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Nationales Skript 2008-2009 12 e SI COSPI – Concepts de Soins et Problèmes Infirmiers 1 INHALTVERZEICHNIS 1. Problemstellung 2. Vorkenntnisse 3. Risikofaktoren 4. Vorbeugende Maβnahmen 4.1. Gesundheitserziehung 4.2. Spezifische Maβnahmen zur Vorbeugung 4.2.1. Massnahmen auf Arztverordnung Frühmobilisation Venenkompression Verabreichen von niedermolekularen Heparinen 4.2.2. Massnahmen auf Eigeninitiative Beobachtung der Zeichen einer auftretenden Thrombose Beobachtung der Zeichen einer auftretenden Lungenembolie Beinhochlagerung Bewegungsübungen Ausstreichen der Venen Atemübungen Flüssigkeitszufuhr ANLAGEN : Prinzipien der subkutanen Injektion Venenkompression Anziehen des ATS ohne und mit Anziehhilfe Kompressionsverband mit elastischen Binden SIEHE LABO Die subkutane Injektion niedermolekularer Heparine (Fertigspritzen) Anziehen und Ausziehen von Antithrombosenstrümpfen Kompressionsverband mit elastischen Binden

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Nationales Skript 2008-2009 12e SI COSPI – Concepts de Soins et Problèmes Infirmiers 1

INHALTVERZEICHNIS

1. Problemstellung 2. Vorkenntnisse

3. Risikofaktoren

4. Vorbeugende Maβnahmen

4.1. Gesundheitserziehung 4.2. Spezifische Maβnahmen zur Vorbeugung 4.2.1. Massnahmen auf Arztverordnung

� Frühmobilisation � Venenkompression � Verabreichen von niedermolekularen Heparinen

4.2.2. Massnahmen auf Eigeninitiative

� Beobachtung der Zeichen einer auftretenden Thrombose � Beobachtung der Zeichen einer auftretenden Lungenembolie � Beinhochlagerung � Bewegungsübungen � Ausstreichen der Venen � Atemübungen � Flüssigkeitszufuhr

ANLAGEN : � Prinzipien der subkutanen Injektion � Venenkompression Anziehen des ATS ohne und mit Anziehhilfe Kompressionsverband mit elastischen Binden

SIEHE LABO � Die subkutane Injektion niedermolekularer Heparine (Fertigspritzen) � Anziehen und Ausziehen von Antithrombosenstrümpfen � Kompressionsverband mit elastischen Binden

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1. Problemstellung Durch verschiedene Faktoren (siehe Virchow-Trias, SCMED) kann es zu einer Thrombosenbildung in einer tiefen (groβen) Vene kommen. Zu 90% sind die Bein- und Beckenvenen betroffen. Löst sich ein Teil des Blutgerinnsels, wird es mit dem Blutstrom zum Herzen transportiert, gelangt in die Lungenarterien und setzt sich hier fest: Lungenembolie. 2. Vorkenntnisse

BIOHU: Venen: Bau und Funktion, venöse Blutströmung, Einfluss der Muskelpumpe groβer und kleiner Kreislauf

der venöse Kreislauf, Bein- und Beckenvenen die Blutgerinnung

SCMED: Venenerkrankungen (Varizen, Thrombophlebitis, Phlebothrombose) Lungenembolie Virchow-Trias: Faktoren welche zu einer tiefen Venenthrombose führen

können Antikoagulantien, vor allem Low – Dose - Heparinisierung

3. Risikofaktoren Nach Virchow gibt es 3 Hauptursachen für die Entstehung einer Thrombose:

- Verlangsamte Blutströmung - Gefäβwandschäden - Erhöhte Gerinnungsneigung -

(siehe Virchow – Trias und weitere begünstigende Faktoren: SCMED) Normalerweise besteht ein Zusammenspiel von mehreren Faktoren, welches zum Thromboembolierisiko führt. Jede Situation ist hinsichtlich der Risikofaktoren zu bewerten und entsprechende Maβnahmen zur Vorbeugung zu treffen. 4. Vorbeugende Ma ββββnahmen Die Gefahr einer venösen Thromboembolie ist eine mögliche Komplikation aus dem Verantwortungsbereich des Arztes. Der Pfleger/die Pflegerin muss neben den Arztverordnungen, vorbeugende Maβnahmen im Rahmen des eigenverantwortlichen Bereichs planen und durchführen. Der Pfleger/die Pflegerin hat ausserdem eine Rolle in der Gesundheitserziehung hinsichtlich der Erhaltung und der Förderung einer intakten venösen Blutzirkulation in den unteren Gliedmassen.

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4.1. Gesundheitserziehung = Maβnahmen zur Gesunderhaltung des Venensystems Einwirkung auf den Kreislauf, im eigenverantwortlic hen Bereich Förderung des gesamten Kreislaufsystems

- ballaststoffreiche Nahrung, geregelte Verdauung (unterstützt durch regelmässige Bewegung) → vermeiden von Verstopfung, welche den venösen Rückfluss im Becken erschwert

- vermeiden von Übergewicht Förderung des venösen Kreislaufes in den unteren Extremitäten

- längeres Sitzen oder Stehen vermeiden → vermeiden von Stauung des Blutes in den Venen

- Beine nicht über Kreuz schlagen → kein Abknicken der Beinvenen - bei längerem Stehen ab und zu die Wadenmuskulatur anspannen oder auf der Stelle

trippeln, etwas hin und her gehen - bei längerem Sitzen, z.B. auch Reisen, ebenfalls die Wadenmuskulatur regelmässig

anspannen oder verschiedene Übungen mit den Füssen machen (siehe S.5-7) - bei Autoreisen regelmässig Pausen einlegen und umhergehen - evt Stützstrümpfe anziehen falls langes Sitzen oder Stehen - Spaziergänge machen - tiefe und bewuβte Atmung, vor allem die Bauchatmung fördert den Blutabfluβ aus den

Beckenvenen - nicht zu heiß Duschen oder Baden, keine Sauna oder Sonnenbad → Weitstellung der

Venen durch die Wärme vermeiden - Wechselbäder fördern die Venenspannung - keine einengende oder einschnürende Kleidung im Bein- und Beckenbereich

(Gummibänder in den Strümpfen, enger Gürtel, ...) - keine engen Schuhe oder Schuhe mit hohen Absätzen → sie behindern die

Abrollbewegung des Fußes und mindern so die Pumpwirkung 4.2. Spezifische Ma βnahmen zur Vorbeugung Es gibt hier 2 Hauptansatzpunkte: - Förderung des venösen Rückflusses durch physikalische Maβnahmen - Herabsetzen der Gerinnungsbereitschaft Tabelle zur Veranschaulichung der Wirkung verschiedener physikalischen Maβnahmen Physikalische Maβnahmen Blutströmungsgeschwindigkeit in % Liegen/Rückenlage 100% Stehen 60% Gehen 120% Fußβende um 20% erhöht 250% Zehengymnastik 160% FußβGymnastik 190% Bettfahrrad 440% Beine um 90% erhöht 370% Elastische Strümpfe 190% Atemübungen 130%

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4.2.1. Maßnahmen auf Arztverordnung • Frühmobilisation

Nach einer Operation sollten die Pflegeempfänger so früh wie möglich mobilisiert werden. Wie früh hängt von der Operation ab, z. B. noch am Op-Tag bei Varizenoperationen oder gynäkologischen Operationen. Dabei reicht es nicht, vor dem Bett zu stehen. Um die Muskel-Pumpe und damit den venösen Rückfluss zu aktivieren, muss der Pflegeempfänger, soweit dies möglich ist, umhergehen oder zumindest auf der Stellen treten. Hat der Arzt die Mobilisation angeordnet, so ist es Aufgabe der Pflegenden den Pflegeempfänger ihm den Sinn der Mobilisation zu erklären, ihn zu unterstützen und zur Mobilisation anzuregen, im angepassten Rahmen.

• Venenkompression siehe Anlage: - medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe = MTS - Kompressionsverband mit elastischen Binden

• Verabreichen von niedermolekularen Heparinen subkut an

→ siehe Notizen aus dem Fach „Sciences médicales“: die Antikoagulantien → siehe Anlage: Prinzipien der subkutanen Injektion

→ siehe „Fiche technique“: Die subkutane Injektion niedermolekularer Heparine (Fertigspritzen)

4.2.2. Maßnahmen auf Eigeninitiative

• Beobachtung der Zeichen einer auftretenden Thrombos e

- (Leichte) diffuse Schwellung (unilaterales Ödem) - Gerötetes Bein oder leichte Blaufärbung , also Rötung oder Zyanose - Schmerzen der Wadenmuskulatur, spontan und auf Druck - - Bei Anspannen des Unterschenkels durch Biegen ( Dorsalflexion ) des Fußes:

Wadenschmerzen = „Homans – Zeichen“ - Bei angewinkelten Beinen: der Waden bewegt sich nicht, ist nicht weich, sondern fest

und hart. Diese Zeichen sind bei der Ausführung der Körperpflege stets genau zu kontrollieren!

• Beobachtung der Zeichen einer Lungenembolie

Manche Beinthrombose bleibt unbemerkt und somit ist das Auftrten einer Lungenembolie die erste Manifestation. Zeichen: plötzliches Auftreten von

� Atemnot, Zyanose, Husten � Atemabhängige Thoraxschmerzen � Angst und Unruhe � Blasse Haut, Schweiβ

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• Beinhochlagerung

Im Winkel von 20°, wird der venöse Rückstrom um 20 -30 % gesteigert Vorsicht !!! nicht bei Klienten mit arteriell bedingten Durchblutungsstörungen, Herzinsuffizienz, Hüftleiden, Hüftprothese. Bei Dekubitusgefahr sollte diese Lagerung nicht eingenommen werden, da der Druck auf das Steissbein zunimmt. Um eine Druckstelle am Steissbein zu vermeiden, sollte man diese Beinhochlagerung nach 2 Stunden abbrechen, kann wiederholt werden.

Beinhochlagerung nach May

• Bewegungsübungen Passive Bewegungsübungen Sind keine aktiven Bewegungsübungen möglich, so sollten zumindest passive Bewegungsübungen durchgeführt werden (idem wie bei Kontrakturenprophylaxe) Aktive Bewegungsübungen Durch Aktivierung der Muskel- und Sprunggelenkpumpe kann der venöse Rückfluss um mindestens 50% gesteigert werden. Übungen bei hochgehaltenem Bein verdreifachen die Rückstromgeschwindigkeit. Auch bei vorgeschriebener Bettruhe sind zahlreiche Übungen möglich. Schon vor der Operation üben: 3x/ Tag während 5 bis 10 Minuten zusammen mit einer ruhigen und tiefen Atmung.

� Gehen und Treppensteigen fester Auftritt mit komplettem Abrollen des Fusses, erleichtert durch das Tragen von Schuhen mit weicher Sohle (verstärkt zusätzlich durch Gehen auf weicher Unterlage: Matte, Teppich, Sand, Kies)

Beim Treppensteigen wird durch eine aufrechte Oberkörperhaltung die Arbeit der Muskeln an Oberschenkel, Waden und Sprunggelenk verstärkt, macht die Übung also wirkungsvoller.

� Bewegungsübungen im Sitzen

Voraussetzung: Stuhl mit harter Rückenlehne und nach vorne abgerundeter Sitzfläche und Füsse nebeneinander auf den Boden stellen → Füsse im Wechsel auf den Boden stemmen → den Fuss komplett abrollen von der Ferse zu den Zehen hin, dabei den Fuss auf den Boden drücken → die Beine im Wechsel anheben, dabei den Fuss kräftig strecken, die Zehen einkrallen, den Fuss nach links und nach rechts anwinkeln.

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� Bewegungsübungen im Liegen

→ Zehen einkrallen und spreizen

→ Dorsalflexion, Plantarflexion des Fusses

→ Füße kreisen

→ Bein 90° anheben und etwas in dieser Stellung halt en

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→ Radfahren mit oder ohne Bettfahrrad, Pedaltreten

→ Beine aufstellen, anheben, strecken und wieder aufstellen: im Wechsel

→ Beine aufstellen und Gesäß abheben

→ Drücken der Fußsohlen gegen das untere Bettende bei gleichzeitiger Anspannung der Wadenmuskulatur

Zu diesem Zweck kann am Bettende ein mit Wasser gefüllter Urinauffangbeutel angebracht werden, gegen den der Pflegeempfänger mit dem Fuss drücken soll.

• Ausstreichen der Venen (herzwärts)

Durch den festen Druck der Handflächen auf dem Bein werden die oberflächlichen Venen komprimiert und das venöse Blut schwallartig herzwärts befördert. Dazu werden die Beine auf das gepolsterte Fußβende gelagert (oder Kiste). Beide Hände umschließen den FußβKnöchel, Daumen nach oben und die anderen Finger unter dem Bein nebeneinander liegend. Langsam werden die Beine ausgestrichen, wobei die Handinnenfläche und die Finger einen festen Druck auf die Innen- und die Unterseite des Beines ausüben.

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Kontraindikation : Herzinsuffizienz, bestehende Thrombose, ausgeprägte Varizen, Hauterkrankungen oder Hautverletzungen.

• Atemübungen

Das verstärkte Heben und Senken des Zwerchfells bei vertiefter Atmung wirkt als Druck-Saugpumpe, denn es entsteht ein Wechsel von Über- und Unterdruck im Bauchraum. Es soll eine tiefe, aber auch ruhige und regelmässige Atmung erreicht werden. Gut eignet sich die Kontaktatmung (siehe Atelektasen- und Pneumonieprophylaxe)

• Flüssigkeitszufuhr Für eine ausreichende (1,5- 2 L / 24 St) Flüssigkeitszufuhr sorgen.

Bibliographie: Pflege Heute Kapitel 7 « Thromboseprophylaxe » S. 165-168 Dr. Med. Nicole Menche, Langen/Hessen Ed. Urban/Fischer, 3. Auflage 2004 ISBN 3-437-27170-9 Thromboseprophylaxe Schülerheft für die Pflegeausbildung Kirsten Sander, Kordula Schneider Prodos Verlag Notes de cours : Kremer Marguerite, professeur infirmier LTPS Mathias Jeanine, professeur infirmier LTPS Pasteleurs Doris, professeur infirmier LTPS

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PRINZIPIEN DER SUB-KUTANEN INJEKTION

ALLGEMEINES : Die Injektion erfolgt in das unter der Haut liegende Unterhautfettgewebe = Subkutis. Dieses Gewebe ist nur schwach durchblutet, weshalb die Resorption, d.h. die Aufnahme eines gespritzten Stoffes in den Körper, aus diesem Gewebe verzögert erfolgt.

Abb. : Injektionswinkel und Injektionstiefen verschiedener Injektionsarten Viele Medikamente sind im subkutanen Gewebe unverträglich. Geeignet sind alle wässrigen, isotonischen Lösungen wie z. B. Insulin bei Diabetikern oder Heparin. In der Regel, handelt es sich bei den subkutan zu injizierenden Substanzen um Mengen von +- 0,1 – 2 ml. Bei der Kanülenwahl ist eine Länge von 12 mm ideal. Diese wird bei normal gewichtigen oder übergewichtigen Pflegeempfängern in einem Winkel von 90° eingeführt. Längere Kanülen oder kurze Kanülen bei kachektischen Pflegeempfängern werden in einem Winkel von 45° eingeführt. Es wird stets eine Hautfalte abgehoben bei der Einführung der Kanüle und während der Injektion um sicherzustellen, dass die Kanüle im Unterhautfettgewebe sticht.

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INJEKTIONSORTE :

Im Prinzip überall wo genügend Unterhautfettgewebe ist, siehe Bild. Jedoch sind die bevorzugten Bereiche für die Injektion von Heparin

- die Bauchdecke, unterhalb und seitlich des Nabels bis hin zur Flanke, allerdings sollte man mindestens 2 cm vom Nabel wegbleiben

= 1. Wahl - der Oberschenkel, mittleres Drittel zwischen Knie und Hüfte, nach innen abgegrenzt

durch die „Bügelfalte“ und nach aussen abgegrenzt durch die „Hosennaht“. Das Bein darf nicht aussenrotiert liegen! = 2. Wahl, falls die Bauchdecke nicht zur Verfügung steht

Die Injektionsstellen sind regelmäßig zu wechseln. ALLGEMEINE KONTRAINDIKATIONEN : Eine Injektion darf nur in gesunde, intakte Haut vorgenommen werden. Keine Injektion in :

- Oedeme - jegliche Hautveränderungen: Entzündungen, Hämatome, Wunden, Narben,

verhärtete Haut, entzündete Stellen ......... - Regionen mit Nervenverletzungen (gelähmte Pflegeempfänger) - Störungen der Hautdurchblutung, z.B. auch bei Schock

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VENENKOMPRESSION

1) Antithrombosestrümpfe = ATS oder medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe = MTS Wirkungsprinzip

Sie bewirken eine Kompression der oberflächlichen Venen, so dass es zu verstärktem Blutfluss in den tieferen Venen kommt. Um eine rückfluβfördernde Wirkung zu erreichen, muss der Druck, den der Strumpf auf das Bein ausübt, von distal (herzfern) zu proximal (herznah) kontinuierlich abnehmen und zwar um 50-60%. Die relativ geringe Kompression reicht nur im Liegen aus. Im Stehen füllen sich trotzdem die Venen mit Blut und weiten sich. Arztverordnung / Hausinterner Standard Bestimmung der Strumpfgröße ATS gibt es in verschiedenen Größen. Es bestehen auch noch zwei verschiedene Längen: bis zum Knie oder bis zum Oberschenkel. Die Wahl der Länge hängt von der Arztverordnung ab. Die ATS müssen nach Anweisung des Herstellers gemessen werden. Gemessen werden in der Regel (je nach Strumpf):

- die Beinlänge - die dickste Stelle des Oberschenkels - die dickste Stelle der Wade - gegebenenfalls die Fesseln

Pflegeempfänger informieren / motivieren

Pflegeempfänger über Zweck und richtiges Tragen informieren. Der Pflegeempfänger muss darüber informiert sein, dass das Tragen der ATS nachts wichtiger ist als tagsüber, weil der Mobilisierungsgrad am Tage gröβer ist als während der Nachtruhe. Es handelt sich hier um Liegestrümpfe. Jedoch ist das Tragen während der mobilen Phase nicht schädlich. Der Pflegeempfänger muss wissen dass die ATS gewechselt werden müssen wenn sein Gewicht bis auf 5 Kilos steigt oder fällt.

Anlegen der Strümpfe / Őberwachung - Anlegen vor dem Aufstehen , das heißt bei entstauten Venen. Der Pflegeempfänger

sollte vorher ca. 15-20 Minuten gelegen haben. - Technik: siehe beiliegendes Blatt - korrekter Sitz der Strümpfe: keine Falten, keine Einschnürungen, richtiger Fersensitz, ausreichende Kompression. - Őberwachung der Durchblutung der Zehen (Sichtfenster am Zehenteil) Ausziehen der Strümpfe Infolge des Wirkungsprinzips müssen die ATS täglich während 24 Stunden getragen werden. -> nur Ausziehen zum Waschen und zur Hautpflege (eincremen nach Bedarf) der Beine und Füße. Zu diesem Zeitpunkt werden die Beine auf Zeichen einer Thrombose oder eines Hautdefektes beobachtet.

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Kontraindikationen:

- arterielle Durchblutungsstörungen - Rechtsherzinsuffizienz - massive Beinoedeme - Lungenoedem

Pflege der Strümpfe Sie können bis zu 15x gewaschen werden ohne ihre Elastizität zu verlieren, allerdings nur mit lauwarmem Wasser, nicht aufhängen zum trocknen und auch nicht auf eine warme Stelle zum Trocknen ablegen. ATS : TECHNIK MIT ANZIEHHILFE :

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ATS : TECHNIK DES ANZIEHENS

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2) Kompressionsverband mit elastischen Binden Wirkungsprinzip Der Verband wird so gewickelt dass sein Druck die tiefen Venen und Lymphgefäße erreicht und die Venen in ganzer Länge komprimiert werden. Die Venenklappen schließen dadurch besser -> Zunahme des venösen Rückflusses. Arztverordnung / Standard Arten der Binden : - verschiedene Breiten 8 cm, 10 cm und 12 cm - unterschiedliche Dehnbarkeit : geringe Dehnbarkeit -> Kurzzugbinden mittlere Dehnbarkeit-> Mittelzugbinden hohe Dehnbarkeit -> Langzugbinden Zur Thromboseprophylaxe eignen sich vor allem die Kurzzugbinden, da die Kompression weniger stark ist als mit den anderen Binden. Anlegen und Abnehmen des Kompressionsverbandes Anlegen des Verbandes vor dem Aufstehen, bei entstauten Venen. Abnehmen bei längeren Ruhepausen im Bett weil zu starker Druck Kontrolle / Őberwachung - Vor dem Anlegen: Kontrolle der Farbe und der Temperatur der Zehen - Nach dem Anlegen dieselbe Kontrolle ( zur Erkennung von Durchblutungsstörungen) ---> bläuliche, kalte Zehen, Kribbeln oder Gefühllosigkeit sind ein Alarmsymptom Technik Unterschiedlich (abhängig vom Arzt): - von den Zehen bis zum Knie, mit oder ohne Fersenbedeckung - von den Zehen bis zur Leiste, mit Fersenbedeckung - die Sprunggelenkstellung beim Anlegen beträgt 90° - der Druck des Verbandes nimmt nach oben kontinuierlich ab es ist aber schwierig den Druck zu bestimmen - die Binde wird auf der Haut abgerollt, anmodelliert (ohne zu ziehen). Keine Faltenbildung oder Fensterbildung - Schraubengang (circulaires) gebrauchen. Die Bindengänge werden immer so übereinander gewickelt, dass die einzelnen Touren jeweils zur Hälfte oder zu zwei Drittel sich gegenseitig bedecken.

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