Die Rolle der Cholangioskopie bei der Diagnostik und ... fileDie Rolle der Cholangioskopie bei der Diagnostik und Therapie von Gallenwegserkrankungen Der Medizinischen Fakultät der

Die Rolle der Cholangioskopie bei der Diagnostik un d Therapie von Gallenwegserkrankungen

Der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

zur

Erlangung des Doktorgrades Dr. med. dent.

vorgelegt von

Silviya Korsakova

aus Ruse

Als Dissertation genehmigt von der Medizinischen Fa kultät der

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

Vorsitzender des Promotionsorgans : Prof. Dr. Dr. h. c. J. Schüttler

Gutachter: Prof. Dr. Martin Raithel

Gutachter: Prof. Dr. Markus Neurath

Tag der mündlichen Prüfung: 16.07.2014

Für Oliver Dreher

Inhaltsverzeichnis

1 Zusammenfassung ...................................................................................... 1

1.1 Hintergrund und Ziele ............................................................................ 1

1.2 Methoden ............................................................................................... 1

1.3 Ergebnisse und Beobachtungen ............................................................ 1

1.4 Praktische Schlussfolgerung .................................................................. 2

2 Einleitung ..................................................................................................... 3

2.1 Geschichte der endoskopischen Bildgebung der Gallenwege ............... 3

2.2 Anatomie und Physiologie der Gallen- und Pankreasgänge sowie der

angrenzenden Organe ..................................................................................... 4

2.3 Erkrankungen der Gallen- und Pankreasgänge ..................................... 6

2.3.1 Benigne Erkrankungen .................................................................... 6

2.3.2 Maligne Erkrankungen .................................................................. 10

2.3.3 Diagnostik von Gallen- und Pankreasgangerkrankungen ............. 11

3 Materialen und Methoden .......................................................................... 15

3.1 Krankengut .......................................................................................... 15

3.2 Datenerfassung ................................................................................... 15

3.3 Patientenaufklärung und ggf. Voruntersuchungen vor einer

Cholangioskopie ............................................................................................ 16

3.4 Labor.................................................................................................... 17

3.5 Analgosedierung .................................................................................. 18

3.6 Cholangioskopie .................................................................................. 19

3.6.1 Indikation ....................................................................................... 19

3.6.2 Durchführung der Cholangioskopie ............................................... 20

3.6.3 Untersuchungsbedingungen ......................................................... 23

3.7 Mögliche Interventionen bei einer Cholangioskopie ............................. 23

3.8 Instrumentarium ................................................................................... 23

3.9 Definitionen von Komplikationen .......................................................... 26

4 Ergebnisse ................................................................................................. 28

4.1 Patienten .............................................................................................. 28

4.2 Indikationen ......................................................................................... 29

4.3 Voruntersuchungen ............................................................................. 30

4.4 Zugangsweg der Cholangioskopie ....................................................... 31

4.5 Untersuchungsbedingungen ................................................................ 31

4.6 Analgosedierung .................................................................................. 38

4.7 Interventionen ...................................................................................... 39

4.8 Komplikationen .................................................................................... 41

4.9 Diagnosen ............................................................................................ 43

4.10 Laboruntersuchungen ....................................................................... 48

4.11 Langzeitverlauf ................................................................................. 61

4.12 Mortalität ........................................................................................... 65

5 Diskussion ................................................................................................. 66

5.1 Die Bedeutung der Cholangioskopie bei der Diagnostik und Therapie

von benignen Gallenwegserkrankungen........................................................ 66

5.2 Die Bedeutung der Cholangioskopie bei der Diagnostik und Therapie

von malignen Gallenwegserkrankungen und bei Stenosen ........................... 67

5.3 Genauigkeit der Cholangioskopie bezüglich des Langzeitverlaufs der

Gallenwegserkrankungen .............................................................................. 69

5.4 Risiken und Komplikationen der Cholangioskopie ............................... 71

5.5 Patientenspektrum ............................................................................... 75

5.6 Besonderheiten der Ausstattung bei der Durchführung der

Cholangioskopie in der Uni-Klinik Erlangen ................................................... 76

5.7 Ausblick ............................................................................................... 78

6 Literaturverzeichnis .................................................................................... 79

7 Abkürzungsverzeichnis .............................................................................. 87

8 Danksagung ............................................................................................... 88

9 Lebenslauf ............................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.

1

1 Zusammenfassung

1.1 Hintergrund und Ziele

Das Hauptziel der vorliegenden Arbeit ist es zu untersuchen, wie aussagekräf-

tig, aufwendig und zuverlässig das Verfahren der Cholangioskopie in der endo-

skopischen Abteilung der Universitätsklinik Erlangen bei der Untersuchung und

der Therapie der Gallenwege ist. Von großem Interesse ist es festzustellen, in-

wieweit diese Intervention für die Patienten von Vorteil bzw. Nachteil ist und in-

wiefern damit die Lebensqualität der Untersuchten beeinflusst wird.

1.2 Methoden

Es wurden unterschiedliche Qualitätskriterien, laborchemische und klinische

Parameter, Vor- und Nachuntersuchungen sowie der Langzeitverlauf nach der

cholangioskopischen Untersuchung erfasst. Diese Daten wurden zwecks der

Ermittlung des diagnostischen und therapeutischen Werts der Cholangioskopie

analysiert. Das Patientenkollektiv umfasste 60 Patienten, bei denen insgesamt

67 cholangioskopische Untersuchungen durchgeführt wurden. Die Daten wur-

den retrospektiv ausgewertet.

1.3 Ergebnisse und Beobachtungen

Die häufigste Indikation zu einer Cholangioskopie war der Verdacht auf Chole-

docholithiasis (37,3 %) gefolgt von dem Tumorverdacht (32,8 %) und der Steno-

se (23,9 %). Die häufigste Diagnose anhand der Cholangioskopie war die Ste-

nose (62,7 %). Als zweithäufigste Diagnose erwies sich die Choledocholithiasis

(34,3 %), gefolgt von Entzündungsprozessen (22,4 %). Die Diagnosen anhand

der Cholangioskopie wurden in einer Folgestudie ausgewertet und erwiesen

sich langfristig bei 54 von 60 Patienten (90,0 % der Patienten, 89,5 % der Cho-

langioskopien) als richtig.

2

In 22 Fällen wurden Biopsien entnommen. Die histologischen Ergebnisse wur-

den mit den Ergebnissen der cholangioskopischen Untersuchung und mit dem

Langzeitverlauf der Erkrankungen verglichen. Sie erwiesen sich in Bezug auf die

Cholangioskopie in 80,0 % und in Bezug auf den Langzeitverlauf in 75,0 % als

richtig. Die Durchschnittszeit für die ERCP/PTCD inklusive Cholangioskopie be-

trug 94 min. Bei 43 von 60 Patienten (71,7 %) bzw. 50 von 67 Cholangioskopien

(74,6 %) wurden keine Komplikationen vermerkt. Die häufigsten Komplikationen

waren die Minorkomplikationen (14/17 Patienten, 23,3 % aller Untersuchungen):

länger als 24 Stunden anhaltende Bauchschmerzen (6,0 %) und Hyper-

amylasämie (7,5 %). Als Majorkomplikationen (3/17 Patienten, 6,0 % aller Cho-

langioskopien) traten Cholangitis (1,5 %), schwere Blutung (1,5 %) und schwere

Pankreatitis (3,0 %) auf. In 43,3 % der Untersuchungen war nur ein Behandler

notwendig.

1.4 Praktische Schlussfolgerung

Die Cholangioskopie ist ein zuverlässiges und risikoarmes Verfahren bei der

Diagnostik und der Therapie von akuten oder chronischen Gallengangerkran-

kungen. Mit der Entwicklung der neueren Technologien haben sich die Handha-

bung, die Präzision und der Personal-Kosten-Faktor für den Behandler deutlich

verbessert. Gleichzeitig spielt diese Untersuchung nicht nur bei der Behandlung

von akuten Beschwerden sondern auch bei der Tumorvor- und - nachsorge eine

entscheidende Rolle.

3

2 Einleitung

2.1 Geschichte der endoskopischen Bildgebung der Ga llenwege

Die endoskopische Bildgebung ermöglicht es, die Ursache von Beschwerden in

Gallenwegen und im Bauchspeicheldrüsengang optisch darzustellen. Damit

können krankhafte Veränderungen in Leber, Gallenblase, Gallenwegen oder der

Bauchspeicheldrüse frühzeitig erkannt und entsprechend die effektivste Be-

handlungsmethode ausgewählt werden (1).

McCune führte 1968 als Erster eine retrograde Papillenkanülierung durch und

machte somit entscheidende Fortschritte bei der Beurteilung der Papille, der

intrahepatischen und der extrahepatischen Gallengänge (2). Kurze Zeit danach

wurde die endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikographie (ERCP) als

die meistgewählte Methode bei Patienten mit extrahepatischer Cholestase ein-

geführt, weil konventionelle Methoden wie z. B. die i. v. Cholezysto-

Cholangiographie hier keine ausreichende Diagnostik erlaubte.

Die erste endoskopische Papillotomie (EPT) führten Classen und Demling im

Jahr 1973 in Erlangen erfolgreich durch. Sie erwies sich als revolutionär bei der

Therapie von Papillenstenosen, papillennahen Tumoren und der Entfernung von

Choledochussteinen (2) (3) (4).

Die Versuche, Gallen- und Pankreasgänge optisch zu inspizieren, scheiterten

oft wegen technischer Probleme der Choledochoskope. Diese kleinen Geräte

der ersten Generation waren extrem brüchig, schwer zu handhaben, gleichzeitig

auch sehr teuer und ihre optische Auflösung bescheiden. Technische Fortschrit-

te, vor allem in Folge der Entwicklung festerer und flexiblerer Cholangioskope

auch mit Biopsiekanal, konnten diese anfänglichen Probleme seit 1998 lösen

(5).

Mit der Entwicklung der Mother-Baby-Endoskopie im Jahr 1976 und durch die

4

Einführung des ultradünnen Cholangioskops (sogenanntes ‚Babyendoskop‘)

wurde die direkte endoskopische Inspektion der extra- und intrahepatischen

Gallenwege sowie der Pankreasgänge ermöglicht (6). Diese Intervention wurde

zuerst als ergänzende diagnostische Maßnahme bei der intraoperativen Gal-

lenwegsexploration eingesetzt. Später wurde sie postoperativ zum Nachweis

verbliebener Konkremente angewendet (7). Heute wird die Cholangioskopie als

komplementäres Verfahren zu anderen bildgebenden Methoden wie Ultraschall,

ERCP, EUS, PTC, CT und MRT eingesetzt. Die Anwendungsmöglichkeiten sind

vielseitig und erlauben eine direkte visuelle Diagnostik, Biopsieentnahme sowie

gleichzeitige evtl. gezielte Therapien innerhalb der Gallenwege.

2.2 Anatomie und Physiologie der Gallen- und Pankre asgänge sowie der

angrenzenden Organe

Die Leberzellen sezernieren die Gallenflüssigkeit, die aus Bilirubin, Cholesterin,

Lecithin, Steroiden und Mineralien sowie körperfremden Substanzen und Ab-

bauprodukten besteht. Über den Ductus hepaticus dexter und sinister gelangt

sie in die Gallenblase und wird dort auf 1/10 des Volumens eingedickt und ge-

speichert (8).

Die intrahepatischen Gallenwege (Canaliculi biliares) besitzen keine eigene Ge-

fäßwand, so dass die benachbarten Leberzellen ihr Sekret entleeren. Die Gal-

lenkapillaren eines Segmentes vereinigen sich zum Ductus interlobularis. Dieser

vereinigt sich mit anderen Ductuli interlobulari zu den Ductuli biliferi. Diese mün-

den über Vereinigung gemeinsamer Gänge der Lebersegmente V/VII, V/VIII, IV

und II/III in die beiden Ductus hepaticus dexter und sinister ein.

Als extrahepatische Gallenwege werden die Gänge bezeichnet, die die Galle

aus der Leber und der Gallenblase zum Duodenum leiten, nämlich Dct. hepati-

cus communis, Dct. cysticus und Dct. choledochus. Der Dct. hep. communis

bildet mit dem Dct. cysticus Dct. choledochus (9) (10).

5

Das Pankreas gehört zu den Speicheldrüsen, besteht aus Caput, Corpus und

Cauda und wird in zwei von ihrer Funktion sehr unterschiedliche Organbereiche

unterteilt: ein exokriner und ein endokriner Anteil. In dem exokrinen Anteil wer-

den Pankreassaft, Proenzyme, Fette und Kohlehydrate sezerniert. Die wichtigs-

ten Enzyme sind Alpha-Amylase, Trypsin und Chymotrypsin, Lipase und Colipa-

se (11).

Im oberen Anteil des Pankreaskopfes zieht der Dct. choledochus zur Duodenal-

papille. Der Bauchspeicheldrüsengang (Dct. pancreaticus oder Wirsung-Gang)

entsteht im Pankreasschwanz durch Konfluenz zahlreicher kleinerer Gänge und

durchzieht nahe der Hinterfläche die gesamte Drüse in Längsrichtung. Der Dct.

pancreaticus vereinigt sich in etwa 80 % mit dem Dct. choledochus und mündet

schräg auf der Papilla duodeni major. In etwa 40 % des Sektionsgutes ist ein

Nebenausführungsgang, der Dct. pancreaticus accessorius, der sog. Santorini-

Gang angelegt, der dann auf der Papilla duodeni minor in das Duodenum mün-

det.

Dabei bilden Ductus choledochus und Ductus pancreaticus die Ampulla hepato-

pancreatica, die zu 50 % in das Duodenum mündet oder der gemeinsame Gang

mündet direkt in das Duodenum, ohne eine Ampulla zu bilden. Es kann auch

vorkommen, dass die beiden Ductus getrennt in das Duodenum münden. Kurz

vor dem Übergang in den gemeinsamen Endgang besitzen beide Ductus je ei-

nen Schließmuskel: M. sphincter ductus choledochi und M. sphincter ductus

pancreatici. In der Wand der Ampulla befindet sich ebenfalls ein glatter

Schließmuskel, der M. sphincter ampullae hepatopancreaticae oder Sphincter

Oddi (11) (9).

6

2.3 Erkrankungen der Gallen- und Pankreasgänge

2.3.1 Benigne Erkrankungen

Gallensteinerkrankungen

Gallensteine werden in Cholesterin- oder Pigmentsteine bzw. deren Mischfor-

men unterschieden. Sie entstehen durch Veränderungen der Gallenzusammen-

setzung. Die Prävalenz bei Frauen ist ca. 15 %, bei Männern ca. 7,5 % und

nimmt mit dem Alter zu. Cholesterinsteine entstehen durch Übersättigung der

Galle mit Cholesterin entweder durch erhöhte Sekretion von Cholesterin in der

Galle, oder durch verminderte Gallensäurekonzentration und machen 80 % der

Gallensteine aus. Pigmentsteine können sich durch chronische Hämolysen oder

Leberzirrhosen mit einer Häufigkeit von 20 % bilden. Weitere Mechanismen, die

eine Rolle bei der Konkremententstehung spielen, sind die Hypomotilität der

Gallenblase mit verlängerter Verweildauer der Galle in der Gallenblase oder die

unvollständige Entleerung der Gallenblase (9) (12) (13) (14).

Eine sehr seltene Komplikation des Gallensteinleidens mit Kompression des

Ductus choledochus durch ein Konkrement im Ductus cysticus ist das Mirizzi-

Syndrom. Es entsteht, wenn der Ductus hepaticus communis durch ein Kon-

krement im Infundibulum der Gallenblase oder im Ductus cysticus komprimiert

wird (11) (11) (15) (16).

Benigne Tumoren

Gutartige Tumoren der Gallenwege wie Adenome, Zystadenome und Papillome

sind sehr selten und werden meistens als Zufallsbefunde entdeckt. Gallen-

gangsadenome sind kleine Knoten, die meist unifokal auftreten. Zystadenome

dagegen können sehr groß werden und bestehen aus zahlreichen Zysten. Papil-

lome sind weiche meist multiple Neoplasien, die Muzin sezernieren und können

im gesamten Gallengangssystem auftreten. Diese benignen Neoplasien neigen

7

zu maligner Entartung (12) (17) (18).

Angeborene Erkrankungen

Die Gallengangatresie ist eine Erkrankung mit Obstruktion oder Fehlen der ext-

ra- oder intrahepatischen Gallenwege. Die Inzidenz beträgt 1:10000-15000 bei

Neugeborenen. Diese Krankheit zeichnet sich durch einen progressiven Ikterus

unmittelbar nach der Geburt aus. Damit ist die Erkrankung die häufigste hepato-

biliäre Todesursache im Kindesalter (14) (11).

Zu den seltenen angeborenen Erkrankungen zählen auch die Gallengangszys-

ten (19). Man unterscheidet vier verschiedene Arten: Common-Channel-

Syndrom mit Dilatation von Dct. choledochus und Dct. hepaticus, isoliertes Di-

vertikel des Dct. choledochus, Stenose der Papilla Vateri mit Choledochozele

und das Caroli-Syndrom. Das Caroli-Syndrom stellt eine intrahepatische, zysti-

sche Gallengangdilatation dar, die in 2 Formen vorkommt: Typ 1 mit Gallen-

gangssteinen und Typ 2 mit Leberzirrhose (14) (11). Die isolierte Erweiterung

der großen Gallenwege ohne Bindegewebsvermehrung ist als Caroli-Krankheit

bekannt (20) (21) (22).

Strikturen

Strikturen sind Einengungen des Gallengangslumens und können von gutartiger

oder bösartiger Genese sein. Die Klassifikation nach Bismuth bezieht sich auf

die Lokalisation der Striktur (23) (24):

Typ I Striktur des proximalen Ductus hepaticus

Typ II Striktur der Hepatikusgabel (sekundäre Aufzweigung nicht betroffen)

Typ III Striktur reicht rechts bzw. links an die Segmentabgänge heran

Typ IV Beidseitiger Segmentabgangbefall

8

Die benignen Gallengangsstrikturen können postoperativ, posttraumatisch oder

postentzündlich entstehen. Bei Operationen an Gallenblase und Gallengängen

kann es zu verschiedenen Verletzungen des Gallengangssystems mit späterer

Stenosebildung kommen. Eine PSC, eine Pankreatitis oder entzündliche Gal-

lengangsveränderungen können auch zu einer Gangobstruktion führen. Maligne

Gallengangsstrikturen werden bei Gallengang- oder Pankreaskopfkarzinomen

beobachtet (25).

Benigne postoperative Gallengangsveränderungen

Nach Gallenwegseingriffen, Lebertransplantationen oder anderen Oberbauch-

operationen lassen sich gelegentlich gutartige Veränderungen der Gallenwege

beobachten. Grundsätzlich unterscheidet man folgende Läsionen:

1. Gallenlecks im Bereich kleiner Gallengänge bzw. aus Gallenblasenbett;

2. Gallenlecks in Hauptgallengängen nach tangentialer Verletzung;

3. Komplette Okklusion/Gangdurchtrennung mit oder ohne Resektion eines

Gallengangsabschnitts;

4. Gallengangstenosen ohne Gallenlecks (26).

Cholangitis

Bei Abflussbehinderung der Galle kann es zu nachfolgender Keimbesiedelung

kommen. Das könnte zur Entzündung der intra- oder extrahepatischen Gallen-

wege führen. Sie ist bis zu 90 % der Fälle durch Gallensteine, Stenosen, Pan-

kreatitis, angeborene Gallengangsveränderungen oder Tumore bedingt. Die

bakterielle Besiedelung mit Escherichia coli, Klebsiella pneumonae, Pseudomo-

nas oder Streptococcus faecalis erfolgt meist aufsteigend vom Duodenum aus.

Leitsymptome sind Oberbauchschmerz, Fieber und Ikterus, die als Charcot-

Trias bezeichnet werden. Werden die Ursachen einer Cholangitis nicht beseitigt,

9

nimmt die Erkrankung einen chronischen Verlauf (12) (11).

Primär biliäre Zirrhose (PBC)

Die primär biliäre Zirrhose ist eine chronische, nichteitrige cholestatische Leber-

erkrankung unklarer Ätiologie, die zu einer Destruktion der intrahepatischen Gal-

lengänge führt. Die Erkrankung betrifft zu über 90 % Frauen mit einer Prävalenz

von 3,7-14,4/100000. Es kommt zu einem progressiven Verlust der Gallengänge

mit Aufstau von Gallensäuren und Schädigung von Zellmembranen. Symptoma-

tisch kommen zuerst unspezifische Beschwerden sowie Müdigkeit, Pruritus,

später Ikterus, Maldigestion und Xanthelasmen (14) (11).

Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

Die primär sklerosierende Cholangitis ist eine chronische, mit Strikturen und Di-

latationen verbundene, abschnittweise auftretende stenosierende Fibrosierung

der intra- und/oder extrahepatischen Gallenwege. Sie geht mit Cholestase ein-

her und weist eine Prävalenz von 1-5/100000 auf. Die Erkrankung verläuft fort-

schreitend und stellt neben der Entwicklung von Zirrhose und bakterieller Cho-

langitis ein hohes Risiko eines cholangiozellulären und kolorektalen Karzinoms

als sehr problematisch dar. Die PSC ist unheilbar und als Präkanzerose zu be-

trachten (12) (13) (14).

Pankreatitis

Die Erkrankung geht mit einer Autodigestion durch vorzeitig aktivierte Zymogene

einher. Die Inzidenz der akuten Pankreatitis beträgt 50-100 pro 100000 Einwoh-

ner. Zu den Ursachen zählen Druckerhöhung durch eingeklemmte Gallensteine,

Reflux von Galle, Blutzirkulations- und Stoffwechselstörungen (Hyperkalziämie,

Hypertriglyzeridämie), Alkoholabusus, Infektionen oder Medikamente. Man un-

terscheidet 2 Formen der Erkrankung: ödematöse, interstitielle (80-85 %) und

hämorrhagisch-nekrotisierende (15 %) Pankreatitis. Die erste Form zeichnet

sich durch ödematöse, peripankreatische Fettgewebsnekrosen und keine Pa-

10

renchymnekrosen aus. Bei der zweiten Form entwickeln sich lokalisierte oder

diffuse Parenchymnekrosen, Hämorrhagien, peri - und intrahepatische Fettge-

websnekrosen (14) (11).

Als chronische Pankreatitis bezeichnet man eine Entzündung, die zu der Zerstö-

rung des exokrinen Gewebes mit einer exokrinen Insuffizienz, einer Fibrosierung

und schließlich zu einer endokrinen Funktionseinschränkung führt. Die Ätiologie

dieser Form der Pankreatitis ist meistens chronischer Alkoholabusus (12) (27).

2.3.2 Maligne Erkrankungen

Hepatozelluläres Karzinom (HCC)

Das HCC ist eine maligne Entartung der Hepatozyten und entsteht meist auf

dem Boden einer Leberzirrhose, HBV- oder HCV-Infektion sowie in Folge einer

Hämochromatose. Man unterscheidet spindel -, klar -, großzellige -, sklerosie-

rende -, fibrolamelläre - sowie Mischformen. Es ist der weltweit siebthäufigste

(bei Männern) und der neunthäufigste (bei Frauen) maligne Tumor. Die 5-

Jahres-Überlebensrate nach Resektion beträgt in Deutschland 22-40 % (11).

Cholangiozelluläres Karzinom (CCC)

Das CCC ist ein Adenokarzinom, das vom Gallengangsepithel ausgeht und eine

Inzidenz von 8/100000 hat. Ein Drittel der Fälle wächst als intrahepatische

Raumforderung, der Rest sind extrahepatisch proximale oder distale cholangio-

zelluläre Karzinome. Eine besondere Form stellt die Manifestation im Bereich

des Hepatikusgabel (proximal) mit Aufstau der intrahepatischen Gallenwege,

der sog. Klatskin-Tumor. Typisch ist die rasche Cholestaseentwicklung. Die la-

borchemischen Parameter AP und CA 19-9 (in ca. 60 %) sind deutlich erhöht

(12). Eine ausgeprägte Striktur, die während ERCP gefunden wird, könnte auf

ein CCC hindeuten (11) (28).

11

Papillenkarzinom

Das bösartige Papillenkarzinom entwickelt sich häufig aus einem tubulovillösen

oder villösen Adenom und geht von der Papilla Vateri aus. Die familiäre adeno-

matöse Polyposis erhöht das Risiko, dass ein Karzinom der Papille bzw. des

Gallengangs entsteht. Die 5-Jahres-Überlebensrate ist relativ gut und liegt bei

30 % (bei pN1) und 80 % (bei pN0) (11).

Pankreaskarzinom

Einer der aggressivsten Tumore ist das schnell wachsende Pankreaskarzinom,

das zu 90 % in Form von Adenokarzinom auftritt. Die Inzidenz beträgt

16/100000 Einwohner/Jahr. Die 5-Jahres-Überlebensrate ohne Therapie liegt

bei 0,2-0,4 % und nach radikaler Resektion bei ca. 30 %. Die alkalische Phos-

phatase (häufig über das 5fache) und Bilirubin (tumorbedingte Choledochusste-

nose oder Lebermetastasierung) sind deutlich erhöht (12) (14). Im Rahmen ei-

ner Begleitpankreatitis sind auch Lipase und Amylase angestiegen. Nicht selten

ist die Einweisungsdiagnose akute Pankreatitis mit Erhöhung der Amylase. Der

Tumor ist meist unscharf und unregelmäßig begrenzt. Er infiltriert angrenzende

Organe und Gefäße und kann zu einer Obstruktion von Pankreas- und Gallen-

gang führen. Kleine Veränderungen der Papilla Vateri und Stenosen mit oder

ohne prästenotische Dilatation können bei der Cholangioskopie auffallen.

2.3.3 Diagnostik von Gallen- und Pankreasgangerkran kungen

Labor

Die Diagnosestellung einer Gallenwegserkrankung erfordert u. a. stets eine Un-

tersuchung verschiedener Laborparameter. Dazu gehört die Bestimmung von:

Alkalische Phosphatase (AP), C-reaktives Protein (CRP), Gamma-Glutamyl-

Transferase (γ-GT), Alanin-Aminotransferase (ALAT, ALT) (früher: Glutamat-

Pyruvat-Transaminase, GPT genannt), Aspartat-Aminotransferase (AST, ASAT,

12

AAT) (früher Glutamat-Oxalacetat-Transaminase, GOT), Pankreas-Amylase,

Pankreaslipase, Procalcitonin (PCT), Carbohydrate-Antigen 19-9 (CA 19-9) und

CEA (Carcinoembryonales Antigen).

Diese Werte werden meistens unmittelbar vor der cholangioskopischen Unter-

suchung ermittelt. Anhand der Konstellation der verschiedenen Enzyme lässt

sich häufig das Ausmaß des Leberzellschadens ablesen.

Abdomen-Sonographie

Die Abdomen-Sonographie ist ein bildgebendes gefahrloses Verfahren zur Un-

tersuchung von organischem Gewebe des Bauchraums mit Hilfe von Ultra-

schallwellen. Dabei werden die ausgesandten Schallwellen im Körper des Pati-

enten unterschiedlich absorbiert oder reflektiert. Der Schallkopf des Gerätes

empfängt die reflektierten Schallwellen, wandelt sie in elektrische Impulse um

und leitet sie an das Ultraschallgerät weiter. In diesem werden die Impulse ver-

stärkt und auf einem Bildschirm dargestellt. Erkrankungen, Größen-, Form- oder

Strukturveränderungen der Gallenblase, Gallenwege und Bauchspeicheldrüse

können auf dieser Weise diagnostiziert werden. Insbesondere Gallenblasenstei-

ne, Wandveränderungen oder Abflussbehinderungen sowie Verkalkungen oder

Raumforderungen können entdeckt werden.

Endoskopischer Ultraschall (EUS)

Die Endosonografie ist eine Ultraschalluntersuchung (5-20 MHz), bei der ein

biegsames optisches Instrument (ein Gastroskop), an dessen Spitze eine Ultra-

schallsonde eingebaut ist, durch die Speiseröhre bis in den Zwölffingerdarm

vorgeschoben wird. Die Endosonografie ermöglicht den Wandaufbau des Ma-

gen-Darm-Traktes sowie der umgebenden Organe (Lymphknoten, Bauchspei-

cheldrüse etc.) sowohl in Radial- als auch in Longitudinalscaner-Technik detail-

liert darzustellen und zu beurteilen.

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Das Verfahren hat sich vor allem bei der Lokalisation und Infiltration von Pan-

kreastumoren bewährt, was die Resektabilitätsbeurteilung der Neoplasie erleich-

tert. Mithilfe der Feinnadelpunktion (FNP) können unklare Befunde während der

Untersuchung kontrolliert und ausgeschlossen werden.

Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP)

Die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie ist eine nichtinvasive Methode

zur Diagnostik der Gallenwege und des Ductus pancreaticus mittels Magnetre-

sonanztomografie. Dieses Verfahren ist ohne Anwendung von Röntgenstrahlen

und basiert auf einer selektiven Anregung des Flüssigkeit-Signales in der MRT.

Die Aufnahmen sind überlagerungsfrei und können in 3 bis 4 mm dünnen Ein-

zelbildern betrachtet und anschließend zur dreidimensionalen Auswertung und

Rekonstruktion des gesamten Gallenwegssystems verwendet werden. Mithilfe

der MRCP ist heutzutage die Darstellung von Choledocholithiasis, Anomalien

der Gallengänge (z. B. Choledochozelen) sowie von Gallengangstumoren mög-

lich. Der Ductus pancreaticus kann ebenfalls gut dargestellt werden (29) (30).

ERCP/PTCD

Die endoskopische, retrograde Cholangiopankreatikografie stellt ein Verfahren

dar, bei dem anhand eines Endoskops eine Sondierung der Papilla Vateri und

eine Kontrastmittelinjektion in den Ductus choledochus durchgeführt wird.

Dadurch werden die Gallengänge einschließlich der Gallenblase erkennbar dar-

gestellt.

Die perkutane transhepatische Cholangiografie ist ein Verfahren, bei dem mithil-

fe einer dünnen Hohlnadel perkutan durch Leberpunktion Kontrastmittel in das

Gallengangssystem injektiert wird. Zusätzlich ist es möglich, über diesen Zu-

gang eine Ableitung der Gallenflüssigkeit nach außen über eine Drainage her-

zustellen, um einen Rückstau in den Gallenwegen zu beseitigen (12).

14

Cholangioskopie

Die Cholangioskopie stellt eine Erweiterung der ERCP bzw. PTCD dar. Dabei

führt der Untersucher ein ultradünnes Endoskop mit optischer Kamera durch

den Instrumentenkanal eines speziellen Duodenoskops weiter in die Gallen-

oder Pankreasgänge. Dieser Vorgang wird stets unter direkter Sicht durchge-

führt. Die Schleimhaut der intra- und extrahepatischen Gallenwege und der

Pankreasgänge kann somit visuell inspiziert werden. Das Verfahren erlaubt

nicht nur eine direkte Diagnostik, sondern auch eine sofortige, gezielte Therapie

einiger Gallenwegserkrankungen (31).

Die Cholangioskopie wird ausführlicher in dem Kapitel Materialen und Methoden

beschrieben.

15

3 Materialen und Methoden

3.1 Krankengut

Es wurden sämtliche verfügbaren cholangioskopische Untersuchungen in der

Abteilung der gastroenterologischen Endoskopie der Universitätsklinik Erlangen

im Zeitraum 2002 bis 2010 ausgewertet und analysiert. Voraussetzung für die

Aufnahme in die Studie war die Durchführung der Cholangioskopie mit Beurteil-

barkeit der Gallenwege. Angaben zur Krankengeschichte, Diagnostik, Interven-

tion, Vor- und Nachuntersuchungen wurden aus den Krankenblättern der Klinik

entnommen.

Die zur Verfügung stehenden Daten wurden zur statistischen Auswertung in ei-

ne Excel-Datenmaske übertragen und mit Identifikationsdaten, Indikation, Vor-

und Nachuntersuchungen, Qualitätskriterien, Diagnose, Medikation, Therapie

und Laborwerten sowie Langzeitverlauf ergänzt.

3.2 Datenerfassung

Insgesamt wurden 67 Untersuchungen bei 60 Patienten durchgeführt. Zur Iden-

tifikation wurden die Initialen des Patienten, Geburtstags- und Untersuchungs-

datum und dessen Alter erhoben. Es wurden Indikation, Technik, bestimmte

Qualitätskriterien (Zielbereich, Beurteilbarkeit, Bildschärfe, Schwierigkeit) und

Behandler erfasst. Angaben zu Diagnose und ggf. Histologie, Intervention, The-

rapie und Komplikationen wurden notiert. Aus den Krankenakten wurden Vor-

und Nachuntersuchungen, ggf. Komplikationen, Laborwerte (Bilirubin, AP, CRP,

Leukozyten, Lipase, Amylase, PCT, γ-GT, GOT, GPT, CEA, CA 19-9) am Tag

der Cholangioskopie sowie deren höchster Wert innerhalb von 7 Tagen und bei

einigen Patienten (n=11) auch nach 4 Wochen nach der Cholangioskopie ent-

nommen. Aus den Interventionsprotokollen wurden Prämedikation, Untersu-

chungs- und Röntgendauer entnommen. Zusätzlich wurden chirurgische Inter-

16

ventionen und die entsprechenden histologischen Ergebnisse mit denen der

Cholangioskopie verglichen. Schließlich wurde der Langzeitverlauf (12 Monate)

der Krankengeschichte der Patienten erfasst. Hierfür wurden Daten aus dem

Sterberegister und den verfügbaren Akten aller Krankenhausaufenthalte im Ar-

chiv der Uniklinik Erlangen erfasst.

Die Datenerfassung und deren Auswertung erfolgten mit Microsoft Excel.

Die Analyse umfasste die Bestimmung von Mittelwert, Median (25 - 75 %

Perzentile), Minimum, Maximum und Standardabweichung.

3.3 Patientenaufklärung und ggf. Voruntersuchungen vor einer Cholan-

gioskopie

Die Cholangioskopie, peroral transpapillär oder perkutan-transhepatisch durch-

geführt, erfordert wie jede andere Untersuchung bestimmte Voruntersuchungen,

Patientenaufklärungen und -Einweisungen.

Spätestens am Vortag der Untersuchung muss der Patient in der Regel über

Eingriff, Technik, Nutzen, Risiken und Alternativen der Intervention aufgeklärt

werden.

Vor Intervention an den Gallenwegen sind die Oberbauchsonografie, die Be-

stimmung der Gerinnungsstatus (Quick- bzw. INR-Wertes, PTT, Thrombozyten),

Lipase und Blutbild obligat. Zu empfehlen sind Bilirubin, GPT, GOT, γ-GT, Blut-

gruppe und ggf. MRCP.

Der Patient muss nüchtern sein (mind. 8 Stunden Nahrungskarenz) und einen

intravenösen Zugang haben. Das Monitoring erfolgt durch Pulsoxymetrie und

bei Risiko-Patienten auch durch EKG.

17

3.4 Labor

Im Rahmen von cholangioskopischen Untersuchungen werden bestimmte La-

borparameter ermittelt. Dazu zählen in der endoskopischen Abteilung der Uni-

Klinik Erlangen folgende Laborwerte:

1. Alkalische Phosphatase (AP) als wichtigstes Indiz für eine Cholestase.

Als Normwerte in der Uniklinik Erlangen gelten die Ergebnisse zwischen

35 und 105 U/l.

2. C-reaktives Protein (CRP) als Parameter in der Akute-Phase-Reaktion

einer Entzündung. Als Normwerte gelten die Ergebnisse unterhalb

5 mg/l.

3. Gamma-Glutamyltarnsferase-Werte (γ-GT) können auf die Leberbeteili-

gung bei einer Gallenwegserkrankung hindeuten. Als Normwerte gelten

die Ergebnisse unterhalb 40 U/l.

4. Erhöhte Werte von Glutamat-Pyrovat-Transaminase (GPT) weisen auf

eine Lebererkrankung hin. Als Normwerte gelten die Ergebnisse unter-

halb 35 U/l.

5. Pathologische Werte von Glutamat-Oxalacetat-Transaminase (GOT)

deuten auch auf eine Lebererkrankung oder eine Skelettmuskelerkran-

kung hin. Als Normwerte gelten die Ergebnisse unterhalb 35 U/l.

6. Die Pankreas-Amylase benötigt man bei der Bewertung einer akuten

Pankreatitis. Als Normwerte gelten die Werte unterhalb 110 U/l.

7. Die Pankreaslipase steigt auch bei einer akuten Pankreatitis an. Die

Normwerte sind unterhalb 60 U/l.

8. Das Procalcitonin (PCT) wird bei einer schweren Bakteriämie untersucht.

18

Als Normwerte gelten die Werte unterhalb 0,5 ng/ml.

9. Carbohydrate-Antigen 19-9 (CA 19-9) wird vor allem bei Verdacht auf

Pankreaskarzinom der Gallenwege bewertet. Die Normwerte liegen im

Bereich unterhalb 37 U/ml.

10. Carcinoembryonales Antigen (CEA) wird bei Verdacht auf Tumorrezidiv

ausgewertet. Als Normwerte gelten die Ergebnisse < 5 ng/ml.

3.5 Analgosedierung

Die Analgosedierung im Rahmen einer ERCP dient zur Reduzierung von An-

spannung, Schmerzempfindlichkeit und Angst bei gastrointestinalen, endoskopi-

schen Eingriffen. Alle Patienten werden vor einer Cholangioskopie in der Unikli-

nik Erlangen intravenös sediert, da die Untersuchung unangenehm und

schmerzhaft sein kann. Die Analgosedierung sollte individuell unter Berücksich-

tigung des Alters des Patienten und der kardiopulmonalen Situation erfolgen.

Für jeden einzelnen Patienten wird die erforderliche Dosis der Medikamente

individuell bestimmt. Während der Untersuchung werden die Vitalparameter des

Patienten durch das endoskopische Personal überwacht. Eine Sauerstoffgabe

ist stets zu empfehlen. Wird Propofol eingesetzt, ist eine hinreichend qualifizierte

Person nötig (32).

Im Regelfall erfolgt eine Analgosedierung mittels Benzodiazepin (Midazolam

(2,5-10 mg) oder/und Diazepam (5-10 mg) und Pethidin oder eine Sedierung

mittels Propofol und Pethidin. Der Rachen wird zudem mittels Xylocain-Spray

(ein Hub enthält 10 mg Lidocain) betäubt.

Die Benzodiazepinderivate induzieren eine Anxiolyse, Amnesie und Sedierung

und wirken parallel antikonvulsiv und muskelrelaxierend. Sie können nach Be-

darf mit einem Analgetikum der Opiatgruppe kombiniert werden. Das in der Uni-

19

klinik Erlangen benutzte Benzodiazepin Midazolam ist kurz wirkend (15-80 min)

und hat eine hohe Sedierungspotenz. Vorteilhaft ist die Möglichkeit der Antago-

nisierung dieses Medikamentes durch Flumazenil. Als nachteilig erweist sich

das Risiko einer Atemdepression oder Dyspnoe. Bei schmerzhaften Eingriffen

kann zusätzlich eine Analgosedierung mit Pethidin (25-50 mg) oder Pentazocin

(10-30 mg) erfolgen.

Das Medikament Propofol (0,5-1mg/kg KG initial als Bolus) zeichnet sich durch

eine rasche Wirkung (30-45 s), eine kurze Wirkdauer (4-8 min) und einen mini-

malen analgetischen Effekt aus. Es erreicht ein stärkeres Maß an Sedierung

und besitzt noch kürzere Halbwertszeit gegenüber Benzodiazepinen, was vom

Vorteil sowohl für den Patienten als auch für den Behandler ist. Sein Nachteil ist

das erhöhte Risiko für das Auftreten einer Hypotonie und ein Abfall der O2-

Sättigung unter 90 %, das Fehlen eines Antagonisten und dadurch ein größerer

Personal- und Überwachungsaufwand als bei der Sedierung mit Benzodiazepi-

nen.

Bei ausgeprägter Darmperistaltik werden ggf. weitere Medikamente, z. B.

Butylscopolamin (Buscopan 20-40 mg) oder Glucagon (0,5-1mg), zur Ruhigstel-

lung des Duodenums injiziert.

3.6 Cholangioskopie

3.6.1 Indikation

Die Indikation zur Cholangioskopie ergibt sich in der Regel aus der klinischen

Befundkonstellation unter Einbeziehung von Vorbefunden aus nichtinvasiven

Untersuchungen (Labor, Sonografie, EUS, MRCP). Das Verfahren wird ange-

wendet bei:

• Obstruktiver Cholestase zur intraduktalen Ursachendiagnostik und Gal-

lenabflussgewährleistung,

20

• Nicht erklärbarem Ikterus,

• Diagnose und Therapie der Choledocholithiasis,

• Ursachendiagnostik bei Cholangitis,

• Tumorverdacht insbesondere bei PSC,

• Verdacht auf Pankreastumor,

• Gangläsionen und Papillenstenose,

• Verdacht auf Tumor oder Entzündung nach Anlage von biliodigestiven

Anastomosen.

Es können Aussagen zu Konkrementen, Tumoren, Gang- und Organanomalien,

Gangstrikturen oder PSC gemacht werden. Gleichzeitig besteht die Möglichkeit

von therapeutischen Interventionen an den Gallenwegen, z. B. Einbringen von

Ballonkatheter, Biopsie, Protheseneinlagen etc. (33) (34) (35) (36) (37) (38).

3.6.2 Durchführung der Cholangioskopie

Es kommen in der Uniklinik Erlangen die peroral transpapilläre und die perkutan

transhepatische Cholangioskopie zum Einsatz.

Bei der peroralen Mutter-Baby-Technik wird ein dünnes Fiberendoskop durch

den Kanal des therapeutischen Duodenoskops geführt [5]. Nach Erreichen der

Papille mit einem therapeutischen Duodenoskop (Mutter-Endoskop, Abb. 1) und

meistens anschließender Papillotomie wird das Cholangioskop (Baby-

Endoskop) durch den Arbeitskanal des therapeutischen Duodenoskops in den

Gallengang vorgeführt.

Neuere, dünne Cholangioskope der Fa. PolyDiagnost (Außendurchmesser

21

2,1 mm) erlauben eine Cholangioskopie, auch ohne vorherige Papillotomie, was

die Komplikationsrate senkt. Die Untersuchung erfolgt unter Spülung des Gal-

lengangs mit physiologischer Kochsalzlösung. Dadurch wird eine möglichst aus-

reichend gute Sicht gewährleistet.

Bei einer Biopsieentnahme unklarer Gallengangstenosen wird das Cholangi-

oskop zur Stenose vorgeführt, dann wird unter Sicht gezielt Material mit einer

kleinen cholangioskopischen Spezialzange entnommen.

Es gibt eine Reihe klinischer Bedingungen, die die Durchführung von peroraler

Cholangioskopie kompliziert oder unmöglich machen. Intrahepatische Konkre-

mente, eine vorausgegangene chirurgische Intervention im Bereich des Magens

oder der Gallenwege, hochgradige Gallengangsstrikturen oder Papillenstenose.

Hochgradige Stenosen infolge eines hiliären Cholangiokarzinoms (Klatskin-

Tumor) zählen zu den Faktoren, bei denen der anterograde perkutan-

transhepatische Zugang bevorzugt wird, um die Diagnose zu sichern, wenn ein

endoskopisch retrograder Zugang mittels peroral transpapillärer Cholangiosko-

pie nicht erfolgreich erscheint (6).

Abb. 1: Duodenoskopie mit therapeutischem Duodenoskop der Fa. Olympus:

Seitblickoptik vor Cholangioskopie auf die Papille (hier: peroraler Zugang)

22

Abb. 2: Perkutane Cholangioskopie des Gallengangs

Perkutane Verfahren sind invasiver und zeitaufwendiger als die ERCP mit Cho-

langioskopie. Sie werden daher nur bei Patienten eingesetzt, bei denen erwei-

terte transpapilläre Maßnahmen nicht erfolgreich waren. Bei der PTCD werden

auf Höhe Th 10-12 die zentralen Gallenwege perkutan von rechts punktiert, an-

terograd mit Kontrastmittel dargestellt und mittels Draht sondiert, um eine Drai-

nageeinlage, ggf. Biopsie etc. zu erreichen. Eine perkutan transhepatische Cho-

langioskopie (Abb. 2) benötigt erst die Anlage einer PTCD, damit die Cholangio-

skopie anterograd durch die kutaneobiliäre Fistel (Sinustrakt) eingeführt werden

kann.

In Abhängigkeit des Außendurchmessers des Endoskops kann die Cholangio-

skopie frühestens 8-10 Tage nach initialer PTCD ohne Führungshülsen durch-

geführt werden. Durch Gabe von Kontrastmittel über das kutane Stoma kann

sichergestellt werden, dass die Fistel stabil ist und dass keine Leckage in die

Bauchhöhle vorliegt. Ist der Außendurchmesser des Cholangioskops kleiner als

die Fistel, so kann das Cholangioskop unter direkter visueller Kontrolle neben

einem Führungsdraht eingeführt werden. Eine effektive Spülung des Gallen-

wegssystems erfolgt mittels einer Kochsalzlösung über den Arbeitskanal. Durch

Platzierung einer Magensonde können Aspirationen vermieden werden. Schwie-

rige, radiologisch nicht dargestellte oder primär nicht passierbare Strikturen

23

können meist unter direkter visueller Kontrolle kanüliert werden. Dabei wird ein

hydrophiler Führungskatheter über den Instrumentierkanal des Cholangioskops

eingeführt. Das Endoskop kann dann entfernt werden, wobei der Führungsdraht

für anschließende Dilatationsverfahren und zur Stentimplantation belassen wird

(6) (25).

3.6.3 Untersuchungsbedingungen

Wie jede Untersuchung wurde auch die Cholangioskopie unter bestimmten Be-

dingungen durchgeführt. Es wurden die benötigten Geräte, der Zielbereich beim

Vorspiegeln der Gallenwege, die Beurteilbarkeit des Gallengangsystems, die

Bildschärfe des endoskopischen Bildes, die Artefakte durch Schleim oder

Sludge und der Schwierigkeitsgrad berücksichtigt. Die Untersuchungsdauer,

sowie Dauer und Dosis der angewendeten Röntgenstrahlen wurden notiert. Es

wurde die Zahl der Behandler und deren Assistenz während der Untersuchung

dokumentiert.

3.7 Mögliche Interventionen bei einer Cholangioskop ie

Bei einer Cholangioskopie können Interventionen, die bei der ERCP und PTCD

üblich sind, durchgeführt werden. Hierzu zählen z. B. dazu: Bougierung, Hoch-

druckballondilatation, Steinextraktion, EPT, Endoprotheseneinlage, -wechsel

und –extraktion, Probeentnahme, NBVS, mechanische Lithotripsie, Mukolyse,

Chromendoskopie (6).

3.8 Instrumentarium

In der endoskopischen Abteilung der Uni-Klinik Erlangen erfolgten viele der Un-

tersuchungen anhand der Mutter-Baby-Technik, bei der ein kleinkalibriges ‚Ba-

by‘-Cholangioskop durch den Kanal von einem ‚Mutter‘-Duodenoskop in dem

Gallengang eingeführt wird.

24

Bei den vorliegenden Untersuchungen kamen zum Einsatz Geräte der Firmen

Olympus (GIF XP 160), PolyDiagnost (Polyscope), Boston Scientific (SpyGlass)

und SAMBA (Mother-Baby-Endoskop).

Von der Firma Olympus (Olympus Inc, Tokyo, Japan) kamen zum Einsatz in der

Uni-Klinik Erlangen das Cholangioskop GIF XP 160 (Außendurchmesser von

5,9 mm für perkutane Anwendung, Arbeitskanal 2 mm), das Gastroskop GIF 1T-

140 (Außendurchmesser 10,5 mm, Arbeitskanal 2,8 mm) und das Duodenoskop

TJF 160 R (Außendurchmesser 11,3 mm, Arbeitskanal 4,2 mm).

Das Cholangioskop (7, 8, 8,5, 9, 10 Fr; 1 Fr=0,3 mm) von PolyDiagnost (Rei-

chertshausen, Deutschland) wurde hauptsächlich bis Ende 2008 als Baby-

Cholangioskop in der Uni-Klinik Erlangen angewendet. Dieses zeichnet sich

durch eine wenig zerbrechliche, lenkbare Spitze mit zwei unterschiedlichen Stei-

figkeitsstufen aus. Dieses Gerät hat einen 1,2 mm (3,6 Fr) Arbeitskanal, durch

den eine Biopsiezange, eine Sonde für elektrohydraulische Lithotripsie oder ein

spezielles Steinextraktionskörbchen durchgeführt werden können.

Abb. 3: PolyScope-Katheter von PolyDiagnost

25

Seit 2009 wurde das SpyGlass-System (Boston Scientific, USA) in der Uni-Klinik

Erlangen eingeführt. Die Vorteile des Systems sind vielseitig: eine wiederver-

wendbare optische Sonde, ein Einweg-Zugang und Katheter (SpyScope, 10 Fr),

eine Einweg-Biopsiezange und die 4-fache Abwinkelung. Es benötigt nur einen

Endoskopiker, der sowohl das Duodenoskop als auch das SpyScope manövrie-

ren und von allen 4 Quadranten eine Biopsie entnehmen kann. Der Spülgang ist

vom Arbeitskanal getrennt, was eine kontinuierliche Spülung ermöglicht (40)

(41).

Abb. 4: SpyGlass System von Boston Scientific

Ein weiterer Fortschritt bei der Untersuchung der Gallenwege ist die Erfindung

von ‚Short Access‘ Mother-Baby (SAMBA)-Cholangioskopie-Systemen. Diese

zeichnen sich durch ein extrem kurzes und wendiges transnasales Gastroskop

aus, welches als Cholangioskop benutzt wird. Die perorale transpapilläre Cho-

langioskopie über transnasale Gastroskope benötigt dadurch kein ‚Mother‘-

Endoskop mehr oder spezielle Zusatztechniken (39).

26

Abb. 5: Mother-Baby-Endoskop von Olympus

3.9 Definitionen von Komplikationen

Minor-Komplikationen

• Kleine Blutung: Blutung, die zu einem Hb-Abfall < 2 g/dl/d führt,

• Asymptomatische Hyperamylasämie: vermehrter α-Amylase-Gehalt des

Blutes, z. B. bei Pankreatitis

• Bauchschmerzen: als Komplikation betrachtet, wenn sie länger als 24 h

nach Cholangioskopie anhalten.

• Meteorismus (>24h): übermäßige Gasansammlung im Magen-Darm-

Trakt.

• Leichte Pankreatitis (Pankreas-Amylase < 330 U/l) und Bauchschmerzen

> 24 h

Major-Komplikationen

• Schwere Blutung: Blutung, die zu einem Hb-Abfall >2 g/dl/d führt, oder

27

Transfusionen bzw. einen Krankenhausaufenthalt erfordert,

• Schwere Pankreatitis (Pankreas-Amylase > 330 U/l und Bauchschmer-

zen > 24 h)

• Cholangitis: Entzündung der extra- und/oder der intrahepatischen Gal-

lengänge (alkalische Phosphatase > 315 U/l oder Gamma-Glutamyl-

Transferase > 120 U/l und Bauchschmerzen oder Fieber > 38 °C) (42)

• Perforation: eine die Kontinuität einer Wandung aufhebende iatrogene

Verletzung

• Exitus letalis: tödlicher Ausgang

28

4 Ergebnisse

4.1 Patienten

Bei allen 67 Untersuchungen wurde im Zeitraum von 2001 bis 2010 eine Cho-

langioskopie im Rahmen einer ERCP/PTCD in der endoskopischen Abteilung

der Universitätsklinik Erlangen durchgeführt. Die Gesamtzahl der Patienten war

60, dabei wurde die Untersuchung bei einigen Patienten mehrfach durchgeführt.

Das Durchschnittsalter lag bei 65,2 ± 11,3 Jahre (32 – 84 Jahre). Die meisten

Untersuchungen wurden zwischen dem 61. und dem 70. Lebensjahr durchge-

führt. Dies macht insgesamt 40,3 % aller Cholangioskopien aus. 40 % der Un-

tersuchten waren Frauen, 60 % - Männer.

Altersgruppen (Jahre) 0-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90

Anzahl der Unter-suchungen 0 4 4 9 27 20 3

Prozentanteil [% / Σ= 67] 0,0 % 6,0 % 6,0 % 13,4 % 40,3 % 29,8 % 4,5 %

Tabelle 1: Patientenalter

Abb. 6: Geschlechtsverteilung bei den durchgeführten Cholangioskopien

60%

40%

Geschlecht der Patienten

männlich

weiblich

29

4.2 Indikationen

Die Cholangioskopie wurde zur Diagnostik, Therapie und Probeentnahme bei

verschiedenen Verdachtsdiagnosen angewandt. Die häufigste Indikation dieser

Untersuchung mit 37,3 % war der Verdacht auf Choledocholithiasis im Bereich

des Gallengangsystems. Die zweithäufigste Indikation mit 32,8 % stellte der

Tumorverdacht dar. Eine unklare Gallengangstenose war in 16 Fällen (23,9 %)

als Hauptgrund für die endoskopische Untersuchung angegeben. In 13,4 % der

Fälle kamen Cholangitis und/oder Pankreatitis als Verdachtsdiagnosen. Bei 6

weiteren Patienten (9 %) war der Verdacht auf andere pathologische Befunde

der Grund zur Cholangioskopie. Bei einigen Patienten wurde mehr als eine Ver-

dachtsdiagnose dokumentiert. Das Mirizzi-Syndrom wurde als explizite Indikati-

on bei zwei Cholangioskopien (3 %) beschrieben.

Abb. 7: Dokumentierte Verdachtsdiagnosen als Indikation zur Cholangioskopie

37,332,8

23,9

13,49

3

Dokumentierte Verdachtsdiagnosen in %

30

4.3 Voruntersuchungen

In dieser Studie wurden alle Voruntersuchungen im Rahmen einer ERCP oder

PTCD berücksichtigt und deren Zahl und Zeitpunkt genau dokumentiert.

Von Interesse war die Häufigkeit der internen ERCPs/PTCDs vor der Cholangi-

oskopie.

Insgesamt wurden bei 56 von 67 Fällen (83,6 %) eine oder mehrere ERCPs vor

der Cholangioskopie durchgeführt. In 26 Fällen davon wurde nur eine ERCP vor

der Cholangioskopie durchgeführt. Im Durchschnitt wurden 2,25 ± 2,54 (0–11)

ERCPs pro Patient vor der Cholangioskopie durchgeführt. Der Medianwert lag

bei 1 (1-3) ERCPs pro Patient.

Anzahl der ERCPs vor Cholangio-

skopie

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Anzahl der Vorunter-

suchungen 11 26 11 6 5 2 0 1 0 3 1 1

Prozent-anteil

[% / Σ= 67]

16,4 %

38,8 %

16,4 %

9,0 %

7,5 %

3,0 %

0,0 %

1,5 %

0,0 %

4,5 %

1,5 %

1,5 %

Tabelle 2: Häufigkeit vorausgehender ERCPs vor der Cholangioskopie

Bei 10 von 67 Fällen (14,9 %) wurden eine oder mehrere PTCDs vor der Cho-

langioskopie durchgeführt. Im Durchschnitt wurden 0,94 ± 2,63 (0–13) PTCDs

pro Patient vor der Cholangioskopie durchgeführt. Der Medianwert lag bei 0 (0-

0) PTCDs pro Patient.

31

Anzahl der PTCDs vor Cholangio-

skopie

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Anzahl der Vorunter-

suchungen 57 1 1 0 2 0 1 1 1 2 0 0 0 1

Prozent-anteil

[% / Σ= 67]

85,1 %

1,5 %

1,5 %

0,0 %

3,0 %

0,0 %

1,5 %

1,5 %

1,5 %

3,0 %

0,0 %

0,0 %

0,0 %

1,5 %

Tabelle 3: Häufigkeit vorausgegangener PTCDs vor der Cholangioskopie

4.4 Zugangsweg der Cholangioskopie

Die cholangioskopische Untersuchung kann peroral transpapillär oder perkutan

transhepatisch durchgeführt werden.

In dieser Studie wurde die Cholangioskopie bei 58 Patienten (86,6 %) peroral

transpapillär durchgeführt. Bei 7 Patienten (10,4 %) wurde der perkutan trans-

hepatische Zugang bevorzugt. Bei 2 Patienten (3 %) wurde sowohl eine perku-

tane, als auch eine transhepatische Cholangioskopie durchgeführt.

Untersuchungen Cholangioskopie

transpapillär perkutan transpapillär und perkutan

Anzahl der Un-tersuchungen 58 7 2

Prozentanteil 86,6 % 10,4 % 3,0 %

Tabelle 4: Zugangsweg der Cholangioskopie

4.5 Untersuchungsbedingungen

Jede Cholangioskopie wird von mindestens einem Endoskopiker mithilfe dessen

32

Assistenz durchgeführt. In 29 Fällen (43,3 %) führte die Untersuchung nur einer,

in weiteren 27 Fällen (40,3 %) zwei und in den restlichen 11 Fällen (16,4 %) drei

Behandler durch. Gleichzeitig nahmen bei 52 (77,6 %) Untersuchungen nur ei-

ne, bei 14 (20,9 %) weitere zwei und nur in einem Fall 3 (1,5 %) Kranken-

schwestern bzw. Krankenpfleger teil. Damit liegt der Durchschnitt unter den En-

doskopikern bei 1,7 ± 0,7 (1–3) Personen und der Medianwert bei 2 (1-2). Der

Mittelwert bei der Assistenz liegt bei 1,2 ± 0,5 Personen und der Medianwert bei

1 (1-1).

Anzahl Endoskopiker Anzahl Untersuchungen (Σ=67) Prozentanteil [%]

1 29 43,3 %

2 27 40,3 %

3 11 16,4 %

Tabelle 5: Beteiligung der Endoskopiker bei Cholangioskopie

Anzahl Assistenz Anzahl Untersuchungen (Ʃ=67) Prozentanteil [%]

1 52 77,6 %

2 14 20,9 %

3 1 1,5 %

Tabelle 6: Beteiligung der Assistenz bei Cholangioskopie

Die im Rahmen der Cholangioskopie angewendete Energiedosis der Röntgen-

strahlung wurde in 52 Fällen (78 %) und deren Dauer (in Minuten) – in 51 Fällen

(76 %) protokolliert.

Im Durchschnitt dauerte die Röntgenbelastung pro Patient ca. 15 ± 10,8 min

(0,2-52,1 min). Die durchschnittliche Intensität der Röntgenstrahlen lag bei 4423

33

± 4088 cGycm² (274-20299 cGycm²). Der Medianwert lag dabei bei 11,4 (6,95-

20,65) min und 3234,5 (1445-5969,25) cGycm³. Die meist angewendete Ener-

giedosis war zwischen 1001 und 2000 cGycm², was ca. 23 % der Untersuchun-

gen ausmacht.

Röntgendosis [cGycm²] Anzahl Untersuchungen (Ʃ=52) [%]

0-3000 25 48,1 %

3001-6000 14 26,9 %

6001-9000 5 9,6 %

9001-12000 6 11,5 %

>12000 2 3,8 %

Tabelle 7: Verteilung der Energiedosis bei Cholangioskopie

Röntgendauer [min] Anzahl Untersuchungen (Ʃ=51) [%]

0-10 19 37,3 %

10,1-20 19 37,3 %

20,1-30 10 19,6 %

>30 3 5,9 %

Tabelle 8: Verteilung der Röntgen-Zeitdauer

Bei 74 % (49 Patienten) der cholangioskopischen Untersuchung wurden Anfang

und Ende der ERCP inklusive Cholangioskopie zeitlich dokumentiert. Dabei liegt

die Durchschnittsdauer der Untersuchung bei 94 ± 37 min (30-190 min). Der

Medianwert entspricht 95 (60-115) min.

34

Untersuchungsdauer [min] Anzahl Untersuchungen (Ʃ=49) [%]

0-30 1 2,0 %

31-60 13 26,5 %

61-90 10 20,4 %

91-120 15 30,6 %

121-150 7 14,3 %

151-180 2 4,1 %

181-210 1 2,0 %

Tabelle 9: Verteilung der Gesamtuntersuchungsdauer bei Cholangioskopie

Eine besondere Bedeutung für die Qualität der endoskopischen Untersuchung

haben die Bildschärfe, der Schwierigkeitsgrad, die Beurteilbarkeit und die even-

tuell vorhandenen Artefakte durch Schleim oder Sludge während der Interventi-

on gespielt.

Der Schwierigkeitsgrad der Cholangioskopie (gemessen von 1 bis 3: 1 = leicht,

2 = mittel, 3 = schwer) wurde bei 52 Untersuchungen (78 %) dokumentiert. Der

Mittelwert lag bei 2,6 ± 0,5 (2-3) und der Medianwert bei 3 (2-3). In 48 % war die

Durchführung der Cholangioskopie mit Schwierigkeitsgrad 3 beurteilt worden.

Schwierigkeitsgrad Anzahl Untersuchungen (Σ=67) Anzahl Untersuchungen [%]

1 15 22,4 %

2 20 29,9 %

3 32 47,8 %

Tabelle 10: Schwierigkeitsgrad der Cholangioskopie: 1 = leicht, 2 = mittel, 3 =

schwer

35

Als Artefakte werden alle Bilddetails bezeichnet, die ursächlich auf Schleim oder

Sludge zurückzuführen sind und diagnostisch keinen großen Wert besitzen. In

15 % der durchgeführten Cholangioskopien wurden Artefakte dokumentiert.

Artefakte durch Schleim/Sludge Anzahl Fälle ( Σ=67) Anzahl Fälle [%]

keine 57 85,1 %

leichte 4 6,0 %

mäßige 6 9,0 %

Tabelle 11: Häufigkeit der dokumentierten Artefakte durch Schleim/Sludge

Als Bildschärfe wird die Unterscheidbarkeit von Details in einem Bild bezeichnet.

Sie wurde in 9 % der Fälle erwähnt und auf einer Skala von 1 (sehr gut) bis 5

(schlecht) eingeschätzt. Der Mittelwert lag bei 4,4 ± 0,8 (3-5) und der Median-

wert lag bei 4,7 (4,1-5).

Bildschärfe Anzahl Untersuchungen (Σ=67) [%]

1 bzw. 2 61 91,0 %

3 1 1,5 %

4 2 3,0 %

5 3 4,5 %

Tabelle 12: Bildschärfe der Cholangioskopie

Bei 38 % der Untersuchungen (26 Cholangioskopien) wurde die Beurteilbarkeit

des Bildes beschrieben als: gut in 3, erschwert in 12, sehr eingeschränkt in 7

und schlecht in 4 Fällen.

36

Beurteilbarkeit Untersuchungen ( Σ=26) [%]

gut 3 11,5 %

erschwert 12 46,1 %

(sehr) eingeschränkt 7 26,9 %

schlecht 4 15,4 %

Tabelle 13: Beurteilbarkeit der Cholangioskopie

Bei der cholangioskopischen Untersuchung in der Uni-Klinik Erlangen wurden

meist Geräte der Firmen Boston Scientific, PolyDiagnost und Olympus verwen-

det.

System Boston Scientific PolyDiagnost Olympus Andere

Untersuchungen 13 27 23 4

Prozentanteil 20,6 % 42,9 % 36,5 % 6,3 %

Tabelle 14: Verwendete Geräte bei Cholangioskopie

Das Ziel der endoskopisch geführten Cholangioskopie ist es, möglichst weit die

Gallengänge zu inspizieren. Die Zielbereiche (ZB) wurden wie folgend beschrie-

ben:

• Papilla vateri – ZB 1

• Distaler Ductus hepatico-choledochus – ZB 2

• Mittlerer Ductus hepatico-choledochus bzw. bis Höhe der Einmündung

37

des Ductus cysticus – ZB 3

• Proximaler Ductus hepatico-choledochus – ZB 4

• Ductus hepaticus communis – ZB 5

• Ductus hepaticus dexter oder sinister – ZB 6

• Intrahepatische Segmente – ZB 7

Der meist erreichte Zielbereich während der Cholangioskopie ist der ZB 4.

Zielbereich Untersuchungen Ʃ=63 [%]

ZB 1 7 11,1 %

ZB 2 0 0,0 %

ZB 3 2 3,2 %

ZB 4 20 31,7 %

ZB 5 12 19,0 %

ZB 6 9 14,3 %

ZB 7 13 20,6 %

Tabelle 15: Zielbereich bei Cholangioskopie

Die Cholangioskope der Firma Boston Scientific erreichen im Durchschnitt den

Zielbereich 5,5. Die PolyScope der Firma PolyDiagnost erreichen fast denselben

Zielbereich bis 5,3. Die Endoskope der Firma Olympus kommen durchschnittlich

bis zum Zielbereich 4.

38

Cholangioskop SpyGlass Polyscope Mother-Baby Andere

Anzahl der Un-tersuchungen 13 27 23 4

minimaler ZB 1 4 1 1

maximaler ZB 7 7 7 4

Durchschnitt-licher ZB 5,5 ± 1,7 5,3 ± 1,2 4 ± 2 3 ± 1,4

Median (25-75% Perzentile) 6 (5-7) 5 (4-6,25) 4 (4-5) 3,5 (2,5-4)

Tabelle 16: Zielbereich der verschiedenen Cholangioskope

4.6 Analgosedierung

Im Durchschnitt wurden 132,2 ± 44,2 mg (50-250 mg) Pethidin als Analgetikum,

10,1 ± 3,0 mg (3-18 mg) Midazolam und 10,6 ± 4,5 mg (5-20 mg) Diazepam als

Sedativum bzw. bei Propofol-Sedierung ca. 697,5 ± 343,7 mg (180-1200 mg)

Propofol verwendet. Der Medianwert lag für Pethidin bei 150 (100-150) mg, für

Midazolam bei 10 (8,125-11,875) mg, für Diazepam bei 10 (10-10) mg und für

Propofol bei 700 (502,5-952,5) mg.

Die meisten Analgosedierungen, bei 86,6 % der Cholangioskopien, wurden mit-

tels Pethidin und Benzodiazepine (Midazolam mit/ohne Diazepam) durchgeführt.

Acht Untersuchungen (11,9 %) wurden mittels einer Analgosedierung mit Propo-

fol und eine Untersuchung in Vollnarkose (1,5 %) durchgeführt.

39

Analgosedierung Pethidin + Benzodia-zepin Pethidin + Propofol Vollnarkose

Ʃ=67 58 8 1

[%] 86,6 % 11,9 % 1,5 %

Tabelle 17: Analgosedierung

Als Oberflächenanästhesie des Rachens wurden durchschnittlich 31,7 ± 4,7 mg

(20-40 mg) Lidocain-Spray bei 52 Untersuchungen (77,6 %) appliziert. Der Me-

dianwert lag bei 30 (30-30) mg Lidocain. In 20 Fällen (22 %) wurden durch-

schnittlich 36,0 ± 13,9 mg (20-60 mg) verabreicht. In 2 (3 %) Fällen wurde je-

weils 1 mg Glucagon appliziert. In einem Fall (1,5 %) wurden Flumazenil

(0,4 mg) und Decortin (125 mg) benötigt.

Zusätzliche Medikation

Xylocain-Spray

Butylsco-polamin Diazepam Glucagon Flumazenil Decortin

Ʃ=67 52 20 14 2 1 1

[%] 77,6 % 29,9 % 20,9 % 3,0 % 1,5 % 1,5 %

Tabelle 18: Qualitative Verteilung der verwendeten Medikation bei Cholangio-

skopie

4.7 Interventionen

Bei 49 von 60 Patienten (81,7 % aller Patienten) bzw. bei 55 von 67 Cholangio-

skopien (82,1 % aller Untersuchungen) wurden folgende Interventionen durch-

geführt:

• Endoprotheseneinlage, -wechsel und -extraktion

40

• Bougierung

• Steinextraktion

• Einlage von NBVS

• Ballondilatation.

Interventionen pro Patient Durch-schnitt

der Inter-ventionen pro Pati-

ent Keine Endo-prothese Bougierung Stein-

extraktion NBVS Ballon-dilatation

Patienten-anzahl 11 42 34 12 12 3

1,9 % Ge-samtan-zahl aller Patienten

18,3 % 70,0 % 56,7 % 20,0 % 20,0 % 5,0 %

Tabelle 19: Verteilung der Interventionen pro Patient

Interventionen pro Cholangioskopie & ERCP Durch-schnitt der Interven-

tionen pro Patient Keine Endo-

prothese Bougierung Stein-extraktion NBVS Ballon-

dilatation

Patien-tenanzahl 12 42 34 12 12 3

1,7 % Ge-samtan-zahl aller Cholangi-oskopien

17,9 % 62,7 % 50,7 % 17,9 % 17,9 % 4,5 %

Tabelle 20: Verteilung der Interventionen pro Cholangioskopie und ERCP

Bei einigen ERCPs wurden während der Cholangioskopie mehrere Interventio-

41

nen durchgeführt. Somit kommen pro Untersuchung im Durchschnitt 1,7 und pro

Patient 1,9 Interventionen zustande.

4.8 Komplikationen

In dieser Studie der Uni-Klinik Erlangen waren keine Früh- oder Spätkomplikati-

onen bei 43 von 60 Patienten (71,7 %) bzw. 50 von 67 Cholangioskopien

(74,6%) aufgetreten.

Die bei 17 Patienten aufgetretenen, dokumentierten Komplikationen wurden

nach dem Schweregrad in Minor- bzw. Majorkomplikationen unterteilt.

Minorkomplikationen traten bei 14 Patienten (23,3 %) bzw. 14 Cholangioskopien

(20,9 %) auf. Zu den leichten Komplikationen gehörten kleine Blutungen,

Bauchschmerzen (> 24 h), asymptomatische Hyperamylasämie sowie leichte

Pankreatitis.

Eine Hyperamylasämie, jedoch ohne Krankheitswerte, wurde bei 5 Patienten

bzw. 7,5 % der Cholangioskopien dokumentiert.

Zu einer leichten Blutung während der Untersuchung kam es bei einem Patien-

ten bzw. 1,5 % der Cholangioskopien.

Lang anhaltende Bauchmerzen (> 24 h) wurden bei 4 Patienten bzw. 6,0 % der

Fälle dokumentiert.

Es kam zu einer leichten Post-ERCP-Pankreatitis (Amylase-Werte < 330 U/l) bei

3 Patienten bzw. 4,5 % der Untersuchungen.

Eine Überdosierung mit Benzodiazepin wurde bei einem Patienten bzw. 1,5 %

der Cholangioskopien dokumentiert.

Majorkomplikationen traten bei 3 Patienten bzw. 4 Untersuchungen (6,0 % der

42

Cholangioskopien) auf. Bei einem Patienten wurden gleichzeitig zwei Komplika-

tionen dokumentiert (Tabelle 22).

Zu diesen Komplikationen zählen schwere Blutungen, Cholangitis, schwere

Pankreatitis, Perforation und Exitus letalis.

Eine schwere Post-ERCP-Pankreatitis entwickelte sich bei 2 Patienten bzw.

3,0% der Untersuchungen.

Eine Cholangitis war bei einem Patienten bzw. 1,5 % der Cholangioskopien zu

beobachten.

Während oder nach der Cholangioskopie kam es zu keiner Perforation der Gal-

lenwege. Ein Exitus letalis infolge dieser Untersuchung wurde nicht dokumen-

tiert.

Komplikationen pro Anzahl an Cholangiosko-

pien

Keine Komplika-tionen

Minorkomplika-tionen

Majorkomplika-tionen Summe

Anzahl 50 14 4 68

Prozentanteil aller Cholangio-

skopien 74,6 % 20,9 % 6,0 % 101,5 %

Tabelle 21: Schwergrad der dokumentierten Komplikationen während/nach der

Cholangioskopie bezogen auf Anzahl der Untersuchungen

Komplikationen pro Patient

Keine Kompli-kationen

Minorkomplika-tionen

Majorkomplika-tionen Summe

Anzahl 43 14 3 60

Prozentanteil aller Patienten 71,7 % 23,3 % 5,0 % 100,0 %

Tabelle 22: Schwergrad der dokumentierten Komplikationen pro Patient

43

Abb. 8: Komplikationen während und nach der Cholangioskopie

4.9 Diagnosen

In der Uniklinik Erlangen konnten die Gallenwege mithilfe der cholangioskopi-

schen Untersuchung genauer inspiziert und dadurch die entsprechenden Diag-

nosen festgestellt werden. Insgesamt wurden zwölf Diagnosen dokumentiert.

Am häufigsten sind Stenosen (62,7 %), Konkremente (34,3 %) und akute oder

chronische Entzündungsprozesse (22,4 %) diagnostiziert worden.

Bei den meisten Patienten wurden mehrere Diagnosen dokumentiert. Dadurch

kommt es zu 1,85 Diagnosen im Durchschnitt pro Patient.

74,6%

4,5%1,5%

6,0% 7,5%1,5% 1,5% 3,0% 1,5% 0,0% 0,0%

50

31

4 5 1 1 2 1 0 0

Leic

hte

Pan

krea

titis

(A

myl

ase

< 3

30 U

/l)

gerin

ge B

lutu

ng

Bau

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hmer

zen>

24h

Hyp

eram

ylas

ämie

Übe

rdos

ieru

ng b

ei S

edie

rung

Cho

lang

itis

Sch

wer

e P

ankr

eatit

is(A

myl

ase

> 3

30U

/l)

schw

ere

Blu

tung

Per

fora

tion

Exi

tus

keine Minorkomplikationen Majorkomplikationen

Dokumentierte Komplikationen während und nach Cholangioskopie

44

Dokumentierte Diagnosen Cholangioskopie

Anzahl Prozentanteil

Ʃ=67 transpapillär perkutan

V.a. Reflux im Gallengang 1 0 1 1,5 %

V.a. Sump-Syndrom 2 0 2 3,0 %

V.a. Narbenbildung 2 0 2 3,0 %

Divertikel 2 0 2 3,0 %

Normales GG-System 4 0 4 6,0 %

V.a. Kompression/Impression 4 1 5 7,5 %

Gutartige Neubildungen 5 1 6 9,0 %

V.a. Malignom 10 0 10 14,9 %

Sludge/Schleim/Mucus 11 1 12 17,9 %

Entzündungsprozesse 11 4 15 22,4 %

Konkremente 21 2 23 34,3 %

Stenose 40 2 42 62,7 %

Summe 113 11 124 185,1 %

Tabelle 23: Dokumentierte Diagnosen anhand der Cholangioskopie

4.9.1. Stenosen als Hauptbefunde bei einer ERCP mit Cholangioskopie

Sobald eine Stenose bei 42 Patienten (70 %) bzw. 62,7 % aller Cholangiosko-

pien diagnostiziert wurde, wurde sie bereits cholangioskopisch, also visuell wäh-

rend der duktalen Endoskopie, in gutartig oder bösartig unterschieden.

4.9.1.1 Visuelle Differenzierung der Gallenganssten osen bei der

Cholangioskopie

In 29 Fällen (69,0 % der Stenosen) wurden die Stenosen als benigne, in 13 Fäl-

45

len (31,0 % der Stenosen) als maligne diagnostiziert.

Diese Stenosen (Ʃ=42) wurden außerdem nach bekanntem bzw. unbekanntem

Tumorverdacht unterteilt.

Diagnostizierte Stenosen Σ=42

Cholangioskopie

Tumor vorhanden Tumor nicht vorhanden

Tumorverdacht bekannt 32 11 21

Tumorverdacht nicht bekannt 10 2 8

Tabelle 24: Bekanntheit des Tumorverdachts bei diagnostizierten Stenosen

Bei 32 der 42 cholangioskopisch entdeckten Stenosen (32/42, 76,2 %) bestand

anhand der vor ERCP und Cholangioskopie vorliegenden Befunde der Verdacht

auf einen Tumor im Bereich des Gallenwegssystems. Dieser Verdacht konnte

durch die Cholangioskopie in 11 Fällen (11/32, 34,4 %) bestätigt werden, wäh-

rend in 21 von 32 Verdachtsfällen (21/32, 65,6 %) kein Tumor diagnostiziert

werden konnte.

Überraschende Tumorbefunde ergaben sich bei den 10 Patienten ohne Tumor-

verdacht nur in 2 Fällen (2/10, 20%). Hier lag keine Konizidenz von Steinen mit

Tumor vor. In dem ersten Fall wurde eine narbige Stenose bei chronischer

Cholezystitis diagnostiziert. In dem zweiten Fall war die Länge des Cholangi-

oskops zu kurz um direkt über die Stenose hinwegzuschieben.

Bei 26 der später diagnostizierten 29 benignen Stenosen (26/29, 89,7 %) be-

stand ein Tumorverdacht, der sich dann cholangioskopisch in 6 Fällen (6/26,

23,1 %) bestätigte.

46

Diagnostizierte benigne Stenosen Σ=29

Cholangioskopie



Tumorverdacht nicht be-kannt 3 2 1

Tabelle 25: Vorhandensein eines Tumorverdachts bei später diagnostizierten

benignen Stenosen

Bei 11 der später diagnostizierten 13 malignen Stenosen (11/13, 84,6 %) be-

stand ein Tumorverdacht, der sich dann cholangioskopisch in 10 Fällen (10/11,

90,9 %) bestätigte.

Diagnostizierte maligne Stenosen Σ=13

Cholangioskopie




Tabelle 26: Vorhandensein eines Tumorverdachts bei später diagnostizierten

malignen Stenosen

4.9.1.2 Histologische Differenzierung der Gallengan gsstenosen

Bei insgesamt 22 Patienten (22 Cholangioskopien) der oben beschriebenen 42

Patienten mit Gallengansstenosen (52.3%) konnte mittels Biopsieentnahmen

eine histologische Differenzierung der Stenosen vorgenommen werden. In 2

Fällen (9 % aller Biopsien) war eine weiterführende Aussage nicht möglich.

Bei den oben beschriebenen 29 Patienten mit benignen Stenosen und den 13

Patienten mit malignen Stenosen konnte daher in einer Subgruppe von 20 Pati-

47

enten die Dignität der Stenose zusätzlich histologisch ausgewertet werden. Da-

bei konnten 15 gutartige und 5 bösartige Stenosen diagnostiziert werden.

Diagnostizierte Stenosen Σ=20

Histologie




Tabelle 27: Bekanntheit des Tumorverdachts bei histologisch diagnostizierten

Stenosen

Bei 16 der 20 mittels Biopsie und Histologie überprüften Stenosen (16/20, 80%)

bestand anhand der vor ERCP und Cholangioskopie vorliegenden Befunde der

Verdacht auf einen Tumor im Bereich des Gallenwegssystems. Dieser Verdacht

konnte durch die cholangioskopische Biopsie und histologische Untersuchung in

4 Fällen (4/16, 25 %) bestätigt werden, während in 12 von 16 Verdachtsfällen

(12/16, 75 %) kein Tumor histologisch gefunden wurde.

Ein überraschender Tumorbefund fand sich bei den 4 Patienten ohne Tumor-

verdacht histologisch in nur 1 Fall (1/4, 25%).

Die nachfolgenden Tabellen zeigen, dass zwischen der ursprünglichen visuellen

cholangioskopischen Differenzierung der Gallengangsstenose ohne vorbekann-

ten Tumorverdacht und dem späteren histologischen Befund bei erfahrenen Un-

tersuchern keine Unterschiede bestehen. Gleichzeitig bestehen aber Differen-

zen zwischen den beiden Verfahren bei der Diagnostik von Stenosen mit vorbe-

kanntem Tumorverdacht. Dennoch empfiehlt es sich für eine möglichst große

diagnostische Sicherheit immer beide Beurteilungskriterien zur Tumordiagnose

zu benutzen.

48

Σ=16 Cholangioskopie Histologie

Tumor-Nachweis 56,3 % 9 31,3 % 5

Kein Tumor 43,7 % 7 68,7 % 11

Tabelle 28: Gruppe der Gallengangsstenosen mit vorbekanntem Tumorverdacht

Σ=4 Cholangioskopie Histologie

Tumor-Nachweis 25 % 1 25 % 1

Kein Tumor 75 % 3 75 % 3

Tabelle 29: Gruppe der Gallengangsstenosen ohne vorbekannten Tumorver-

dacht

4.10 Laboruntersuchungen

Vor jeder cholangioskopischen Untersuchung ist es sinnvoll, wichtige Laborpa-

rameter für die Diagnosestellung zu bestimmen. In der vorliegenden Studie wur-

den die Werte von Gesamt-Bilirubin, alkalische Phosphatase, CRP, Leukozyten,

Lipase, Amylase, PCT, γ-GT, GOT, GPT, CA 19-9 und CEA unmittelbar vor der

Cholangioskopie aufgenommen. Danach wurden diese Parameter innerhalb der

nächsten 7 Tage verfolgt und deren höchster Wert dokumentiert. Bei der Nach-

beobachtung konnte bei 15 Patienten (17 Untersuchungen) auch nach 4 Wo-

chen eine Laborkontrolle (Gesamt-Bilirubin, Leukozyten, CRP, γ-GT) erfolgen.

Somit kann die Veränderung der Laborparameter in Bezug auf die Untersu-

chung und ggf. erforderliche Therapie im Hinblick auf Komplikationen beobach-

tet werden.

49

Cholestaseparameter:

Gesamt-Bilirubin

Das Gesamt-Bilirubin wurde in 45 Fällen (67,2 %) vor und nach der Cholangio-

skopie gemessen. Der Mittelwert vor der Untersuchung lag bei 3 ± 3,5 mg/dl

(0,2-13,5 mg/dl) der Median bei 1,6 (0,7-3,6) mg/dl. Bei der Messung innerhalb

der ersten 7 Tage nach der Cholangioskopie lag der Durchschnitt bei 3,6 ±

3,8 mg/dl (0,4-15,9 mg/dl) und der Median bei 1,6 (0,9-5,2) mg/dl Gesamt-

Bilirubin.

Das Gesamt-Bilirubin wurde bei 14 Patienten nach 4 Wochen gemessen und lag

bei 2,9 ± 2,1 mg/dl (0,4-14 mg/dl). Der Median lag bei 0,7 (0,5-1,3) mg/dl. Als

Normwerte wurden die Ergebnisse unter 1 mg/dl oder 17,0 µmol/l angenommen;

alles, was oberhalb dieser Grenze lag, wurde als pathologisch betrachtet.

Bilirubin [mg/dl] MW ± SD

Median (25-75%

Perzentile)

Normalbereich: ≤ 1 mg/dl [%]

Pathologisch erhöht:

> 1 mg/dl [%]

Vor Cholangioskopie 3 ± 3,5 1,6 (0,7-3,65)

40,0 % (18/45) 60,0 % (27/45)

7 Tage nach Cholangioskopie 3,6 ± 3,8 1,6

(0,9-5,2) 33,3 % (15/45) 66,7 % (30/45)

28 Tage nach Cholangioskopie 2,9 ± 2,1 0,7

(0,5-1,3) 71,4 % (10/14) 28,6 % (4/14)

Tabelle 30: Absolute und prozentuale Gesamt-Bilirubin-Werte vor und nach der

Cholangioskopie

Bei 18 Patienten (40,0 %) lagen die Gesamt-Bilirubin-Werte vor der

Cholangioskopie im Normbereich. 7 Tage nach der Cholangioskopie waren bei

50

15 (33,3 %) Patienten die Werte im Normbereich. 4 Wochen nach der

Cholangioskopie waren 71,4 % der Messungen im Normbereich und die restli-

chen 28,6% pathologisch. Wie in Abb. 9 ersichtlich ist, ergibt sich erst nach ei-

nem Zeitraum von 1 – 4 Wochen nach der Cholangioskopie ein allmählich ein-

tretender Abfall der Cholestaseparameter.

Alkalische Phosphatase

Die alkalische Phosphatase (AP) wurde in 40 Fällen vor und nach der

cholangioskopischen Untersuchung gemessen. Der Mittelwert vor der Untersu-

chung lag bei 338,4 ± 441,9 U/l (63-2270 U/l) AP, der Medianwert bei 216

(106,5-335,7) U/l AP. Bei der Messung innerhalb der ersten 7 Tage nach der

Cholangioskopie lag der Durchschnitt bei 342,1 ± 348,4 U/l (72-2049 U/l) AP

und der Medianwert bei 217,5 (147,7-420,5) U/l AP.

Als Normwerte wurden die Ergebnisse zwischen 36 und 105 U/l AP angenom-

men; alles was oberhalb dieser Grenze lag, wurde als pathologisch betrachtet.

Bei 10 Patienten (25,0 %) lagen die AP-Werte vor der cholangioskopischen Un-

tersuchung im Normbereich. Nach der Cholangioskopie waren bei 8 (20,0 %)

Patienten die Messungen im Referenzbereich.

AP MW ± SD [U/l]

Median (25-75 %

Perzentile)

Normalbereich: ≤ 105 U/l [%]

Pathologisch erhöht: > 105 U/l

[%]

Vor Cholangioskopie 338,4 ± 441,9 216 (106,5-335,7) 25,0 % (10/40) 75 % (30/40)

7 Tage nach Cho-langioskopie 342,1 ± 348,4 217,5

(147,7-420,5) 20,0 % (8/40) 80,0 % (32/40)

Tabelle 31: Absolute und prozentuale AP-Werte vor und nach der Cholangio-

skopie

51

γ-Glutamyltransferase

Die γ-Glutamyltransferase (γ-GT) wurde in 46 Fällen (68,7 ) vor und nach der

Cholangioskopie gemessen. Der Mittelwert vor der Untersuchung lag bei 612,5

± 833,7 U/l (18 -3665 U/l) γ-GT, der Medianwert bei 321 (79-647,5) U/l. Bei der

Messung innerhalb der ersten 7 Tage nach der Cholangioskopie lag der Durch-

schnitt bei 682,7 ± 775,9 U/l (18-3615 U/l) γ-GT. Der Medianwert lag dabei bei

448,5 (230-879,7) U/l. Die γ-Glutamyltransferase (γ-GT) wurde bei 16 Patienten

auch nach 4 Wochen gemessen. Der Mittelwert lag bei 381,3 ± 575,5 U/l (16 -

2287 U/l) γ-GT und der Medianwert bei 175 (98,5-581) U/l.

Als pathologisch wurden die Ergebnisse oberhalb 40U/l γ-GT angenommen.

γ-GT MW ± SD [U/l]

Median (25-75 %

Perzentile)



[%]

Vor Cholangioskopie 612,5 ± 833,7 321 (79-647,5)

13,0 % (6/46) 87,0 % (40/46)


(230-879,7) 6,5 % (3/46) 93,5 % (43/46)

28 Tage nach Cho-langioskopie 381,3 ± 575,5 175

(98,5-581) 6,3 % (1/16) 93,8 % (15/16)

Tabelle 32: Absolute und prozentuale γ-GT -Werte vor und nach der Cholangio-

skopie

Im Normbereich lagen die γ-GT-Werte bei 6 (13,0 %) Patienten vor und bei 3

(6,5 %) Patienten 7 Tage nach der Cholangioskopie. Im Normbereich waren 4

Wochen nach der Cholangioskopie 6,3 % der Werte, die restlichen 93,8 % wa-

ren pathologisch signifikant erhöht (p=0,006).

52

Abb. 9: Verlauf der Cholestaseparameter vor und nach der Cholangioskopie

Entzündungsparameter:

C-reaktives Protein

Das C-reaktive Protein (CRP) wurde bei 44 (65,7 %) Patienten vor und nach der

Cholangioskopie gemessen. Der Mittelwert vor der Untersuchung lag bei 41,2 ±

59,0 mg/l (1,6-216 mg/l) CRP, der Medianwert bei 15,65 (7,5-42,1) mg/l. Bei der


schnitt bei 61,2 ± 54,3 mg/l (2-196 mg/l) CRP und der Medianwert bei 45 (15,7-

95,5) mg/l. Das C-reaktive Protein wurde bei 12 Patienten auch 4 Wochen nach

53

der Cholangioskopie gemessen. Der Mittelwert lag bei 27,3 ± 26,5 mg/l (5-

92 mg/l) CRP. Der Medianwert lag nach 4 Wochen bei 26,2 (12,9-38,6) mg/l.

Als pathologisch wurden die Ergebnisse oberhalb 5 mg/l CRP gewertet.

CRP MW ± SD [mg/l]

Median (25-75 %

Perzentile)

Normalbereich: ≤ 5 mg/l [%]

Pathologisch erhöht: > 5 mg/l

[%]

Vor Cholangioskopie 41,2 ± 59,0 15,6 (7,5-42,1)

20,5 % (9/44) 79,5 % (35/44)


(15,7-95,5) 6,8 % (3/44) 93,2 % (41/44)


(12,9-38,6) 8,3 % (1/12) 91,7 % (11/12)

Tabelle 33: Absolute und prozentuale CRP-Werte vor und nach der Cholangio-

skopie

Im Normbereich lagen die CRP-Werte vor der Cholangioskopie bei 9 (20,5 %)

Patienten. 7 Tage nach der Cholangioskopie lagen sie bei 3 (6,8 %) Patienten

im Referenzbereich, die restlichen 93,2 % waren pathologisch signifikant erhöht

(p=0,002). Nach 4 Wochen waren 8,3 % der Werte im Normbereich und 91,7 %

pathologisch erhöht.

Leukozyten

Die Leukozyten wurden in 43 (64,2 %) Fällen vor und nach der Cholangioskopie

gemessen. Der Mittelwert vor der Untersuchung lag bei 8,0 ± 4,0 x10³/mm³ (1,8-

27,2 x10³/mm³) Leukozyten, der Medianwert bei 7,2 (5,8-9,3) x10³/mm³. Bei der


schnitt bei 9,5 ± 4,0 x10³/mm³ (4-26,1 x10³/mm³) Leukozyten und der Median-

54

wert bei 9,2 (6,8-10,4) x10³/mm³. Die Leukozyten wurden bei 13 Patienten 4

Wochen später gemessen. Der Mittelwert lag bei 9,2 ± 5,9 x10³/mm³ (3,7-

18,7 x10³/mm³) Leukozyten. Der Medianwert lag nach 4 Wochen bei 6,7 (6,0-

12,6) x10³/mm³. Als Normwerte wurden die Ergebnisse zwischen 4 x10³/mm³

und 10 x10³/mm³ Leukozyten angenommen. Alles, was unterhalb bzw. oberhalb

dieser Grenze lag, wurde als pathologisch betrachtet.

Leukozyten MW ± SD 4-10 x10³/mm³

Median (25-75 %

Perzentile)

Normalbereich: 4-10x10³/mm³

[%]

Pathologisch erhöht: >

10x10³/mm³ [%]


79,1 % (34/43) 20,9 % (9/43)


(6,8-10,4) 67,4 % (29/43) 32,6 % (14/43)


(6,0-12,6) 53,8 % (8/13) 46,2 % (5/13)

Tabelle 34: Absolute und prozentuale Leukozyten-Werte vor und nach der Cho-

langioskopie

Im Normbereich lagen die Leukozyten-Werte bei 34 (79,1 %) Patienten vor und

bei 29 (67,4 %) nach der Cholangioskopie. 32,6 % der Werte waren in den ers-

ten 7 Tagen nach der Cholangioskopie signifikant erhöht (p=0,02). 53,8 % der 4

Wochen nach Cholangioskopie gemessenen Werte waren im Normbereich, die

restlichen 46,2 % waren pathologisch erhöht.

55

Abb. 10: Verlauf der Entzündungsparameter vor und nach der Cholangioskopie

Procalcitonin

Das Prohormon Procalcitonin (PCT) wurde in 2 (3,0 %) Fällen vor und nach der

Cholangioskopie gemessen. Der Mittelwert vor der Untersuchung lag bei 1,1 ±

0,2 ng/ml (1 -1,2 ng/ml) PCT, der Medianwert bei 1,1 (1,0-1,2) ng/ml. Bei der


schnitt bei 1,3 ± 1,4 ng/ml (0,3-2,2 ng/ml) PCT. Der Medianwert lag dabei bei

1,3 (0,8-1,8) ng/ml.

56

PCT MW ± SD [ng/ml]

Median (25-75 %

Perzentile)

Normalbereich: ≤ 0,5 ng/ml [%]

Pathologisch erhöht: >

0,5 ng/ml [%]

Vor Cholangiosko-pie 1,1 ± 0,2 1,1

(1,0-1,2) 0,0 % (0/2) 100,0 % (2/2)


(0,8-1,8) 50,0 % (1/2) 50,0 % (1/2)

Tabelle 35: Absolute und prozentuale PCT-Werte vor und nach der Cholangio-

skopie

Im Normbereich lagen die PCT-Werte bei keinem (0,0 %) Patienten vor und bei

1 (50,0 %) Patienten nach der Cholangioskopie.

Pankreas-Parameter:

Lipase

Das Enzym Lipase wurde in 40 (59,7 %) Fällen vor und nach der Cholangiosko-

pie gemessen. Der Mittelwert vor der Untersuchung lag bei 143,2 ± 246,6 U/l (4-

1299 U/l) Lipase, der Medianwert lag bei 45,5 (26,5-174,2) U/l. Bei der Messung

innerhalb der ersten 7 Tage nach der Cholangioskopie lag der Durchschnitt bei

80,2 ± 108,2 U/l (3-560 U/l) Lipase. Der Medianwert lag bei 46 (29,2-74,2) U/l.

Als pathologisch wurden die Ergebnisse oberhalb 60 U/l Lipase angenommen.

Lipase MW ± SD [U/l] Median

(25-75 % Perzentile)



[%]

Vor Cholangioskopie 143,2 ± 246,6 45,5 (26,5-174,2) 67,5 % (27/40) 32,5 % (13/40)

7 Tage nach Cholan-gioskopie 80,2 ± 108,2 46

(29,2-74,2) 62,5 % (25/40) 37,5 % (15/40)

Tabelle 36: Absolute und prozentuale Lipase-Werte vor und nach der Cholangi-

oskopie

57

Im Normbereich lagen die Lipase-Werte bei 27 (67,5 %) Patienten vor und bei

25 (62,5 %) nach der Cholangioskopie.

Die Differenz zwischen den Lipase-Werten vor und nach der Untersuchung wur-

de berechnet. Eine negative Differenz deutet auf eine Erhöhung der Lipase nach

der Cholangioskopie, eine positive Differenz auf einen Abfall der Lipase-Werte.

Die Korrelation zwischen der Lipase-Differenz und der Untersuchungsdauer

wurde in 30 Fällen dokumentiert. Die durchschnittliche Untersuchungszeit von

88 min entsprach einem positiven Lipase-Differenz-Mittelwert von 67,7 U/l, d.h.

im Mittel fielen die Lipase-Werte nach Cholangioskopie um 67,7 U/l innerhalb

eine Woche nach der Intervention ab. Es besteht keine Abhängigkeit der Enzy-

merhöhung von der Untersuchungszeit.

Untersuchungsdauer [min]

Anstieg der Lipase innerhalb des Normbereichs

Anstieg der Lipase außerhalb des Normbereichs

Anzahl Mittelwert der

Lipase-Differenz


Lipase-Differenz

30-60 2 6,5 3 85,3

60-90 2 1,0 3 22,7

90-120 2 15,0 1 27,0

120-150 0 0 1 54,0

150-180 1 20,0 0 0

Tabelle 37: Anstieg der Lipase-Werte anhand der Untersuchungsdauer

α-Amylase

Das Enzym α-Amylase wurde in 15 (22,4 %) Fällen vor und nach der Cholangi-

oskopie gemessen. Der Mittelwert vor der Untersuchung lag bei 146,1 ±

184,5 U/l (37-771 U/l) Amylase, der Medianwert lag bei 88 (68,5-108) U/l. Bei

der Messung innerhalb der ersten 7 Tage nach der Cholangioskopie lag der

Durchschnitt bei 161,5 ± 193,3 U/l (34-759 U/l) Amylase. Der Medianwert lag

58

dabei bei 93 (65,5-147) U/l.

Pankreas-Amylase MW ± SD [U/l]

Median (25-75 %

Perzentile)



[%]

Vor Cholangioskopie 146,1 ± 184,5 88 (68,5-108)

80,0 % (12/15) 20,0 % (3/15)


(65,5-147) 66,7 % (10/15) 33,3 % (5/15)

Tabelle 38: Absolute und prozentuale Amylase-Werte vor und nach der Cholan-

gioskopie

Im Normbereich lagen die Amylase-Werte bei 12 (80,0 %) Patienten vor und bei

10 (66,7 %) Patienten nach der Cholangioskopie.

Die Korrelation zwischen dem Amylase-Wert nach der cholangioskopischen Un-

tersuchung und der Untersuchungsdauer wurde in 14 Fällen dokumentiert. Die

durchschnittliche Untersuchungszeit von 80,9 min entsprach einem Amylase-

Mittelwert nach der Cholangioskopie von 170,6 U/l. Es besteht auch hier keine

Abhängigkeit der Enzymerhöhung von der Untersuchungszeit.

Untersuchungsdauer [min]

Anstieg der Amylase innerhalb des Normbereichs

Anstieg der Amylase auße r-halb des Normbereichs


Amylase-Differenz


Amylase-Differenz

30-60 1 1,0 1 361,0

60-90 1 14,0 1 58,0

90-120 1 1,0 1 722,0

120-150 0 0 0 0

150-180 1 10,0 0 0

Tabelle 39: Anstieg der Amylase-Werte anhand der Untersuchungsdauer

59

Transaminasen:

Glutamat-Oxalacetat-Transaminase

Die Glutamat-Oxalacetat-Transaminase (GOT) wurde in 24 (35,8 %) Fällen vor

und nach der Cholangioskopie gemessen. Der Mittelwert vor der Untersuchung

lag bei 79,4 ± 118,7 U/l (11-555 U/l) GOT, der Medianwert lag bei 30,5 (23-67,7)

U/l. Bei der Messung innerhalb der ersten 7 Tage nach der Cholangioskopie lag

der Durchschnitt bei 163,3 ± 275,3 U/l (5-1315 U/l) GOT und der Medianwert bei

68 (29,2-159) U/l.

GOT MW ± SD [U/l]

Median (25-75 %

Perzentile)



[%]

Vor Cholangioskopie 79,4 ± 118,7 30,5 (23-67,7)

54,2 % (13/24) 45,8 % (11/24)


(29,2-159) 33,3 % (8/24) 66,7 % (16/24)

Tabelle 40: Absolute und prozentuale GOT-Werte vor und nach der Cholangio-

skopie

Im Normbereich lagen die GOT-Werte bei 13 (54,5 %) Patienten vor und bei 8

(33,3 %) Patienten nach der Cholangioskopie.

Glutamat-Pyruvat-Transaminase

Die Glutamat-Pyruvat-Transaminase (GPT oder Alanin-Amino-Transferase)

wurde in 18 (26,9 %) Fällen vor und nach der Cholangioskopie gemessen. Der

Mittelwert vor der Untersuchung lag bei 81,2 ± 129,7 U/l (13-546 U/l) GPT, der

Medianwert bei 25,5 (18,5-79,2) U/l. Bei der Messung innerhalb der ersten 7

Tage nach der Cholangioskopie lag der Durchschnitt bei 196,3 ± 303,2 U/l (11-

931 U/l) GPT und der Medianwert lag bei 67,5 (29,7-125,7) U/l.

60

GPT MW ± SD [U/l] Median




[%]


61,1 % (11/18) 38,9 % (7/18)


(29,7-125,7) 33,3 % (6/18) 66,7 % (12/18)

Tabelle 41: Absolute und prozentuale GPT-Werte vor und nach der Cholangio-

skopie

Im Normbereich lagen die GPT-Werte bei 11 (61,1 %) Patienten vor und bei 6

(33,3 %) Patienten nach der Cholangioskopie.

Tumor-Marker:

CEA

Der Tumormarker CEA wurde in 6 (9 %) Fällen vor der Cholangioskopie gemes-

sen. Der Mittelwert vor der Untersuchung lag bei 3,9 ± 4,6 mg/l (0,5-13 mg/l)

CEA, der Medianwert bei 2,4 (1,8-3,3) mg/l.

CEA MW ± SD [U/l] Median


Normalbereich: ≤ 3 mg/l [%]

Pathologisch erhöht: > 3

mg/l [%]

Vor Cholangioskopie 3,9 ± 4,6 2,4 (1,8-3,3) 66,7 % (4/6) 33,3 % (2/6)

Tabelle 42: Absolute und prozentuale CEA-Werte vor der Cholangioskopie

CA 19-9

Der Tumormarker CA 19-9 wurde in 5 (7,5 %) Fällen vor der Cholangioskopie

gemessen. Der Mittelwert vor der Untersuchung lag bei 18 ± 13,1 U/ml (2-

38 U/ml) CA 19-9, der Medianwert bei 18 (13-19) U/ml.

61

CA 19-9 MW ± SD [U/l] Median


Normalbereich: ≤ 37 U/ml [%]

Pathologisch erhöht: > 37

U/ml [%]

Vor Cholangioskopie 18 ± 13,1 18 (13-19) 80 % (4/5) 20 % (1/5)

Tabelle 43: Absolute und prozentuale CA 19-9-Werte vor der Cholangioskopie

4.11 Langzeitverlauf

In dieser Studie der endoskopischen Abteilung der Uni-Klinik Erlangen wurde

der Krankheitsverlauf jedes Patienten 12 Monate lang verfolgt. Es wurden die

verfügbaren Daten in den Krankenakten, im Sterbe- sowie im Klinikarchiv re-

cherchiert und ausgewertet. Daraus wurde ermittelt, inwiefern die Diagnostik

und/oder Therapie anhand der Cholangioskopie die Lebensqualität sowie die

Lebenserwartung beeinflussen kann.

Dafür wurden die cholangioskopisch und die histologisch festgestellten Diagno-

sen langfristig (12 Monate) nachverfolgt und dadurch die Aussagekraft dieser

Diagnostik ermittelt.

Cholangioskopie und Biopsiebefunde im Langzeitverla uf bei Stenosen

Die cholangioskopische Diagnose einer Stenose war im späteren klinischen

Verlauf bei 38 Patienten (90,5 % aller dokumentierten Stenosen) richtig. 96,4 %

(26/27) von den benignen und 80 % (12/15) von den malignen Stenosen wurden

nach den Langzeitbeobachtungen bestätigt.

Die Sensitivität und die Spezifität der Cholangioskopie bei der Diagnostik von

Stenosen in den Gallenwegen wurde anhand der Vierfeldertafel ausgewertet

(42).

62

Wirklichkeit

[Diagnose nach 1 Jahr]

richtig falsch

Test richtig A B A+B

falsch C D C+D

A+C B+D Summe aus A-D

Tabelle 44: Vierfeldertafeltest

Sensitivität = A / A+C = 1x%

Spezifität = D / B+D = 1x%

Tabelle 45: Vierfeldertafel für die cholangioskopische Diagnose bei Stenosen

Sensitivität = A / A+C = 1x% = 26/27 = 96,4 %

Spezifität = D / B+D = 1x% = 12/15 = 80,0 %

In 22 (32,8 %) Fällen wurden während der cholangioskopischen Untersuchung

Biopsien entnommen. Anhand der Vierfeldertafel wurden die Sensitivität und die

Spezifität der cholangioskopischen Biopsieentnahme bei 20 Untersuchungen

ausgerechnet. Die restlichen zwei Biopsien waren unklar und damit nicht in der

Bewertung eingezogen. Hierbei ist die Sensitivität sehr gut – 100 %, die Spezifi-

Stenose Σ=42

Bestätige Diagnose nach 1 Jahr

Benigne Stenose Maligne Stenose

Cholangioskopie Benigne Stenose 26 3 29

Maligne Stenose 1 12 13

27 15 42

63

tät liegt jedoch bei nur 50 %.

Tabelle 46: Vierfeldertafel für die histologische Diagnose bei Stenosen

Sensitivität = A / A+C = 1x% = 10/10 = 100 %

Spezifität = D / B+D = 1x% = 5/10 = 50,0 %

Wenn man die Ergebnisse dieser Gewebeproben mit den Diagnosen der Cho-

langioskopie vergleicht, stellt man fest, dass sie in 16 von 20 Fällen (80 %)

übereinstimmen.

Wenn man die histologischen Befunde mit den späteren Befunden in dem Lang-

zeitverlauf vergleicht, stellt es sich heraus, dass sie nur in 75 % (15/20 Biopsien)

übereinstimmen.

Cholangioskopie im Langzeitverlauf im gesamten Koll ektiv

Vergleicht man die cholangioskopischen Befunde aller Untersuchungen mit den

späteren Diagnosen im Langzeitverlauf der Krankengeschichte, so stellt es sich

heraus, dass die Diagnosen anhand der Cholangioskopie bei 54 von 60 Patien-

ten (90,0 % der Patienten; 60/67 Cholangioskopien (89,5 %) übereinstimmen.

Bei 4 von 60 Patienten (6,7 %, 6 % der Cholangioskopien (4/67) stimmen diese

nicht überein und bei den restlichen 2 Patienten (3,3 %, 4,5 % der Cholangio-

Stenose Σ=20

Bestätige Diagnose nach 1 Jahr

Benigne Stenose Maligne Stenose

Histologie Benigne Stenose 10 5 15

Maligne Stenose 0 5 5

10 10 20

64

skopien (3/67) war eine weitere Aussage nicht möglich.

Die Sensitivität und die Spezifität der Cholangioskopie bei allen Untersuchungen

der Gallenwege wurde anhand der Vierfeldertafel ausgewertet (42). Drei der 67

Cholangioskopien (4,5 %) (bei 2 Patienten) waren unklar und wurden bei der

Bewertung nicht miteinbezogen. Bei der Ausrechnung wurden 58 Patienten (64

Cholangioskopien) berücksichtigt.

Die Sensitivität und die Spezifität der cholangioskopischen Untersuchung pro

Patient liegen bei 97,7 % und 80,0 %.

Patienten Σ=58 Bestätigte Diagnose im

Langzeitverlauf

Benigner Befund Maligner Befund

Cholangioskopie

Benigner Befund 42 3 45

Maligner Befund 1 12 13

43 15 58

Tabelle 47: Vierfeldertafel: Cholangioskopie pro Patient

Sensitivität = A / A+C = 1x% = 42/43 = 97, 7 %

Spezifität = D / B+D = 1x% = 12/15 = 80,0 %

Die Sensitivität und die Spezifität der cholangioskopischen Untersuchung pro

Untersuchung liegen bei 98,0 % und 80,0 %.

65

Cholangioskopien Σ=64

Bestätigte Diagnose im Langzeitverlauf

Benigner Befund Maligner Befund

Cholangioskopie

Benigner Befund 48 3 51

Maligner Befund 1 12 13

49 15 64

Tabelle 48: Vierfeldertafel: Cholangioskopie pro Untersuchung

Sensitivität = A / A+C = 1x% = 48/49 = 98,0 %

Spezifität = D / B+D = 1x% = 12/15 = 80,0 %

4.12 Mortalität

Insgesamt sieben von 60 Patienten (11,7 %) in dieser Studie sind innerhalb ei-

nes Jahres nach der cholangioskopischen Untersuchung verstorben. Bei vier

davon (57,2 %) waren Malignome bei der Cholangioskopie bereits festgestellt

worden.

Bei drei von sieben Patienten (42,8 %) war die Ursache für Exitus letalis ein

Multiorganversagen infolge maligner Erkrankungen wie Adenokarzinomrezidiv

der Gallenblase, Kolonkarzinom mit hepatischen Metastasen und großzelliges

B-Zell-Lymphom in Lunge und Leber. Zwei von sieben Patienten (28,6 %) - mit

Adenokarzinom-Rezidiv der Gallenblase und Siegelzellkarzinom-Rezidiv des

Magens, sind auf der Palliativstation verstorben. Zwei weitere von sieben Pati-

enten (28,6 %) - mit Adenokarzinom des Rektums und Pankreaskarzinom, sind

im Krankenhaus verstorben.

66

5 Diskussion

5.1 Die Bedeutung der Cholangioskopie bei der Diagn ostik und Therapie

von benignen Gallenwegserkrankungen

Benigne Erkrankungen der Gallenwege sind häufig. Standardverfahren wie

Ultraschall-Sonografie, MRCP oder ERCP sind oft hilfreich, gleichzeitig sind

aber die diagnostischen Möglichkeiten bei fehlender direkter Visualisierung des

Gallengangsystems limitiert.

Die Cholangioskopie, peroral transpapillär oder perkutan transhepatisch durch-

geführt, hat sich dank ihrer Entwicklung in den klinischen Alltag der endoskopi-

schen Abteilung der Uni-Klinik Erlangen etabliert.

Die häufigste Indikation in dieser Studie, wegen der eine Cholangioskopie ver-

anlasst wurde, war der Verdacht auf Choledocholithiasis (25/67 Cholangiosko-

pien, 37,3 %). Durch die cholangioskopische Untersuchung war die Differenzie-

rung zwischen Steinkonkrementen, Blutgerinnseln, Luftblasen oder benignen

Stenosen, die bei der Cholangiografie nicht oder schwer unterscheidbar sind,

möglich. Dadurch wurden die Konkremente in den Gallenwegen der Patienten

direkt visualisiert und ggf. danach gleich therapiert. Das Verfahren wird meistens

eingesetzt, wenn sich die Konkremente durch Standardverfahren wie Sphink-

terotomie, Körbchendurchzug mit oder ohne mechanische Lithotripsie während

der ERCP nicht entfernen lassen. Ferner werden die benötigten Instrumente

unter Sicht effektiver und risikoärmer positioniert und verwendet (42). Die meis-

ten Konkremente wurden mittels Bougierungen, Ballondurchzügen und Einsatz

von Extraktionskörbchen entfernt.

Wegen schwierig zu entfernenden Steinen wurde bei einem Patienten (1/67

Cholangioskopien, 1,5 %) während der Cholangioskopie therapeutisch die intra-

duktale Stoßwellenlithotripsie angewendet. Sie war leider nicht erfolgreich, da

67

keine optimale Positionierung des Laserstrahls bei multiplen Konkrementen im

Ductus hepatocholedochus möglich war. Eine direkte Visualisierung der Kon-

kremente bei dieser Prozedur ist nötig, um Komplikationen wie Blutungen oder

Wandperforationen zu vermeiden (40) (43).

Auch andere Studien von Binmoeller und Arya zeigen die erfolgreiche Anwen-

dung der Cholangioskopie bei der Diagnostik und der Therapie von Choledocho-

lithiasis (40) (43).

Die Cholangioskopie erleichtert auch die Diagnostik und die Therapie des selte-

nen Mirizzi-Syndroms. In unserer Studie gab es nur zweimal (2/67 Cholangio-

skopien, 3 %) den Verdacht auf diese Erkrankung. Nach erfolgter cholangiosko-

pischer Untersuchung wurde dieser Verdacht jedoch nicht bestätigt. Über den

Erfolg der Cholangioskopie bei Mirizzi-Syndrom berichtet jedoch eine andere

Studie, nach deren Aussage die cholangioskopisch geführte elektrohydraulische

Lithotripsie eine sichere und effektive Alternative zur Operation mit Mirizzi-

Syndrom Typ 2 ist (40) (44).

Bei den benignen Erkrankungen der Gallenwege erwies sich die Cholangiosko-

pie als gutes und sinnvolles Verfahren, weil neben der Diagnostik eine gleichzei-

tige Therapie der Patienten unter direkter Sicht möglich war.

5.2 Die Bedeutung der Cholangioskopie bei der Diagn ostik und Therapie

von malignen Gallenwegserkrankungen und bei Stenose n

Maligne Erkrankungen der Gallenwege manifestieren sich oft als eine Raumfor-

derung oder eine Stenose, wobei letztere aber auch durch gutartige Erkrankun-

gen induziert werden können.

Die meist gestellte Diagnose anhand der cholangioskopischen Untersuchung

war die Stenose (42/67 Cholangioskopien, 62,7 %). Von großer Bedeutung für

68

die weitere Therapie der Patienten war es festzustellen, ob diese Stenose von

benigner oder maligner Natur ist.

In den meisten Fällen (38/42 dokumentierte Stenosen, 90,5 %) der vorliegenden

Studie war die cholangioskopische Bewertung der diagnostizierten Stenosen,

wenn man den Langzeitverlauf (12 Monate) der Erkrankung beachtet, richtig.

Die Sensitivität von 96,4 % und eine Spezifität von 80,0 % der Untersuchung

zeigt eine sehr zuverlässige cholangioskopische Diagnostik.

Bei 3 der Untersuchungen (3/42 dokumentierte Stenosen, 7,1 %) ergab die Cho-

langioskopie bei der Beurteilung von Stenosen jedoch falsch negative Befunde.

Die Gründe dafür könnten folgende sein: in dem ersten Fall war das Cholangi-

oskop zu kurz, um ausreichend die Läsion zu inspizieren. Das bei dieser Unter-

suchung entnommene Material gab auch keine Hinweise auf eine bestehende

Malignität. In dem zweiten Fall wurde eine chronische Entzündung ohne exo-

phytisches Tumorgewebe erkannt. Dabei wurde keine Gewebeprobe zur Siche-

rung der Diagnose entnommen.

Bei einer Cholangioskopie (1/42 dokumentierte Stenosen, 2,4 %) wurde eine

Stenose falsch als bösartig bewertet.

Aktuelle Daten zeigen, dass die Cholangioskopie erfolgreich duktale Läsionen in

67-83 % der Fälle identifiziert. Die genaue Auswertung von der Läsionsgröße

während der Untersuchung verbessert die Differenzialdiagnose zwischen benig-

nen und malignen Befunden. Eine Läsion, die größer als 4 mm ist, erweist sich

in 88 % der Fälle als bösartig. Die Früherkennung eines Malignoms führt

dadurch zu einer hohen 3-Jahres-Überlebensrate von 95 % (44) (43).

Ein anderer Nutzen der Cholangioskopie stellt die visuell-geführte Biopsie bei

Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis (PSC) dar. In der vorliegenden

Studie der Uni-Klinik Erlangen wurden cholangioskopisch auch histologische

Proben von dominanten Strikturen zweier Patienten mit PSC entnommen. Die

69

Ergebnisse sowie die nachfolgenden Langzeitbeobachtungen zeigten, dass eine

Tumormanifestation bei diesen Patienten zu 100 % erfolgreich ausgeschlossen

wurde. Zu dieser Schlussfolgerung kamen auch andere Autoren aus Universitä-

ten in Deutschland, USA und Japan. Eine Studie von Tischendorf und Kollegen

ergab, dass die Cholangioskopie statistisch signifikant besser ist im Vergleich

zur ERCP bei der Diagnostik von malignen Läsionen bei Patienten mit PSC. Die

Spezifität der cholangioskopischen Untersuchung lag bei 93 % im Vergleich zu

51 % bei ERCP und die Sensitivität bei 93 % bzw. 55 % bei ERCP (40).

Auch Nimura beschreibt, dass die Cholangioskopie im Vergleich zur ERCP

deutlich besser ist bei dem Differenzieren zwischen gutartigen und bösartigen

dominanten Strikturen bei Patienten mit PSC (45). In anderen Studien wurden

bei 29 - 30 % der Patienten mit PSC Konkremente bei der üblichen ERCP über-

sehen. Bei der nachfolgenden cholangioskopischen Untersuchung wurden sie

erfolgreich diagnostiziert (40) (46) (47).

Das deutet darauf hin, dass die Differenzierung zwischen gutartigen und bösar-

tigen dominanten Strikturen bei der PSC anhand der cholangioskopischen Un-

tersuchung sowie Diagnostik von Gallensteinen deutlich besser ist, als bei ande-

ren herkömmlichen Verfahren.

Diese Beobachtung könnte durch eine Optimierung der Cholangioskopiesyste-

me seit der Einführung der Cholangioskopie begünstigt sein.

5.3 Genauigkeit der Cholangioskopie bezüglich des L angzeitverlaufs der

Gallenwegserkrankungen

In den meisten Fällen (60/67 Cholangioskopien, 89,5 %) der vorliegenden Stu-

die war die cholangioskopische Diagnose, wenn man den Langzeitverlauf (12

Monate) der Erkrankung beachtet, richtig. Die Sensitivität von 97,7 % pro Pati-

70

ent (98 % pro Cholangioskopie) und eine Spezifität von 80 % der Untersuchung

zeigt eine sehr zuverlässige cholangioskopische Diagnostik.

Zahlreiche Studien befassten sich weltweit mit der diagnostischen Genauigkeit

der Cholangioskopie kombiniert mit gleichzeitiger Biopsie bei der Beurteilung

von unklaren Strikturen der Gallengänge (46) (48) (49). Auffallend dabei sind die

hohe Sensitivität und Spezifität der Mother-Baby-Technik, die von den Autoren

beschrieben sind. Die Sensitivität dieses Verfahrens variiert von 71 % bis

100 %. Die Spezifität variiert zwischen 87,2 % und 100 % (48) (40) (43) (49).

Die Kombination aus der Cholangioskopie und der histologischen Untersuchung

von 20 Patienten ist in dieser Studie der Uni-Klinik Erlangen ausgewertet. In

16/20 Untersuchungen (80 %) stimmten die Diagnosen anhand der Cholangio-

skopie mit denen der Biopsie überein. Diese Ergebnisse wurden dann mit den

Langzeitauswertungen der untersuchten Läsionen verglichen.

Es hat sich herausgestellt, dass die cholangioskopische Diagnostik zu 89,5 %

zuverlässig und richtig war. Dagegen erwiesen sich die histologischen Befunde

langfristig bei 75,0 % der Fälle (15/20 Biopsien) als zutreffend. Eine mögliche

Ursache für diese Differenz könnten die entnommenen Gewebeproben sein.

Dies zeigt, dass die cholangioskopische Untersuchung in der Uni-Klinik in Er-

langen, auch ohne Einsatz der Biopsie, ein sehr zuverlässiges Verfahren dar-

stellt.

In einer anderen südkoreanischen Studie wurden benigne und maligne Gallen-

gangsläsionen analysiert und auch mit der histologischen Diagnose verglichen

(48). Die Cholangioskopie und die gezielte Probeentnahme können auch für die

Bestimmung des Ausmaßes der oberflächlichen Ausbreitung des Tumors von

Nutzen sein. Die Diagnose des diffusen infiltrativen Adenokarzinoms erfordert

eine sorgfältige Prüfung, um die Fehldiagnose einer gutartigen postinflammato-

rischen Läsion bzw. Striktur zu vermeiden. Da die Differenzialdiagnose zwi-

71

schen dem gutartigen papillären Adenom und dem bösartigen Adenokarzinom

nicht immer cholangioskopisch sichergestellt werden kann, spielt die gezielte

Biopsie dabei eine große Rolle (40) (50) (49).

Eine weitere Studie aus Cleveland, USA, hat festgestellt, dass die perorale Cho-

langioskopie eine Verbesserung der Diagnose bei unklaren biliären Strikturen

durch Visualisierung der Schleimhaut und gezielte Biopsie bringen kann. Damit

können Tumorgefäße durch direkte Sicht mit einem Cholangioskop früher inspi-

ziert werden (46). Die routinemäßige histologische Untersuchung kann sowohl

die Sensitivität als auch die Spezifität bei der Bestimmung der Ausbreitung des

malignen cholangiozellulären Karzinoms verbessern (45). Die Genauigkeit der

Diagnose der Tumorausdehnung in Längsrichtung, kombiniert mit der Biopsie,

ist höher (84 % mit Biopsie bzw. 72 % ohne Biopsie) und damit das Verfahren

sinnvoll für die akurate Diagnosestellung des Gallengangkrebses (51).

Shah et al hat in einer Studie die Verdachtsdiagnosen bei unbestimmter pan-

kreatobiliärer Pathologie ausgewertet. Ein Gallengangkarzinom wurde bei

22,6 % (14/62) der Patienten identifiziert. Bei 3,2 % (2/62) der Patienten wurde

die maligne Läsion verpasst. In dieser Studie lag die Sensitivität für Malignitäts-

diagnostik anhand der Cholangioskopie mit und ohne Biopsie bei 89 % und die

Spezifität bei 96 % (53).

Die Kombination aus Cholangioskopie und gleichzeitiger Biopsieentnahme stellt

sich als ein sehr hilfreiches und sicheres Verfahren bei der Diagnostik von ma-

lignen Läsionen der Gallengangwege an der Uni-Klinik Erlangen dar.

5.4 Risiken und Komplikationen der Cholangioskopie

Bei der Cholangioskopie erfolgt eine endoskopische Beurteilung der Gallenwe-

ge. Durch den Einsatz dünnkalibriger Cholangioskope sind die Komplikationen

der Cholangioskopie mit denen der ERCP und der PTCD vergleichbar (40).

72

Heutzutage ist die Darstellung der Gallenwege mittels Cholangioskopie in der

Uni-Klinik Erlangen ein risikoarmes Routineverfahren. Trotzdem kann es in Ein-

zelfällen zu Komplikationen kommen, die eine weitere Behandlung des Patien-

ten erschweren.

In unserer Studie sind bei 74,6 % (43/60 Patienten bzw. 50/67 Untersuchungen)

der Cholangioskopien keine Komplikationen aufgetreten.

Minorkomplikationen waren bei 23,3 % (14/60) der Patienten bzw. 20,9 %

(14/67) der Cholangioskopien zu beobachten. Darunter zählen die länger als

24 h anhaltenden Bauchschmerzen (4/67 Untersuchungen, 6,0 % bzw. 4/60 Pa-

tienten, 6,7 %), leichte Blutungen (1/67 Untersuchungen, 1,5 % bzw. 1/60 Pati-

enten, 1,7 %), die asymptomatische Hyperamylasämie (5/67 Untersuchungen,

7,5 % bzw. 5/60 Patienten, 8,3 %), eine Überdosierung der Benzodiazepine bei

der Sedierung (1/67 Untersuchungen, 1,5 % bzw. 1/60 Patienten, 1,7 %) und die

leichte post-ERCP-Pankreatitis (3/67 Untersuchungen, 4,5 % bzw. 3/60 Patien-

ten, 5,0 %). Bei zwei Patienten traten zwei verschiedene Komplikationen auf.

Eine isolierte Hyperamylasämie (5/67 Untersuchungen, 7,5 % bzw. 5/60 Patien-

ten, 8,3 %) ohne Bauchschmerzen ist ohne Krankheitswert. Erst in Verbindung

mit einer abdominalen Symptomatik und Entzündungszeichen ist sie Ausdruck

einer akuten iatrogenen Pankreatitis (4).

Die Häufigkeit der post-ERCP-Pankreatitis kann davon abhängen, ob und wie

stark die Papille durch die Instrumentation entzündlich gereizt, der pankreatoge-

ne Sphinkter beteiligt wurde und/oder wie oft und intensiv der Ductus Wirsungi-

anus dargestellt wurde.

Ein potenzielles Risiko besteht auch bei der Analgosedierung des Patienten vor

und während der Cholangioskopie.

73

In unserer Studie gab es eine leichte Überdosierung mit Midazolam bei einem

Patienten. In diesem Fall wurde ein Benzodiazepin-Antagonist (Flumazenil,

0,4 mg) zusätzlich injiziert. Anders als die Benzodiazepine kann das Sedativum

Propofol nicht antagonisiert werden. Seine Anwendung erfordert die Anwesen-

heit eines zweiten notfallmedizinisch erfahrenen Arztes für die weitere Patien-

tenüberwachung (32).

Majorkomplikationen waren bei 5,0 % (3/60) der Patienten bzw. 6,0 % (4/67) der

Cholangioskopien zu beobachten. Darunter zählen die Cholangitis (1/67 Unter-

suchungen, 1,5 % bzw. 1/60 Patienten, 1,7 %), die schwere post-ERCP-

Pankreatitis (2/67 Untersuchungen, 3,0 % bzw. 2/60 Patienten, 3,3 %) und eine

schwere Blutung (1/67 Untersuchungen, 1,5 % bzw. 1/60 Patienten, 1,7 %).

Bei einer vermehrten bakteriellen Besiedlung der Galle, bei bestimmten Grun-

derkrankungen, sowie infolge einer Manipulation kann es auch zu einer fieber-

haften Entzündung der Gallenwege oder im schlimmsten Fall zu einer Blutvergif-

tung kommen. Die Entzündung der Gallenwege und der Gallenblase (1,5 %)

kam meistens bei vorbelasteten Patienten mit andauernden Cholangitiden oder

multimorbiden Krankheitsbildern vor.

Wenn man die Laborwerte von Bilirubin, γ-GT, CRP und Leukozyten vor und

nach der cholangioskopischen Untersuchung betrachtet, erzeugt die Cholangio-

skopie eine statistisch signifikante inflammatorische Reaktion innerhalb einer

Woche. In dieser Zeit besteht zunächst ein erhöhtes Cholangitisrisiko, das aber

nach 4 Wochen ganz abgeklungen ist. Eine signifikante Besserung der Cho-

lestasewerte konnte aber schließlich erst nach einem Zeitraum von 4 Wochen

bei den meisten Patienten (72%) dokumentiert werden.

Schwerwiegende Nebenwirkungen durch die Analgosedierung können auch auf-

treten. Dazu zählen die Atemdepression, Herz-Kreislaufstörungen und Bewusst-

seinsverlust. Allergische Reaktionen auf Kontrastmittel oder eingespritzte Medi-

74

kamente treten selten auf. In unserer Studie wurden solche Komplikationen je-

doch nicht beobachtet.

Weitere potenzielle Risiken während der Cholangioskopie sind starke Blutungen

(z. B. nach Biopsie, Papillotomie), Perforation der Wand des Verdauungstrakts

und Paravasat (2) (50) (52) (49).

In unserer Studie kam es bei einem Patienten zu einer starken Blutung während

der Cholangioskopie, die jedoch nicht auf eine iatrogene Verletzung zurückzu-

führen war, sondern sich bereits vor der cholangioskopischen Untersuchung

entwickelt hatte.

Die häufigsten Komplikationen in dieser Studie der Uni-Klinik Erlangen waren

nach der asymptomatischen Hyperamylasämie (7,5 %) die länger als 24 Stun-

den andauernden Bauchschmerzen (6 %).

Die Inzidenz der Cholangitis kann bei Patienten mit unvollständiger biliärer Drai-

nage wie z. B. im Fall einer Striktur oder impaktiertem Stein auch ansteigen (40)

(43). Insgesamt wurde die Untersuchung gut vertragen. In anderen Studien

wurden ähnliche Ergebnisse präsentiert. Dort entwickelte sich eine Cholangitis

nach der Cholangioskopie in 6 – 9 % der Fälle (45) (43).

Bei einer Studie mit neueren, dünnkalibrigen peroralen Cholangioskopen waren

die Cholangioskopien bei 97 % der Patienten erfolgreich. Es gab dabei keine

schwerwiegenden Komplikationen, wie schwere post-ERCP-Pankreatitis, Perfo-

ration oder Sepsis (31).

Unter Berücksichtigung der Laborwerte und der Beschwerden der Patienten war

die Inzidenz einer leichten sowie einer schweren Entzündung des Pankreas fast

gleich (4,5 % bzw. 3,0 %). Die post-ERCP-Pankreatitis trat ausschließlich bei

Patienten mit Vorerkrankungen wie chronische Pankreatitis, rezidivierende Le-

berabszesse oder Sump-Syndrom auf. Laut Nguyen, Binmoeller und Shah tre-

75

ten diese Komplikationen meistens auf, wenn ein großkalibriger Katheter durch

die Papille ohne vorherige Sphinkterotomie durchgeschoben wird (43).

21 prospektive Studien mit mehr als 16 000 Patienten berichten über die post-

ERCP-Pankreatitis als die häufigste Komplikation nach ERCP. Das höchste Ri-

siko für diese Komplikation wurde bei Frauen, Patienten mit Sphinkter Oddi Dys-

funktion, schwieriger Gallengangskanülierung und persistierender Pankreatitis

oder Cholangitis festgestellt (55). In zahlreichen anderen Studien wurde die

Pankreatitis mit einer Häufigkeit zwischen 0 % und 9,4 % dokumentiert, in unse-

rer Cholangioskopie-Auswertung fand sich eine Inzidenz von 3-4,5 % (4) (56)

(55) (56) (57) (47) (58) (59) (53).

Die Erfahrung des Untersuchers könnte als weiterer Risikofaktor für eine iatro-

gene Pankreatitis angesehen werden, denn deren Häufigkeit korreliert mit der

Zahl der jährlich durchgeführten Papillotomien eines Endoskopikers (54).

Die Cholangioskopie ist ein relativ sicheres Verfahren mit wenig Komplikationen,

sofern eine Sphinkterotomie durch einen erfahrenen Untersucher erfolgt und die

weiteren Interventionen unter guter direkter Sicht durchgeführt werden. Die cho-

langioskopische Untersuchung führte zur Verbesserung der Cholestase und der

Gallenwegsdrainage bei den Patienten.

5.5 Patientenspektrum

In Erlangen wurde die Indikation zur Cholangioskopie bei einem breiten Spekt-

rum von Patienten verschiedenen Alters mit unterschiedlichen Begleiterkran-

kungen gestellt.

Eine Altersbegrenzung gibt es für die cholangioskopische Untersuchung nicht.

Auch ein Zusammenhang zwischen Alter, Schweregrad der Intervention oder

Krankenhausaufenthalt ist in der vorliegenden Studie nicht festzustellen. Die

76

meisten Cholangioskopien werden jedoch im Alter von 60 bis 80 Jahre durchge-

führt.

In dieser Studie wurde keine Erhöhung der Komplikationsrate bezüglich des Un-

tersuchungsalters oder des Geschlechtes beobachtet.

5.6 Besonderheiten der Ausstattung bei der Durchfüh rung der Cholangi-

oskopie in der Uni-Klinik Erlangen

In Erlangen wurde die cholangioskopische Untersuchung mit Cholangioskopen

verschiedener Firmen bei unterschiedlichem Personalaufwand (1 bis 3 Behand-

ler) durchgeführt.

Die älteren Cholangioskope mit Mother-Baby-Technik waren unter Druck leicht

zerbrechlich, hatten eine begrenzte Auslenkung und eingeschränkte Möglichkeit

die Linse oder das Blickfeld zu reinigen. Ferner verfügten die Systeme nur über

eine Zweiwegeauslenkung an der Spitze (41). Es waren immer zwei Endoskopi-

ker nötig, um die cholangioskopische Untersuchung durchzuführen. Die durch-

schnittliche Untersuchungszeit lag bei rund 2 Stunden (40) (41).

Mehrere Cholangioskope wurden entwickelt, um den Gallen- und Pankreasgang

bestmöglich und auch ohne Papillotomie (bei Durchmesser < 3,0 mm) zu inspi-

zieren. Sander und Poesl entwickelten ein neues Cholangioskop (PolyDiagnost,

Reichertshausen, Deutschland: verschiedene Durchmesser von 2,3 – 3,0 mm),

das weniger zerbrechlich ist, über eine lenkbare Spitze mit 2 verschiedenen

Wegen verfügt und einen Arbeitskanal (1,2 mm = 3,6 Fr) für Biopsien, elekt-

rohydraulische Lithotripsie oder Extraktionskörbchen besitzt. Es gab allerdings

keinen separaten Luft-/Wasser-Kanal, so dass keine gleichzeitige Spülung der

Gallengänge möglich war. Demzufolge ist die Sicht häufig eingeschränkt (61).

Mit der Entwicklung der elektronischen Video-Chip-Technologie hat sich heutzu-

tage nicht nur die Bildqualität, sondern auch die Haltbarkeit des Endoskops ver-

77

bessert. Das ist von großer Bedeutung für die zuverlässige Differenzierung zwi-

schen normaler Gallengangschleimhaut, Strikturen und Anomalien bei chroni-

scher Pankreatitis oder Pankreaskarzinom. Bei den Cholangioskopien mit einem

kleinen Außendurchmesser und ohne Biopsie-Kanal wird oft die pathologische

Diagnostik durch die Bürstenzytologie oder die Feinnadelaspiration durchgeführt

(46) (43) (60).

In der endoskopischen Abteilung der Uni-Klinik Erlangen wurden bis zum Jahr

2009 ausschließlich Geräte von Olympus und PolyDiagnost mit einem Durch-

messer von 7 - 10 Fr für die Cholangioskopie benutzt. In der Dissertation ist ein

Fall dokumentiert, bei dem das Cholangioskop defekt war. Ansonsten zeichnete

sich die Technik durch gute Bildschärfe trotz oft hohem Schwierigkeitsgrades

der Intervention aus. Das eingesetzte Personal bestand meistens entweder aus

zwei Endoskopikern und einer Assistenz (40,3 %) oder aus einem Endoskopiker

und zwei Assistenten (20,9 %).

Wenn man diese Ergebnisse mit den Ergebnissen anderen Studien vergleicht,

so beobachtet man, dass im Laufe der Jahre die cholangioskopische Untersu-

chung immer besser und genauer wurde. Der erreichte Zielbereich anhand der

neueren Cholangioskope lag bei 5,3 – 5,5 (PolyDiagnost und SpyGlass) und

zeigt, dass im Schnitt der Hilusbereich der Gallenwege gut erreicht wird. Gleich-

zeitig hat sich das Verfahren als sehr erfolgreich erwiesen und routinemäßig

etabliert.

Mehrere Studien mit dem SpyGlass zeigten eine sehr hohe Erfolgsrate (91 % -

100 %) bei der Diagnostik und der Therapie der Gallenwegserkrankungen. Eine

Sphinkterotomie wurde immer bei den Patienten durchgeführt. Mit Hilfe von

SpyGlass entnommene Biopsien zeigten sich auch vielversprechend und zuver-

lässig bezüglich der Diagnostik von Gallengangserkrankungen (95 %-100 %).

Die elektrohydraulische Lithotripsie gelang in 100 % der Fälle (65). Die berich-

78

tete Komplikationsrate bei der SpyGlass-Cholangioskopie ist niedrig: 6 % (Cho-

langitis) (40) (41) (62) (63) (64) (65) (66).

5.7 Ausblick

Die Cholangioskopie in Erlangen hat sich als wirksam, praktikabel und komplika-

tionsarm erwiesen. Damit bestätigt sie die Ergebnisse anderer Studien weltweit.

Die neueren technisch fortgeschrittenen Cholangioskope erleichtern die Durch-

führung der Cholangioskopie und ermöglichen gleichzeitig eine schnelle und

zuverlässige Diagnostik der Gallenwege.

Die duktale Endoskopie der Gallenwege eröffnet den Endoskopikern neue Mög-

lichkeiten für die Diagnostik und die Therapie unterschiedlicher Erkrankungen

der Gallengänge.

79

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7 Abkürzungsverzeichnis

Abb. Abbildung AP Alkalische Phosphatase bzw. beziehungsweise CA 19-9 Carbohydrate-Antigen 19-9 ca. circa CCC Cholangiozelluläres Karzinom CEA Carcinoembryonales Antigen CRP C-reaktives Protein CT Computertomografie Dct. hep. Ductus hepaticus EKG Elektrokardiogramm EPT Endoskopische Papillotomie ERCP Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie EUS Endoskopischer Ultraschall FNP Feinnadelpunktion Fr. French (=0,3 mm) GOT Glutamat-Oxalacetat-Transaminase GPT Glutamat-Pyruvat-Transaminase HCC Hepatozelluläres Karzinom i. v. intravenös M. Musculus Med Median MRCP Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie MRT Magnetresonanztomografie MW Mittelwert PBC Primär biliäre Zirrhose PCT Procalcitonin PSC Primär sklerosierende Cholangitis PTC Perkutane transhepatische Cholangiografie PTT Thromboplastinzeit SD Standardabweichung sog. sogenannt z. B. zum Beispiel γ-GT Gamma-Glutamyl-Transferase

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8 Danksagung

An dieser Stelle möchte ich Herrn Prof. Dr. M. Neurath für die freundliche Über-

lassung des Themas dieser Dissertation an der Medizinischen Klinik 1 der Fried-

rich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg danken.

Ganz besonders möchte ich mich bei meinem Doktorvater, Herrn Prof. Dr. M.

Raithel, für die Überlassung des Themas und für die Übernahme des Referates

bedanken. Seine hervorragende Betreuung und seine Hilfsbereitschaft waren

außergewöhnlich.

Mein herzlicher Dank gilt Herrn Dr. C. Neufert für dessen großes Engagement

und die stetige Unterstützung bei der Durchführung dieser Dissertation.

Mein Dank gilt ebenso den Mitarbeitern des Krankenblatt – sowie des Sterbear-

chivs, Frau R. Schmidt, Frau M. Schiffert und Herrn Mach.

Nicht zuletzt möchte ich mich bei Herrn Dr. Schmeer für jegliche Unterstützung

und Aufmunterung bedanken.

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9 Eidesstattliche Erklärung

Ich erkläre eidesstattlich, dass mir über die Betreuung der Dissertation mit dem

Titel

Die Rolle der Cholangioskopie bei der Diagnostik un d The-rapie von Gallenwegserkrankungen

hinaus keine weitere Hilfe zuteil geworden ist und ich bei der Erstellung der Ar-

beit keine anderen als die in der Dissertation angeführten Hilfsmittel verwendet

habe. Ich versichere, die Dissertation nicht vorher oder gleichzeitig an einer

anderen Fakultät eingereicht zu haben. Ich habe bis dato an keiner anderen

medizinischen Fakultät ein Gesuch um Zulassung zur Promotion gestellt.

Silviya Korsakova Nürnberg, den 21.09.2013

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Die Rolle der Cholangioskopie bei der Diagnostik und ... fileDie Rolle der Cholangioskopie bei der Diagnostik und Therapie von Gallenwegserkrankungen Der Medizinischen Fakultät der