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Langenbecks Arch. ]din. Chir. 299, 581--593 (1962)
Aus der IV. Chirurgischen Universit~tsklinik (I-Ierz- und Gefal~chirurgie) Budapest (Direktor: Prof. Jos~F KvDiSZ) und dem I. Pathologisch-Anatomischen
und KrebsforschuDgsinstitut Budapest (Direktor: Prof. Jos~F BAL6)
Die im Zusammenhang mit tier Wiederbelebung entstehenden Ver~nderungen am Herzen und deren klinisehe Bedeutung
Von J. KUDXSZ und I. BESZNYiK
Mit 8 Textabbildungen
(Eingegangen am 9. November 1961)
Die Entwicklung der Iterzehirurgie hat dazu geffihrt, dai~ der Herz- stillstand als 0perationskomplikation immer 5fters auftritt. Aui~erdem wurde der ki~nstliche Iterzstillstand als eine Methode zur Erleichterung der technisehen Durehfiihrung der Operationen eingeffihrt. Die Hiiufig- keit des als Komplikation auftretenden und aueh des kiinstlich erzeugten Herzstillstandes erforderte ein vertieftcs Studinm der damit zusammen- hiingenden Probleme.
Obwohl die mikroskopische und submikroskopisehe Untersuehung des normalen Iterzmuskels bzw. der verschiedenen pathologischen Ver~nderungen16,19,2~ 2G-29 unsere Kenntnisse bedeutend umgebildet und erweitert hat, besch~ftigen sieh nur wenige Mitteilungen der Welt- literatur 1, 4,15, 25 mit der Wirkung der Wiederbelebungsverfahren auf die Morphologie des Iterzens und deren klinisehe Bedeutung. In seinem vorzfiglichen Handbueh widmet DERtCA 6 ein separates Kapitel den traumatischen Verletzungen des tterzens und tIerzbeutels, deren Pathomorphologie in vieler Hinsieht an die Morphologie der im Laufe einer Wiederbelebung entstandenen Veri~nderungen erinnert.
Unserer Meinung naeh kann der Grund der so auffallend kleinen An- zahl, der sich mit obiger Frage besch~ftigendenMitteilungen damit erkli~rt werden, da~ nur in wenigen Instituten die MSglichkeit zur Beobachtung zahlreicher wiederbelebter Herzen besteht, und andererseits gibt man fiber erfolglose Eingriffe im allgemeinen nicht gerne Reehensehaft. Kein grundlegendes Handbuch der Herzehirurgie2, 7, 30, 3~ erwi~hnt die im Zu- sammenhang mit der Wiederbelebung entstandenen Ver~nderungen des ] : I e r z e n s .
Die Wirkung der Wiederbelebung auf die Herzfunktion kann mit tti~fe des Elektrokardiogramms kontrolliert werden. Dagegen wird eine Untersuchung der morphologischen Ver~nderungen - - welche im Zu- sammenhang mit den Wiederbelebungsverfahren entstehen - - erst nach den erfolglosen Eingriffen mSglieh.
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Es ergeben sieh daraus Perspektiven einer weitgehenden wissen- schaftlichen Forschung, inwieweit diese morphologisehen Vergnderungen Ursaehe des Herzstillstandes sein kSnnen. Nach langer, aber doeh er- Iolgreicher Wiederbelebung werden oft solche Vergnderungen beobach- tet, welche nac~h ganz kurzen und sehonenden, doch erfolglosen Wieder- belebungsverfahren zu beobaehten sind. Inwieweit das makroskopische Bild dieser Vergnderungen fibereinstimmt oder was das morphologiseh ausweisbare Plus ist, welches schon das AufhSren der Funktion andeutet, ist gegenwgrtig noeh unbekannt.
Die morphologischen Untersuchungen der Vergnderungen am tIerzen kSnnen mSglicherweise wertvolle Angaben zur technischen Ausffihrung der Herzmassage und zur Bewertung der im Laufe der Wiederbelebung auftretenden reversiblen bzw. irreversiblen Vers liefern, sie k6nnen vielleieht zur Ausbildung einer entsprechenden Wieder- belebungstechnik ffihren, sie~ k6nnen schliel31ich auch einen Anh~lts- punkt zu der Frage geben, inwieweit ein erfolgreieh wiederbelebtes Herz als gesch~digt zu betrachten ist, und vom Standpunkte eines even- tuellen weiteren chirurgisohen Eingriffes, inwieweit eine vorangehende Wiederbelebung die operative Be]astungsfs des Herzens ver- mindert.
Unser Material enth~lt diejenigen zur Sektion gelangten F/~lle, die in der Iterz- und Gef~Bchirurgischen Klinik der Universitat in Buda- pest eine Wiederbelebung fiberstanden und binnen kfirzerer/langerer Zeit starben. Die morphologischen Untersuehungen wurden im I. Patho- logisch-Anatomischen Insti tut unserer Universitgt durehgeffihrt.
l~ber unsere erfolgreieh wiederbelebten F~lle und fiber unsere dies- bezfigliehen Beobachtungen werden wir in einer anderen Mitteilung be- richten.
Bei der m~kroskopischen Untersuchung unseres Materials achteten wir auf Ver~nderungen am tIerzbeutel, in der Herzmuskulatur, am Endokard, an den Klappen und an den Herzgef~13cn. Zum Zwecke unse- rer Untersuchungen haben wir das t terz binnen 8--27 Std naeh dem Ted entnommen und in 4 %igem Formalin fixiert. Zur Anfertigung der histologisehen Pr~parate entnahmen wit in jedem Fall Ausschnitte yon der vorderen und hinteren Wand tier Kammern, yon der Kammer- scheidewand, von den papills Muskeln, sowie yon den einzelnen Seg- menten der Herzgef~l~e. Die Paraffinsehnitte farbten wir mit H~mato- xylin-Eosin naeh VAN GIESO~ und mit der Azan-F~trbung; aul3erdem wendeten wir die yon 0Kl~SS 24 vorgesehlagene Impr~gnationsmethode zum Erkennen und Ausschliel3en postmortaler Ver~nderungen an.
D~s Alter der betreffenden Patienten (15 Frauen und 10 M~nner) lag zwisehen 3 und 61 Jahren. Die nachstehende Tabe]le zeigt die
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gemgl3 der Grundkrankheit aufgestellte Verteilung - - deretwegen die Patienten zur klinischen Aulnahme bzw. zur Operation gelangten.
Bei einem Tell der F/~]le konnte nieht festgestellt werden, in wieviel Minuten nach dem Iterzstillstand und der Ateml/~hmung die Wieder- belebung durehgefiihrt wurde: Wir fiihrten Massage und, wenn n6tig, Defibrillation dureh und verabreichten intrakardial entspreehende Medi- kamente. Die Zeitdauer wechselte zwischen 15 und 150 min. Die Ein- grille wurden teflweise am Operationstiseh und teilweise im Kranken- sam n6tig.
Im Laufe der Untersuchungen haben wir unser Material in zwei Grup- pen geteilt. In die erste Gruppe reihten wir diejenigen Patienten ein, die die Wiederbelebung fiir eine gewisse Zeit fiberstanden. Die Anzahl dieser betrug zw61f. D~e Zeitdauer des ~berlebens sehwankte zwisehen 1 Std und 15 Tagen. In die zweite Gruppe geh6ren solche Patienten, bei denen mit der Wiederbelebung keine dauerhafte Herzfunktion aus- zulSsen war. Die Anzahl dieser F~lle betrug 13.
Bei der Untersuehung der makro- skopisehen Ver/tnderungen konnten Peteehien, Eeehymosen, Perikarditis , Ruptur der Klappen bzw. der Kranz- gef~ge des Herzens und in einemFall die inkomplette Ruptur der reehten Kammerwand beobaehtet werden.
Tabelle
Diagnose Fall
Mitralstenose . . . . . . . Vorhofseptumdefekt . . . Mitral- und Aortenstenose . Intrathorakale Struma . . Pericarditis constrictiva . . Embolia a. pulmonMis . . Fallotsche Tetralogie . . . Aor~enkoarktation . . . . Aortenklappenstenose... Lungengeschwulst . . . . Dickdarmgeschwulst . . . Phaeochromocytom . . . .
Insgesamt �9 2 5
Die am hgufigsten vorkommenden Ver~nderungen sind die in Form yon Peteehien und Eeehymosen sieh manifestierenden Blutungen. Diese sind im Epikard, in dem loekeren subepikardialen Fettgewebe, unter dem Endokard und seltener in der tterzmuskulatur zu finden. Was ihre Lokalisation anbelangt, k6nnen die subepikardialen Blutungen am hin- teren - - zur Herzspitze gelegenen - - Tell der linken Kammer, sowie an der vorderen Oberflgehe der linken Kammer, der Ausstr6mungsbahn der Aorta entspreehend, am h/iufigsten beobaehtet werden. Die endo- kardialen Blutungen fanden wir besonders an den zur Kammerseheide- wand nahe gelegenen Teflen des die hintere Oberfl/~ehe der linken Kammer ausMeidenden Endokards. Die Ausbreitung der oben besehriebenen Ver- /tnderungen iibersehritten ira allgemeinen nieht einen Durehmesser yon 1--3 mm, doeh waren sie oft in dichter Ansammlung zu finden. In 18 unter unseren FAllen konnte ihr Vorkommen in einer grSBeren Anzahl festgestellt werden. Bei der Bewertung dieser Blutungen daft der Urn- stand nieht auger acht gelassen werden, dab die subendokardialen
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Blutungen auch als Folge anderer Ursachen - - z.B. Hyperthermie - - auf- treten kSnnen, wie dies der Fall bei zwei unserer Patienten war.
Perikarditis konnte sich nur bei solchen Patienten entwiekeln, die die Wiederbelebung eine kfirzere/1/s Zeit iiberlebten. In der sog.
Abb. 1. Das im Zusammenhang mi t der Wiederbelebung entstandene CoL" villosum. Die viscerale Perikardplatte ist yon einem, bamnastf6rmige Zeichnung zeigenden Fibrinbelag
bedeckt
,,iiberlebenden" Gruppe konnte nur bei drei unter zwSlf Patienten eine bedeutende Perikarditis beobachtet werden (Abb. 1). Bei ftinf Patieaten waren diese Ver/~nderungen milder.
Keine Verletzung der Grol3gef~13e wurde beobachtet. In einem Fall wurde die L/~sion der Coronarien best/~tigt. Die inkomplette Ruptur entstand am Terminalsegment des Ramus descendens der linken A. eoro- naria. Ebenfalls nut in einem Fall war die Ruptur der Klappen- und Papillarmuskein naehweisbar, welehe sieh nur auf die hintere Klappe
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des Mitralostiums und auf die zugehSrigen Papillarmuskeln be- sehrs
Obwohl die infolge der Wiederbelebung entstehende Herzruptur nieht sehr hs vorkommt, befassen sieh doch zahlreiche Mitteilungen mit ihrS,9,1~,la,15,1s,28, ~5. Die Ursache liegt im allgemeinen in der bereits bestehenden Myokardls - - die bei einer bedeutenden Anzahl der zur Wiederbelebung gelangenden Patienten vorhanden ist. Obwohl diese Ver~nderung schwerwiegend sein kann, bedeutet sie in einem Teil der F~lle doeh keine unbedingt fatale Komplikation. In unserem Material beobachteten wir nur einen Fall, wo das prs EKG eine sehwerwiegende und doppelseitige Myokardl~sion aufwies. Unserer Meinung nach spielte die an der vorderen Oberfl~che der rechten Kammer entstandene inkomp]ette Ruptur im Vorfall des Todes nut eine Neben- rolle. Die t typoxie bzw. Anoxie des Hirngewebes trug vielmehr die Verantwortung fiir die Erfolg]osigkeit der 45 rain dauernden Wieder- belebung. Histologiseh beobachteten wir eine ausgedehnte Fibrose in der Herzmuskulatur, die auch in der Umgebung der Ruptur deutlieh ausgepr~gt war.
Von den mikroskopisehen Ver~nderungen beobaehteten wir die nach- stehenden: Fragmentation und Segmentation der Herzmuskelfasern, hydropisehe Degeneration und triibe Schwellung, intereellul~re Blutung und vermehrte Serumansammlungen, herdfSrmige Eosinophilie und Homogenisation des Myok~rds, herdfSrmige und diffuse Leukocyten- infiltrationen, tterzmuskeinekrose, das Zerfallen und die AuflSsung der Myofibrillen, sowie die Ausbildung yon subepikardialen und intramyo- kardialen Abscessen.
Die Bewertung der Fragmentation und Segmentation der tterz- muskelfasern ist nicht eindeutig ~~ Ob wir diese als postmortale oder aber als Agonieerscheinung betrachten, ist es gleiehfalls interessant zu bemerken, dab sie bei unseren F~llen am meisten dann vorgekommen sind (in sechs F~llen) als die Wiederbelebung eine l~ngere Zeit dauerte. Vom Standpunkt der Lokalisation konnten diese Ver~nderungen vielmehr an den zum Endokard naheliegenden Herzmuskelb~ndern beobachtet wer- den. In keinem Fall betraf die Ver~nderung ein gr6Beres Gebiet.
Die trtibe Schwellung und hydropische Degeneration der Herzmuskel- fasern sind ziemlich h~ufige Erscheinungen und sind auch an der tterz- muskulatur solcher Patienten zu beobaehten, wo keine Wiederbelebung durchgeffihrt wurde. Doch halten w i r e s ffir erw~hnenswert, dab wir in vier FKllen Gelegenheit batten, sie an den sich unmittelbar in der Nachb~rschaft der intrakardial gegebenen CaC] 2- und KCl-Injektion be- findlichen Herzmuskelteilen zu beobachten. In diesen F~llen waren die Fasern gesehwollen; und im Sarkoplasma beobaehteten wir eine feine Granulation. Die Ursaehe der vorangehenden war wahrseheinlich die
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Vergnderung osmotischer Umst/~nde. Die Granula haben den Charak- ter der Eiweigk6rper. MEESSEN sl beobachtete am Myokard keine 1/~die- rende Wirkung des zum Hervorrufen des k/instliehen Herzstfllstandes verabreichten K-Citrates. Obwohl lau~ den Literaturangaben s Adrenalin- injektionen beim Hasen herdfSrmige It/~morrhagien, Degeneration, Nekrose und Lymphocyteninfiltrate, weiterhin Fibrose und Hyper- trophie in der I-Ierzmuskulatur hervorrufen k6nnen, haben wit solehe
Abb. 2. Nine sehwerwiegende intereellulare Blutnng lind die Anhgufung yon Leukoeyten, die die Herzmuskelfasern voneinander isoliert
Erscheinungen nach intrakardial verabreichtem Adrenalin und Nor- adrenalin in keinem Fall beobachtet.
Eine sich hgufig ergebende Begleiterscheinung der Herzmassage ist die intramyokardiale Blutung und die vermehrte Serumansammlung (12 Fglle). Die obigen Erscheinungen wurden am hgufigsten in den yon der hinteren Oberflgehe der linken K~mmer ausgeschnittenen Herz- muskelteilen nachgewiesen. Das Ausmag der Blutung ist verschieden. In einigen Fgllen manifestiert sie sich diffus in ausgedehnten Gebieten, in anderen Fgllen ist die Bildung gr613erer Extravasate zu beobachten. Die intramyokardiale Blutung ist oft yon solehem AusmaB, dag sie die Herzmuskelfasern sozusagen voneinander isoliert (Abb. 2). Diese Ver/~nderung, wenn sie auch f/it reversibel gehalten werden kann, ver- ursaeht gewig bedenkliche St6rungen in der tIerzfunktion.
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Die oft beobachtete sehr intensive Eosinophilie und ttomogenisation in umschriebenen Teilen des Herzmuskels kann nicht mit Sicherheit als direkte Folge der Herzmassage angesehen werden, sondern ffir ihre Entstehung kann wie dies schon yon Bt~c~ER a nachgewiesen wurde, auch die Hypoxie des Herzmuskels verantwortlich sein al. Diese Erschei- nung wurde yon nns in sieben Fi~llen beobachtet. In den Gebieten solcher Veriinderungen kann die Entstehung Sudan-negativer V~cuolen oft be- sti~tigt werden n.
Abb. 3. Leukocyten und leukoey~iires Infiltrat im ]osen Derivascul~ren lhuum
Die herdfSrmige und diffuse Erscheinung der Anh~ufung der Leuko- cyten bildet die ni~chste Gruppe der mikroskopisch beobachteten Herz- ver/~nderungen. Diese Erseheinung wurde aussehliel~lich an solehen Pa- tienten beobachtet, die nach einer erfolgreichen Wiederbelebnng binnen 3 Tagen gestorben sind (acht F~lle). Diese Ver~nderung kann sieh in drei Formen dokumentieren. Bei einer Gruppe geschieht die Anhi~u~ung der Lenkocyten um die kleinen Capillaren herum; in solehen Fi~llen ist in den perieapilli~ren losen Bindegeweben auch eine SerumausstrSmung zu beobachten (Abb. 3). Bei einer anderen Form befinden sich die nieht strukturgebundenen Leukoeyten in tterden, die Herzmuskel- fasern in umschriebenem Gebiet ausein~nderrfickend (Abb. 4). Beim dritten Typus ist das Lenkocyteninfiltrat diffus, seine dominierenden Zellelemente, die polymorph-kernigen Leukocyten, befinden sich oft zwischen den Muskelfaserbfindeln (Abb. 5).
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Mit der umschriebenen Nekrose des Herzmuskels, wenn sie auch keine hi~ufig vorkommende Komplikation der Wiederbelebung ist, mul~ doch gerechnet werden aa. Diese Komplikation konnte in unserem Ma- terial nur in vier Fs beobachtet werden. Die Grundursache ist vor- wiegend die Verletzung oder Thrombose irgendeines Coronarienstammes. Unter den obigen Fi~llen konnte der geschgdigte Coronarienteil nur ein- mal beobachtet werden. Die Vers war in jedem Falle umschrie- ben, yon kleiner Ausdehnung und auf die vordere Wand der linken
Abb. 4. Die herdf6rmige Anh~ufung yon Leukocyten ~m Myokard nach Wiederbelebung
Kammer lokalisiert. In" diesem Fall trennte eine Leukocytenkante den nekrotischen Tell yon der unversehrten (Abb. 6).
Zerfall und AuflSsung yon Herzmuskelfasern sind seltene Er- seheinungen im Zusammenhang mit der Wiederbelebung (in unserem Material waren drei Fi~lle). Obwohl diese keine ausgedehnte Herz- muskeltefle l~dier~, verminder~ sie doch bedeu~end die Bewegungsf~hig- keit des Herzens. In solehen Fi~llen bleibt das die Grenze der Faser bfldende Exoplasma unver~ndert. Auch die sich an den engen Rand- teilen der Faser befindlichen Myofibrillen behalten ihre originelle, quer- streifen~hnliche Struktur, und blo$ die zentral liegenden Muskel- faserbfindel zerfallen in Granula, der Zellkern wird in einigen Fs homogen und nimmt eine unregelm~l~ige F o r m an. Die Vergnderung kann mit der Nekrose ~quivalent sein (Abb.7).
Die Entstehung subepikardialer und intramyokardialer Abscesse wurde bei zwei Gelegenheiten beobaehte~ (Abb. 8). Dies kann aueh yon der ohne entspreehende Steriiitgt durchgeffihrten Wiederbelebung
V e r ~ n d e r u n g e n a m H e r z e n u n d d e r e n k H n i s c h e B e d e u t u n g 589
~bb . 5. Ein naeh 45 rain dauernder erfolg~eicher Wiederbelebung folgendes diffuses Leuko b cy ten inf i l t ra t a m ~r Der Pa t i en t s ta rb 52 Std naeh der erfolgreiehen
Wiederbelebung
Abb. 6. Die auf Herzmassage folgende Myokardnekrose. Das an der Grenze des vers torbe- nen und des uuversehr t en Teiles befindliche ruudzellige In f i l t r a t
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Abb. 7. E i n n a c h XVie4erbelebung e n t s t a n d e n e r schwerwiegender Zerfall der He rzmuske l - fasern . I m zen~ralen Tell der Zellen is~ ke ine S t r u k t u r zu beobachton, blol] an den Randteilen ist 6ino engo l(ante gebHeben, wo die Q~aerstreifung zu erkennen ist
Abb. 8. Der s ich n a c h der Wiede rbe leb tmg en twicke l te subep ika rd ia l gelegene 2~bsce~ yon mik roskop i sche r GrSl~e. Die viseerale P l a t t e des Herzbeutel~ i s t yon e iner d ieken f ibr inSsen
Schicht bedeck t
Verinderunger~ am Herzen und deren klinisehe Bedeutung 591
verursacht werden - - doch kann diese, den lebensrettenden Charakter dieses Eingriffes vor Augen haltend, geklart werden. Der Umfang der Abscesse iibersteigt die mikroskopische Gr66enordnung nieht.
Keine auf Wirkung des Defibrillators entstandene his~ologische Ver- anderung konnte beobachtet werden, obwohl auBer der Herzmassage und intrakardialer Injektionen in 14 Fallen aueh diese Methode ange- wandt wurde.
Unserer Meinung naeh ist es eine wichtige Tatsache, da6 wir kein direktes Verhiltnis zwischen der Zeitdauer der Wiederbelebung und den am Herzen beobachteten Veranderungen gefunden haben. So hsben wir z.B. am tterzen eines 140min lang resuscitierten Patienten kcine makro- skopisehe Veranderung beobachtet, aueh mit mikroskopiseher Unter- suehung konnten wit intramyokardiale Blutungen bloB yon kleinerem Mage bestatigen. Dagegen fanden wir in einem anderen Fall - - wo die Wiederbelebung nieht langer als 15 rain dauerte - - schwerwiegende makroskopische und mikroskopische Ver&nderungen, mit Extravasat- bildung und Myokardnekrose vergesellschaftet. Unserer Ansicht naeh muB der methodischen Ausfiihrung des Wiederbelebungsverfahrens eine wiehtigere I{olle zugeschrieben werden als deren Zeitdauer. Doch ist eine korrekt durchgeffihrte tIerzmassage noeh nicht unbedingt erfolg- reich.
Die Wiederbelebung wird im allgemeinen am vorher sehon gesch&dig- ten Herzen durehgefiihrt, und so kann eine such am vorsiehtigsten und vorschriftsmagigsten durehgefiihrte Herzmassage solehe Verinderungen verursachen, auI Grund welcher - - im Falle einer erfolgreiehen Wieder- belebung - - das tIerz vom Standpunkte eines weiteren Eingriffes so betraehtet werden mug als ob in ihm ein Infarkt migigen Grades ab- gelaufen ware. Es sind yon nicht kleinerem Wert die im Zusammenhang mit den Wiederbelebungsverfahren auftretenden kMneren/gr6Beren hypoxischen Schadigungen des Nervensystems. In solehen Fallen ist also der Aufsehub der geplanten Operation doppelt indiziert. Das gilt aber nur ffir I-Ierzen, an denen keine Vitien vorhanden sind. Um den Erfolg einer Wiederbelebung zu siehern, mug dagegen das Vitium immer zuerst beseitigt werden. Bei solehen Patienten ist namlieh die gegelung der hamodynamisehen Verh<nisse - - vom Standpunkte der erfolgreiehen Wiederbelebung - - yon aussehlaggebender Be- deutungi~, ~7.
Zusammenfassung Verfssser besprechen ihre im Zusammenhang mit den an den I-terzen
von 25 Patienten durchgeffihrten Untersuchungen gesammelten Be- obachtungen, bei denen wegen Kammerfibrillation oder HerzstiUstsnd eine Wiederbelebung durchgeffihrt wurde, und die binnen ktirzerer/lan- gerer Zeit gestorben sind. Die beobachteten mskroskopischen Verande-
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rungen sind die folgenden: subepikardiale, subendokardiale, intra- myokardia le Petechien, Eechymosen, Perikarditis, Verletzungen der Klappen und tier Coronarien, inkomplet te Herzruptur .
I m Laufe tier mikroskopisehen Untersuchungen haben sic die nach- s tehenden Beobaehtungen gemaeht : F ragmenta t ion und Segmentat ion tier Herzmuskelfasern, hydropische Degenerat ion und t r i b e Sehwellung, intramuskul/ire Blu tung und A n M u f u n g yon Leukocyten, herdf6rmige Eosin0philie und Homogenisa t ion des Myokards, die Erscheinung yon herdfSrmigen und diffusen Leukocyteninfi l t ra ten, Herzmuskelnekrose, der Zerfall und die AuflSsung der Herzmnskelfasern sowie AbscegbiIdung im Myokard und subepikardial. Sic bespreehen die in der Ausbildung dieser Ver/inderungen eine Rolle spielenden Fak toren und ihre Bedeu- tung. Ihrer Meinung nach kann eine erfolgreiche Wiederbelebung als ein mittelm/iBig schwerwiegender Herzinfarkt be t rachte t werden. So verschieben sic nach der Wiederbelebung die geplante Operation auf einen sp/~teren Zei tpunkt .
Verfasser betonen wiederhoIt in ihrer Mitteilung, dab die LSsung des eventuell bestehenden Vitiums dagegen im Interesse einer erfolgreichen Wiederbelebung unbedingt nStig ist.
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