik cerrahi enstrumanlar• Endostapler , endoclip• Torakotomi seti• DENEYİM

Torakoskop

Temel operatif prensipler

• Genel anestezi altında, çift lümenli endotrakeal tüp kullanılarak selektif tek akciğer ventilasyonu ile uygulanmalıdır.

• Tek lümenli endotrakeal tüpün karşı tarafa itilmesi veya bronşial blokerler de bu amaçla kullanılabilir.

• Hasta lateral dekübitis pozisyonunda yatırılıp, operasyon masası interkostal aralıkları genişletmek için fleksiyona getirilmelidir.

PATOLOJİ

Cerrah,patoloji ve monitörün tam karşısında, kamerayla aynı tarafta olmalıdır

• İlk port genel olarak, 7.-8. interkostal aralık ön-orta aksiller hattan konulup, kamera yerleştirilir

• İlk portun torakotomi hattı üzerinden açılması da güvenli bir seçenektir

• Cilt insizyonları direkt interkostal aralıklara yapılmalıdır

• İlk port körlemesine konulduğundan, belirlenen yerden enjektörle ponksiyon ve parmakla eksplorasyon yapılabilir

• İlk portdan, varsa plevral effüzyon aspire edildikten sonra kamera yerleştirilerek tüm plevral boşluk eksplore edilir

• Diğer portlar, radyolojik bulgular ışığında, yapılacak işleme göre uygun yerlerden, kamera kontrolünde yerleştirilir

• Portlar , kamera ve enstrumanların ayna aksi yapmadan, çarpışmadan lezyona yönelmesini sağlayacak şekilde üçgen tarzında yerleştirilmelidir

Hastaya yaklaşım şekli (Baseball diamond)

Landreneau RJ, et al,1993

Yapılacak işleme göre hasta pozisyonu ve port yerleri

SP. Acierno ,JHT. Waldhausen,2009

Yaklaşım alanına göre port lokalizasyonları

• Genel uygulamada kullanılan port yerleri, kamera için 7.-8. İKA ön-orta aksiller hat, enstrumanlar için 5. İKA ön aksiller hat ve 5.-7. İKA scapula ucu hizasıdır

Yaklaşım alanı Thoracoscope Retractor/Grasper Dissector/Stapler Ek enstruman

Anterior mediastinum 5 Mid/post 2/3 Mid 5/6 Post 7 Mid

Posterior mediastinum 5 Mid 4/6 Ant 2 Ant 3/4 Ant

Midesophagus/AP pen. 5/6 Post 5 oskültasyon üçgeni 4 Ant 7 Mid

Distal esophagus 7 Mid 4 Ant 6/8 Post 7 Ant

Pericardium (sağ) 7 Post 9 Mid 5 Post  

Plevral effüzyonda ne zaman VATS yapılmalı?

Plevral effüzyon

• Tanı kılavuzları: Tanısal torasentez + biyokimya+bakterioloji+ sitoloji İkinci torasentez+ sitoloji +plevra biopsisi Diagnostik VATS

• Malign mezotelyoma süphesi varsa direkt VATS• Akciğer kanserine eşlik eden sitoloji (-) plevral

effüzyonlarda VATS

Wedge rezeksiyon

Dowling RD, et al.,1993

Wedge rezeksiyon

Ferson PF, et al. ,1993

Landreneau RJ, et al,1992

Soliter pulmoner nodül

• Akciğerin dış 1/3 ‘ünde yerleşmeli• Fissür komşuluğunda olmalı• 1 cm < SPN < 3 cm• İntrabronşial uzanım göstermemeli

Pulmoner nodülün lokalizasyonun saptanması

• Parmak palpasyonu• Enstruman palpasyonu• BT, USG, floroskopi

kılavuzluğunda:– Kanca tel yerleştirilmesi– Microcoil yerleştirilmesi– Metilen mavisi

enjeksiyonu – Bronkoskopik işaretleme

T. Daniel ve ark.,1993

Shah et al.,1993

Anterior mediastinal kitlelere yaklaşım

Hoyos A,2009

Mediastinal lenf nodları ve aortopulmoner pencereye yaklaşım

Hoyos A,2009

Posterior mediastinal lezyonlara yaklaşım

Hoyos A,2009

Sonlandırırken

• Tüm plevral boşluk kontrol edilmeli, SF ile yıkanmalı

• Port yerleri içeriden kamera ile kontrol edilmeli

• Hemostaz ve hava kaçağı kontrolü yapılmalı• En bazaldeki portdan bir adet göğüs tüpü

yerleştirilmeli

Torakotomiye dönme endikasyonları

• İleri derecede plevral yapışıklık• Tek akciğer ventilasyonu sağlanamaması• Kontrol edilemeyen önemli kanama• Biopsi alınacak hedef bölgenin (ör.pulmoner nodül)

bulunamaması gibi operasyonun amacına ulaşmaması

• Görüntüleme ve endoskopik enstrumanlarda teknik arıza oluşması• Cerrahın deneyiminin sınırlı olması