Jg. x9, Heft 8 ST6GER, Nie renschwel le und C-Vi tamin. I T I 24. Pebruar E94o

wirkung ist es schon yon BAYLISS 7 angenommen woxden, Beide Erscheinungsformen der Nicotinwirkung im Depressor sind eine nicht unbedenkliche Kreislaufst6rung. Im Anfang wird schlecht bis gar nicht reguliert, sp/~ter sogar falsch.

Ftir die Pathologic des Ranchens scheint der Nicotin- angriff auf den Depressorreflex recht bedenklich. Es kann ein Regu]ationsdefekt im Blutdruck entstehen, die Folgen yon solehen jahrelangen Regulationsst6rungen k6nnen sekun- dAr sein und dutch das sonst wirksame Vermindern der Rauch- geschwindigkeit nicht verhindert werden. Bet aus anderen Grfinden schon bestehendem Hochdrnck verlangt der vor- siehtige Arzt eine Rauchgeschwindigkeit = Null, d. h. re- signierfes Aufgeben des Tabakgenusses. Das ist dann die ein- fachste und konsequenteste Di~tetik des Rauchens.

Wenn unsere Untersuchungen nnd die aller anderen For- scher ant dem Nicofiingebiet in der Frage der Di~tetik des Rauehens schon allerlei KlXrnng gebracht zu haben scheinen, so klAren sic doch niehts in der groBen, immer noch offenen Frage: V/arum raucht der Mensch denn fiberhaupt ? Wegen des Nieotins oder t rotz des Nicotins ?

L i t e r a t u r : t Biochem. Z. 276, 3I 7 (1935). -- 2 j . of Pharma- col 3 (191I). -- 3 Arch. f. exper. Path. 99 (1923). -- * Arch. I. exper. Path. 137 (1928). -- 5 W. STRAUB U. K. STEFANSSON, Arch. L exper. Path. (ira Druek). -- s EBERHARD KOCH, Die reflektorische Selbststeuerung des I<reislaufes. Dresden u. Leipzig: Theodor Steinkopff 193 L -- 7 W. M. BAYLISS, The Vaso-Motor-System, Mono- graphs on Physiology. London: Langmanns, Green & Co.

DIE NIERENSCHWELLE UND IHRE BEEINFLUS- SUNG DURCH C-VITAMIN.*

Von

RICHARD STOGER. Aus tier II. Medizinischen Universitatsklinik Wien (Dir.: Prof. N. v. JAGI0).

Erst als LgPINE und I(LEMPERER eine Zuckerausscheidung ohne Hyperglyk~mie beim Menschen beschrieben und damit den Diabetes renalis entdeckten, wurde der Nierenschwelle das geb/ihrende Interesse einger~umt.

Unter Nierenschwelle vers teht man jene Blutzueker- konzentradon, bet deren Oberschreitung Zucker im H a m auftTitt. Bet nichtdiabetischen Individuen kann die Nieren- schwelle einfach best immt werden, indem durch irgendwelche MaBnakmen, set es dureh Adrenalin oder durch Trauben- zuckerbelastung, eine Hyperglyk/imie hervorgerufen und der gleichzeifig mit der Blutabnahme gelassene Harn auI Saccha- rum unter,mcht wird. Bet Diabetikern wird man im Zustande der Aglykosurie durch t~igliche Zulagen yon Biohlehydraten die Blutzuekerkonzentration allm/ihHch steigern oder durch akute Belastung die bestehende Hyperglyk/~mie erh6hen und jenen Blutzuckerwert, bet dem der H a m eben noch zuckerfrei ist, Ms Nierenschwelle festhalten. Bet zuckerkranken Pafienten mit Glykosmrie hingegen kann Insulin verwendet werden, bis der H a m Nylander-negativ ist oder dutch eine entsprechende Einschritnkung der t(ohlehydratzufuhr die Zuckerausschei- dung im Harn z u m Verschwinden gebracht ist.

Eine Ver~nderung der Nierensehwelle dutch gew6hn- liches Insulin ist nicht festgestellt (FALTA).

Ffir eine exakte Bestimmung der Blutzuekerschwelle mug B2atheterharn verwendet werden, wobei der eingeffihrte Katheter w/~hrend der ganzen Versuchsdauer liegenbleiben mug, da ja stgndig H a m yon der Niere in die Blase ab- flieBt. Prakfisch kommt man meistens ohne Kathe ter aus; es ist nur bet den betreffenden Versuchskurven zu berficksieh- tigen, dab der als Nierenschwelle gefundene Wert eventuell be- reits den Beginn der beim n/iehst h6heren Blutzueker gefun- denen Glykosurie anzeigt.

Vorerst m6chten wir nun allgemeine Erfahrungen, die wit aus dem Krankengut der Diabetesambulanz der I~21inik sch6pfen konnten, mitteilen.

* For die freundliche f]berlasstmg der entsprechenden Mengen Redoxon (C-Vltarmn) sind wit der Firma F. Hoffmann-La Roche & Co. A.G., Berlin, zu groBem Dank ver- pflichtet.

Die angef~hr als normal zu bezeichnende Nierenschwelle betr~gt bei Menschen mittleren Alters 185 mg % Blutzucker. Einschr~nkend bemerken wir dazu, dab dieser W e f t bis zu einem gewissen Hunderfsatz nur einen Mittelwert darstel l t ; denn wir konnten bei den einzelnen Patienten recht ver- schiedene Blutzuckerkonzentrationen als Nierenschwelle er- heben. Meistens bewegten sich die Zahlen zwischen i 7 o m g % uud 200 mg %.

Bei jfingeren Individuen kann jedenfalls die Schwelle als, niedriger bezeichnet werden. Jedoch finden wir auch bei ~lteren Patienten (50 nnd 7 ~ Jahren), besonders bei solchen, die h~iufig Di~itfehler machen, in ungef/ihr I5.% der Fglle einen Nierenschwellenwert unter I8o mg %. 7 ~ % dieser Alters- stufe besitzt einen Schwellenwert, der welt fiber 2oo rag% hinausreicht. Bet den restlichen 15 % betr/igt der Nieren- schwellenwert meistens u m 20o mg %.

Im altgemeinen kann auch gesagt werden, dab mit zu- nehmendem Alter des Diabetes, mit anderen Worten bei Pafienten, die bereits mehrere Jahre an Zuckerkrankheit leiden, die Nierenschwelle steigt. Darin dart gewissermaBen eine Selbsthilfe des Organismus, der den sch~idigenden Zucker- verlust verhindern will, gesehen werden.

Macht nun ein Zuckerkranker einen schweren Di~itfehler, n immt Zucker zu sich oder vergiBt sich an einer gezuckerten Mehlspeise, so kommt es schlagarfig wieder zum Absinken der schon langsam emporgestiegenen Blutzuckerschwelle. I s t der Di~tfehler nicht s'ehr grog gewesen, ha t z. B. ein gut- artiger Altersdiabetes Bier getrunken, so wird die Nieren- schwelle racist nut etwas absinken, der Blutzncker gar nicht oder nur kaum steigen. Es ist daher nicht verwunderfich, dab der Pat ient bet demselben Blutzucker, bet dem e r v o r dem Di~tfehler keinen Harnzucker hatte, je tz t post festum Saccha- rum ausscheidet. In diesen F~tIlen ist bet strenger Befolgung der Digit bald wieder Zuckerfreiheit im t tarn erreicht, da die Schwelle durch leichtere Dfiiffehler nicht besonders betroffen wird.

Sehr gut zu dieser Beobachtung paBt anch die Tatsache, dal3 bet intraven6ser Zuckerverabreichung, aIso bet akuter B elastung, die Nierenschwelle tiefer liegt als bet allm~ihlicher Steigerung der Kohlehydratzufuhr (H. J. HAG~DORN, JAKOB- SON, FABER).

Es kann sogar durch einen leichten Di~tfehler oder noch hXtifiger dnrch eine Erk~Itnng oder Infektion, wie folgender Fall zeigt, nicht nur der Nierenschwellenwert, sondern auch gleichzeifig der Blutzucker absinken. (Zwar in sehr geringem Ausmal3 bis 8 mg %, ein Wert, der noch innerhalb der max ima- len Fehlergrenze liegt und daher nicht allzuviel Bedeutunghat.)

53jXhr. Pat., der seit 5 Jahren zuckerkrank ist und seit April I935 in Behandlung unserer Diabetesambulanz steht.. Be/ Ein- leitung der Therapie hatte der Kranke folgenden Befund: Harn- menge 25oo ecru. Saech. 3,5%, d. i. 87, 5 g. Blutzucker 280 rag%. Auger Hautjueken hatte der Pat. keine Beschwerden. Der klinische- Status hot keine erwXhnenswerte Besonderheit Der Pat. lebte bet gew6hnlicher Kost mit Zucker. Im Laufe der ]3ehandlung gelang es, ohne Insulin, den Pat. auf Normalkost ohne Zucker be~ Sacch. neg. Ham zu bringen. In den letzten 2 Jahren schwankten die Blutzuckerwerte zwischen I6o und 2o0 rag%, wobei der Ham immer Nylander-negativ war. P16tzlich %rat bet einem Blutzucker yon I56 mg% nach einem B2atarrh der oberen Luftwege und einer Ieichten Angina tonsillaris eine Glykosurie yon 0,4%, das ist bet einer Harnmenge von2ooo ccm 8 g, auf.

Aus diesen Ausffihrungen geht also deutlicl~ hervor, dal~ der Schwellenwert der Niere ffir Zucker sehr variabel ist und durch versehiedene Umst/~nde, wie Di~tfehler, l~omplizierende Krankheiten und auBerdem durch U m s t e l l u n g yore gew6hn- lichen auf Depotinsulin, sowie durch hormonale wie psychische Ver~nderungen beeinflnBt werden kann.

Wir haben diese scheinbar selbstverst~indlichen t3ezie- hungen zwischen Blutzucker und Nierenschwelle deshalb ausffihrlicher besprochen, weil wir besonders den engen Zu- sammenhang zwischen Nierenschwelle und dem erh6hten ]31utzucker als Ausdruck der diabetischen Stoffwechselst6rnng unterstreichen m6chten.

An dieser Stelle set auch die Tatsache, auf die schon FALTA hingewiesen hat, erw~ihnt, dab der Blutzucker-

15"

172 ST6G/gR, N~erenschwelle und C-Vitamin. Khmsehe Woehenschrfft

schwe l l enwer t m a n c h m a l n i c h t u n b e t r ~ c h t l i c h eine B lu t - z u c k e r k u r v e beeinf luBt . Es soll d a h e r s t e t s bei g e n a u e r Be- u r t e i l u n g de r se lben auf den Nie renschwel l e l lwer t Rf icks ich t g e n o m m e n werden .

B e v o r wir n u n auf die sog. h o h e n Schwel le l lwer te f iber- gehen , m 6 c h t e n wi t n o c h ku rz all H a n d e iner B e s t i m m u n g s - k u r v e einige fiir den N ie r enschwe l l enwer t wich t ige M o m e n t e h e r v o r h e b e n .

Abb . I ze igt e ine B l u t z u e k e r k u r v e bei e inem 63 j ah r . M a n n m i t gle ichzei t iger H a r n k o n t r o l l e ul ld F e s t l e g u n g des Nie renschwel lenwer tes . Der P a t i e n t l eb t bei N o r m a l k o s t o h n e Zucker , h a t d u r c h s c h n i t t l i c h e B l u t z u c k e r z a h l e n zwischen 14o u n d 16o m g %, de r H a m i s t i m m e r nega t i v .

"vVir I inden bei i b m e inen Schwe l l enwer t y o n 22o m g %. D a b e i weisen wir auf die i n t e r e s s a n t e T a t s a c h e h in , die auch FALTA schon h e r v o r g e h o b e n h a t , d a b i m a u f s t e i g e n d e n Tel l de r K u r v e e r s t be~ 220 mg % die R e d u k t i o n im H a m begi l ln t , w~ihrend im a b s t e i g e n d e n Teil a u c h bei 178 mg %, bei 164 m g % u n d bei I 5 o m g % Zucker i m H a r n ausgesch i eden wird .

W i r e rb l i cken a u e h in die-

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Abb, L Blutzuckerkurve in Mflligrhmm- Prozent und gleiehzeitige Haruzuckeraus- scheidung in Proz. nach 5o g Dextrose. Die Dextrose wurde 9 Uhr xoMln, verabreicht.

= Blutzucker, . . . . Harn- zucker (die Mengen wurden, da sie ge-

ring waren, nicht beruekstehtigt). • = Nierenschwe]le.

9,8

sem V o r g a n g eine Schu tzmaB- n a h m e des Organ i smus , de r die schi id igende Glykosur i e v e r m e i d e n will, be i d u r c h - b r o c h e n e r B a r r l e r e h ingegen u n t e r no rma le l l U m s t t t n d e n ein l ~b~r t r e t en y o n S a c c h a r u m a n c h bei n i ed r igem B l u t z u c k e r k a u m v e r h i n d e r n k a n n . I n t e r - e s s a n t i s t ill d i e sem Zusam- m e n h a n g auch de r U m s t a n d , d a b wir bei d e m s e l b e n P a t i e n - t en a u c h e inen Schwe l l enwer t y o n 17o m g % f inden k o n n t e n . Dieser W e r t w u r d e a l le rd ings 4 Tage n a c h e i n e r / ~ b e r t r e t u n g de r v o r g e s c h r i e b e n e n K o s t fest- ges te l l t .

A m Schlusse d ieser all- gemei l len Aus f f ih rungen sei n o c h m a l s d a r a u f h ingewiesen , d a b de r N i e r e n s e h w e l l e n w e r t yon sehr v ie len F a k t o r e n ab-

h~tngig i s t und , wie ROSE,BERG m i t R e c h t b e t o n t , das Auf- t r e t e n yon Zucker i m H a r n kein m e c h a n i s c h e s ~Iberfl ieBen be- deu t e t , s o n d e r n e inen sehr k o m p l i z i e r t e n u dars te l I t .

Wl r wol len n u n ansch l ieBend die sog. h o h e n Schwel len- wer te , a lso jelle, die weir f iber 2oo m g % b e t r a g e n , e iner n ~ h e r e n B e t r a c h t u n g u n t e r z i e h e n .

A n u n s e r e m K r a n k e n g u t e k o n n t e n wi t k e i n e n P a t i e n t e n u n t e r 45 J a h r e n m i t e iner h o h e n Schwelle e n t d e c k e n . Die M e h r z a h l d ieser D i a b e t i k e r m i t h o h e r Schwelle wa r f iber 55 J a h r e air . An d iese t Stel le sei a u c h n i c h t unerw~thnt , d a b unge f i ih r 5o% de r P a t i e n t e n m i t h o h e r Schwelle a n e iner H y p e r t o n i e le iden. Die e r h 6 h t e n Schwel l enwer te k o m m e n so- w o h l bei Z u c k e r k r a n k e n als a u c h bei Menschen m i t n o r m a l e n B l u t z u e k e r w e r t e n vor .

W i r h a t t e n Gelegenhei t , N i e r ens chw e l l enwer t e b~s f iber 3oo m g % u n d e inen einzig d a s t e h e n d e n Fa l l y o n fiber 4oo m g % zu b e o b a c h t e n . Die B e s t i m m u n g s k u r v e n bei h o h e n Schwel- l e n w e r t e n b i e t en ke ine Auffa l l igke i t ; d a h e r s ehen wir y o n e ine r W i e d e r g a b e eil ler so lchen ab.

ADLERSBERG u n d PORGES b e r l c h t e n , d a b D i a b e t i k e r m i t h o h e r Schwelle tr&ge auf I n s u l i n u n d D i ~ t m a B n a h m e n reag ie ren . Diese T a t s a e h e k 6 n n e n wir n i c h t best~ttigen, w i t s a h e n v i e lmehr k e i n e n Einf luB de r h 6 h e r e n Schwelle au f Be- h a n d l u n g s e r g e b n i s s e .

Diese eben ku rz b e s c h r i e b e n e n h o h e n Schwel l enwer te w e r d e n j edoch a n ]3edeu tung y o n den subnormaleI1 Zah len de r Nie renschwel le we l t f iber t rof fen , da sie die wich t ige F r a g e des D i a b e t e s renal i s u n d de r Schwange r scha f t sg lykosu r i e aui - ro l l en .

Die A n s i c h t e n fiber den r e n a l e n D iabe t e s ( renale Gly- kosur ie) s ind n o c h ziemlich gete i l t .

Als IKennzeichen ffir die D iagnose desse lben ge l t en : die t ier h e r a b g e s e t z t e Nlerenschwel le bei n o r m a l e r B l u t z u e k e r - kurve , die U n a b h t t n g i g k e i t de r G lykosur i e y o n der N a h r u n g u n d die U n w i r k s a m k e i t y o n Insu l in , wobe i e inschr~inkend d a r a u I a u f m e r k s a m g e m a c h t sei, d a b sich die In su l in r e s i s t enz n u r au f die Glykosur ie , n i c h t au f den B l u t z u c k e r e r s t r eck t . Dasse lbe gi l t auch ifir die Schwange r scha f t sg lykosn r i e .

Die Ta t sache , d a b a u c h b e i m e c h t e n D iabe t e s mel l i tus t ief h e r a b g e s e t z t e N ie renschweI l enwer t e a u f t r e t e n , weis t er- n e u t au f den engen Z u s a m m e n h a n g h in . W i r t r e f f en dieses V e r h a l t e n n i c h t se l t en in F o r m der Res tg lykosur i e , die bis- wei len l~ngere Ze i t m i t In su l in u n d m i t Di~t s ch l ech t beeii1- f l uBbar is t .

Die p a t h o g e n e t i s c h e Z u s a m m e n g e h 6 r i g k e i t g e h t auch n o c h aus e iner Re ihe a n d e r e r T a t s a c h e n h e r v o r , wie LICItTWITZ sehr t r e f f e n d aus f f ih r t :

I. Die r ena l e Glykosur i e k o m m t sehr h~uf ig bei An- geh6r igen d i abe t i s che r Fami l ie l l vor . E r s t kfirzlich kon l l t en wir e inen 30j~ihr. D i a b e t i k e r b e o b a c h t e n , dessel l Brud:er ein- d e u t i g e inen D. r. aufwies ul ld dessert V a t e r u n d Onkel all e inem ziemlieh schweren D iabe t e s mel l i tus e r k r a n k t warel l .

2. Eil l r. D. k a n n in e inen e c h t e n D. m. f lbergehel l . A u c h das zu b e o b a c h t e n h a t t e n wir i m L a u f e y o n 2 J a h r e n be re i t s 2 rea l Gelegenhe i t .

Eine 38j~hr. Frau mit renaler Glykosurie ha t t e bei ]Eintritt in die ambnlante Behandlung o,4%[Harnzucker , das ist bei 2ooo ccm Tagesmellge 8 g, bei einem Blutzucker von ioo rag%. Im Laufe von a/r Jahren stieg die Glykosurie auf 1,4%, nach einem weiteren 1/2 Jahr bot die Pat. bereits die typische Kurve eines Diabetes levis mit hohem Kurvengipfel yon 23o rag% und noch deutlich fiber dem Nflchternwert gelegenen Zweistundenwert, whhrend vorher nur normale Blutzuckerkurven abgenommen werden konnten.

W i r woIlen n u n k u r z das W i c h t i g s t e u n d Pr inz ip ie l le f iber die P a t h o g e n e s e des N ie r end i abe t e s h e r v o r h e b e n , weft wi t g lauben , d a b es ffir die Nie renschwel le e n t s e h e i d e n d u n d fiir die T h e r a p i e des D. r.* y o n b e s o n d e r e r B e d e u t l l n g ist .

N a m h a f t e A u t o r e n , wie F A L T A , L I C H T W I T Z , h a l t e n eine schar fe T r e n n u n g zwischen D. r. u n d D. m. u n d seine Da r - s t e l lung als noso log ische E i n h e i t n i c h t ffir a n g e b r a c h t , wahre l ld FABER u n d seine Schule jede Bez iehul lg zwischen D. r. u n d D. m. a b l e h n t . W i r schl ieBen uns u n t e r Ber f i cks ich t igung de r obigen Aus f f ih rungen f iber die engen B e z i e h u n g e n zwischen D. r. u n d D. m. de r A n s i c h t FALTAS u n d LICHTWlTZ an.

I m R a h m e l l d ieser A r b e i t muB y o n de r Bee inf l l l s sung de r Nierel lschwelle d u r c h Vagoton ie , d u r c h T h y r o x i n , H y p o - p h y s e n v o r d e r l a p p e n h o r m o n e u n d a n d e r e n I n k r e t e n abgesehei1 werden , da sie oh l l eh in k a u m zu f i b e r e i n s t i m m e n d e n E r g e b - nissell I f ihr ten .

Die m e i s t e n A u t o r e n b e t r a c h t e n den D. r . v o r w i e g e n d als eille F l l l lk t io l l s s t6 rung de r Niere.

CAMMIDGE, I-IJitR~CE h a l t e n die S t6 rung , d ie in d e n ve r - s ch i edens t en A l t e r s s t u I en a u f t r e t e n k a n n , fl i t angeboren , d a n i c h t se l t en die F e s t s t e l l u n g g e m a e h t wird, dab die V e r e r b u n g eine n i c h t zu un te r sch&tzende IRolle spiel t . CASTEX schu ld ig t Z e r s e t z u n g s p r o d u k t e de r Nahrul lgse iweiBstof fe als U r s a e h e de r E r k r a n k u n g an . A n d e r e A u t o r e n f a n d e n n a c h vago- t r o p e n P h a r m a c a , NOEL h i n g e g e n n a c h A d r e n a h n bei no r - m a l e m B l u t z u e k e r e ine S te ige rung de r Glykosur ie . FALTA k o n n t e ill e igenen V e r s u c h e n dieses V e r h a l t e n n i c h t fes t - s tel len. Der l l e u r o h o r m o n a l e W i r k u n g s m e c h a n i s m u s sche ide t y o n v o r n h e r e m aus d e m B e t r a c h t u n g s k r e i s aus, se i t lVlONA- STERIO yon de r erfolglosen E n t l l e r v u n g e iner Niere m i t r . D. lVEtteilung m a c h t e . (Allerdings ha l lde l t e es sich n u r u m e inen e inzigen Fal l , d a h e r ist , solal lge diese T a t s a c h e n i e h t m e h r - reals seine B e s t ~ t i g n n g f inder , V o r s i c h t a m Pla tze . ) E r - w&hnenswer t i s t v ie l l e ich t a u c h n o c h n a c h U n t e r s u c h u n g e n y o n KOSTNER die H e r a b s e t z u n g de r Nie renschwel le d u r c h Corpus l u t e u m - H o r m o n , w o d u r e h die hguf ige Glykosur i e w ~ h r e n d de r S c h w a n g e r s c h a f t e ine Erkl~trung ~ n d e .

B e s t e c h e n d i s t die Theo r i e y o n LICI~TWlTZ, die e ine In- su l in res i s tenz de r Niere a n n i m m t ; j e d o c h feh len n o c h en t - s che idende A n h a l t s p u n k t e daffir. FALTA sp r i eh t die Ver - m u t u n g aus, d a b die Rf i ck re so rp t ions f~h igke i t de r T u b n l i -

* D. r. = Diabetes renalis.

J g . 19, H e f t 8 2.4. F e b r u a r 194o

ST6GEr~, Nierenschwelle und C-Vitamin. I73

zellen fiir Zucker durch vielleicht noch unbekannte Hormone reguliert wird. Auch diese Erkl~Lrung bleibt vorderhand pro- blematisch, da Transfusionsversuche FALTAS selbst seine Ver- mutung ificht best~ttigen konnten. In diesem Zusammenhang erschemt uns auch die Ver6ffentlichung yon ~ V [ o N A S T E R I O

fiber eine histologische Untersuchung einer Niere bei D. r. bemerkenswert. Die Vergnderungen, die FAttR bei diesem ersten publizierten Fall nachweisen konnte, betreffen nur die Tubuli colatorti, die enorm erweitert sind und eiile Abfiachung des Epithels aufwesen, ,,das in manchen Harnkanlklchen geradezu endothelartig aussiebt".

Damit wXre die Ansicht, die HAMAN und HIRSCI~MANN vertraten, dab eine emfache Nephrose zu D. r. ftihre, haltlos. AuBerdem Iehlten ja auch bei schwersten FMlen yon Nieren- diabetes Zeichen yon Nephrose.

Wir sehen also, dab die Frage der renalen Glykosurie bzw. der Niereuschwelle auch nach Mitteilung eines pathologisch- anatom schen Befundes noch seiner K1/iruilg harrt. Am wahr- scheinlichsten erscheint uns die Meinung FALTAS oder die Ansicht yon LICtlTWtTZ in der Frage der Pathogenese, yon denen keine noch zum Unterschied yon vieleil anderen durch einen Gegenbewels widerlegt sind. Beide nehmen eine Resorp- tionsst6rung der Niere an, LICHTWlTZ durch eme Receptions- anomalie yon Insulin, FALTA dutch ilOCh uilbekannte Hor- mone.

In letzter Zeit haben ROHL und TI-IADDEA Nebennieren- rindensubstanzpr~parate zur Behandlung der renalen Gly- kosurie empfohlen. Bei einem ungew6hnlich schweren Fall von D. r. sank der Harnzucker yon 5,3 % im Laufe der Be- handlung auf 1,9 % ab. (Ri~I~L und THADDEA.)

Beide Autoren gingen yon der ~berlegung aus, dab bei Nebennierenrindeninsuffizienz Kohlehydratstoffwechselst6- rungen aulftreten. Sle versuchten daher unter Berficksichti- gung der yon VERZAR gefundenen Tatsache, dab Neben- nierenrindenhormon die Phosphorylieruilg, die ffir die Zuckerresorption entscheidend ist, f6rdert , Nebennieren- rindensubstanz.

Diese Vorstellung lieB in uns, da das Vitamin C gerade in der Nebenniere die gr613ten Speicher besitzt, den Gedanken aufkommen, Vitamin C bei unterschwelligen Patienten zu versuchen, wie fiberhaupt den EinfluB des Vitamin C auf die Ni.erenschwelle einer Prfifung zu unterziehen. Aul3erdem glaubten wit dutch Ascorbins/iure eine Steigerung der Stoff- wechselvorgS, nge, so auch eine Zuckerresorptioilssteigerung der Niere zu erzielen. Beruht doch die Spezifit~it der Zell- atmung, d. h. die F~ihigkeit der Zellen nur best immte Stoffe zu oxydieren, auf Zwischenschaltung wasserstofffibertragender Fermente und vielleicht auch der Einffigung anderer, yon der Art des ge[ben Fermentes, das 3wertiges Eisen reduzieren kann. ,~hilliche Stoffe sind auch die reversiblen Redox- systeme, nnd dazu geh6rt das Vitamin C.

Das waren die l~berlegungen, die uns veranlaBten, die Ver- suche mit Vitamin C zu inachen. Wir haben, und das sei mit allem Nachdruck betoilt, nie daran gedacht, dab es sich bei niedriger Nierenschwelle etwa um eiile C-Hypovitaminose haildeln k6nnte.

Wir zeigen nun an Hand einer Kurve die Ver/inderungen, die das Vitamin C auf die Nierenschwelle bzw. auI die Gly- kosurie ausiibt. In Abb. 2 k6nuen wir den EinfiuB des C-Vit- amins deutl[ch verfolgen. Auf das Verhalten des /31utzuckers gehen wir bier nicht ein. Wit maehen jedoch darauf aufmerk- sam, dab bereits W. STEPI~, H. SCI~RO~DER und E. ALT~N- BtIRGnR im Jahre 1935 auf eiile Seukung des Blutzuckers durch Ascorbins~ure hingewiesen haben. Natiirlich verkennen wit die Bedeutung dieser Tatsache ffir die Abnahme des Harn- zuckers nicht, glauben abet auch nicht, dab die Verminderung der Glykosude n,tr auf die Senkung des Blutzuckers zurfick- zuffihren ist (RoLL~R). sondern dab auch die Ver~nderung der Nierenschwelle mal3gebeild beteiligt ist, wie auch aus der Kurve hervorgeht.

Wir k6nnen also aus der Kurve ersehen, dab der Schwellen- wert, verglichen mit der Kontrollkurve, im aufsteigenden Teil ungef~hr gleichgeblieben ist, k6nnen aber ein schnelleres Negativwerden der Harnzuckerausscheidung bei nicht wesent-

lich ver/indertem Blutzucker im absteigenden Tell der Kurve verzeichnen. Gerade das schilelle Aufh6ren der Glykosurie zeigt den raschen Wiederanstieg der Nierenschwelle an, der entschieden yon praktischer Bedeutung ist. Aber auch die Tatsache, dab der eigentliche Schwellenwert im aufsteigeilderL Teil nach 2maliger Belastung innerhalb yon 8 Tagen nn- gef~ihr gleichbleibt, ist als Vitamin C-Wirkung anzusprechen, da unter den gegebenen 'Umst~inden ohne Vitamin C die Sehwelle meist tiefer tr i t t . Wiederholte Kontrolluntersuchun- gen zeigten ein ~ihnliches Yerhalten.

Wir k6nnen also bereits aus diesen Versuchen feststellen, dab die Nierenschwelle. durch Vitamin C eher ,,gefestigt" bzw. schnell wieder h6herrfickt, wenn sie durch eine Be- lastung durchbrochen wird.

Bei oraler Zufuhr yon 1-Ascorbiils/iure (8 Tage tgl. 3oo bis 5o0 mg C-Vitamin) konnten wir ~hnliches bemerken.

Die Versuchskurven bei schweren Diabetikern zeigten fol- gendes Bild: Bei der Kontrollkurve keine Anff~lligkeit (Blut- zuckerwerte um 4oo rag%). Nach C-Vitamin im aufsteigen- den Tell der Kurve ungef~hr dieselbe Nierenschwelle (37o mg % und 374mg%) wie 8 Tage vorher, ohne C-Vitaminzufuhr. Die Zuckerausscheidung im Harn steigt bei beiden I~urven ziemlich gleichm~Big auf 4 bzw. 4,1% all und bleibt bei der ohile C-Vitamingabe angelegten Kurve noch fbe r 3 Stunden ant dieser H6he yon 4 %, erst gegen ]?;nde der 4- Stunde nach der Dextrosebelastung fiillt die Glykosurie langsam ab. Die 48j~thr. Patientin lebte vor und in der Zeit zwischen den beiden Kurven bei Normalkost ohile Zucker und hat te keinerlei t3e- schwerden.

Die Blutzuckerwerte sehwankten vor der Abnahme der beiden Kurven zwischen 2oo und 28o mg %. Der I-Iarn war immer Sacch.-neg.

Nach 3o0 mg Redoxon zeigt sich nun, dab trotz der hohert Blutzuckerwerte (urn 4oomg%), die hier nach 3 Stunden noch nicht absinken, die Zuckerausscheidnng im t tarn yon 4 % nach ungef~hr 2 Stun- den auf I, 3 % zurfickgeht, dann hingegen nochmMs auf 4,3% ansteigt. Gerade diese Befunde wie auch die anderen sprechen im Sinne einer kata- lytischen Wirkung des Vit- amin C, das als sog. Biokata- lysator, der chemische Vor- g/inge nicht nur nach Rich- tung und Geschwindigkeit bestimmt, sondern auch wie ein Ferment auszul6sen ver- mag. einem solchen wenigstens teilweise gleichgesetzt werden kann. Nach dem oben Gesag- ten dart daher die Verminde- rung der Glykosurie bei manch- real noch recht hohen Blut- zuckerzahlen als Ausdrnck der gesteigerten Zuckerresorption der Niere durch fermentat ive Wirkung, die erneute Vermeh- rung des Harnzuckers durch , ,Fermentabnutzung" erM~rt werden.

Diese Versuchergebnisse veranlaBten uns nun~ auch therapeutisch, vor allem bei I). r., Ascorbins~iure anzu- wenden.

Wir gaben t/~glich bei 2 Fallen yon renaler Glykos- nrie IO. Tabletten Redoxon zu je 5 o m g Vitamin C und einem Fall nach 4 Tagen der

25P

280' - -

0,3

Bq6

I ~,%81ilzucker

i '.,'!, I i 1

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226

k % "~ 2o6

530

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Jr Ham- ~ zuc~p

720

9 70 77 72

Abb. 2. Blutzuekerkurve m MiiIi~'amm- P r o z e n t u ~ d g le ichze l t ige Harnzaxcker- a u s s e h e i d u n g i l l P r o z e n t n a e h 5o g D e x - t rose v o r trod n a e h C - V i t a r n i n z u f u h r . D i e D e x t r o s e w u r d e u m 9 U h r i o Min . , d a s R e d o x o n a m 9 U h r 3o Min v e r a b r e i e h t .

= B lu t , zueke r v o r d e r V i t a m i n g a b e . . . . . . . B l u t z u e k e r n a e h 300 m g R e d o x o n 1. v. - - - - - = H a r n z u c k e r v o r d e r V i t a m i n g a b e . - . . . . . . . . . H a r n z u c k e r n a e h 300 l l lg R e d o x o n i . v . • = N i e r e n - schwel le . D i e B lue - u n d H a r n z u e k e r - k u r v e n a c h R e d o x o n w u r d e 8 T a g e nacN d e r K u r v e o lme V i t a m i n g e m a c h t . D i e Digit w a r in d e r Z w i s c h e n z e i t wie v o r

d e r K u r v e N o r m . K o s t o. Z.

konnten feststellen, dab in, Harnzucker allm~ihlich yon

I ,I % aui den l~eduktionswert zuriickging, in einem ande- ten nach 6 Tagen yon 1,2 auf o,4% absank. Leider war

1 7 4 MEYI~R, Digi• I{linische Wochenschriit

de r erz ie l te Er fo lg n i c h t y o n l anger Daue r , u n d wir m u B t e n zu unse r e r E n t t A u s c h u n g be t e inem P a t i e n t e n be re i t s a m n ~ c h s t e n Tage, be t d e m a n d e r e n n a c h 3 T a g e n eine Steige- r u n g de r Z u c k e r a u s s c h e i d u n g auf o,6 bzw. o, 7 % b e m e r k e n . ]3eide P a t i e n t e n l e b t e n s t~ndig bet N o r m a l k o s t m i t Zucker u n d h a t t e n ke ine B e s c h w e r d e n . A u c h bet fo r tgese t z t e r V i t a m i n C-Therap ie k o n n t e n wir n u r m a n c h m a l die n ied r igen W e r t e y o n o,I bis 0 ,3% ve r ze i chnen . W i r s a h e n abe r , d a b d ie H 6 h e des H a r n z u c k e r s f l be rhaup t , u n a b h ~ n g i g y o n de r IZost, s t a r k wechsel te , u n d d a b nie m e h r die v o r de r V i t a m i n C - V e r a b r e i c h u n g e r r e i c h t e n h 6 h e r e n P r o z e n t z a h l e n de r Z u e k e r a u s s c h e i d u n g a u f t r a t e n . Die B l u t z u c k e r w e r t e s c h w a n k t e n zwischen 96 u n d I15 r ag% u n d ze ig ten a u c h n a c h V i t a m i n C-Zufuhr ke in ge~nde r t e s V e r h a l t e n .

A u c h n a c h l~ngeren v i t a m i n f r e i e n P e r i o d e n b e w e g t e n s ich die M e n g e n des H a r n z u c k e r s n u r zwischen o,2 u n d o ,7%. W i r k o n n t e n also i m m e r h i n d e n Er fo lg b u c h e n , bet in t e r - m i t f i e r e n d e r V e r a b r e i c h u n g y o n C - V i t a m i n ( e i n m o n a t l i c h 6 - - I o T a b l e t t e n V i t a m i n C zu 5 ~ m g tggl ich , 5 Tage h in - d u t c h ) , e ine b e d e u t e n d e u n d d a n e r n d e Jc terabsetzung des H a r n z u c k e r s e r r e i c h t zu h a b e n .

M6gl icherweise ge l ing t es, d u r c h die a n g e g e b e n e T h e r a p i e das n i c h t se l t ene ~ b e r g e h e n y o n D i a b e t e s rena l i s in e inen D i a b e t e s me l l i t u s zu v e r h i n d e r n oder w e n i g s t e n s au f l ange Zei t h inauszuseh ieben .

Jedenfa l l s ist, d a eine e indeu t ige V e r m i n d e r u n g de r t t a r n - zucke raus sche idung bet Diabe tes , b e s o n d e r s bet de r insul in- r e s i s t e n t e n r e n M e n Glykosur ie , n a c h n n s e r e n E r f a h r u n g e n d u r c h C - V i t a m i n z u f u h r e rwiesen ist , eine solche bet Zucker - k r a n k h e i t angeze ig t u n d zu empfeh len .

Z~a~amme~qassung: 1. Es wi rd au f die B e s t i m m u n g n n d d i e B e d e u t u n g de r Nie renschwel le e n t s p r e c h e n d h ingewiesen . Der n o r m a l e Schwe l l enwer t wird i m Al te r u n t e r 50 J a h r e n m i t t85 m g % angegeben .

2. F e r n e r wi rd d a r a u i a u i m e r k s a m gemach t , d a b m i t zu- n e h m e n d e m Al t e r des P a t i e n t e n die Sehwel le s t e ig t u n d bet D i a b e t i k e r n f iber 5 ~ J a h r e n de r Schwel Ienwer t u m 20o m g % u n d we l t da r f ibe r l iegt . E s wi rd auch mi tge te i l t , d a b bet igngerer D a u e r d e r Zuekerk ran ldae i t die Schwelle a l lmghl i ch h 6 h e r wird, w ~ h r e n d sie bet D i~ t f eh l e rn u n d k o m p l i z i e r t e n K r a n k h e i t e n wieder s t a r k a b s i n k e n k a n n . D a r a u s g e h t h e r - vo r , d a b die Nierenschwel le e ine sehr v a r i a b l e Gr6Be dars te l l t , die y o n v e r s c h i e d e n e n Umst /~nden a b h ~ n g t .

3 . E s w e r d e n d a n n e i n g e h e n d de r D i a b e t e s rena l i s be- s p r o c h e n u n d die vo r l i egenden p a t h o g e n e t i s c h e n E r k l ~ r u n g s - v e r s u c h e e r 6 r t e r t .

4- Anschl ie f lend w e r d e n die Ver suchse rgebn i s se de r W'ir- k u n g des V i t a m i n C au f die Nie rensehwel le m i t g e t e i l t u n d dabei ein sehr sehnelles Wiederanste~igen nach d~zrchbrochenev Schwelle und somit eine Vermlnderung der Glylcosurie hervor- gehoben. I m fo lgenden wi rd de r t h e r a p e u t i s c h e W e r t de r C - V i t a m i n z u f u h r bet Diabe tes , vo r a l l em bet de r r ena l en Glykosur ie , e n t s p r e c h e n d darge leg t .

L i t e r a t u r : ADLERSBERG II. PORGES, Dtsch. reed. Wschr- I932 II, 1396. -- CAMMIOGE, Lancet 2o 7, 1277 (1924). - - N. R. CASTEX, Presse m6d. 34, 933 (1926). - - F. DEPISCH, Die Dii~t and Insul inbehandlung der Zuckerkrankheit . Wien: Julius Springer 1939. - K. FABER, Mfinch. riled. Wschr. 1923, 1189 -- Acta med. scand. (Stockh.) 58, 372 (1928). - - W. ]FALTA, Die Zuckerkrankheit . Berlin u. Wien: Urban u. Schwarzenberg 1936 u. 1939 -- Renaler und insul~irer Diabetes. Berlin u. Wien 193o -- Wien. klin. Wschr. I93 I, Nr 5 ~ und 51. - - HENRY I-IAGEDORN, J. JOHN, ]. metabol. Res. X, 497 (I922). - - HYXRNZ, Acta reed. seand. (Stockh.) 67, 423, 495 {I927). - - E. Joi~z, Ther. Gegenw. 1922, 323. - - KLE~IPERER, Berl. klin. Wschr. I895, Nr 25. - - I-I. K~JSTNER, Arch. Gynlik. I22, 282 (I924). - - 1~. LI~PIblE, Berl. klin. Wschr. I9o5, Nr 20. - - LlSCttTWlTZ, Kiln. Wschr. 1932, 626. - - G. ~[ONASTER10, Klin. Wschr. 1939, Nr 15. - - M. ROLLER, ivied. Klin. I936, Nr 3 o, Ioo 7. - - RI3HL U. THAI)DEA, Dtsch. Arch. klin. 1Vied. 182 (1938). - - W. STEPP, H. SCHROI~DER U. E. ALTENBURGER, Klin. Wschr. z935, Nr 26. - - V~RZAR, zit. nach ROHL U. THADDEA.

ZUSTAND UND LEISTUNG DES HERZENS UNTER DER DIGITALISWIRKUNG.

Von

FRITZ MEYER. Aus der Medlzinischen IZIinik Lindenhurg der UniversitY% Koln

(Direktor: ProL Dr. H. W. KN1PPING).

Die G r u n d l a g e n de r D ig i t a l i s t he r ap i e l iegen in empi r i sch g e w o n n e n e n Vors te l lungen , die de r A r z t s ich e n t w e d e r s e l b s t geb i lde t h a t ode r i h m d u r c h seine Schule v e r m i t t e l t w o r d e n sind. W a n n wi t d ie Digi ta l is e inse tzen , wie h o c h wi t s ie dos ieren , u n d wie l ange wir sie geben, e n t s c h e i d e t die E r f a h - rung . Es i s t auff~ll ig zu b e o b a c h t e n , wie zwischen t ier S icher - h e i t u n d E i n d e u t i g k e i t de r g~ngigen I n d i k a t i o n e n auf de r e inen Sei te u n d t ier w e i t g e s p a n n t e n u n d so sorgf/Htig d u r c h - g e a r b e i t e t e n Dig i t a ] i s fo r sehung auf de r a n d e r e n Sei te ein u n m i t t e l b a r e r Z u s a m m e n h a n g u n d die K o n t i n u i t ~ t de r E i n - s i ch t en u n d ~ b e r z e u g u n g e n fehl t . Jeder , de r s ich f iber d iese Dinge R e c h e n s c h a f t ab leg t , wi rd sie empf inden , n n d d u t c h n i c h t s w e r d e n sie besse r b e l e u c h t e t als d u r c h die l e i ch t Zl~ m a c h e n d e Fes t s t e l lung , d a b a u c h in d e n b e s t e n Dig i ta l i s - b f i che rn de r P h a r m a k o l o g i e n u t wenige Se i ten f iber den k l in i schen E i n s a t z zu f i nden s ind, w ~ h r e n d in de r L i t e r a t u r de r K l in ik es k a u m n o t w e n d i g erschein t , au f die d i f f e renz ie r t e P h a r m a k o l o g i e de r Droge e inzugehen . Se lbs t I n d i k a t i o n e n y o n f ibe r r agende r B e d e u t u n g , m a n b r a u c h t n u r an die yon EDENS 1 i n a u g u r i e r t e S t r o p h a n t h i n b e h a n d ] u n g de r A n g i n a pec tor i s u n d vie ler H e r z r h y t h m u s s t 6 r u n g e n zu denken , s ind o h n e p h a r m a k o l o g i s c h e ]3egrf indung, je ge radezu gegen g~ngige p h a r m a k o l o g i s e h e A u f f a s s u n g e n e n t w i c k e l t worden . Die U r s a c h e n l iegen wohl dar in , d a b d e n Ergebn i s sen , die d e r Kl in ike r als R e s u l t a t de r D i g i t a l / s a n w e n d u n g s ieht , ke ine p h a r m a k o l o g i s c h e n B e f u n d e gegenf ibe r s t ehen , die die Einz ig- a r t i gke i t de r k l in i schen W i r k u n g de r Dig i t a l i sk6rpe r da r - zus te l l en i m s t a n d e w/tren. F ~ r den Kl in ike r i s t die Digi ta l i s ,,alas I - le rzmi t te l " s ch t ech th in , n n d die Bese i t i gung de r , ,De- k o m p e n s a t i o n " i s t eine klass ische Vor f f ih rung de r h o h e n Schule ld in ischer Therap ie . Der P h a r m a k o l o g e sch i tde r t uns die H e r z w i r k u n g de r Digital is , a b e r weder ih re ka rd i a l ino- t r o p e n n o e h ihxe c h r o n o t r o p e n E f f ek t e e rk l~ren uns das, was wir als das Gehe imn i s de r Digi ta l is begrei fen. Es e r s che in t ge radezu zweife lhaf t , ob m a n au f G r u n d des p h a r m a k o I o - g i sehen S t u d i u m s de r Droge au f den G e d a n k e n k o m m e n wiirde, dieses gef / ihr l iche t l e rzg i f t , das h ins i ch t l i ch se iner die H e r z - a r b e i t s t e ige rnde W i r k u n g d u t c h zahl lose andere , a u c h syn - t he f i s ch he r s t e l l ba r e Pr~tpara te zu e r se tzen ist, in die T h e r a p i e e inzuff ihren. M a n bedenke , wie viele die H e r z a r b e i t s tei- ge rnde Mitre1 uns b e k a n n t s ind u n d d a b woh l k a u m j e m a n d au f den G e d a n k e n kfime, ge rade die Di~i ta l i s zu w~hlen , w e n n er i m Ver such eine expe r imen te l l e E r h 6 h n n g de r H e r z a r b e i t d e m o n s t r i e r e n soll te. Bet de r D u r c h s i c h t einschli igiger Ver suche e r k e n n t m a n aueh , d a b die of t v o r g e t r a g e n e Klage, d a b de r P h a r m a k o l o g e s ich n i c h t m i t de r D ig i t a l i s t he r ap i e s o n d e r n bloB m i t t ier Toxiko log ie de r Digi ta l is befasse, n i c h t s t i chha l t i g s ind. Die, a n de r k l in i sehen Dos i e rung gemessenen , a b n o r m h o h e n D o s e n de r e x p e r i m e n t e l l e n P h a r m a k o l o g i e w e r d e n n i c h t d e s h a l b gewiihl t , weft m a n die U n t e r s u c h u n g k le iner Dosen vernachl~issigt , s o n d e r n desha lb , weft m a n m i t den k le inen D o s e n ke ine e indeu t ig m e B b a r e n u n d e x a k t r e p r o d u z i e r b a r e n Ve r / i nde rungen erzielt.

Die Dinge l iegen a u c h n i e h t so e infach, d a b m a n die K l u f t zwischen Kt in ik u n d Theo r i e de r Digi ta l i s o h n e wei te res a n t d e n g runds~ t z l i ehen U n t e r s c h i e d zwisch en d e m phys io log i schen Ge- ffige des k r a n k e n M e n s c h e n u n d d e m gesunden , ode r doch n i c h t i m S inne de r H e r z k l i n i k k r a n k e n V e r s u c h s t i e r e erldAren k6nne . A u c h t ier K l in ike r se inerse i t s s i e h t s ich so lchen Schwier ig- k e i t e n gegenfiber , w e n n er v e r s u c h t , die t h e r a p e u t i s c l i e n Ef fek te de r Digi ta l is zu begre i fen u n d m i t d e m i h m zur Ver - ff igung s t e h e n d e n M e t h o d e n a n Menschen se lbs t zu e r forschen . Die e n t s c h e i d e n d e n Ver fah ren , die er in d ieser R i e h t u n g ein- se tzen konn t e , w a r e n e i n m a l die lVfessung des t l e r z s c h l a g - v o l u m e n s u n d zwei tens die B e s t i m m u n g des m i t t l e r e n ar- te r ie l len A o r t e n d r u c k e s . Das P r o d u k t dieser b e i d e n W e r t e