EM11 1º Simposio Latinoamericano de

Emergencias medicas del SIEM

Medicina de Emergencia en

ámbitos hostiles

Dr. Osvaldo Rois

International Faculty BLS-ACLS-PHTLS-AMLS

Tactical Casualty Combact Care Medical director

Tactical Medicine Medical College of Georgia

2011

Epidemiologia del Trauma

• 5 millones fallecen por año

• 10 millones con discapacidad parcial o total

• 25 % por violencia

Medicina Táctica

Es la medicina de emergencias relacionadas con

el área Militar, grupos especiales de Fuerzas de

Seguridad y SEM civiles en áreas urbanas

Grupo Halcón

7

1. Tratar las víctimas

2. Prevenir bajas adicionales

3. Completar la misión

Los 7 puntos clave en MEDITAC:

1.Los “tres objetivos” de la Medicina Táctica

8

Puntos clave

2. Importancia del Primer Respondiente

en Escena

• Hasta el 90% de todas las muertes en combate ocurren antes de que el herido llegue a instalacion de tratamiento médico

• El destino del lesionado a menudo está en manos de un no médico quien le efectuará el primer cuidado.

– Primer Respondiente, Enfermero

– Combatiente entrenado o no entrenado en 1ºauxilios

MiILITARY PHTLS 7º y ATLS 8º ed 2010

Causas de Muerte en combate

1. 31% Trauma Penetrante de Cráneo

2. 25% Trauma de tórax incorregible

quirúrgicamente

3. 10% Trauma potencialmente

corregible en cirugía

4. 9% Hemorragia exsanguinante por trauma

de extremidades

5. 7% Traumas por Explosiones mutilantes

6. 5% Neumotórax a Tensión

7. 1% Problemas Vía Aérea KIA (Killed in Action) 1 a 7

8. 12% Complicaciones de shock e infecciones

DOW (Died of Wounds)

Trauma Penetrante de craneo

Mina antipersonal Betty

Heridas especiales: Evisceración

Heridas en Tórax por “Machete “

Colombia 2004

Heridas especiales: Explosiones

Mecanismo primario:

Efecto de la onda expansiva provoca lesiones de órganos con gas por movimiento de interfases

13

Puntos clave:

3. Cuidados de heridas en combate

Las tres causas más comunes de muerte prevenible en la escena

1. Problemas en la Vía Aérea

2. Neumotórax a tension

3. Hemorragias de heridas en extremidades

14

1.Trauma de la Vía aérea

15

2. Neumotorax a Tension

El aire se escapa del

pulmón lesionado

presionando las

estructuras del tórax

El corazon desplazado no puede

trabajar como bomba

Aire a presión

collapsa el pulmón

y empuja al corazón

16

3.Hemorragia de Extremidades

Puntos Clave: 4.Factores Influyentes en el cuidado del

herido en combate

1. Fuego Hostil

2. Obscuridad

3. Ambientes Extremos

– Montañas

– Desiertos

– Ciudades o Barrios Hostiles

4. Equipamiento medico limitado

5. Tiempos de evacuacion prolongados

6. Misión de la unidad

18

Berator

Escenarios, distantes o no, peligrosos

de dificil acceso

Montañas Hindu Kush en Afghanistan a 3500mts de altura

Mas de 2500

muertes ocurrieron

en Vietnam

secundarias a

hemorragias por

heridas en

extremidades.

Estas bajas no

tenian otras

heridas

Puntos clave.

5. Parar la hemorragia

Vietnam

20

FOE muerte en IRAK

Holcomb, y col Annals of Surgery 2007

Factores que podrían haber modificado la sobrevida (82 muertos – 15 Potencialmente rescatables

• Vendaje Hemostatico/ presión directa(2)

• Torniquetes (3)

• CASEVAC más rápida ,IV (7)

• Via Aérea Quirurgica vs intubacion (1)

• Toracostomia por puncion(1)

• Antibioticos en el campo (1)

21

Torniquetes – Beekley y col

Journal of Trauma 2008

• 165 casos con trauma severo de extremidades

• 67 con torniquetes prehospitalarios: O muertos

98 sin torniquete: 7 muertos

• 4 de las 7 muertes

eran prevenibles si

se hubiese colocado

en forma adecuada

torniquete en el

campo

22

Puntos clave

6.TCCC Guias de campo 2003

1. Torniquetes

2. Toracostomia agresiva por punción

3. Vía aérea nasofaringea

4. Via aérea quirurgica para trauma maxilofacial

5. Resuscitacion Tacticalmente apropiada con fluidos

6. Antibioticos en el campo

7. Analgesia profunda en el campo

8. Combinar “Buena táctica con buena medicina”

9. Medico de combate aplica los protocolos

23

TCCC

Actualización 2006

• HemCon y QuikClot

• Infusion intraosea

• Pack de Pildoras

• Resuscitation Hipotensiva

• Fentanylo

• Moxifloxacin

• Prevencion de la hipotermia

• Manejo de heridas en forma

agresiva

*Apoyado por ACS COT y NAEMT

Puntos clave

7: Estrategias en Medicina Táctica:

El Primer Respondiente en la escena deberá

conocer y manejar

1. Planeamiento sanitario previo a la Intervención

2. Evaluar y tratar las heridas de guerra

3. Manejar las hemorragias

4. Manejo del paciente quemado

5. Efectuar las maniobras de rescate bajo fuego

6. Conocer y efectuar las técnicas de transporte e

inmovilización en segundo nivel (escena segura).

Entonces: 1. Estrategias a desarrollar en

M .T relacionada con grupos especiales

1. Planeamiento sanitario previo a la intervención:

– Evaluación de Peligros extras: MATPEL, Explosiones

– Contacto previo con el hospital más cercano

– Rutas de acceso al hospital más cercano

– Rutas alternativas de evacuación de heridos

– Contacto al hospital de derivación. Traslado aéreo

– Ubicación para aterrizaje del helicóptero sanitario en la escena

– Apoyo medico local. Nivel de respuesta

– Condiciones climáticas

2.Etapas o Estadios del manejo de

heridos en medicina táctica

• Se dividen en 3 etapas que se

diferencian por el manejo del

herido durante la operación:

1. Cuidado bajo fuego hostil

2. Cuidado en área de combate

pero en escena segura

3. Cuidados durante la evacuación

27

1.Cuidados Bajo Fuego Hostil

1. Los cuidados bajo fuego son los

cuidados efectuados por el primer

respondiente u otro combatiente en la

escena de la lesion. Hallándose la víctima

y el rescatador bajo fuego hostil.

2. El equipamiento medico se limita al que

es transportado por el individuo o el

médico en su mochila de auxilios

2.1.Cuidado bajo fuego hostil

the best medicine on the battlefield is fire superiority.

1. Cuidado Bajo Fuego hostil

1.1) Se realiza en la escena

asegurada por el propio fuego

1.2) Primeros auxilios solo para

corregir alteraciones de la la vía

aérea y cohibir hemorragias

1.3) El herido debe ser trasladado

a la primer cubierta segura

1.4) El rescatador debe acercarse con técnicas de corrida de

3 a 5 segundos

Cont….1. Cuidado Bajo Fuego hostil

1.5) Recupere y guarde el arma

de su compañero

1.6) Si el herido está consciente

permítale que lo ayude

(fuego de protección)

1.7) Decida como lo traslada a mejor cubierta

1.8) En esta etapa no se protege la columna cervical

Cuidados bajo fuego hostil (1er nivel):

1.2) Primeros auxilios solo para corregir

alteraciones de la vía aérea y cohibir hemorragias

1.Via Aérea

Haiti Herida por calibre 7.62

2.Hemorragias • Presión directa

• Vendaje

• Torniquete

Hemorragias bajo fuego

• “ Tourniquets are believed to be the most reasonable

initial choice to stop potentially life-threatening bleeding

in the Care under Fire Phase because of the need to

stop the bleeding immediately and definitively. …

Frank K. Butler, Jr

CAPT MC USN

Director of Biomedical Research

Naval Special Warfare Command

Manejo… cont

• Las Hemorragias externas por presión, compresión

directa y vendaje. si continua sangrando no retire

vendas de la herida solo agregue más sobre ellas

• En caso de hemorragia incontrolable arterial no use

presión digital en los puntos de presión usted debe salir

de inmediato de la linea de fuego

• Si todo lo anterior falló use el torniquete.

• El mismo no debe ser elástico, de 5 a 7 cm. de ancho,

entra en el campo sale en el quirófano: ATLS 2010

Torniquete

1. Nunca sobre articulaciones

2. Lo más ancho posible

3. Nunca lo cubra con

vendajes

4. Se retira en quirófano

Torniquete

Torniquete: Sección arteria humeral

por esquirla. Irak 2009

Torniquete: Arteria Humeral. Irak 2009

Cont….1. Cuidado Bajo Fuego hostil

1.7) Decida como lo traslada a mejor cubierta

1.8) En esta etapa no se protege la columna cervical

“the issue of cervical spine immobilization (CSI) in penetrating neck injuries in

Vietnam and found that in only 1.4% of patients with penetrating neck injuries

would CSI have been of possible benefit” Arishita et al

Técnica de arrastre Técnica de arrastre

Técnicas de arrastre

2 Nivel: Cuidado Táctico bajo cubierta

44

2.Cuidados tácticos en el campo TFC

Tactical Field Care TFC es el cuidado por el Primer

Respondiente o Combatiente una vez que él y el herido se

hallan en zona segura (bajo cubierta contra fuego hostil)

El equipamiento medico se

limita al que es transportado

por el individuo o el médico

El tiempo de la evacuacion

al hospital ( MASH) o al definitivo

(en casos de rescate policial) puede variar muy

considerablemete.

2. Cuidados Tácticos bajo cubierta

(en área segura)

2.1) Corrección definitiva del ABC de acuerdo al nivel de entrenamiento permitido

A: Apertura de la vía aérea con maniobras manuales, mecánicas. Aspiración

B: Evaluación y manejo de la respiración. Mascara facial o BVM.

C: Control de la hemorragias. Torniquete. Médicos o TEM colocan dos vías y expansores.

Procedimientos especiales:

Oclusión por tres lados de heridas de tórax, fijación de objetos empalados, colocación de férulas, collar cervical y empaquetamiento.

2. Cuidados en la escena

en área segura

2.1) Corrección definitiva del ABC de acuerdo al nivel de entrenamiento permitido

2.2) A: Apertura de la vía aérea con maniobras manuales, mecánicas. Aspiración

Incluye Intubación Endotraqueal

A: Vía Aérea

Manejo de la Vía aérea

Manejo de la vía aérea

Hemostasia

Hemostasia

Expansión de volumen

• Solo los pacientes con trauma penetrante del Tórax

abdomen quienes han perdido el conocimiento TA > 50

de Sistólica, deberían recibir un bolo de 1000 cc de

Hespan (HEMACEL) o lo suficiente para mejorar el

estado mental o elevar la TA por encima de 70 mmh

• Butler FK, Hagmann J, eds: Tactical Management of Urban Warfare

Casualties in Special Operations. Milit Med 2000; 165 (supp): 1-48 g

Accesos Venosos

55

3. Cuidados Tácticos durante la

evacuación

1. Tactical Evacuation Care TEC es el cuidado

proporcionado una vez que el herido ha sido

conducido a un vehículo, helicótero, avión, o

lancha.

2. Personal médico y equipamiento adicional

estan disponibles en esta fase de manejos

tácticos

3. Cuidados durante la evacuación

3.1) Asegure el aporte de O2

en altas dosis.

16litros/minuto.

100% de concentración.

3.2) Médicos: Evaluación

primaria y secundaria

completa con analgesia,

asegurar la vía aérea,

drogas, etc.

3.3) Reevalúe las férulas

colocadas en el campo.

3.4) Contacto con el hospital

receptor.

3er nivel:

Cuidados

durante la

evacuación

• ABC continuo

• Uso agresivo de

analgesia

• Antibioticos en el

campo

Curso de Medicina Táctica: Protocolo de primeros auxilios

Hombre caído

Asegure la escena Fuego propio

1er ABC bajo fuego hostil Abra la Vía aérea,

cohíba hemorragias

Evacue a escena segura

2do ABC

Asegure la VA: Intube y

ventile,

Coloque vía IV,

Trate Heridas especiales

inmovilice en tabla larga

Active hospital

receptor

Evacue

Hospital local o

definitivo

Hospital de campaña / definitivo

Fuentes bibliográficas

• C4: Critical Care Casualty Combat. USA.2009

• TC3: Tactical Care casualty Combat. USA 2009

• Tactical Medicine. 2008 Ian McDewitt

• Manual de Intervención :Grupo Halcon. Policia Pcia de

Buenos Aires

• PHTLS capítulo militar, 6ta edición. 2006

• Tactical Emergency Care. Robert De Lorenzo. 2005

• Weapons of mass destruction. Robert A. De Lorenzo. 2006

• Jems . Tactical Medics. 2008

• Emergency Response to Terrorism. Federal Emergency

Management Agency. USA Department of justice. 2006

Medicina Táctica

Muchas Gracias

Medicina Táctica ¡Muchas gracias!

Medicina táctica Muchas gracias

Cuidados en lugar seguro (2do nivel):

Heridas especiales:

- Objetos empalados

- Evisceración

- Heridas penetrantes de baja, media y alta energía

- Explosión

Heridas especiales: Objetos empalados

Heridas especiales: Objetos empalados

Heridas especiales: Objetos empalados

Oclusión de heridas soplantes.

Heridas especiales: Evisceración

Heridas especiales: Evisceración

Heridas en Tórax por “Machete “

Colombia 2004

Heridas especiales: Explosiones

Cuádruple mecanismo lesional:

• Primario: Onda expansiva

• Secundario: Esquirlas

• Terciario: Eyección

• Cuaternario:Quemaduras

Heridas especiales: Explosiones

Mecanismo primario:

Efecto de la onda expansiva provoca lesiones de órganos con gas por movimiento de interfases

2do mecanismo: Esquirlas

Mina antipersonal Betty

Lesiones por

esquirlas

Mecanismo terciario: Trauma contuso

• Causa: La víctima es

arrojada contra un

objeto.

• Área afectada: Área de

impacto.

• Lesiones: Similares a

aquellas producidas por

ejección vehicular

Mecanismo Cuaternario: Quemaduras

Heridas especiales: Heridas penetrantes de baja y alta energía

Baja energía: arma blanca

Heridas especiales: Heridas penetrantes de , media y alta energía

Media y Alta energía

Media y Alta energía: cavidad temporal (cavitación) y permanente

Deformación por elasticidad

tisular

Cavidad temporaria

Compresión y aplastamiento

Cavidad permanente

Dirección Bala

Balística

Heridas de bala: tumbeo, área frontal, velocidad

Tumbeo

Área frontal

Herida de alta velocidad

Fusil Springfield cal 7.62 NATO

Heridas de bala: Ejemplos

Heridas de bala: Fragmentación

Heridas de bala: Ejemplos

Barret .50

Cuidados en área

segura (2do nivel):

ABC y

empaquetamiento