107

Klasyfikacja chorób miazgi – 5.1. pulpopatiiRozpatrując problem klasyfikacji chorób miazgi z histo-rycznego punktu widzenia, można wśród nich wyróż-nić dwie zasadnicze grupy: klasyfikacje starsze, dziś już niestosowane, które można określić jako „symptoma-tologiczno-histopatologiczne” oraz nowsze – „sympto-matologiczno-terapeutyczne”.

Klasyfikacje symptomatologiczno-5.1.1. -histopatologiczne

Klasyfikacje należące do tej grupy, w zależności od ich autorów (Gofung, Held, Linderer, Miller, Preiswerk, Tomes, Wilga, Witzel), mniej lub bardziej różniły się, ale wszystkie miały jedną wspólną cechę – histopato-logiczny podział zapaleń przyjmowały jako kliniczny, zakładając, że na podstawie objawów uzyskanych z wy-wiadu i badania stomatologicznego można precyzyjnie określić rodzaj zmian chorobowych w miazdze. Innymi słowy, uważano, że poszczególne stany histopatolo-giczne miazgi manifestują się tak charakterystycznymi objawami klinicznymi, że można je rozpoznać. Prowa-dzone w kolejnych latach (m.in. przez autorkę) badania histopatologiczne, konfrontujące zgodność rozpozna-nia klinicznego miazgi z jej obrazem mikroskopowym, ujawniły ogromną rozbieżność obu tych rozpoznań. W bardzo dużym odsetku przypadków rozpoznania kliniczne okazały się „hipodiagnozą”, tzn. wskazywały na mniejsze zmiany od tych, które stwierdzono w bada-niach mikroskopowych, a błąd rozpoznawczy wynosił od 60 do 80%. Badania powyższe pozwoliły również stwierdzić, że mniej zaawansowane stany chorobowe miazgi towarzyszące ubytkom pochodzenia próchni-cowego i niepróchnicowego oraz chorobom przyzębia, przebiegają bez objawów klinicznych.

Klasyfikacje symptomatologiczno-5.1.2. -terapeutyczne

Przedstawiona powyżej mała przydatność klasyfikacji symptomatologiczno -histopatologicznych spowodo-wała opracowanie klasyfikacji symptomatologiczno-

5Diagnostyka kliniczna chorób miazgi i okołowierzchołkowych tkanek zęba

5.1. KlasyfiKacja chorób miazgi – pulpopatii .................. 1095.1.1. Klasyfikacje symptomatologiczno- histopatologiczne ..................... 1095.1.2. Klasyfikacje symptomatologiczno-terapeutyczne .......................... 1095.1.3. Klasyfikacje kliniczne chorób miazgi stosowane w polskiej szkole stomatologicznej ....................................................................................... 1105.1.3.1. Zapalenie odwracalne (pulpitis reversibilis) ......................................1135.1.3.1.1. Zapalenie odwracalne z przypadkowym obnażeniem miazgi (pulpitis reversibilis cum denudatione pulpae accidentalis) ........................................1145.1.3.1.2. Zapalenie odwracalne z próchnicowym obnażeniem miazgi (pulpitis reversibilis cum denudatione pulpae cariosa) ...............................................1165.1.3.2. Zapalenie odwracalne objawowe (pulpitis reversibilis symptomatica) 1165.1.3.3. Zapalenie nieodwracalne (pulpitis irreversibilis) ................................1175.1.3.4. Zapalenie nieodwracalne przy komorze zamkniętej (pulpitis irreversibilis clausa) 1175.1.3.5. Zapalenie nieodwracalne przy komorze otwartej (pulpitis irreversibilis aperta) 1185.1.3.6. Martwica miazgi (necrosis pulpae) ...................................................1185.1.3.6.1. Martwica przy komorze zamkniętej (necrosis pulpae clausa) ..........1205.1.3.6.2. Martwica przy komorze otwartej (necrosis pulpae aperta) .............120

5.2. KlasyfiKacja Kliniczna chorób oKołowierzchołKowych tKaneK zęba .......................................................................... 1215.2.1. Ostre początkowe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych (periodon-titis periapicalis acuta initialis) .....................................................................1255.2.2. Ostre ropne zapalenie tkanek okołowierzchołkowych (periodontitis periapicalis acuta purulenta) ........................................................................1255.2.3. Przewlekłe zapalenia tkanek okołowierzchołkowych ..................... 1275.2.3.1. Przewlekłe włókniste zapalenie tkanek okołowierzchołkowych (periodon-titis periapicalis chronica fibrosa)..................................................................1275.2.3.2. Przewlekłe ropne zapalenie tkanek okołowierzchołkowych (periodontitis periapicalis chronica purulenta) ...................................................................1295.2.3.3. Przewlekłe ziarninowe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych lub ziarni-niak (periodontitis periapicalis chronica granulosa s. granuloma periapicale) 1305.2.3.4. Torbiel okołowierzchołkowa (cystis periapicalis) ................................1305.2.3.5. Przewlekłe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych z osteosklerozą (pe-riodontitis chronica cum osteosclerosi)..........................................................1315.2.3.6. Przewlekłe zaostrzone zapalenie tkanek okołowierzchołkowych (perio-dontitis periapicalis chronica exacerbata) .....................................................132

5.3. różnicowanie bólu twarzy pochodzenia zębowego i niezębowego ....................................................................... 133

Rozdział 5 / Diagnostyka kliniczna chorób miazgi i okołowierzchołkowych tkanek zęba

108

-terapeutycznych, to znaczy takich, które na podstawie objawów klinicznych nie usiłują postawić rozpoznania histopatologicznego, lecz wskazują na właściwą w da-nym przypadku metodę leczenia. Podstawę opracowa-nia tych klasyfikacji stanowi fakt, że w miarę nasilania się zapalenia narastają objawy kliniczne, których do-kładne analizowanie pozwala jedynie określić stopień zaawansowania procesu chorobowego – czy jest to za-palenie odwracalne nadające się do leczenia biologicz-nego, czy też nieodwracalne, wymagające wyłuszczenia miazgi. W latach 60. i 70. XX w. zaproponowano kil-ka takich klasyfikacji. Baume i Fiore -Donno (1972 r.) wprowadzili podział pulpopatii na cztery kategorie:

kategoria I y – bezobjawowe zapalenia, miazga bez klinicznych objawów chorobowych, przypadkowo obnażona lub znajdująca się w pobliżu dna głębo-kiego ubytku próchnicowego – leczy się ją metodą przykrycia,kategoria II y – odwracalne zapalenia, miazga z kli-nicznymi objawami, ale słabo zaznaczonymi – le-czy się ją metodą przykrycia lub amputacji przy-życiowej,kategoria III y – nieodwracalne zapalenia, miazga chora – stosuje się leczenie metodą ekstyrpacji,kategoria IV y – miazga martwa – wskazanie do an-tyseptycznego leczenia kanałowego.

Magnusson i Schröder zaproponowali trzystopniowy podział chorób miazgi:

Zapalenia miazgi koronowej, które leczy się bio-1. logicznie.Całkowite zapalenia miazgi – wymagające ekstyr-2. pacji tej tkanki.Martwica miazgi – antyseptyczne leczenie kana-3. łowe.

Dane ze światowego piśmiennictwa wskazują, że współcześnie najczęściej stosowany jest podział pulpo-patii na trzy zasadnicze grupy:

Zapalenia odwracalne. 1. Zapalenia nieodwracalne. 2. Martwica miazgi. 3.

Różnice w klasyfikacjach, opracowanych przez po-szczególnych autorów, polegają głównie na wyodręb-nianiu innych, dodatkowych jednostek chorobowych w obrębie grup zasadniczych, głównie zapaleń odwra-calnych i nieodwracalnych (tab. 5.2).

Klasyfikacje kliniczne chorób miazgi 5.1.3. stosowane w polskiej szkole stomatologicznej

W polskiej stomatologii do 1979 r. posługiwano się klasyfikacją histopatologiczną opracowaną przez prof. Hilarego Wilgę (tab. 5.1). W latach 70. XX w., podą-żając za światową tendencją, na podstawie danych z piśmiennictwa i własnych badań histopatologicz-nych dotyczących objawowych i bezobjawowych sta-nów chorobowych miazgi towarzyszących próchnicy

autorka tej książki opracowała klasyfikację kliniczną symptomatologiczno -terapeutyczną. Klasyfikacja ta została przyjęta jako obowiązująca w polskiej stomato-logii na Konferencji Sekcji Stomatologii Zachowawczej PTS w 1979 r. Dzieliła ona wprawdzie choroby miazgi na trzy zasadnicze grupy: zapalenia odwracalne, nieod-wracalne oraz martwicę, jednakże zapalenia podzielo-ne były na trzy stopnie. Podział ten na owe lata nie był przypadkowy, lecz dostosowany do obowiązujących ówcześnie metod leczenia. Na przykład w tym czasie (ze względu na brak odpowiednich narzędzi kanało-wych) do leczenia nieodwracalnych zapaleń miazgi w zębach trzonowych polecano tzw. metodę kombino-waną (całkowite usunięcie miazgi z kanałów drożnych i głęboką amputację w kanałach niedrożnych). Współ-cześnie, kiedy dysponujemy odpowiednimi narzędzia-mi, a jedyną metodą leczenia zapaleń nieodwracalnych jest wyłuszczenie miazgi, podział trzystopniowy zapa-leń przestał być aktualny.

W roku 1994 autorka zmodyfikowała tę klasyfika-cję, dostosowując ją do współczesnych metod leczenia (ryc. 5.1). Przy opracowaniu tej nowej wersji klasyfika-cji klinicznej chorób miazgi uwzględniono diagnostykę i metody leczenia zębów stałych dojrzałych, niedojrza-łych oraz mlecznych. Intencją autorki było stworzenie jednej wspólnej klasyfikacji dla tych dwóch rodzajów uzębienia, z uwzględnieniem ich stadium rozwojowe-go. Niektórzy klinicyści stosują dla zębów mlecznych odmienną klasyfikację niż dla stałych. Miazga zębów mlecznych przed okresem fizjologicznej resorpcji za-równo pod względem histofizjologicznym, jak i histo-patologicznym nie różni się od miazgi zębów stałych. Wprawdzie w świetle niektórych danych z piśmien-nictwa (Wochna-Sobańska, 1994 r.) w miazdze zębów mlecznych najczęściej obserwuje się zapalenia przewle-kłe lub przewlekłe zaostrzone, ale fakt ten nie wpływa na wybór metody leczenia. Ponadto stosowanie jednej klasyfikacji klinicznej chorób miazgi stanowi duże uła-twienie w pracy lekarza stomatologa. Tworzenie odręb-nych klasyfikacji nie jest więc konieczne. Problem spe-cyfiki chorób miazgi w zębach mlecznych i stałych nie-dojrzałych, w porównaniu z dojrzałymi, polega głównie na konieczności stosowania odmiennych metod lecze-nia, wynikających z faktu różnych stadiów rozwoju korzeni zębów stałych oraz fizjologicznej resorpcji ko-rzeni zębów mlecznych. Wszystkie te aspekty zostały

Tabela 5.1. Klasyfikacja histopatologiczna zapaleń miaz gi wg Wilgi

Zapalenia ostre Zapalenia przewlekłe

1. Zapalenie surowicze – częściowe– całkowite

1. Zapalenie włókniste

2. Zapalenie ropne – częściowe– całkowite

2. Zapalenie ropne

3. Zapalenie ziarninujące

Klasyfikacja chorób miazgi – pulpopatii

109

uwzględnione w nowej klasyfikacji symptomatologicz-no-terapeutycznej. W klasyfikacji tej stan miazgi zwany obnażeniem włączono do pulpopatii odwracalnych, co zostanie uzasadnione poniżej.

Omawiana klasyfikacja (podobnie jak wersja wcze-śniejsza) dzieli pulpopatie na trzy zasadnicze grupy:

Zapalenia odwracalne. 1. Zapalenia nieodwracalne. 2. Martwica miazgi.3.

Zapalenia odwracalne, jak i nieodwracalne dzielą się na objawowe i bezoobjawowe. Termin bezobjawowe (w przeciwieństwie do objawowych) określa zapale-nia, którym nie towarzyszą objawy bólu samoistnego. Współcześnie w Polsce niektóre ośrodki naukowe po-sługują się klasyfikacjami Magnussona i Schröder, inne – własnymi, ale coraz więcej uwzględnia w diagnostyce podział na zapalenia odwracalne i nieodwracalne.

Obnażenie miazgi \ (denudatio pulpae)Obnażenie miazgi polega na zniszczeniu zębiny na niewielkiej przestrzeni, stanowiącej sklepienie ko-mory, czemu w większości przypadków towarzyszy uszkodzenie warstwy odontoblastów lub głębiej poło-żonych warstw miazgi. W wyniku obnażenia dochodzi do bezpośredniego kontaktu miazgi ze środowiskiem zewnętrznym. W niektórych opracowaniach podręcz-nikowych obok obnażenia wyróżnia się przypadkowe zranienie miazgi, przyjmując, że przy pierwszym z nich nie dochodzi do przerwania ciągłości warstwy odonto-

blastów. Ponieważ jednak przypadkowe obnażenia bez równoczesnego zranienia miazgi, chociażby powierz-chownego, zdarzają się bardzo rzadko, w większości podręczników obcojęzycznych oba te stany określa się wspólnym mianem – obnażenie miazgi.

Obnażenie miazgi zawsze spowodowane jest przez ostry uraz mechaniczny. Do zadziałania tego urazu może dojść przy szlifowaniu zębów pod korony prote-tyczne, przy urazowych złamaniach koron zębów oraz przy opracowaniu ubytków głębokich próchnicowego lub niepróchnicowego pochodzenia. Jeżeli obnaże-nie miazgi spowodowane zostało złamaniem korony, a przed zadziałaniem urazu mechanicznego nie było w zębie ubytku, to nie nastąpiły też zmiany w miazdze wywołane drażnieniem różnymi bodźcami odsłonię-tych włókien Tomesa. W tych przypadkach w miazdze występują zmiany odwracalne, spowodowane tylko urazem i działaniem drobnoustrojów, które dostały się ze śliny. Podobna sytuacja zachodzi przy oszlifowaniu zębów w celach protetycznych. W przypadku obecno-ści ubytków twardych tkanek, jeszcze przed obnaże-niem, w miazdze występują zmiany charakterystyczne dla zapalenia odwracalnego (patrz niżej), spowodowa-ne działaniem różnego rodzaju bodźców na obnażone włókna Tomesa. Jeśli obnażenie ma miejsce w przypad-ku, gdy miazga od ubytku oddzielona jest chociażby cienką warstwą zdrowej zębiny, to zmiany te są mniej-sze, niż gdy ognisko próchnicy, czyli zakażona zębina, sięga do miazgi (patrz rozdz. 4). Dlatego też wśród ob-

Ryc. 5.1. Klasyfikacja kliniczna chorób miazgi według Barańskiej-Gachowskiej