126 )/[. BETTEX, A. EBERttARD und W. A. FucHs:

22. Die Behandlung der Hiatushernien des S~iuglings und des Kindes mit der Fundoplicatio nach Nissen

Von M. BETTEX *~ A. EBERHARD und W. A. Fucns**-Bern/Schweiz (a. G.)

Mit 2 Abbildungen

I m S/~uglings- und Kindesalter ffihrt die Hiatushernie zu schweren Ern/~hrungsstSrungen, peptischer Oesophagitis, chronischer An/~mie und in etwa 17 % der F/~lle zu sekund/~rer Oesophagusstenose. Die Sympto- matologie ist vor ahem die Folge des gastrooesophagea]en Refluxes, und die einzig logische Behandlung besteht in der AusschMtung dieses Ph/~- nomens. Die konservative posturale Behandlung, wie sie yon G~oss und anderen vorgesch]agen wurde, kann gelegentlich zur klinischen tteilung ffihren, sie ist aber bei nichthospitalisierten Patienten schwierig anzu- wenden .

Die einfache Reposition der Hernie nach dem Verfahren yon ALLISO~ begfinstigt den gastrooesophagealen Reflux und ist deshalb zu ver- werfen. Nur die Antirefluxoperationen sind imstande, die Affektion zur definitiven Heilung zu bringen. Unter den verschiedenen operativen Verfahren geben wir seit drei Jahren der Fundoplicatio nach Nxss]~ den Vorzug, und zwar aus folgenden Grfinden:

1. Die Fundoplieatio stellt einen sehr zuverl/~ssigen Antirefinx- mechanismus dar.

2. Sie kann fast immer auf dem transabdominellen Weg vorgenom- men werden und bleibt deshMb ein relativ kleiner Eingriff.

3. Das Zwerchfe]l braucht bei dieser Operationsmethode nicht incidiert zu werden und bleibt in seiner Funktion unberiihrt.

Auf die Technik der Fundoplieatio im Kindesalter wollen wit hier nicht eingehen, da sie yon derjenigen im Erwaehsenenalter nicht prin- zipie]l verschieden ist. Wir verweisen auf unsere frfiheren Arbeiten, vor allem auf ,,Operation of hiatus hernia and cardio-esophageal chalasia by fundoplicatio after :NIss]~ ''1.

Die Fundoplicatio wurde auf unserer kinderchirurgischen Abteilung bei 30 Kindern (siehe Abb. 1 und Tabelle 1), vor allem S/~uglingen, vorgenommen. Diese F/~lle verteilen sich wie folgt:

18 F/~lle yon gleitender Hiatushernie ohne epiphrenische Tasehe (klaffende oder mobile Kardia oder Chalasie);

* Vortragender: M. BETTEX, Chefarzt der Kinderchirurgischen Abteilung, Uni- versiti~ts-Kinderklinik (Prof. E. RossI), Bern/Schweiz.

** Die rSntgenkinema~ographischen Nachkontro]Ien wurden alle yon Herrn Dr. W. A. Fvc~s, Kreislauflaboratorium der Medizin. Univ.-Klinik (Prof. W. HA~)OR~) und Univ.-RSntgeninstitu~ (Prof. A. ZUI'X'I~GEg), Inselspital, Bern, durch- gefiihrt.

i B~,TTEX, M., and H. STm~AI~T: Surgery 55, 451 (1964).

Die Behandlung der Hiatushernien des S/~uglings 127

Tabelle 1. Hiatushernien aus der chirurgischen Abteilung der Universitiits-Kinder- klinik Bern, die in den Jahren 1961--1963 einer Fundoplicatio

unterzogen wurden

Name

S, a .

S . F .

S . H , ?

?

B . C . ?

BI S. 3

S.L.

s .~ .

P . R .

Alter bei Operation

2~/~2 J.

22h~ J.

22 Tage

2/12 J.

6%~ J.

~/~ J.

1~ J.

I

14 Tage

2~ J.

Diagnose

gleitende ttiatushernie

ohne epi- phrenische

Tasehe gleitende

Hiatushernie ohne epi-

phrenische Tasche

gleitende I-Iiatushernie

ohne epi- phrenische

Tasche

gleitende Hiatushernie

ohne epi- phrenisehe

Tasehe

gleitende Hiatushernie mit transitor. epiphreniseher

Tasehe

gleitende I-Iiatushernie

ohne epi- phrenische

Tasche

gMtende Hiatushernie

mit transitor. epiphrenischer

Tasche

gleitende tIiatushernie

I ohne epi- phrenisehe

Tasche gleitende

Hi~tushernie ohne epi-

phrenisehe Tasche

Neben- diagnose

Pylorus- stenose

genuiner Klein- ~mehs

Operations- methode

Fundoplieatio nach NlSSE~ + Gastro-

pexie

Ftmdoplieatio naoh NISSEN

+ G~stro- pexie

Fundoplicatio nach NIssE~

+ Gastro- pexie

Fundoplicatio nach NISSE~

+ Gastro- pexie

Fundoplicatio nach NISSEN

+ Gastro- pexie +

Y-V-Pyloro- pl~stik

Fundoplioatio nach NISSEN

+ Gastro- pexie

Fundoplicatio nach NmsEN

+ Gastro- pexie

Fundoplicatio nach NIssE.,~

+ Gastro- pexie

Fundoplicatlo nach NISSE~i + Gastro-

pexie

Dauer der I Sp~t-:R6.- t tospitali- Kontrolle

sation (Kinema- post op. tograph) Tago Resultat

27 normal

30 normal

22 normal

23 normal

15 normal

24 normal

16 normal

16 normal

normal

128 M. BETTEX, A. EBERIIARD und W. A. FUOHS:

Tabelle 1 (Fortsetzung)

Name

S . R .

3

B. I-L-P.

N . U .

W . E . ?

B.~

Yr. J.-C. 3

B . J . ?

Z. l:~~

L . S .

Alter bei Operation

14 Tage

2h2J.

12/12J.

5h2J.

14/12J.

2/12J.

23 Tage

Diagnose

gleitende Hiatushernie

ohne epi- phrenische

Tasehe

gleitende Hiatushernie

ohne epi- phrenische

Tasche

gleitende Hiatushernie

ohne epi- phrenische

Tasche

gMtende Hiatushernie

ohne epi- phrenische

Tasehe

gleitende Hiatushernie

mit transitor.

epiphrenischer Tasche

] gleitende Hiatushernie mit transitor.

i epiphrenischer Tasche

gMtende Hiatushernie

mit fixierter.

epiphrenischer Tasche

gleitende Hiatushernie

ohne epi- phrenisehe

Tasche

gleitende Hiatnshernie

mit transitor.

epiphreniseher Tasche

Neben- diagnose

Cranio- syn-

ostose

Mikro- cephalie Cerebral

palsy

Operations- methode

Fundoplicatio nach NISSEN

+ Gastro- pexie

Fundo - plicatio

nach N i s s ~

Fundo- plicatio

nach NIssEN

Fundo- plieatio

naeh N~ss~

Fundo- plicatio

nach NISSEN

Fundo- plicatio

nach NISS~N

Fundo - plicatio

nach NlSSEX

Fl lndo- plieatio

naeh NISSEN

Fundoplicatio nach NIssE~

(+ Diinn- darmbiopsie)

Dauer der Spat-R5.- Itospitali- Xontrolle

sation (Xinema- post op. tograph)

Tage Resultat

14 t keine Sp~t-

kontrolle

18 normal

19 normal

23 normal

19 normal

23 normal

20 normal

16 Rezidiv der

Hemie

kleines Oeso -

phagus- divertikel

Die Behandlung der Hiatushernien des S~uglings 129

Tabelle 1 (Fortsetzung)

Name Alter bei Operation Diagnose

Z. Ch. 3

S.M~ ?

n . ]:~.

B. S. ?

T. J.-C.

E . R .

W~ S. d

E. G.

H. B, 3

2( Tage

4 12J.

3 12 ,l,

14/12 J.

5 / . j .

gleitende Hiatushernie

mit transitor.

epiphreniseher Tasche

gleitende Hiatushernie mit transitor. epiphreniseher

Tasche

gleitende ttiatushernie

ohne epi- phrenisehe

Tasehe

gleitende Hiatushernie

ohne epi- phrenisehe

Tasche

gleitende Hiatushernie

ohne epi- phrenisehe

Tasehe

2/12 J. gleigende Hiatushernie

ohne epi- phrenische

Tasche

1/12 J. gleitende Hiatushernie

mit transitor.

epiphreniseher Tasehe

12/12 J. gleitende Hiatushernie

ohne epi- phrenisehe

Tasche

- - ~ gleitende Hiatushernie

mi~ tra~sitor.

I epiph~'enischer I Tasehe

Langenbecks Arch. kiln. Chir. , Bd. 308

N o b e l - d iagnose

Cerebral palsy

Milch- allergie

Opera t ions - m e t h o d e

Fundo- plieatio

naeh Nlss]sr

Fundo- plicatio

naeh NISSEN

Fundo- plicatio

nach NISSEN

" Fundo- plicatio

nach N l s s ~

Fundo- plieatio

naeh NlSSE~

Fundo- plicatio

nach NlSSE~

Fundo- plieatio

naeh NISSEN

Fundo - plieatio

n a e h ~ I S S E N

Fundo- plieatio

naeh NISS~N

D a u e r der I tosp i ta l i -

s a t i o n pos t op.

Tage

26

17

21

19

14

18

25

14

Sp~t-RS.- Kon t ro l l e ( K i n e m a - t o g r a p h ) R e s u l t a t

normal

normal

normal

normal

n o r m a l

normal

fragliche Stenose

normal

normal

Kongrel~bericht)

130 M. BETTEX, A. EBEI~HARD und W. A. FgcHs:

Tabelle 1 (Fortsetzung)

Name

B . P .

3

1 O. S. ?

o . n .

3

Alter bei Opera t ion

]4/12 J.

s / 1 2 J.

Diagnose

gleitende Hiatushernie mit transitor. epiphrenischer

Tasche

gleitende Hiatushernie mit fixierter

epiphrenischer Tasche

gleitende Hiatushernie

ohne epi- phrenische

Tasche

Neben- diagnose

Oesopha- gus-

stenose

Operat ions- me thode

�9 �9 I Fundopllcatlo nach NISSE~ ~- Oesopha-

gusbougieren

Fundo- plicatio

nach NlSS]~

Fundo- plicatio

n a c h ~TISSEN

Darter tier Spat-RS.- Hospi ta l i - : Kontro l le

sa t ion (Kinema- post op. tograph)

Tage R e s n l t a t

35

14

ideal!

normal

normal

10 F/~lle yon gleitender Hiatushernie mit transitorischer epiphreni- seher Tasche (inbegriffen ein Monerieff-Syndrom 1, ein Fall kombiniert

mit Py]orusstenose und ein Fall mit

-~zo

S

0-/ /-2 Z-/O A#cf in J@ren

Abb. 1. Al te rsver te i lung unserer 30 F~lle yon gle i tender t t i a tushern ie . ['--'7 Hia tus- hernie ohue epiphren. Tasehe, ~ m i t t rans i tor , epiphren. Tasche, ~ m i t f ix ie r te r epiphren. Tasehe, [[I[~ § Pylo- russtenose, ~ + pept isehe Oesophagus-

stenose, ~ Moncrieff-Syndrom

peptischer Oesophagusstenose) und 2 Fiille yon gleitender Hiatus-

hernie mit fixierter epiphrenischer Tasche.

In allen 30 F/illen genfigte der abdominelle Zugang vo]lst/~ndig. Die Ausffihrung der Fundoplicatio bet in keinem Fail besondere Schwierig- keiten. Bei 10 F/illen wurde zu- s~tzlich, wie anf/~nglich yon NIssE~ vorgesch]agen, die Fundoplicatio dureh eine vordere Gastropexie er- g/~nzt. I m S/~uglingsalter erwies sich die Fixation der kleinen Magenkur- va tur ans parietale Peritoneum des Epigastriums als heikel, weft die N/~hte die dfinne Magenwand zu durchsehnei- den neigten. Die Gastropexie wurde

deshalb bald weggelassen. I m Fall eines 69/12j/~hrigen M/~dehens, bei welchem neben der Hiatushernie eine eindeutige Pylorusstenose vorlag, wurden die Fundoplicatio und die Gastropexie durch eine Y-V-Plastik des Pylorus erg/inzt.

11Yfonorieff-Syndrom = ttiatushenlie + Idiotie A- Saecharosurie.

Die Behandlung der Hiatushernien des S~uglings 131

Die Frtihergebnisse der Operation sind mit zwei Ausnahmen als sehr gfinstig zu bezeichnen. Die Kinder vertrugen den Eingriff ausgezeichnet und konnten meistens sehon nach 6--36 Std naeh der Operation wie- der per os ern~hrt werden. Die ffiihzeitige perorale Wiederernahrung postoperativ war bei den jtingsten Sguglingen immer mSg]ich. Bei den grSBeren Kindern sind gelegentlieh in den ersten 24 Std leichte Schluck- st5rungen beobachtet worden.

a b

Abb . 2 a u. b. G l e i t e n d o H i a t u s h e r n i e v o r u n 4 n a c h F u n d o p l i c a t i o . a E p i p h r e n i s c h e ~agentasche am I0. Lebenstag. b Normale 0esophagus-Kar4ia-Passago im Alter yon

IS/1~ Jahren (I~/12 Jahre post op.)

Zwei schwere Komplikationen sind zu verzeiehnen: 1. Beim Patienten mi~ der peptisehen Oesophagusstenose, die anl~lich der

Fundoplica~io zus~tzlich bougiert wurde, kam es drei Tage nach dem Eingriff zu einer Mediastinitis dureh Perforation eines pep~isehen Oesophagusulcus, die dureh Thorakotomie und Naht des Oesophagus zur Heilung gebracht wurde.

2. Wir bedauern einen Todesfall. Es handelt sieh um einen zwei Woehen alton S~ugling, der an einer foudroyanten Enterocolitis mit Darmperforation vierzehn Tage nach der Operation ad exitum kam. Diese Komplikation schein~ nicht in Zusammenhang mi$ der Fundoplicatio zu stehen.

Die Kinder konnten am 14. bis 30. Tag nach dem Eingriff nach Hause entlassen werden. Zwei F//lle mul~ten etwas ]//nger im Spital bleiben (der Fa]l yon Monerieff-Syndrom, bei welchem zus/~tzlich eine Darmbiopsie vorgenommen wurde, 43 Tage; tier Fail mit der peptischen Oesophagusstenose 35 Tage). Im Durehsehnitt sind die Kinder 21 Tage hospitalisiert geblieben.

9*

132 M. BETTEX et al. : Die Behandlung der Hiatushernien des S~tuglings

Die Sps (3 Monate bis 3 Jahre post op.) konnten durch ausfiihrliche Nachuntersuchungen beurteilt werden. 29 Kinder konnten nachkontrolliert werden, wobei einerseits eine griindliche klinische Untersuchung und andererseits eine rSntgenkinematographische Kon- trolle der Oesophagus-Kardia-Passage vorgenommen wurde. Die klini- schen Sp~tergebnisse sind alle als sehr giinstig zu bezeichnen. Alle Patienten haben in der Regel normal an Gewicht zugenommen und keiner leidet an Schluekbeschwerden. Das Brechsyndrom sistierte schlagartig sofort naeh der Operation. I m sp/iteren Verlauf haben zwei Kinder erneut etwas erbrochen: In einem Fall handelte es sich um ein Rezidiv der Hiatushernie, im andern Fall um das Mi~dchen mit dem Moncrieff- Syndrom, bei welchem unmittelbar oberhalb der Fundoplicatio sich ein kleines Oesophagusdivertikel gebildet hat (siehe unten).

Besonders interessant sind die dynamischen Kontrollen der Oeso- phagus-Kardia-Passage mittels der RSntgenlcinematographie 1 gewesen (siehe Tabelle 2 und Abb. 2). Von den 29 nachuntersuchten Patienten

TabeUe2. Rgntgenlcinematographische Spiitergebnisse der Fundoplicatio bei 29 Kindern

Operationsmethode

Fundoplicatio nach N l s s~

Fundoplicatio ~- Gastropexie

Fundoplicatio + Gastropexie -~ Pyloroplastik Fundoplicatio + Bougieren der Oesophagus-

stenose

19

8

1

1

Kontroll - Oesophagogr. (R6. -Kinem~tographie)

normal

16

8

1

1

nicht normal

1 Rezidiv I fragl. Stenose 1 kl.Desopha- gusdiver tikel

weisen 26 einen vSllig normalen Schluckmechanismus auf, ohne l~eten- tion im Oesophagus, ohne Stenose im Bereiehe der Fundoplicatio und ohne gastrooesophagealen Reflux. Ein Kind weist 12/12 Jahre nach dem Eingriff ein Rezidiv der Hiatushernie mit Bildung einer epiphre- nisehen Magentasche auf. Es kommt aber dabei doch nicht zum erneu- ten gastrooesophagealen Reflux, was vermuten 1/~Bt, da~ die Fundo- plicatio beim Hinaufrutschen der Kardiaregion durch den Hiatus erhalten blieb. Ein anderes Kind (Monerieff-Syndrom) zeigt am oberen Rande der Fundoplicatio ein kirsehgroBes Oesophagusdivertikel, welches sich nach dem Schluckakt zuriiek in die SpeiserShre entleert. Die Passage ist aber dabei doch normal ohne gastrooesophagealen Reflux. Bei einem dritten Kind scheint die Manschette eine relative Stenose des Oeso-

1 Ein rSntgenkinematographischer Film wurde am KongreB als Beispiel gezeigt: Es handelte sich um eine Hiatushernie mit fixierter epiphrenischer Magentasche vor und nach der Fundoplicatio (6 Tage, 7 Monate und 12/1~ Jahre post op.).

W. v. EKESPA~E: Opera$ives Vorgehen bei der kindlichen Hiatushernie 133

phaguslumens zu bewirken. Die Passage ist etwas verlangsamt, jedoeh ohne Bildung einer prgstenotisehen Oesophagusdilatation.

Schlu~folgerung Die Fundoplicatio ist nach unseren jetzigen Erfahrungen mit 30

operierten F/illen die beste Operationsmethode ffir die Hiatushernie im Kindesalter. Der Eingriff wird sehr gut ertragen und erzielte 26 aus- gezeiehnete Sps Der Todesfall, den wir zu bedanern haben, ist nieht zu Lasten der Operation zu buchen, da er offensiehtlieh einer foudroyanten bakteriellen Darminfektion zuzuschreiben ist. Die drei andern tota]en oder partiel]en MiBerfolge (ein Rezidiv, ein kleines Oeso- phagusdivertikel und eine frag]iche Stenose im Bereiehe der Fundo- plicatio) h~tten durch eine bessere Technik wahrscheinlich vermieden werden k6nnen. Die Perforation des Oesophagus mit Mediastinitis, die beim Fall mit peptischer Oesophagusstenose beobaehtet wurde, kann ebenfalls nicht der Fundop]ieatio angekreidet werden. Sie ist vielmehr eine Folge der Bougierung der Stenose. Wir mSchten sogar annehmen, dab die glatte Hei]ung der Oesophagusperforation der Antirefluxeigen- schaft der Fundoplicatio zu verdanken ist.

Literatur ALLISON, P. ]~.: Surg. Gynec. Obstet. 92, 419 (1951). BETTEX, M., et H. STILLHAI~T: Ann. paediat. (Basel) 201, 507 (1963). - - - - Helv. chir. Acta 31, 228 (1964). BETT~X, M., and H. STILLItART l Surgery 55, 451 (1954). - - - - u. D. NussL~: Helv. ehir. Aeta 28, 594 (1961). GRoss, R. E. : The Surgery of Infancy and Childhood. Philadelphia and London:

W. B. Saunders Co. 1953. MONCRIEFF, A., and P~. H. WIL~:I~so~: Acta paediat. (Uppsala) 43, Suppl. 100, p.

495 (1954). NmSE~, R., u. M. ROSSETTI: Die Behandlung yon Hiatushernien und Reflux-

Oesophagitis mit Gastropexie und Fundoplicatio. Stuttgart: Georg Thieme 1959. -- - - Schweiz. reed. Wsehr. 92, 533 (1962).

23. Opera t ives Vorgehen bei der kindlichen Hiatushernie

Von W. v. EKEsPARRU-Hamburg-Duvenstedt

Mi~ 4 Abbildungen in 6 Einzeldarstellungen

In den vergangenen 5 Jahren haben wir 41 S/~uglinge und Kleinkinder mit einer Hiatushernie operativ behandelt.

Zun~ichst sind wir thorakal nach ALLISON vorgegangen. Der Haupt- vorteil dieses Zuganges ist, dag man den Oesophagus unter freier Sieht