(Aus der Psychiatrischen und I%rvenklinik der Universitat GieBen [Direktor: Prof. Dr. H. F. Ho/]mann].)

Die Bedeutung der Senkungsreaktion in der Psychiatrie und Ncurologie.

Von

Dr. W. Ederle, Assistenzarzt tier Klinik.

(Eingegangen am 2. April 1935.)

Die re in smtis t i sche Fes t s te l lung , dab im Verlauf einer e twa 3/4ji~hrigen Beobach tungsze i t un t e r 270 auf der F r auena b t e i l ung der K l i n i k auf- g e n o m m e n e n K r a n k e n bei for t laufender Kont ro l le 93-~34% eine be- schleunigte Senkung der E r y t h r o c y t e n ha t t en , rechtfer t igt die Bedeu- t u n g dieser a n sich technisch e infachen Un te r suchungsme thode im R a h m e n psychia t r i sch-neurologischer T~tigkeit . E ine beschleunig te Senkung daf t als S y m p t o m k rankha f t e r kSrperlicher Veri~nderung bewer te t werden (mit A u s n a h m e der Schwangerschaft) , wobei zuni~chst die in j edem Fal le zu kl~rende Frage, inwieweit dieser soma~ische ProzeB mi t dem psychischen oder neurologischen Befunde in Bez iehung s teht , auBer acht gelassen wird. Bei der U n t e r s u c h u n g wurde e in Senkungs - wer t nach Westergren yon fiber 15 m m in der ersten S tunde als be- schleunigt angesehen. E rh6h t e Senkungswerte , die auf kl inisch na c h - weisbare i n t e r k u r r e n t e E r k r a n k u n g e n oder therapeut ische Mal~nahmen zuri ickgefi ihr t werden mul~ten, s ind in der Zusammens t e l l ung n i c h t berficksichtigt . Auch wurde die U n t e r s u c h u n g jeweils mSglichst im mens t rue l l en I n t e r v a l l vo rgenommen , obwohl die E f f a h r u n g e n Wester- greus, dai~ die Mens t rua t i on yon ke inem wesent l ichen Einflul~ auf die Senkung ist, aus e igenen fffiheren Beobach tunge n best~tigt werden k a n n . Die K r a n k e n wurden na t i i r l i eh einer grf indlichen in te rn i s t i sehen u n d , soweit es ihr psychischer Z u s t a n d er laubte , aueh einer rSntgenologischen U n t e r s u c h u n g unterzogen. E ine Auf te i lung des Gesamtmate r ia l s e rg ib t folgendes Bi ld :

Klinische Diagnose

1. Angeborener Schwachsinn . . . . . . . 2. Psychogene Erkrankungen . . . . . . . 3. Organneurologische Erkrankungen . . . 4. Symptomatische Psychosen . . . . . . 5. Schizophrene Zustandsbilder . . . . . . 6. Zirkul~re Zustandsbilder . . . . . . . . 7. Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . 8. Lues, einschlieBlich Paralyse und Tabes .

Gesamt- zahl

7 97 39 12 49 3O 14 22

Normale Senkung

7 87 ~ 89 % 17 ~ 44%

0 26 :- 53 % 22 ~ 73%

12 6 ~ 27%

Beschleunigte Senkung

0 10 ~ l l % 22 : 56%

12 23 ~ 47 %

8 : 27% 2

16 ~ 73 %

Fi i r m a n c h e n ich t ganz typische Fs ha t die vo rgenommene E in - t e i lung naturgem~l~ etwas Starres u n d Unbeff iedigendes, was bei d e m heu t igen S t ande unserer Diagnos t ik aber n ich t zu vermeiden ist. H i n z u

z. f. d. g. Nour. u. P.,vych. 152. 49

746 W. Ederle: Die Bedeutung der Senkungsreaktion

kommt noch, d a ] e s sich vorwiegend um Ersterkrankungen handelt und die Kontrolle der Diagnose durch den klinischen Verlauf bei den meisten Psychosen fehlt. Die Beziehung der Senkungsbeschleunigung zu den verschiedenen Krankheitsbildern m~d ihre Deutung ist innerhalb der einzelnen Gruppen sicher verschieden. Es wird darauf bei der Be- sprechung der Einzelergebnisse zuriickzukommen sein. Prinzipiell ist die l~rage zu klgren, ob die beschleunigte Senkung ein Symptom der Grundkrankheit, ein Symptom einer durch die Grundkrankheit be- dingten sekundgren k6rperlichen St6rung oder ein Symptom einer zuf~lligen hlterkurrenten Erkrankung ist. In den beiden letzteren Fgllen w~re dann noch zu prtifen, inwieweit durch diese St6rungen wiederum die Grundkrankheit beeinflufit wird. Diese prinzipiellen Forderungen sind allerdings heute noch nicht immer zu erftillen. Zu dem h~ufig gemachten Einwand, die Senkungsreaktion sei als unspezifisches Syn- drom durch zahlreiche, unter Umst~nden ganz leichte somatische Pro- zesse beeinflul~bar, sei bemerkt, dab dieser Einwand natiirlich jede Untersuchungsmethode, die sich mit feineren biologischen Prozessen befal~t, trifft. Dieser Einwand bedarf zweifellos der Beriicksichtigung, andererseits hat aber gerade die Senkungsreaktion den Vorzug, krank- hafte biologische Prozesse relativ scharf faflbar zu machen. AuBerdem kommt in diesem Zusammenhang der Umstand, dal~ es sich bei den Kranken meistens um Ersterkrankungen, die unmittelbar aus dem h~uslichen Milieu zur Aufnahme kamen, handelte, der Untersuchung zugute. Chronische, durch das Anstaltsmilieu begiinstigte Infektionen spielen daher keine besondere Rolle.

Nach diesen allgemeinen Bemerkungen kann zu der Besprechung der einzelnen Gruppen fibergegangen werden.

ad 1. Das Ergebnis bei den Patienten mit angeborenem Schwach- sinn entspricht der Erwartung und bedarf keiner weiteren Diskussion.

ad 2. Diese Gruppe setzt sich aus Neurosen mit und ohne Organ- beschwerden, aus reaktiven Depressionen und Psychopathien zusammen. Streng genommen sind die Fglle mit beschleunigter Senkung aus dieser Gruppe auszuscheiden. Eine eingehende und wiederholte internistische Untersuchung konnte zwar bei diesen Patienten keine Erklitrung fiir die mehrfach recht hohe und konstant bestehende Senkungsbeschleunigung geben, obwohl bei diesen Patienten sicher organische Ver~nderungen vorliegen muBten. Die subjektiven Beschwerden neurotischer Art sind hier mSglicherweise auf dem Boden chronischer, nicht ngher festzu- stellender somatischer Ver~nderungen entstanden. Ein gewisser Anhalts- punkt, wie h~ufig derartige, durch eine Untersuchung zun~chst nicht fal~bare Organleiden auch unter den anderen Gruppen vorkommen k6nnen, ist durch diese Fs gegeben. Die Bedeutung der Senkungs- reaktion bei diesen neurotischen Erkrankungen insbesondere bei Begut- achtungen ist nicht gering und sollte nicht vernachls werden.

in der Psychiatrie und Neurologie. 747

ad 3. Hier handelt es sich um die verschiedensten, nichthdschen, organneurologischen Krankheitsbilder, wie Tumoren, Abscesse, multiple Sklerose, symptomatische Epilepsie un4 Vergiftungen, aber auch um stationer gewordene Defekte nach Schitdeltraumen. Die Aufteilung in einzelne Untergruppen erschien vorerst wegen der geringen Zahl der einzelnen Krankheitsbilder nicht empfehlenswert. Als allgemeiner Gesiehtspunkt kann hier gelten, dab die Senkung ffir die Unterscheidung zwischen entzfindliehen und niehtentzfindlichen Erkrankungen einen wichtigen Hinweis geben kann, mit der Einschr~nkung allerdings, daB nur ein positives Ergebnis, also eine beschleunigte Senkung, im Sinne einer entzfindlichen Erkrankung gegenfiber einer nichtentzfindlichen zu verwerten ist.

ad 4. In dieser Gruppe der symptomatischen Psychosen machen sich die diagnostischen Schwierigkeiten in der Abgrenzung namentlich der Schizophrenien gegenfiber schon deutlich bemerkbar. Es handelt sich um Wochenbettspsychosen, delirante Dgmmerzust~nde attf niehtepi- leptischer Grundlage und um Involutionspsychosen yon vorwiegend paranoidem Gepri~ge. Charakteristisch ffir diese Gruppe ist die im Gegensatz zu der Sehizophrenie durehweg hohe Senkungsbesehleunigung, die mit Abldingen der Psychose ebenfalls verschwand oder, wie bei den Involutionspsychosen, fiber die ganze Dauer der Beobachtung konstant bestehen blieb.

ad 5. In der Gruppe der Schizophrenie sind die beobachteten Sen- kungsbeschleunigungen zwar der Zahl naeh unerwartet h~ufig, aber im einzelnen werden ffir gew6hnlich keine so hohe Senkungsbeschleunigungen erreicht, wie bei den symptomatischen Psyehosen, obwohl sieh auch hier ganz vereinzelte F~lle mit ausgesprochen hohen Senkungswerten fanden. Ein Urteil fiber die Beziehungen zwischen Senkungsbeschletmigung und Art der Psychose ist auf Grund des vorliegenden noeh relativ kleinen Materials nicht sicher m6glieh. Keine oder nur geringe Senkungs- beschleunigung wurde bei den meisten der paranoiden Formen mit mehr schleichendem Beginn gefunden. Ein abschlieBendes Urteil muB aber noch vorbehalten bleiben. Es kann nur soviel schon jetzt gesagt werden, daB eine betrgehtliche Zahl schizophrener Psychosen mit soma- tisehen, in einer Senkungsbeschleunigung zum Ausdruck kommenden Prozessen einhergeht, die wahrscheinlieh zu der Psyehose in engerer ]~eziehung stehen, als nur in der Rolle einer ffir die Psyehose gleieh- gfi~igen interkurrenten Begleiterkrankung. Ihre Bedeutung ffir Art und Verlauf der Psyehose bleibt noch zu kl/~ren. Es ist m6glieh, dab diese sieher nieht einfaehen Zusammenh/~nge in den Fragenkomplex der bei der Sehizophrenie auf erbbiologisehem Wege naehgewiesenen Manifestationsschwankung geh6ren. Es w~re also denkbar und die Befunde in dem Sinne zu verwerten, daB bei einer Anzahl schizophrener Erkrankungen somatisehe, mit Senkungsbeschleunigung einhergehende

49*

748 w. EderIe: Die Bedeutung der Senkungsreaktion

Ver/~nderungen bei erblicher Anlage zur Schizophrenie die Psychose aus- 16sen. Der Einwand, dab die sekund/s im Gefolge einer Schizophrenie auftretenden Stoffwechselst6rungen, etwa durch Erregungszust/~nde oder durch Schwierigkeiten in der Nahrungsaufnahme, zu der Senkungs- beschleunigung fiihren, ist natiirlieh nicht mi$ aller Sicherheit zu wider- legen. Es kann nur darauf hingewiesen werden, dab eine ganze Anzahl yon Kranken, bei denen diese sekund/iren Momente in ausgiebigem Mage zu beobachten waren, keinerlei Senkungsbeschleunigung zeigten, sondern eher eine Senkungsverlangsamung. Interkurrente ErkraI~kungen w/~hrend der Psychose sind, soweit sie feststellbar waren, yon vornherein aus- geschieden worden. Auf die namentlieh aus der ersten Xra der Senkungs- reaktion stammenden Arbeiten, die sich besonders mit der Schizophrenie befassen, und die das uneinheitliehe Auftreten von Senkungsbesehleu- nigung bei schizophrenen Psychosen teils bests und teils ablehnen, sei in diesem Zusammenhang hingewiesen. Diesen Beobachtungen liegen keine geniigend lange ausgedehnte Reihenuntersuchungen zu- grunde. Gerade bei der Sehizophrenie bedarf die Frage der Senkungs- besehleunigung erneuter Uberpriifung.

ad 6. In dieser Gruppe sind die Patienten mi~ periodischen Ver- stimmungszust/~nden endogener Natm- zusammengefal~t. Die Anzahl der Senkungsbeschleunigungen ist wesentlieh geringer als bei der schizo- phrenen Gruppe, aber immerhin mehr als doppelt so grog wie bei der Gruppe psychogener Erkrankungen. Die Senkungswerte erreichten durchweg nur mittlere H6he. Die Beschleunigung trat meist erst im Verlauf der Beobachtung auf. Ein gleichm/~giger Verlauf der Psychose mit dem der Senkung war nicht zu beobachten, meistens iiberdauerte die Depression 1/ingere Zeit die Periode beschleunigter Senkung. Die allerdings nut sp/~rlichen :F/s manischer Erregung sind insofern be- merkenswert, als aueh hier die Beobachtung best~tigt werden konnte, da6 ein Erregungszustand als solcher ohne Senkungsbeschleunigung einhergehen kann.

ad 7. Die Beobaehtungen bei der genuinen Epilepsie ergeben ziemlieh eindeutig, dab diese Erkrankung in der Reget ohne Senkungs- besehleunigung verl/mft. Die beiden fibrigens nut gering erh6hten Senkungswerte wurden bei Patienten unmittelbar naeh einer AnfMls- periode festgestellt. Im Intervall und vor einem Anfall wurde in l~ber- einstimmung mit der Literatur keine Besehleunigung gefunden und aueh in sehr vielen F~llen finder man naeh einem Anfall normale Senkungs- werte. Bei zwei Patienten, die konstant sehr hohe Senkungswerte hatten, war aueh auf Grund des klinisehen Brides die Diagnose einer sympto- matisehen Epilepsie zu stellen. Einer konstant bestehenden Senkungs- besehleunigung diirfte ffir diese Gruppe ein wiehtiger differential- diagnostiseher Weft bei der Unterseheidung zwisehen genuiner und symptomatiseher Epilepsie zukommen.

in der Psychiatrie und ~Neurologie. 749

ad 8. Untersehiedlich aber sehr interessant ist das Verhal ten der Senkungsreaktion bei Lues, wobei es zweckmA]ig ist, die Gruppe in drei Untergruppen aufzuteilen.

Die erste Untergruppe umfa~t solche Kranke, bei denen die luisehe Infekt ion mit der Erkrankung, die zur Klinikbehandlung ffihrte, nach dem klinischen Untersuchungsergebnis in keinem Zusammenhang steht. Die Wa.R. im Blute war in allen diesen F~llen nur schwach posi t iv und gewissermal3en ein Zufallsbefund. Psychische, neurologische oder andere luische Organvergnderungen bestanden nicht. In allen diesen F/~llen war die Senkung normal. Der Liquor war ebenfalls v611ig normal.

Die zweite Gruppe setzt sich aus einer Reihe Pat ienten zusammen, die fiber allgemeine neurasthenische Beschwerden klagten. HAufig wurde yon diesen Pat ien ten fiber Neigung zu kollapsartigen ZustAnden und rasch vorfibergehende Ohnmachtsanwandhmgen berichtet. Diese Menschen sind offenbar sehr gef~131abil. In allen diesen :FAllen mi t ausgesprochen positiver Wa.R. im Blute war die Senkung s tark beschleu- nigt und aul3er der Wa.R. das einzige objektive Symptom somatiseher Ver~nderung. I m Liquor waren zwar die Wa.R. und die anderen sero- logischen Reakt ionen auf Lues negativ, es fanden sich aber in allen diesen FAllen abnorme Goldsolkurven, vereinzelt auch ein posi t iver Nonne, die Zellzah] war immer normal. Genaue quant i ta t ive Eiweil3- best immungen sind leider nicht gemacht worden. Die Erk rankung war von den vorbehandelnden _X_rzten, auch in KrankenhAusern, als Neurose verkannt worden. Diese Untergruppe ist noah zu klein, um aus den Beobachtungen allzu weitgehende und verallgemeinernde Schlfisse ziehen zu k6nnen. Der praktisehe Hinweis, dab bei erhShter Senkung ohne greifbare Organver~nderungen stets auf Lues geahndet werden sollte, ist aber sicher berechtigt. Bei diesen Pat ienten ist dann unbedingt eine Liquoruntersuchung vorzunehmen, denn gerade sie seheinen hinsiehtlieh einer spAteren luischen Erk rankung des Zentralnervensystems besonders gef~hrdet zu sein. Die Senkungsbeschleunigung ist nicht auf die ab- normen Liquorvers zurfickzuffihren, sondern ist sieher durch toxische Stoffweehselver/tnderungen infolge Erkrankung innerer Organe bedingt. Es w~re denkbar, dal3 durch diese Intoxikation, die, wie die Senkung zeigt, mi t einer schweren Verschiebung der Bluteiwei[~zu sammen- setzung einhergeht, abnorme Permeabilit/~tsverAnderungen im Zentral- nervensys tem geschaffen werden, die eine Infektion dieses Organsystems erm6glieht.

In der dr i t ten Untergruppe finden sich die Pat ienten mi t mani- festen sp~tluischen und metaluischen Erkrankungen des Zentralnerven- systems. Die Wa.R. war sowohl im Blute wie im Liquor positiv. Auch die anderen Liquorreakt ionen waren meln" oder weniger abnorm verAndert. Die Senkungsreaktion verh~lt sich insofern hier gesetzmAl~ig, als zu Beginn der Erkrankung die Reakt ion normal sein kann oder nttr leicht

750 W. Ederle.

e rh6h te Wer t e zeigt, obwohl de r L iquor schwere pa tho log i sche Ver- ~nderungen aufweist . Die we i tgehende U n a b h s p a t h o l o g i s e h e n Geschehens ira Z e n t r a l n e r v e n s y s t e m ko ra r a t h ier z u m Ausd ruck . W e n n wir annehmen , dal~ die obenerwi~hnten P a t i e n t e n , die r e l a t i v frfih schon be i vorwiegend k6rper l i chen lu ischen S tSr tmgen le iehte pa tho log i sche L iquo rve r~nde rungen mi t noch nega t i ve r a L i q u o r w a s s e r r a a n n auf- weisen, es sind, die nach e iner gewissen La t en z z e i t eine luische, zen t ra l - nervSse E r k r a n k u n g b e k o m m e n , so mfissen wir sehliel~en, daI~ sie eine P h a s e dm'chlaufen, in der die k6rpe r l i che S to f fweehse l funk t ion i n t a k t is t u n d eine normale S e n k u n g s r e a k t i o n bes teh t . I m we i t e ren progre- d i e n t e n Verlauf der z en t r a lne rv6sen Er l~ ' ankung , n a m e n t l i c h bei de r P a r a l y s e , f inder sich d a n n eine zunehmende , oft hohe G r a d e e r re ichende Senkungsbescb leunigung , die als S y m p t o m sehwerer k6 rpe r l i che r Sch~di- gung be t r ach t e t werden darf . Diese T a t s a c h e v e r d i e n t desha lb Beach- t u n g , weil diese P a t i e n t e n nach ~mseren E r f a h r u n g e n u n d in ~ b e r - e in s t i r amung mi t a n d e r e n A u t o r e n M a l a r i a k u r e n sch lech t ve r t r a ge n , weil sie, wie die obene rws P a t i e n t e n der U n t e r g r u p p e 2, gef~i~labil s ind u n d dureh eine zuss I n t o x i k a t i o n schwer gef~hrde t werden .

(~berbl ieken wir z u s a m m e n f a s s e n d die Ergebn isse , so sehe in t die Senkungs reak t i on fiber die e infache u n d i m m e r wich t ige F e s t s t e l l u n g h inaus , ob f ibe rhaup t eine soraa t i sehe ErkraI~kung vor l ieg t , doeh e inen Hinwe i s zu geben, den Z u s a m m e n h ~ n g e n yon soma t i s chen u n d psyeh i - schen E r k r a n k u n g e n we i t e rh in d u t c h sys t e raa t i s che U n t e r s u e h u n g e n pa thophys io log i sche r Vorgs be i P syehosen nachzugehen u n d die Be funde zu erwei tern . I n sbesonde re s ind h~raa to log isehe U n t e r s u c h u n g e n eine wer tvol le E rgs de r S e n k u n g s r e a k t i o n . Aus ~u6eren Grf inden war es bis j e t z t n i eh t m6glieh, d ies bei a l len P a t i e n t e n durchzuf i ih ren . Von e iner Ver6ffent l iehung dieser Be funde wi rd d a h e r vore r s t A b s t a n d genommen . Sollte es s ich z. B. besti~tigen, daI3 raanche als s ch izophren angesproehene Psyehosen in engerera Z u s a r a r a e n h a n g ra i t so raa t i schen pa tho log i schen Vorg~ngen s tehen, so w~re fiir diese :F~lle eine ira P r i n z i p n i c h t auss iehts lose Basis fiir t h e r a p e u t i s e h e Versuche v o r h a n d e n .

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