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Acta Medica Scandinavica. Vol. CIX, fasc. 111-IV, 1941.
Aus der medizinischen Abteilung, des Maria-Krankenhauses in Helsingfors. Vorstand Prof. Dr.med. Fredrik Saltzman.
Die roten Blutkiirperchen bei neugeborenen Kindern.
von
CARL AUGUST HERNBERG. (Bei der Redaktion am 11. Juni 1941 eingegangen).
Rekanntlich erinnert das Blutbild des Fetus in mancher Hin- sicht an das Blutbild bei pernizioser Aniimie. Der Farbeindex ist hoch, die Zahl der roten Blutkiirperchen relativ niedrig, der mitt- lere Durchmesser hoch, die Aniso- und Poikilozytose bedeutend. In einem friilien Stadium der Gestation kommen Megaloblasten vor. Ungeftihr wahrend des vierten Fetalmonats tritt eine Zunahme der Retikulozytenzahl auf, und kurz darauf verschwinden die Megalo- blasten aus dem roten Bluthild, wahrend die roten Blutkorperchen kleiner werden und ihre Zahl sich erhoht. Die Normalisierung ist jedoch hei der Geburt lange noch nicht abgeschlossen, sondern die meisten der genannten charakteristischen Ziige sind noch vor- handen. In gewisser Hinsicht kann man also eine Parallele zwischen dem Bluthild kurz nach der Geburt und dem Blutbild bei perni- zioser Anamie nach eingeleiteter, aber noch nicht zu Ende gefiihr- ter antianamischer Behandlung ziehen. Eine Anamie besteht in- dessen nicht, eher eine gewisse Polyzythiimie.
Die Grosse der roten Blutkorperchen kurz nach der Geburt ist VOII
mehreren Forschern, wie von Heiszen & Schalloer, Faxkn, Andresen & Mugrage, Fischer, Hubio, Giinther, Drucker u. a., untersucht worden. Die Formveranderungen und die sog. Verteilungskurve nach Price-Jones sind aber bislier nicht ntiher studiert. In der vor-
D I E ROTEN BLUTKORPERCHEN RE1 NEUGEBORENEN KINDERN. 367
liegenden Arbeit habe ich diese Lucke auszufullen versucht und die Grossen- und Formveranderungen der Erythrozyten bei Kindern wahrend einer kurzeren Zeit nach der Geburt und besonders die Veri-inderungen der Verteilungskurve verfolgt.
Der Wert der Hesultate einer solchen Arbeit beruht in hohem Grade auf der Zuverlassigkeit der Messungsmethode. In einer fruheren, grosseren Arbeit habe ich mit einigen kleineren Modi- fikationen die Mikroprojektionsmethode von Price-Jones, die als die zuverlassigste angesehen werden darf, angewandt und glaubte daher in der Methodik einigermassen gut bewandert zu sein. In jedem Fall wurden 500 auf 4 Ausstrichpraparate verteilte Zellen gemessen und in jeder Zelle der grosste und der kleinste Durch- messer bestimmt. Der Mittelwert der beiden Durch messerwurde als Durchmesser der Zelle notiert.
Das Volumen der Blutkorperchen wurde mittels einer Hlimato- kritmethode (van Allens Hamatokrit) festgestellt und in p8 nach
berechnet. Wenn der mittlere Durch- der Formel
messer (MD) und das mittlere Volumen bekannt sind, lasst sich die
mittlere Dicke (MT) nach der Formel --r berechnen. Die
Anisozytose wird durch eine Zahl der mittleren Abweichung (6) ausgedruckt. Das Hamoglobin, die Zahl der roten Blutkorperchen, der Farbeindex und der Sattiyungsindex wurden auf ubliche Weise bestimmt. Wegen der Einzelheiten der Mcthodik verweisc ich auf meine Arbeit uber die Grijsse und Form der roten Blutkdrperchen bei Menschen verschiedenen Alters.
Zur Schatzung der mittleren Abweichung von der kreisrunden Form habe ich eine neue Methode eingefuhrt. In jeder Zelle wer- den der grosste und der kleinste Durchmesser bestimmt und dei Unterschied mit y2 p Genauigkeit notiert. .4uf Grund hiervon werden die Zellen in verschiedenen ))Unterschiedsklassen verbucht. Die Zahl der Zellen in jeder derartigen Unterschiedsklasse wird mit der p-Zahl der Klasse multipliziert, und die Produkte werden addiert. Die Summe der Produkte wird durch die Gesamtzahl der gemessenen Zellen dividiert und der Quotient als eine Poikilozytosezahl aufgezeichnet, welche den mittleren Unterschied in p zwischen dem grossten und dcm kleinsten Durchmesser je Zelle angibt. Fruher ist cs uhlich gewesen, denPoikilozytosegrad
VOl. % x 10 Ein. Mill.
Vol. in p3 fZ-2)
368 CARL AUGUST HERNBERG.
durch ein oder mehrere Pluszeichen zu bezeichnen. Eine solclie Schltzung ist ja aber hochst subjektiv und fuhrt dazu, dass die Angaben 'verschiedener Forscher iiher den Poikilozytosegrad nicht miteinander vergleichbar sind. Auch meine Methode gewahrt Fehlschliissen einen weiten Spielrauni, da man immer mit einem starenden Einfluss der Praparation auf die Form der Zellen rechnen muss. Dieser Einfluss darf jedoch nicht iiber- schatzt werden. Ich habe in meiner friiheren Arbeit fur eine ganze Altersgruppe konstatiert, dass die Abweichung von der kreis- runden Form durchgangig sehr klein war. Bei derselben Methodik und selbstverstlindlich aucli denselben Praparationsfehlern ergab sich wiederum eine Poikilozytose wechselnden Grades in anderen Altersgruppen. Dass diese Unterschiede zwischen den Altersgrup- pcn nicht auf einem technischen Fehler beruht haben, glaube ich in der enviihntm Arbeit nachgewiesen zu haben. In einer Ver- suchsreihe von ein und derselben Person wurden in 10 in unmittel- barer Folge gcwonnenen Ausstrichpraparaten Poikilozytosezahlen gefunden, die nur relativ unerhehlich voneinander abwichen. Das Wichtigste ist, dass jeder Unterschied der Durchmesser tatsach- lich gcbucht wird, was fur einen routinierten Laboranten nicht schwer ist.
Allgemein herrscht die Ansicht, dass alle roten Blutkorperchen normaliter ltreisrund sind. In meinem Material von 236 Normal- fallen lag in jedem einzelnen Fall ein gewisser Grad von Poikilo- zytose vor. Ein gewisser Prozentsatz Ovalozyten muss daher als physiologisch betrachtet werden.
In meiner friiheren Arbeit hatte ich 24 Kinder im Alter von 1 bis 14 Tagen sowie eine andere Gruppe von 35 Kindern im Alter von 2 Monaten bis 4 Jahren untersucht. Wahrend der Zeit, die zwischen den beiden Gruppen vergangen war, hatte sich das Rlutbild total verandert. Urn naher zu erforschen, wie diese Veranderung vor sich geht, habe ich zur Erggnzung der friiheren Arbeit das Blutbild von 3 gesunden Neugeborenen wlhrend der ersten 30 Tage ihres Lebens verfolgt. Die Kinder waren spontan von gesunden Miittern in der Frauenklinik zu Helsingfors geboren worden, hatten ein Geburts- gewicht von mindestens 3OOO g und wurden wilhrend des Verlaufs der Untersuchungen ausschliesslich mit Muttermilch genahrt. Die Blutproben wurden bei 4 Gelegenheiten entnommen, und zwar einige Stunden nach dem Partus, im Alter von 7 Tagen, 18 Tagen
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und 30 Tagen ~ t i d stets 7wis~hen G und 8 Uhr morgens. In einem Fall (Fall C) wurde das Hlutbild noch weiter kontrolliert, als das Kind 60 ?'age alt war.
Ausstrdem wurde ein zu friih, im achten Monat geborenes Kind, Fall D, untersucht, das ein Geburtsgewicht von 2100 g hatte. Mit 22 Tagen erkrankte das Kind an einer akuten Infektion, und die Untersuchungsreihe wurde abgebrochen.
Die Hesultate werden in der l'abelle wiedergegeben. Das Blut- bild stimmt in den Hauptziigen mit dem iiberein, das ich friiher bei Neugeborenen gefunden habe, d. h. durchgehend hohe Werte fur alle Qualittiten ausser der Dicke, die in den Fallen B und C normal oder etwas erhoht und in Fa11 A subnormal war. Die Werte der Aniso- und Poikilozytose iiberstiegen die Werte, die ich friiher festgestellt habe, die letzteren mogiicherweise wegen der grijsseren Genauigkeit der Messungen, da ich den Ihrchmesserunter- schied mit 1/2 p und nicht, wie vorher, mit 1 p Genauigkeit mass.
Welche Veranderungen erleiden die verschiedenen Qualitaten bei den normalen Kindern wahrend der folgenden Zeit?
4.59 3.99 4.52 3.58 2.99 3.69 2.76 3.98 3.58 3.64 4.15 4.72 3.68 5.35 3.56 4.01
- Fall
167 6.200 120 4.500 108 5.332 105 4.880 158 4.500 132 4.800 116 4.384 97 5.024
178 5.520 171 5.296 145 5.768 137 5.568 84 4.048
131 5.296 119 4.520 97 3.940
A 1 u I1 m 111 I) IV B I u I1 m 111 9 IV C I u I1 * I11 N IV
D I u I1 8 I11
D v
= M -
8.498 8.664 8.170 7.585 8.275 8.376 7.944 7.844 8.666 8.769 8.350 7.982 7.575 8.625 8.301 8.055
= is -
0.894 0.766 0.763 0.661 0.865 0.860 0.740 0.664 1.114 1.008 0.880 0.859 0.501 0.869 0.845 0.782
- - Poik. - 0.870 0.423 0.402 0.409 0.769 0.390 0.308 0.296 1.225 0.632 0.429 0.350 0.158 0.700 0.406 0.439
= Val.
- 101.6 137.8 93.8 95.8
148.8 125.0 135.8 99.6
143.2 145.4 11 1.0 84.4 92.6 95.4
126.2 106.6
1.85 2.17 1.79 2.12 2.77 2.27 2.88 1.95 2.43 2.41 2.01 1.69 2.06 1.61 2.33 2.09
- - col
1.35 1.33 1.01 1.07 1.76 1.38 1.32 0.97 1.61 1.61 1..25 1.23 1.02 1.24 1.32 1.23
- - : sat. - 1.06 0.85 0.93 0.97 1.01 0.95 0.85 0.85 0.97 0.96 0.97 1.25 1.02 1.13 0.89 1.01
Alter
I1 7 Tage I Einige Stunden
111 18 I)
IV 30 m V 60 8
370 CARL AUGUST HERNBERG.
Der miflfere Durchrnesser verandert sich in allen drei Normal- fallen A, B und C wie Eolgt: Kurz nach der Geburt ist er hoch, im Mittel 8.512 p, nach einer Woche ist er in samtlichen Fallen etwas, durchschnittlich um 0,124 p, gestiegen. Nach dieser Erhohung sinken die Werte jeder neuen Blutkontrolle, und beim Alter von 30 Tagen ist der mittlere Durchmesser 7.804 p oder 0.632 p kiirzer als beim Alter von 7 Tagen. Ein normaler mittlerer Durchmesser ist jedoch nicht erreicht, und noch beim Alter von 60 Tagen zeigte Fall C einen etwas hoheren Wert des mittleren Durchmessers als bei Erwachsenen.
Die voriibergehende Erhohung des mittleren Durchmessers wehrend der ersten Woche nach der Geburt ist von Interesse, da man bei der Behandlung der perniziasen Anamie eine lhnliche voriibergehende Zunahme des Durchmessers mit einem Kulmina- tionspunkt zwischen dem dritten und dreizehnten Tag nach Ein- leitung der Behandlung erhalt (Brugsch, Wintrobe, van Bommel, van Vloten, Schulten, Kriiger und Bock).
Die Anisozyiose sank fur jede Probenahme etwas, und beim Alter von 30 'I'agen war sie 0.237 p (295 %) niedriger als bei der Geburt.
Die Poikilozyiose veranderte sich bedeutend mehr. Bei einem fluchtigen Blick auf ein Ausstrichpraparat, das kurz nach der Geburt genommen ist, iiberrascht es, dass mindestens zwei Drittel der Zellen von der kreisrunden Form abweichen und eine zahlreich reprasentierte Form die Birnenform ist. Die Zellen sind schwer zu messen, weil sie im Praparat die Neigung haben, sich miteinander zu verkleben. Schon beim Alter von einer Woche sieht das Praparat anders aus. Die Rirnenformen sind fast ganz verschwunden und durch ovale Formen ersetzt. Die Zellen liegen, wenn das Praparat gut angefertigt ist, schon frei nebeneinander. Dies ist auch das Bild, das man wahrend des iibrigen Lebens findet, nur der Grad der Ovalozytose wechselt.
Mustern wir die Tabelle durch, so finden wir, dass, soweit die Poikilozytose in Ziffern ausgedriickt werden kann, der grosstr Unterschied zwischen den Probenahmen I und I1 besteht. Wahrend der Zwischenzeit ist der Wert der Poikilozytose auf die Halfte herabgegangen. Whhrend der darauffolgenden Zeit nimmt die Poikilozytose weiter ab, aber nicht in demselben Umfang; zwischen I1 und IV betragt die Abnahme 26.4 %.
D I E R O T E N B L U T K O R P E R C H E N B E 1 N E U G E B O R E N E N K I N D E R N . 371 Zwei prinzipiell verschiedene Poikilozytoseformen konnen zu
derselben Poikilozytosezahl fuhren, namlich einerseits eine geringere Anzahl Poikilozyten oder Ovalozyten mit grossem Durchmesser- unterschied oder eine grosse Anzahl Poikilozyten oder Ovalozyten mit geringem Durchmesserunterschied. Um eine Auffassung uber die moglichen Veranderungen in der Art der Poikilozylose bei den verschiedenen Probenahmen zu gewinnen, habe ich die Poikilozytose in Abb. 1 graphisch wiedergegeben, wobei der Durchmesserunter- schied in p auf der Abszisse und die Zahl der gefundenen Poikilo- zyten auf der Ordinate aufgetragen sind. Es zeigte sich, dass kurz nach der Geburt beide vorerwahnten Poikilozytoseformen vertreten sind. Am Ende der Untersuchungsreihen sind die extremen Poikilo- zytoseformen mit grossem Durchmesserunterschied, besonders in Fall C, verschwunden, wahrend die leichte Ovalozytoseform mit einem Durchmesserunterschied von 0.5-1 .O p in annahernd glei- chem Umfang wie bei der Geburt vorhanden ist.
Hochgradige Poikilozytose ist ja als ein pathologisches Phano- men zu hetrachten. Da sie wahrend der ersten Woche des Lebens einen so starken Huckgang zeigt, ist es wahrscheinlich, dass auch andere hier gefundene Veranderungen des roten Blutbildes wahrend dieser Zeit parallele Erscheinungen sind und mithin als Symptome einer Normalisierung des Blutbildes angesehen werden miissen. Dies wiirde auch von der schnell vorubergehenden Zunahme des Durchmessers der Blutkorperchen eine Woche nach der Geburt gelten (vgl. oben Seite 3).
Das Yolumen nahm ebenso wie der mittlere Durchmesser wiihrend der ersten Woche in den Fallen A und C, dagegen aber nicht in Fall B zu. Am Ende der Untersuchungsreihe war das Volumen in samtlichen Fallen niedriger als hei der Geburt.
Die Dicke zeigte in Fall A keine vollig einheitliche Tendenz. So- weit man sich auf die Hamatokritbestimmungen verlassen kann, sind die Zellen in den Fallen B und C am Ende der Reihe dunner geworden.
Die HiirnogZobinwerfe nahmen fur jede Probenahme ab und waren am Ende der Serien normal.
Die Erylhrozylenwerfe gingen desgleichen, ausser in Fall B, etwas herab, aber bedeutend weniger als die Hamoglobinwerte. Die ungleich starke Abnahme spiegelt sich im Fiirbeindex, der wahrend der 30 ersten Lebenstage normal geworden ist, nachdem
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er bei der Geburt gesteigert war. In Fall C wurde ein normaler Farbeindex erst beim Alter von 60 Tagen gefunden.
Der SZiffigungsindez (Tab. I sat.) zeigt eine unbedeutende Sen- kung. In Fall C ergab sich beim Alter von 30 Tagen ein abnorm hoher Wert, 1.25. Es ist m6glich, dass der Hamokritwert in diesem Fall nicht zuverlassig war.
Zwischen der vorubergehenden Zunahme des mittleren Durch- messers und dem Farbe- oder Sattigungsindex besteht also anschei- nend kein Parallelismus.
Das Studium der Verteilungskuruen offenbarte gewisse Ein- zelheiten, die nicht in der Tabelle hervorgetreten sind. In Figur 3 ist der Durchmesser auf der Abszisse und der Hundertsatz der Erythrozyten auf der Ordinate abgemessefl. Wir finden fur alle drei Falle kurz nach der Geburt folgenden Kurventypus:
Die Kurve ist eine zusammengesetzte Kurve, die augenschein- lich (vgl. Mogensen: The size of the red blood cells, 1939) eine Haupt- komponente mit einem Gipfel um etwa 8.5-9.0 p herum enthalt. Hechts davon findet sich deutlich eine kleine makrozytare und links eine etwas mehr ausgezogene mikrozytare Komponente. Dadurch dass die beiden Nebenkomponenten einander in gewissem Masse das Gleichgewicht halten, ist die resultierende Kurve, wie man in der Figur sieht, ziemlich symmetrisch geworden, obwohl sie nach links etwas mehr ausgezogen ist. Die Basis ist jedoch bedeutend breiter, als eine Normalverteilung voraussetzen wiirde. Dies zeigt sich am deutlichsten in Fall C.
Beim Alter von 7 Tagen (Kurve 11) sind im Aussehen drr Kurve schon gewisse Verhnderungen eingetreten. Die mikro- zytare Komponente hat sich bedeutend verkiirzt. In Fall A hat das auch die makrozytare Komponente getan, aber in wesentlich geringerem Grade. In den Fallen B und C ist die makrozytare Komponente uberhaupt nicht kleiner geworden. Es ist moglich, dass die Reduktion der mikrozytaren Komponente die Ursache davon ist, dass sich der mittlere Durchmesser wahrend der ersten Lebenswoche erhoht hat. Die Erhohung ware dann als ein Glied in der Normalisierung des Blutbildes zu betrachten. Aus demselben Grunde kann das Fehlen eines Parallelismus in den Variationen des Farbeindex und des Durchmessers wahrend dieser Zeit als nur scheinbar angesehen werden.
In der Gestalt der Kurve hat jedoch auch eine andere Veriinde-
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rung stattgefunden. Bei 1 p links von dem Iiulminationspunkt sieht man in samtlichen Fallen eine Zacke nach oben. Da dies keine iso- lierte Erscheinung eines Einzelfalles ist, muss es darauf beruhen, dass eine neue Kategorie von Zellen mit etwa I p kleinerem Durch- messer als bei der Hauptkomponente aufgetreten ist. Fur jede folgende Kurve wird die Zacke hoher, wahrend die Spitze der Haupt- komponente niedriger wird, so dass beim Alter von 30 Tagen eine Kurve mit drr Spitze 1 p links von der ersteren Spitze zu sehen ist. Die friihere Hauptkomponente ist also zu einer Nebenkom- ponente rechts von der jetzigen Hauptkomponente reduziert war- den. In Fall C ist die Entwicklung beim Alter von 30 Tagen noch nicht ganz so weit fortgeschritten, aber beim Alter von 60 Tagen bat sich die Spitze der Kurve weiter einen Schritt nach links ver- schoben.
Am Ende der Serie treten wieder Mikrozyten von teilweise der- selben Grosse wie am Anfang auf. Es scheint wahrscheinlich, dass sie zu der neuen Zellkategorie gehoren, die eben erwihnt wurde.
Da sich diese Entwicklung in jeder Untersuchungsreihe auf genau dieselbe Weise abspiegelt, ist es nicht wahrscheinlich, dass die gefundenen Variationen auf Ungleichmiissigkeiten in der Metho- dik beruhen konnten.
Das Studium der Entwicklung der Verteilungskurven nach der Geburt scheint nahezulegen, dass die bei der Gehurt zirkulierenden Blutkorperchen zurn grossten Teil aus dem Blute verschwunden sind und dass an ihre Stelle eine neue Generation von Zellen getreten ist, die jedoch auch noch nicht von ganz derselhen Beschaffenheit sind wie bei erwachsenen Menschen.
In dem priimaturen Fall, Fall D, ist die Untersuchung unvoll- standig. Soweit sie durchgefiihrt worden ist, ergibt sich ein gewis- ser Unterscliied zwischen diesem und den friiheren Fillen. Die mittlere Dicke der Zelle bei dem Partus war kleiner als normal. Eine Zunahme des mittleren Durchmessers trat nicht nach dem Par- tus auf. Volumen, Dicke und Farheindex zeigten beim Alter von 7 Tagen hohere Werte als beim Partus. Die Poikilozytose schien nicht gleich schnell abzunehmen, und die Verteilungskurve hatte sich nicht so sehr verandert wie zu derselben Zeit in den anderen Fallen. Es ist jedoch mdglich, dass die allgemeine Tendenz ungefahr dieselbe ist wie bei den normalen Kindern, dass die \‘erariderungen aber bei den zu fruh geborenen langsamer vor sich gehen.
376 CARL AUGUST HERNBERG.
Schrifttum.
Hernberg, C. is.: Die Grosse und Form der roten Blutkorperchen bei Menschen verschiedenen Alters unter physiologischen Verhaltnissen. Akademische Abhandlung. Helsingfors 1941. und dort angefiihrtes Schrifttum.
