Sémiologie digestive

Diarrhée et douleurs abdominales

J Viala. Hôpital Robert-Debré

Qu’est-ce que la diarrhée ?

� Définition :� Perte d’eau > 1% du poids du corps

� Augmentation de la fréquence :� Adulte > 3 selles/ jour� Selon l’âge et l’alimentation chez l’enfant :

� Allaitement au sein : 1/tétée (8/j) à 1/10 jours

� Nourrisson au biberon : 2/jour à 3/semaine

� Enfant avec alimentation solide : 2/jour à 2/semaine

� Altération de la consistance :� Trop molles, liquides� Trop volumineuses� Composition : présence de sucre (bandelette), de graisse

Signes d’accompagnement :

�Pertes et carences = complications :

�Déshydratation

�Carence nutritionnelle si chronique

�Pathologie intestinale :

�Douleurs abdominales

�Ballonnement abdominal

Bristol stool chart

Pour reconnaître une diarrhée

�Fréquence

�Consistance

�A analyser selon âge et alimentation

�Pertes : eau et nutriments

�Signe abdominaux associés

Les aspects anormaux

Les glaires

Le cycle normal de l’eau

� Entrées :�Alimentation 2-3 litres /j

�Sécrétions : 10 litres / jour

� Absorption intestinale :�80% dans intestin grêle

�20% dans côlon

�= 40% du poids du corps chez nourrisson

� 150-180ml/j d’eau dans les selles

Deux mondes

� Diarrhées aiguës�< 15 jours

�Début et fin brutaux

�Danger : déshydratation

�Souvent infectieuses ou toxiques

� Diarrhées chroniques�> 30 jours

�Evolution oscillante

�Danger : dénutrition et carences nutritionnelles

�Pathologies intestinales

Diarrhée aiguës

�Début brutal

�Souvent infection = gastro-entérite�Vomissement

�Fièvre

�Douleurs abdominales

�Plus rarement :�Toxiques : antibiotiques +++, chimiothérapies,

traitement cardiologiques, AINS….

Gastro-entérites : 2 complications

� Déshydratation�Perte massive d’eau

�Surtout si nourrisson

�Virus principalement : calicivirus, rotavirus, adénovirus, …

�Bactérie : choléra, divers E. coli

� Tableau septique des GEA invasives�Choc septique

�Surtout dans pays endémique

�Shigella, Salmonella (typhoïde), Yersinia, Campylobacter, …

Signes de déshydratation

�Déshydratation extracellulaire �Perte de poids :

�Minime : < 6%

�Moyenne : 6 à 9%

�Sévère : > 9%

�Pli cutané :�> 8%

�Yeux creux

Complications :

� Rénale : insuffisance� Anurie

� Elévation de l’urée et de la créatinine

� Cardiovasculaire : choc � Tachycardie, hypotension, TRC allongé, marbrures,…

� Cérébral : � bas débit, apathie,

� confusion, convulsion, coma

� Mort

Les signes de déshydratation > 6%

� La perte de poids

� le temps de recoloration cutanée > 3 sec

� le pli cutané persistant

� les yeux cernés

� la sècheresse muqueuse

� le rythme respiratoire anormal

� le mauvais aspect global

Steiner. JAMA 2004

Le pli cutané

Temps de recoloration cutanée

Temps de recoloration capillaire

Marbrures

Yeux creux

La totale

� Yeux creux

� Pli cutané

� Apathie

Déshydratation intracellulaire

� Perte de poids

� Soif

� Hypernatrémie

� Complications neurologiques :�Hypotonie globes oculaires

�Bouche sèche

�Fièvre

�confusion, convulsion, coma

La pesée = meilleur outil diagnostique

� Indolore

� Reproductible

� Bonne image de la déshydratation globale

� Permet :

� Diagnostic

� Suivi :dirige la thérapeutique

� Mais adaptée :

� Comparée au poids antérieur

� Sujet déshabillé

La diarrhée chronique

Diarrhée chronique

� Reconnaître la chronicité :� > 4 semaines� Typez la diarrhée

� Recherchez des signes associés :� Vomissements� Appétit� Douleurs abdominales� Régime : allergie ? Maladie coeliaque ?

� Recherchez des pertes :� Eau : déshydratation� Energie : dénutrition� Nutriment : fer, Ca, Zn, …

4 types de diarrhée

� Diarrhée osmotique : � Aliments non absorbés par le grêle

� Appel osmotique dans le côlon

� Selles volumineuses, en bouse

� Diarrhée sécrétoire : � Sécrétion active par l’intestin d’eau et d’électrolytes.

� Diarrhée profuse aqueuse.

� Diarrhée motrice : � Contraction motrice accélérée mais fonction d’absorption

normale.

� Selles vertes, petites, avec aliments non digérés et favorisées par les repas.

� Diarrhée inflammatoire : � Selles afécales avec glaires et sang

� Défécation impérieuse et douleurs avant la défécation (épreintes)

� Contraction douloureuse de l’anus : ténesmes

Maladie

coeliaque

Choléra

Colopathie

fonctionnelle

Crohn

Un 5ème type : la maldigestion

� Anomalie du pancréas

� Pas de lipase : diarrhée

graisseuse

�Massive

�En bouse

�Huile le papier

� Dénutrition massive et

rapide

Dénutrition

� Ralentissement de croissance :�Poids, Taille, PC, PB/PC, P/T2

� Fonte musculaire (protide) :�Membres grêles

�Fesses plates

�Fatigue et faiblesse

�PB/PC < 0.3 +/- 0.08

� Perte adipeuse (lipides) :�Peau fine

�Pli cutané tricipital

Les carences� Fer :

� Phanères, infections répétées,� Anémie,

� Ca, vitD : rachitisme� Déformations osseuses� Email dentaire

� Vit K� Hémorragies

� Vit E� Troubles visuels

� Vit B1 : Béri-Béri� Cardiomyopathie� Neuropathie périphérique

� Vit C : scorbut� Déchaussemnt dents, gencives purulentes

� Zinc, B12 :� Acrodermatitis enteropathica

Un exemple : la maladie coeliaque

Maladie coeliaque : Clinique

� A l’introduction des farines :� diarrhée plus ou moins graisseuse,

� cassure de la courbe de poids

� ballonnement abdominal

� fonte du pannicule adipeux et amyotrophie

� tristesse - apathie - adynamisme

� Plus tard : � un retard statural,

� des troubles de l'ossification,

� une anémie.

Retentissement

le régime Avant Après

Question 1

Quels signes peuvent évoquer une diarrhée ?

A. Des selles plus liquides

B. Des selles sanglantes

C. Des vers dans les selles

D. Une douleur abdominale

E. Des selles plus fréquentes

Question 1

Quels signes peuvent évoquer une diarrhée ?

A. Des selles plus liquides

B. Des selles sanglantes

C. Des vers dans les selles

D. Une douleur abdominale

E. Des selles plus fréquentes

Question 2

Quels signes doivent évoquer une déshydratation ?

A. Un pli cutané

B. Des yeux cernés

C. Un temps de recoloration capillaire allongé

D. Une prise de poids

E. Une chute des cheveux

Question 2

Quels signes doivent évoquer une déshydratation ?

A. Un pli cutané

B. Une prise de poids

C. Des yeux cernés

D. Un temps de recoloration capillaire allongé

E. Une chute des cheveux

Question 3

La maladie cœliaque peut être responsable de ?

A. Une diarrhée

B. Des céphalées

C. Un retard de croissance staturale

D. Un retard psychomoteur

E. Une chute des cheveux

Question 3

La maladie cœliaque peut être responsable de ?

A. Une diarrhée

B. Des céphalées

C. Un retard de croissance staturale

D. Un retard psychomoteur

E. Une chute des cheveux

Question 4

Concernant les mécanismes de diarrhée, quelles propositions sont exactes?

A. Une diarrhée est toujours responsable de déshydratation

B. La maldigestion est due à des pathologies de l’estomac

C. La diarrhée osmotique est très rare

D. Le choléra est responsable d’une diarrhée sécrétoire

E. La diarrhée inflammatoire s’associe fréquemment à des selles glaireuses

Question 4

Concernant les mécanismes de diarrhée, quelles propositions sont exactes?

A. Une diarrhée est toujours responsable de déshydratation

B. La maldigestion est due à des pathologies de l’estomac

C. La diarrhée osmotique est très rare

D. Le choléra est responsable d’une diarrhée sécrétoire

E. La diarrhée inflammatoire s’associe fréquemment à des selles glaireuses

Les choses importantes

�Les signes de déshydratation�Diagnostiques

�Complications

�DéfinitionS de la diarrhée

�5 mécanismes de diarrhée

�Signes de carences en nutriments�Macro

�Micro

�Les bases de la maladie cœliaque

Douleurs abdominales

Définition simple mais :

�Le bébé ne montre pas le site douloureux

�Les pleurs ne sont pas tous des DA

�Ombilic : même pas mal !

Dans l’abdomen, il y a :

�L’intestin…

�Mais aussi :

�Le foie, le pancréas,

�Les reins, les uretères, la vessie, la prostate

�Les ovaires, l’utérus,

�Les ganglions, la rate,

�Les muscles pariétaux, le rachis, le bassin

2 questions

�Urgence chirurgicale ?

�Organique ou fonctionnelle ?

Conduite à tenir

Douleur

Chirurgicale ?

Intense ?

Occlusion ?

Lésion ?

Organique ?

Symptômes associés

Signe d’organe

Fonctionnelle

Non : Oui

Signes évocateurs d’urgences

chirurgicales

� Douleur intense :

� Insomniante

�Torpeur ou hyperagitation

� Localisée

� Associée à des anomalies organiques :

�Occlusion : vomissements bilieux

�Lésion : hémorragie digestive, défense, masse, hernie

Douleur localisée : les cadrans

Hypochondre droit

Peri-ombilicale

Epigastre Hypochondre gauche

FID FIG Hypochondre

Flanc gaucheFlanc droit

La palpation par cadrans

Les causes par cadran

HépatitesCholecystites : dos + épaule

Pancréatites dos

Ulcères : dosCardiopathie

Splénomégalie ou Rupture

AppendiciteAdénite mésentérique

CrohnMeckelOGI

aine

Lithiase urinaires : OGELithiase urinaires : OGE

Irradiations

Les anomalies organiques

�Occlusion : obstruction digestive�Douleur spastique

�Vomissements bilieux

�Ballonnement

�Bruits hydro-aériques métalliques voire absents

�Arrêt des matières et des gaz

�Lésion : hémorragie digestive, défense, masse, hernie

Une occlusion

Les anomalies organiques :

hémorragie digestive

� Hématémèse : �Sang digéré vomi�Marron, lors d’effort de vomissements�Lésion avant le Treitz

� Méléna : �Sang digéré exonéré�Noir, nauséabond�Lésion avant le côlon

� Rectorragie : �Sang rouge émis par l’anus�Dans ou autour des selles (proximal/distal)�Lésion colique

Les anomalies organiques :

Irritation péritonéale

� Empâtement :

�Anses intestinales agglutinées par l’infiltration de l’œdème

� Défense :

�Contraction localisée des muscles de la paroi

� Contracture :

�Contraction généralisée des muscles de la paroi

Les anomalies organiques :

Hernies

Alice

� 5 ans

� En rentrant du Maroc

� S’est plainte brutalement de

douleur abdominale

� 38°C

� 2 vomissements alimentaires

Douleur en fosse iliaque droite avec

empâtement

Appendicite

Fonctionnel ou organique ?

Organique Fonctionnelle

Localisation Précise Péri-ombilicale

Irradiation Oui Non

Rythme Continue Sporadique

Horaire La nuit aussi Que le jour

AEG Oui Non

Abdomen Anormal Normal

Signes associés Oui Non

Les points essentiels

� Urgences chirurgicales :

�Occlusion

�Péritonite

� Analyse

�Topographie/Irradiation

�Signes associés

� => Fonctionnelle ou organique

Petit Quizz

Question 1

Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous devant une brûlure rétrosternale ascendante 2 heures après les repas ?

A. Une angine de poitrine

B. Un reflux œsophagien compliqué

C. Une crise d’asthme

D. Un syndrome occlusif

E. Une pancréatite

Question 1

Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous devant une brûlure rétrosternale ascendante 2 heures après les repas ?

A. Une angine de poitrine

B. Un reflux œsophagien compliqué

C. Une crise d’asthme

D. Un syndrome occlusif

E. Une pancréatite

Brûlure rétrosternale ascendante 2

heures après les repas ?

Question 2

Quels critères évoquent une douleur abdominale fonctionnelle ?

A. Douleur péri-ombilicales

B. Associée à une cassure pondérale

C. Douleurs courtes et intenses, en salve

D. Douleur de la fosse iliaque droite

E. Associée à des vomissements

Question 2

Quels critères évoquent une douleur abdominale fonctionnelle ?

A. Douleur péri-ombilicales

B. Associée à une cassure pondérale

C. Douleurs courtes et intenses, en salve

D. Douleur de la fosse iliaque droite

E. Associée à des vomissements

!

Douleurs péri-ombilicales, courtes et

intenses, en salve ?

Question 3

Les douleurs de l’hypochondre droit peuvent évoquer ?

A. Une gastro-entérite

B. Une maladie cœliaque

C. Une lithiase biliaire

D. Un épanchement pleural droit

E. Une constipation

Question 3

Les douleurs de l’hypochondre droit peuvent évoquer ?

A. Une gastro-entérite

B. Une maladie cœliaque

C. Une lithiase biliaire

D. Un épanchement pleural droit

E. Une constipation

Douleur brutale de l’HCD irradiant dans

l’épaule droite ?

Question 4

Quelles caractéristiques douloureuses évoquent un ulcère gastrique ?

A. Un antécédent familial d’ulcère

B. La localisation épigastrique

C. La douleur est calmée par les repas

D. La douleur s’associe à des céphalées

E. Un âge inférieur à 2 ans

Question 4

Quelles caractéristiques douloureuses évoquent un ulcère gastrique ?

A. Un antécédent familial d’ulcère

B. La localisation épigastrique

C. La douleur est calmée par les repas

D. La douleur s’associe à des céphalées

E. Un âge inférieur à 2 ans

Douleur épigastrique continue calmée par

les repas

Question 5

Concernant la pancréatite aiguë, quelles sont les propositions exactes ?

A. Elle est rarement douloureuse

B. Elle est responsable de vomissements

C. Lors d’une poussée, un gros pancréas est palpable

D. Son évolution peut être mortelle chez l’enfant

E. Il faut écrire « aigüe »

Question 5

Concernant la pancréatite aiguë, quelles sont les propositions exactes ?

A. Elle est rarement douloureuse

B. Elle est responsable de vomissements

C. Lors d’une poussée, un gros pancréas est palpable

D. Son évolution peut être mortelle chez l’enfant

E. Il faut écrire « aigüe »

Douleur centrale irradiant en ceinture et

majorée par repas