204 Acta Chir. Austriaca, Heft 4- 1996

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Aus der Chirurgischen Klinik I der Universit~t Ulm, Deutschland

Die chronische Pankreatitis mit entzOndlicher PankreaskopfiJergrSl erung - Frah- und Sp tergebnisse nach duodenumerhaltender Pankreaskopfresektion M. H . S c h o e n b e r g , W. S c h l o s s e r u n d 1t. G. B e g e r

Schtiisselw6rter: Chronische Pankreatitis - duodenumerhattende Pankreaskopfresektion - Morbiditdt - Mortalitdt.

Key-words: Chronic pancreatit is - morbidity - mortality - surgery.

Zusammenfassung: Grundlagen: Die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion zielt bei Patienten mit chronischer Pan- kreatitis auf die Entfemung des entz~ndlich vergr66erten Pan- kreaskopfes bei Erhaltung von Magen, Duodenum und Gallen- wegeu. Methodik: Von November 1972 bis Mai 1995 wurden 374 Patienten mit chroniscber Pankreatitis trod einem entzfindlichen Pankreaskopftumor mit einer duodenumerhaltenden Pankreas- kopfresektion operativ behandelt. Ergebnisse: Die frtihpostoperative Klinikletalit/it lag bei 0,8% und die Spiitletatit~it auf der Basis yon 199 Patienten, die im Median 3 Jahre nachbeobachtet bzw. nachuntersucht wurden, lag bei 5,2%. Das Operationsverfahren bewirkte bei mehr als 80% der Patienten eine anhaltende Schmerzfreiheit und De- kompression yon Pankreasnachbarorganen ohne groBes Organ- opfer. Die organerhaltende Operation beeintr~ichtigt die endo- krine Funktion des Organs nur in 11% der Patienter~ bei 84% der Patienten war der orale Glukosebelastungstest unver/indert, bei 5% der Patienten kam es zu einer Verbesserung des Zuk- kerstoffwechsels. SchluBfol~ertmgen: Die subtotale Resektion des Pankreas be- eintr~ichtigt somit in nur wenigen Fallen den Glukosestoffweeh- sol, die frflh- und sp~itpostoperative Morbidi~t wie Mortalit~t sind gering, ffihren jedoch bei einem Gro~teil der Patienten zu Schmerzfreiheit bzw. deutlicher Vermiadertmg der abdominel- len Beschwerden.

(Acta Chit. Austriaca 1996;28:204-206

Chronic Panereatitis with an Inflammatory Pancreatic Head Tumor - Indication, Surgical Technique and Out- come of the Duodenum Preserving Resection of the Head of the Pancreas

Summary: Background: In patients with chronic panereatitis a duodenum preserving resection of the head of the pancreas

Korrespondenzanschrift: Prof. Dr. M. H. Schoenberg, Chirurgi- sche Klinik I, Universit~t Ulm, SteinhrvelstraSe 9, D-89075 ULna, Deutschland.

aims at the removal of the inflammatory enlarged head of the pancreas with preservation of stomach, duodenum, and bile duct.

Methods: From November 1972 to May 1995. 374 patients with chronic pancreatitis and an inflammatory tumor of the pan- creatic head were treated surgically with a duodenumpreserving resection of the pancreatic head.

Results: The early postoperative mortality was 0,8%. Follow- ing a median follow-up period of three years of 199 patients 77% were free from abdominal pain and 12% complained occasional- ly of abdominal pain attacks. Two third of the patients had a com- plete professional rehabilitation, 20% were in a state of limited or full retirement.

Conclusions: The duodenum preserving resection of the pan- creatic bead had little impact on the endocrine function. In 84% of the patients the pre- and postoperative glucose metabolism re- mained unchanged, in t 1% of the patients the glucose metabo- lism deteriorated and in 5% it even improved. 11 of 2 l 0 patients died in the late postoperative phase (late postoperative mortality rate 5.2%). The duodenum preserving resection of the pancreatic head is less radical, preserves more pancreatic tissue, leads to a low early and late mortality, acceptable postoperative morbidity and little impairment of endocrine function.

Einleitung Patienten mit chronischer Pankreatitis entwicketn in 10 bis

20% eine entzfindlich bedingte Pankreaskopfvergrrt3erung. Mor- phologisch sind in diesem Bereich Parenchymkalzifikationen. Gangsteine, zystische bzw. pseudozystische Hohlr~ume und Ne- kroseareale nachweisbar. Mikroskopisch fallt eine Verminderung der duktul~iren und azin~iren Zellstrukturen bei gleichzeitiger Verrnehrung des Bindegewebes mit starker Verdichtung des Ner- vengewebes und der perineuralen Entzfindungsinfiltrate auf (1).

Die durch den spezifischen EntztindungsprozeB bedingte Pan- kreaskopfvergrOl3erung bewirkt h/iufig eine Stenosierung des Pankreasganges und intrapankreatischen Choledochussegmen- tes. Diese Patienten kOrmen sogar cholestasebedingte Symptome bis hin zum Verschlul3ikterus entwickeln Ebenso kann der Ent- zOndungsprozeB die Duodenalwand betreflbn und zu einer Ein- engung des Duodenums fiihren. In/~hnlicher Weise kommt es bei diesen Patienten nicht selten zu einer Stenosierung und zum Ver- schlul3 der Pfortader mit portaler Hypertension (2). Die h~iufig- sten Beschwerden jedoch sind bei diesen Patienten oft jahrelang bestehende Oberbauchschmerzen, gleichsam das Leitsymptom der chronischen Pankreatitis, sowie Verdauungsstrrungen, Ge- wichtsverlust und im Sp~itstadium Beschwerden, bedingt durch einen sich entwickelnden Diabetes mellitus.

Frtiher nahm man an, dab diese Schmerzen durch einen erhOh- ten Pankreasgangdruck verursacht werden, durch Verkalkung des Pankreasparenchyms und/oder durch einen akuten Entz(in- dungsschub. Biichter et al. kormten jedoch zeigen, dab im Rah- men der chronischen Pankreatitis die sensorischen Neurotrans- mitter im pankreatischen Nervengewebe deutlich erhrht sind (3). FaBt man diese mad andere Untersuchungen zusammen, so mul3 heute davon ausgegangen werden, dab Schmerzen bei chroni- scher Pankreatitis nicht nur durch die Entz~ndungsreaktion, son- dern durch eine Zunahme des Querschnitts und der Anzahl der Nerven im entz~deten BauchspeicheldrOsenkopf sowie durch eine Erhrhung der sensorischen Neurotransmitter in diesen Ner- ven bedingt sind.

Diese durch die Entztindung und die spezifische Neuropathie bedingten Bauchschmerzen in Kombination mit einem Pankre- askopftumor mit Pankreasgangstenosen und Cholestasesyndrom sovae ausgepr~igter Stenosierung des Duodenums zwingen in der Reget zur operativen Therapie. Die Vorstellung, dab bei ausrei- chender Schmerzmedikation die vrllige Autodestruktion der Bauchspeieheldrtlse abgewartet werden soil, ist heute nicht mehr haltbar. Verlaufsbeobachtungen bei chronischer Pankreatitis zei- gen, daB, aufgrund der Autodestruktion der BauchspeicheldrOse, die Zeitr~iume bis die Schmerzen nachlassen l~tnger als 5 Jahre dauern und in manchen Fallen sich auf fiber 18 Jahre erstrecken. Dartiber hinaus werden selbst nach dieser langen Verlaufsbeob- achtung nur 80% der Patienten wirklich schmerzfrei (4).

Acta Chir. Austriaca Heft 4 1996 205

Bis vor wenigen Jahren war bei dieser Form dcr chronischen Pankreatitis die partielte Duodenopankrcatektomie - eme ~on Kausch 1909 (5} und Whtppte 1934 ~ Rir das Pankreaskopf und Papillenkarzinom erarbeitete Operationstechnik - das Ope- rationsverfahren der Wahl. Die chirurgische Therapie dcr chroni- schen Pankreatitis mit entztindlichem Pankreaskopftumor mul3 jedoch nicht nach Re~eln einer onkologischen Operauon error gen. Es g i n daher keine aberzeugende Begrtindung bei der Re- sektion eines benignen, entz0ndlich ,er~r6gerten Pankreaskop- fes. die Pankreasnachbarorgane Magen, Duodenum. Gallenbtase und zum Tell Ductus choledochus zu resezieren, wie dies bei der partielten Duodenopankreatektomie der Fall ist.

Dar0ber hinaus kommt es. wie Langzeitbeobachtungen best~tigen konnten, bei chronischer Pankreatitis. die mit emer partietlen bzw. totalen Duodenopankreatektomie operanv behandett wurden, zu ei- ner hohen Spatmorbidit~it und Spfitletalit~it. so da6 heute allgemein eine organschonende Operation bevorzugt werden sollte (7 8 ~.

In den letzten 22 Jahren hat bei der chronischen Pankreatitis die duodenumerhaltende Pankreaskoptresektion eine zunehmen- de Verbreitung gefunden ~9L Dieses OperationsvertS.hren erspart dem Patienten die Magenresektion. die Entfemung des Duode- nums und die Resektion des Ductus cho[edochus.

Die Indikation l~.r eine duodenumerhattende Pankreaskopt'rc- sektion ist gegeben, wenn Patienten mit chronischer Pankreatitis einen entztindlichen Pankreaskopftumor entwickeh haben, unter chronischen, medikament6s kaum beeinflugbaren Bauchschmer- zen leiden und eine Komplikation autgrund des entz0,ndlichen Pankreaskopftumors aufweisen. Diese Komplikationen sind Ste- nosierung des Ductus choledochus im intrapankreatischen Seg- ment, Stenose des Ductus pancreaucus, in einigen Fallen m~t Pankreatikussteinen. Einengung des Duodenums und Stenosie- rung der V. portae bzw. A. hepatica communis. Daraber hinaus ist manchmal differentialdiagnostisch der Malignomverdacht im Bereich des vergr6t3erten Pankreaskopfes nicht sicher auszu- schliegen. Nachfoigend sollen anhand der eigenen Erfahrung mlt 374 Patienten. bei denen seit 1972 eine duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion angewandt ~vurde. lndikation, praoperati- ve Morbidit~tt, penoperative Komplikationen sow~e spfiteperati- ver Verlauf dargestellt werden.

Patienten und prfioperative Morbidit~it Von November 1972 bis Mai 1995 x~urden 374 Patienten mit

chroniseher Pankreatitis und einem entztindlichen Pankreaskopf tumor zunachst in der Chirurgischen Klinik, Klinikum Charlot- tenburg {von November [972 his April 1982), dann Chirurgische Universit~itsklinik, Chirurgie l. Ulm ~von Mai 1982 bis Mai 1995) behandelt. Bei diesen Patienten wurde eine duodenumer- haltende Pankreaskopfresektion durchgefflhrt. Die Ursache der chronisehen Pankreatitis war bei 82% der Patienten ehronischer Alkoholismus. bei l t % der Patienten bilifirer Genese. Die Zeit- spanne zwisehen Beginn der Symptome der chronischen Pan- kreatitis, insbesondere Episoden yon Bauchschmerzen und chir- urgisehe Behandlung vari~erte yon 2 Monaten bis zu t5 Jahren (Median 3.6 Jahret. Die Indikation zur operativen Behandlung ergab sich aus der pr~,operatwen Morbiditfit dieser Patienten. Wie bereits oben erw~ihnt, steltt die Hauptindikation zur chirurgischen Therapie (bei 94% der Patienten~ em entziindlieher Pankre- askopftumor mit therapeutisch schwer beeinfluf3baren Ober- bauchbeschwerden. Bei 60% der Patienten war dieser entztindli- ehe Pankreaskopftumor und die h~.ufigen Schmerzattaeken kom- biniert mit einer Stenose des Ductus panereaticus und/oder des Duc- tus choledochus. 6% der Patienten zeigte eine klinisch retevante Ein- engung des Duodenums. 16% der Patienten litten an einer klinisch fa6baren Stenose der V. mesenterica superior, W. portae oder der ar- terie[len Gef'~ige aus dem Tmncus coetiacus. 48% litten an einer en- dokrinen lnsuffizienz, die bei 25% der Patienten bereits zu einem insulinabNingigen Diabetes get~.hrt hatte (Tab. 1 ).

Um die Gr66e des operativen Eingriffes prfioperativ absch~.t- zen zu kannen und die Operationsindikation zu begrt'mden, sind ERCP und ein Pankreas-CT erforderlich. Bei klinischem und so- nographischem Hinweis auf eine Ges sollte eine

Tab. 1. tb'[iol)(,vcltlve ~vml)tome und morpImh~gi,sehe Betimde hei 3 T-I Patiemen mtt .~, "hwerer ehroms'eher Pankreatitis mM Pankrea.skopj- vergrs/]erun5,, Anzah/ der Pademen.

�9 Anzahl der Patienten !n)

Schmerzen 352 t Stenose des Ductus pancreaticus 224

Stenose des Ductus choledochus 188

.. 22

60

] s6 i ,

i 93

ginengung des Duodenums

Stenose der Get~i6e

Diabetes subklinisch

Diabetes insulinabh:iingig

(%)

94

60

50

6

16

23

25

Tab. 2. Friihpo,smperative A,h~rhiditiit und Letatitgi! nach duodenumer- ha/lender Pankrea.sku/)fi'eseklion (DHPKR,

Anzaht der Patienten (n)

Pankreasfisteln 12

Pankreatitis 13 AbszeB I 0

7

3

18

3

Blutung.

Sepsis

Reoperationen

Krankenhausletalit~it

(%)

3,3

3,5

2,7

1,9

o.8

4,8

0,8

Tah 3 Prii- und spiitpusmperanve Glukosetoleranz hei Patienten nach dtutdenumerhaltender Pankreaskopfi'esektion. bestimmt ~h~rc'h aen orctlen Ghtkosetoleranzwst (nach Beget" et al. [20]).

Anzahl der normal subklinischer insulinabhgngiger Patienten Diabetes Diabetes

praoperative 280 146 64 (23%) 70 (25%) (56%)

, , , ]

spgtpostoperative 199 98 44 (22~ 57 (29%) ' (49%)

anglographische Darstellung der OberbauchgetX, il?,e durchget~hrt werden.

Perioperative Komplikationen der duodenumerhalten- den Pankreaskopfresektion

Die fr~ihpostoperative Morbiditst nach duodenumerhaltender Pankreaskopfresektion ist msgesamt sehr niedrig. Eine haufige Komplikation in diesem Zeitabschnitt ist ein erneuter Pankreatb tisschub, wit wir bei 13 unserer Patienten (3,5%) beobachten konnten. 7 Patienten entwiekelten eine intestinale Nachblutung aus der Schnittflgche des Pankreas, bei 3.5% der Patienten kam es zu einer Pankreasfistel im Bereich der Anastomose, [n den meisten Fallen konnte diese konservativ er*blgreich behandelt werden. Bei 2 Patienten kam es zu einer isch~,mischen Duodenumwandfistel sowie bei 2 Patienten zu einem Chotesta- ses3 ndrom. Insgesamt etwa 5% aller Patienten muBten relaparo- tomiert werden. Die Krankenhaussterblichkeit war ebenfalls niedrig; 3 Patienten starben in der fdihen postoperativen Phase. Ein Patient erlitt eine f\dminante Lungenembolie am 9. postope- rativen Tag. 2 Patienten verstarben an einer ~rreversibten Sepsis nach Anastomosemnsuffizienz. Die Krankenhausletalit~it tiegt somit bei 0,8% (Tab. 2~.

Sp~itpostoperativer Zustand 199 Patienten wurden im Median 3 Jahre nachbeobachtet bzw.

nachuntersucht. 77% waren schmerzfrei. 12% hatten gelegent- lich abdominelle Beschwerden, die jedoch in ihrer Auspr~gung

206 Acta Chir. Austnaca Heft 4 1996

deuttich leichter waren als prtioperati~. I1% der Patienten mit duodenumerhahender Pankreaskopfresektion erlitten weiterhin h~iufige abdominelle Schmerzattacken. lr gleicher Weise konn- ten 2 Drittel der Patienten wieder beruflich rehabilitiert werden. 20% waren teilweise oder ganz berentet. 13% arbeitslos ~101. Diese guten klinischen Ergebnisse der duodenumerhattenden Pankreaskopfresektion spiegelten sich auch in der endokrinen Funktion wider. Bet 84% tier Patienten. die prti- und postoperattv einem oralen Glukosebelastungstest unterzogen wurden, hatte sich der Gtukosernetabolisrnus nicht ver~indert. Bet t 1% der Pa- tienten hatte sich der Glukosestoffwechsel verschlechtert, in 5% karn es zu ether Verbesserung des Zuckerstoffwechsels (Tab. 3 L

54% tier Patienten hatten glaubhaft den Alkoholkonsurn vrl l ig eingestellt. 46% nahrnen gelegentlich oder gar regelm;~13ig welter Alkohol zu sich. I 1 yon 199 Patienten starben in der sptitpostope- rativen Phase nach einer medianen Nachbeobachtungszeit yon 3 Jahren. 22 Patienten konnten nicht rnehr erreicht werden und ent- zogen sich sornit tier Nachuntersuchung. 3 Patienten verstarben in der frtihpostoperativen Phase (Tab. 2). Somit ist die sptitpost- operative Letalittit 5.2%.

Vergleich zwisehen versehiedenen O p e r a t i o n s m e t h o d e n

zur Entfernung des entzfindliehen P a n k r e a s k o p f t u m o r s

frn Vergleich zur duodenumerhal tenden Pankreaskopfresek- lion werden zwei weitere Operationen zur Entfemung des ent- zfmdlichen Pankreaskopftttmors vorgeschlagen und durchge- ftihrt: Diese sind. wie bereits eingangs erwtihnt, die partielle Duodenopankreatektomie (Whipptesche Operation), wobei auf die Magenteilresektion verzichtet wird, so rat3 diese Operation pyloruserhaltend durchget~ihrt wird (11. 121. Die frtihpostopera- tivc Letalittit bet der partietlen Duodenopankreatektornie tiegt etwa bet 3 bis 5% der Patienten. die aufgrund einer chronischen Pankreatitis operiert werden mul3ten I 10. l 3). Die Sptitmortalitat liegt etwa bet 20% nach partieller Duodenopankreatektornie. Diese hohe Sptitletalit~it nach partieller Duodenopankreatektomie bet chronischer Pankreatitis steht nicht allein im Zusamrnenhang rnit einern fortgesetzten Alkoholkonsum der operierten Patienten. sondem mit der verrnehrten, durch das Operationsverfahren be- dingten, Sp~itrnorbidit~it (14). Ebenso ~ihrt die partielle Duode- nopankreatektornie zu einer operationsbedingten Einschrtinkung der exokrinen und endokrinen Funktion. Frev et al. (151 unter- suchten bet Patienten nach partieller Duodenopankreatektornie die [nzidenz des Diabetes mellitus. Die Autoren zeigten, dab 20,6% tier Patienten postoperativ einen insutinabh~ingigen Dia- betes entwickelten. Bet unseren Patienten rnit duodenumerhal- tender Pankreaskopfresektion war im sptitpostoperativen Verlauf die Verschlechterung des Glukosestoffwechsels deutlich seltener (1 1%). Dies erkl~'t sich aus der Tatsache, dab bet der duodenum- erhaltenden Pankreaskopfresektion etwa 70% des Pankreas er- halten bleibt, da die Resektionsgrenze an der duodenalen Kante der Pfortader l ie~. Dartiber hinaus ist dutch Erhaltung des Duo- denums die physiologische Regulation der Insulin- und Gluka- gonsekretion gew~ihrleistet (161. Daraus fotgt, dab die nut auf die Exzision des Entzfindungsprozesses beschr~nkte und sornit or- ganschonende Operation tier duodenumerhaltenden Pankre- askopfresektion eine deutlich niedrigere spgtpostoperative Mor- bidit,'it und Letalit~it aufweist (2), Die Erhaltung yon Magen, Duodenum, oberern Jejunum und der extrahepatischen Gallen- g~inge ist ein wesentlicher Vorteil dieses Operationsverfahrens.

In emer randomisierten Studie, bet der insgesamt 48 Patienten rnit e inem entztindlichen Pankreaskopfiurnor entweder mit ether duodenurnerhaltenden Pankreaskopfresektion oder mit einer py- loruserhaltenden partiellen Duodenopankreatektomie behandelt wurden, z e i ~ e sieh bet ether perioperativen MortaliNt yon 0% und gleicher frtihpostoperativer Morbidittit yon 15 bzw. 20%, dalt 6 Monate nach Operation die Patienten rnit einer duodenurn- erhaltenden Pankreaskopfresektion signifikant weniger Schmer- zen angaben, deutlich an Gewicht zugenomrnen hatten und eine verbesserte Glukosetolemnz aufwiesen (17). Biichler et at. ( l 7) karnen zum Schlur, dal3 die duodenumerhaltende Pankreaskop-

fresektion bet chronischer Pankrcatitis das bessere Verfahren darsteltl

Eine weitere Operadonsmethode wurde ktirzlich yon Frc5v et al. (181 vorgestellt, Es handelt sich hierbei um eine Modifikation des Partington-Rochelte-Verfahrens. wobei ein Grortei l des Pan- kreaskopfes unter Erhattung des Duodenums reseziert wird. Irn Gegensatz zur duodenurnerhaltenden Pankreaskopfresektion wird jedoch das Pankreas nicht tiber tier V. portae durchtrennt, und der hintere Yeit des Pankreaskopfes sowie des Processus un- cinatus bleibt erhalten. Izbicki et al. (191 vergliehen diese beiden Operationsmethoden zur Behandtung des entztindlicher7 Pankre- askopfturnors bet chronischer Pankreatitis und stellten test, dal3 die t'rtihpostoperative Morbidit~.t bet der duodenumerhaltenden Pankreaskol: fresektion deutlich ht~her war ~ duodenurnerhaltende Pankreaskopfresektion 20%, Operat ionsverfahren nach Frev 9%1. tm weiteren postoperativen Ver lauf jedoch zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den einzelnen Operationsver- fahren. Warurn die fr t ihpostoperauven Komplikationen signifi- kante Unterschiede aut~veisen, ist letztendlich nicht ktar. tiegen sie beztiglich der duodenurnerhal tenden Pankreaskopfresektio~ doch deutlich hiSher als in unserem sehr viel grrBeren Patienten- kollektiv. Ebenso ist die rnediane Nachbeobachtungszei t yon 1,5 Jahren w'ahrscheinlich zu kurz. urn endgtittige Schltisse zu ziehen.

SchluBfolgerungen Die Hauptvorteile der duodenurnerhal tenden Pankreaskopfre-

sektion bet Patienten mit chronischer Pankreatitis ist die Begren- zung der chirurgischen Intervention. Es wird lediglich der ent- ztindliche Pankreaskopfturnor entf~mt. Diese subtotale Resek- fion des Pankreas beein t~cht ig t nur in wenigen F~tllen den Glu- koscstoff\vechsel. Die frtih- und sp~itpostoperative Morbiditfit wie Mortalittit sind gering. Dennoch ~ h r t die duodenurnerhalten- de Pankreaskopfresektion bet einem Grol3teil der Patienten zur Schrnerzfreiheit bzw. deutlichen Verrninderung der abdorninel- len Beschwerden.

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