Díaz Díaz Erick Eduardo Piña Ramírez Luis Eduardo

Díaz Díaz Erick Eduardo

Piña Ramírez Luis Eduardo

Conservación de la barrera de permeabilidad

Elaboración de reguladores anticoagulantes, antitrombóticos y fibrinolíticos

Prostaciclina

Trombomodulina

Moléculas tipo-heparina

Activador de plasminógeno

Elaboración de moléculas protrombóticas

Factor von Willebrand

Factor tisular

Inhibidor del activador de plasminógeno

Producción de matriz extracelular

Modulación del flujo sanguíneo y la reactividad vascular

Vasoconstrictores: endotelina, ECA

Vasodilatadores: NO, prostaciclina

Regulación de la inflamación y la inmunidad

IL-1, IL-6, quimiocinas

Moléculas de adhesión: VCAM-1, ICAM, selectina E, selectina P, HLA

Regulación del crecimiento celular

Estimuladores del crecimiento: PDGF, CSF, FGF

Inhibidores del crecimiento: heparina, TGF-b

Oxidación de LDL



Prostaciclina

Trombomodulina





Factor tisular









Regulación del crecimiento celular

Estimuladores del crecimiento: PDGF, CSF, FGF

Inhibidores del crecimiento: heparina, TGF-b



Prostaciclina

Trombomodulina





Factor tisular











Prostaciclina

Trombomodulina





Factor tisular








Prostaciclina

Trombomodulina





Factor tisular





Prostaciclina

Trombomodulina





Factor tisular




Prostaciclina

Trombomodulina



• Activación endotelial

• Disfunción endotelial

ENDOTELIOConservación de la barrera de permeabilidad

Richard N. Mitchell, Frederick J. SchoenVasos sanguíneosRobbins & Cotran. Patología estructural y funcional 8° edición. Capítulo 11, pp. 490-492

ESTRUCTURA ARTERIAL

Endotelio

Lámina basal

Tejido conjuntivo subendotelial

Lámina elástica interna

Células musculares lisas

Matriz extracelular (elastina)

Lámina elástica externa

Tejido conectivo laxo

Fibroblastos

Mastocitos

Anexos (vasa vasorum, nervios)

Ínti

ma

Túnic

a m

edia

Ad

venti

cia

Peter LibbyBiología vascular de la aterosclerosisBraunwald. Tratado de Cardiología8° edición. Capítulo 38, pp. 985-1001

FACTORES DE RIESGO DE LA ENFERMEDAD ATEROTROMBÓTICA

¿Factor de riesgo? Es una característica o manifestación Puede ser de una persona o de una población Se asocia a un aumento comprobado del riesgo de

desarrollo futuro de una enfermedad. Puede ser un comportamiento adquirido

Un rasgo hereditario

Una determinación analítica

LIBBY P – M.RIDKER P. Factores de riesgo de la enfermedad aterotrombótico. p 1003-1022. Braunwald. Tratado de Cardiolgía 9ª edición Vol I, 2009.

GUADALAJARA B. Factores de riesgo aterogénico. p 771- 786. Cardiología 6ª edición, 2006.




¿Cómo los clasificamos?

Factores de riesgo

cardiocerebrovasculares

CONVENCIONALESTabaquismo, hipertensión

arterial, hiperlipidemia aterogénica, obesidad central, resistencia a la

insulina y diabetes, estrés mental, postmenopausia

NUEVOS FACTORES DE RIESGOPCRhs

HomocisteínaFibrinógeno y dímero D

Lpa


TABAQUISMO

Después de la edad avanzada, es el factor de riesgo más importante de enfermedad arterial coronaria.

Desde los primeros estudios en los años 50´s se reportaron riesgo de cardiopatía isquémica al menos 2-3 veces mayor en sujetos fumadores que en los no fumadores.

Relación H:M Relación actualmente observada de riesgo de

coronariopatía prematura y ACV en mujeres jóvenes fumadoras bajo tratamiento con anticonceptivos orales.




TABAQUISMO



Prevalencia actual del tabaquismo en mujeres mayores de 18 años según el nivel educativo y la raza

/etnia.


TABAQUISMO

EFECTOS DEL CONSUMO DE TABACO

Incrementa la oxidación de colesterol asociado a LDL. Altera la función vasodilatadora mediada por óxido nítrico y

prostaclina. Estimula la producción de factores endoteliales

vasoconstrictores (endotelina y Tromboxano A2) Altera el equilibrio anti – PRO trombótico agregación

plaquetaria espontánea. Adherencia de monocitos a células endoteliales ( ICAM-1)




HIPERTENSIÓN ARTERIAL

National Health and Nutrition Survey: 68% de los sujetos se sabían

hipertensos; de los cuales 58% recibían tratamiento y sólo 31% se mantenian en control.

Framingham Heart Study: Presiones entonces consideradas

altas-normales (Sist. 130-139; Diast. 85-89mmHg) se asociaron a un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular al menos del doble del observado con cifras bajas.



Prevalencia de hipertensión y porcentajes de control según la edad y la etnia en varones y

mujeres estadounidenses.





Tasa de prevalencia de hipertensión por regiones geográficas, 2000 y 2025.



EFECTOS DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SOSTENIDA EN EL DESARROLLO DE ATEROSCLEROSIS.

Disfunción endotelial por mecanismos relacionados con alteraciones en el flujo.

Papel de la angiotensina II en el incremento del estrés oxidativo.

Proliferación incrementada de CML en la pared vascular. ESTUDIO: Se ha reportado que la agregación plaquetaria es

más pronunciada en sujetos normotensos con pesada carga genética de HAS, que en normotensos que no la tienen.

Relación con el consumo de sal (absorción de colesterol y aumento del depósito de lípidos en hipertensos)



METABOLISMO DE LÍPIDOS

LIPOPROTEÍNAS


HIPERLIPIDEMIA ATEROGÉNICA

Está constituida por: Elevación de los triglicéridos Reducción de las HDL Elevación de las LDL

Fue hasta los años 60´s que los estudios confirmaron la relación entre la hipercolesterolemia y la CPI.

Estudio integral por su estrecha relación con transtrornos metabólicos.




LIPOPROTEÍNAS Y ATEROGÉNESIS

Hiperlipidemia y aumento del colesterol en LDL

Diversidad de estudios que soportan la relación entre el colesterol en LDL y CPI:

Importancia de lipoproteína A

ARIC (Atherosclerosis Risk in Comunities)

MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial)

____________________________________

Bases de la terapúeticaLipid Research Clinic

Heart Protection Study

Colesterol en HDLEstudios concluyentes: Cada 1

mg/dL de ascenso de colesterol HDL se asocia a un descenso de un 2 a 3% del riesgo total de enfermedad cardiovascular.

Función protectora HDL: papel de la Apolipoproteína α1

Hipertriglicerimia



FACTORES DE RIESGO DE LA ENFERMEDAD ATEROTROMBÓTICASINDROME METABÓLICO, RESISTENCIA A LA

INSULINA Y DM.

La presencia de DM implica un riesgo equivalente a un envejecimiento de 15 años del endotelio.

Riesgo de 2 -8 veces más de sufrir episodios CV futuros en comparación a sujetos no diabéticos de raza y edad semejante.

Importancia del daño en la microvascularización en comparación a los sujetos no diabéticos.

ENEC, 2007.Adultos 20-69 a. Prevalencia de 26.6% de SM por criterios ATP III y de 13.6% por criterios de la OMS.

40% de los afectados son menores de 40 años.

En base al censo del 2000, supone 14.3 millones de personas.




INSULINA Y DM.

DEFINICIÓN CLÍNICA DE SÍNDROME METABÓLICO DE ACUERDO AL ATP III

FACTOR DE RIESGO NIVEL DEFINIDO

Obesidad abdominalHombres Mujeres

Circunferencia de cintura>102 cm>88cm

Triglicéridos ≥ 150 mg/dl

Colesterol HDLHombresMujeres

<50mg/dl<40mg/dl

TA ≥130/85 mmHg

Glucosa en ayuno ≥110mg/dl

LLAMAS Guillermo. Síndrome metabólico como factor de riesgo cardiovascular. Cardiología, 6ª ed. Capítulo 22, pp 745-763.

TEJIDO ADIIPOSO VISCERALAdiponectina disminuida. La hipoadionectinemia se asocia con incremento de PAI-1 y TNFa.Leptina aumentada. Secundaria a un estado de resistencia a leptina. Resistina. Estudios reportan relacipon con resistencia a la insulina.Síntesis de citocinas proinflamatorias y estado protrombótico. Elevación de PCR con sus implicaciones biológicas.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN SEGÚN LA SOCIEDAD AMERICANA DE ENDOCRINÓLOGOS CLÍNICOS (AAC, 2002)

FACTOR DE RIESGO PUNTO DE CORTE DE LA NORMALIDAD

Sobrepeso IMC > 25 kg/m2

Elevación de triglicéridos ≥150 mg/dl

Colesterol HDL bajoHombresMujeres

<40 mg/dl<50mg/dl

TA ≥130/85

Glucosa 2 hrs postprandial >140 mg/dl

Glucosa en ayuno Entre 110-126mg/dl

Otros factores de riesgo Historia familiar de DMII, Enfermedad coronaria, Síndrome de ovario poliquístico, Estilo de vida sedentaria, Edad avanzada, Grupos étnicos de riesgo alto.


INSULINA Y DM.




FALTA DE ACTIVIDAD FÍSICA

EJERCICIO. Estudios que confirman mejora de la disfunción endotelial, mejora la sensibilidad a la insulina y el control de la glucemia, revierte la dislipidemia y la inflamación vascular.

Women´s Health Initiative. 30 min marcha diaria x 5d en un periodo de 3.5 años redujo en 30% los episodios cardiovasculares.

Health Professional Follow-Up Study. Marcha diaria de 30 min logró una reducción de 18% de riesgo coronario.

Estudios que favorecen el ejercicio regular sin un trabajo necesariamente enérgico y prolongado.



Acumulación de lípidos extracelulares• Oxidación LDL

Acumulación de lípidos intracelulares• Scavenger A• CD36, macrosialina

Infiltrado leucocitario• Mononucleares• Linfocitos

BIOLOGÍA Y FISIOPATOGENIA DE LA ATEROSCLEROSIS

INICIO

Adhesivas •Superfamilia Ig: VCAM-1, ICAM-1• Selectinas: P, E

Estrías

grasas

Quimiotácticas • MCP-1. IL-8, fractalquina• IP-10, I-TAC, MIG

Peter Libby. Biología vascular de la aterosclerosisBraunwald. Tratado de Cardiología8° edición. Capítulo 38, pp. 985-1001

Matriz extracelular• Balance producción-degradación. MMP• Remodelación positiva y negativa

Inflamación• Inmunidad innata• Inmunidad adaptativa

Mineralización• Glu carboxilado g

Muerte de musculares lisas• Balance replicación-muerte

Migración y proliferación de musculares lisas• Crisis migratorias-mitógenasAngiogenia• VEFG, FGF, PIGF, oncostatina M• Friabilidad


PROGRESIÓN

Peter Libby. Biología vascular de la aterosclerosisBraunwald. Tratado de Cardiología8° edición. Capítulo 38, pp. 985-1001


PREDILECCIÓN DE LOCALIZACIÓN

IkBaNO2

• Leiomiomas• Alteraciones del flujo:

Peter LibbyBiología vascular de la aterosclerosisBraunwald. Tratado de Cardiología8° edición. Capítulo 38, pp. 985-1001

COMPLICACIONES DE LA ATEROSCLEROSIS

ESTENOSIS ARTERIALES

> 40%: Remodelación negativa > 60%: Limitación al flujo en demanda

Peter Libby. Biología vascular de la aterosclerosis. Braunwald: Tratado de Cardiología. 8° edición. Capítulo 38, pp. 985-1001


TROMBOSIS

Ruptura de la placa: 2/3 de IAM Disminución de MEC neta Ausencia relativa de CML Acumulación de lípidos y macrófagos



TROMBOSIS

Erosión superficial de la placa: 25% IAM

Mujeres, enfermedades metabólicas Descamación endotelial Daño progresivo por “crisis” Fibrosis estimulada por trombos



PLACAS VULNERABLES

Múltiples en el árbol coronario

Inflamación sistémica y difusa Proteína C reactiva


Reestenosis tras intervención arterial percutánea

• Arteriosclerosis acelerada post-transplante

• Relación con infecciones– C. pneumoniae, CMV

• Enfermedad aneurismática


CASOS ESPECIALES


NUEVOS FACTORES DE RIESGO: BIOMARCADORES

PCRhs



No sólo es un indicador de inflamación

Presenta actividad biológica Induce mayor expresión de

moléculas de adhesión.Aumento en la expresión de

PAI – 1.Reduce bioactividad del NOAumenta la captación de LDL

por los macrófagos.

Síntesis hepática / CML coronarias

Diversidad de estudios prospectivos consistentes. Pautas de la AHA

BIOMARCADORES PROPUESTOS PARA PREDICCIÓN DE EVENTOS CARDIOVASCULARES FUTUROS



NUEVOS FACTORES DE RIESGO: BIOMARCADORES

OTROS BIOMARCADORES

HOMOCISTEÍNA Relacionado únicamente según estudios a una

hiperhocisteinemia grave (>100µmol/L). Asociado a trastornos metabólicos hereditarios.

Papel en la población general Asociado a dieta insuficiente de folatos o falta de complejo

B o IRC Mecanismos propuestos:

Disfunción endotelial por oxidación acelerada de LDL.

Favorece la activación plaquetaria. Lpa Fibrinógeno y dímero-D de la fibrina Marcadores de la función fibrinolítica (t-PA, PAI -1)LIBBY P – M.RIDKER P. Factores de riesgo de la enfermedad aterotrombótico. p 1003-1022. Braunwald. Tratado de Cardiolgía

9ª edición Vol I, 2009.GUADALAJARA B. Factores de riesgo aterogénico. p 771- 786. Cardiología 6ª edición, 2006.

DIAGNÓSTICO DE LA ATEROSCLEROSIS

MEDIDAS DIAGNÓSTICAS

LIBBY P – M.RIDKER P. Factores de riesgo de la enfermedad aterotrombótico. p 1003-1022. Braunwald. Tratado de Cardiolgía 8ª edición Vol I.

Estudios de imagen TC, score de calcio coronario Ecografía de grosor de íntima y media

carotídeas Termografía, IRM

Mediciones clínicas Índice brazo-tobillo (1.11-1.2) Menor o

mayor

Ankle Brachial Index Collaboration. Ankle Brachial Index Combined with Framingham Risk Score to Predict Cardiovascular Events and Mortality: A Meta-analysis. JAMA. 2008, July 9; 300(2): 197-208

DIAGNÓSTICO DE LA ATEROSCLEROSIS

ESCALA DE RIESGO DE REYNOLDS

http://www.reynoldsriskscore.org/Peter Libby. Biología vascular de la aterosclerosis. Braunwald: Tratado de Cardiología. 8° edición. Capítulo 38, pp. 985-1001

TRATAMIENTO DE LA ATEROSCLEROSIS

MEDIDAS DIETÉTICAS

Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001 May 16;285(19):2486-97.

Nutriente Ingesta recomendada

Grasas saturadas <7% del total de calorías

Grasas polinsaturadas Hasta 10% del total de calorías

Grasas monosaturadas Hasta 20% del total de calorías

Grasas totales 25-35% del total de calorías

Carbohidratos 50-60% del total de calorías

Fibra 20-30 g diarios

Proteínas 15% del total de calorías aprox.

Colesterol < 200 mg/día

Calorías totales Balance de ingesta y gasto acorde con mantenimiento del peso ideal


MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001 May 16;285(19):2486-97.

Clase de fármacos

Efecto sobre tipo de lípidos

Efectos adversos Contraindicaciones

Estatinas LDL: ↓18-55%HDL: ↑5-15%TG: ↓7-30%

Miopatía, ↑ enzimas hepáticas

A: IH aguda o crónica. R: ciertos fármacos

Secuestradores de ácidos biliares

LDL: ↓15-30%HDL: ↑3-5%TG: SC o ↑

GI (constipación), absorción de otros fármacos

A: TG >400 mg/dl, disblipoproteinemia, R: TG >200 mg/dl.

Ácido nicotínico LDL: ↓5-25%HDL: ↑15-35%TG: ↓20-50%

Hiperglucemia, hiperuricemia, GI sup., hepatotoxicidad

A: IHC, gota. R: diabetes, úlcera péptica

Fibratos LDL: ↓5-20%HDL: ↑10-20%TG: ↓20-50%

Dispepsia, cálculos biliares, miopatía

A: Fallas renal y hepática severas


MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

Grundy, SM et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation. 2004, Jul 13; 110(2): 227-39.

Categoría de riesgo

Objetivo (mg/dl LDL)

Estilo de vida (mg/dl LDL)

Farmacológico (mg/dl LDL)

Altísimo(SICA, CC, DM, FRC múltiples)

< 70 ≥ 70 ≥ 70

Alto(CC o EqR. R10°: 20%)

< 100< 70 si ya está

≥ 100 ≥ 100. Considerar ≥ 70

Moderadamente alto(2+ FRC. R10°: 10-20%)

< 100 ≥ 130 ≥ 130. Considerar 100-129

Moderado(2+ FRC. R10°: 10%)

< 130 ≥ 130 ≥ 160

Bajo(0-1 FRC)

< 160 ≥ 160 ≥ 190

Actividad física: 30 min diarios Reducción de peso, dejar de fumar

Tratar causas del síndrome metabólico Descartar hiperlipidemias secundarias Terapia antitrombogénica/anticoagulante


CONSIDERACIONES

Peter Libby. Patogenia, prevención y tratamiento de la aterosclerosis. Harrison: Principios de Medicina Interna. 17° edición. Capítulo 235, pp. 1501-1509Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001 May 16;285(19):2486-97.

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