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468 Übersichtsarbeit DOI: 10.1111/j.1610-0387.2006.06004.x JDDG |6 ˙ 2006 (Band 4) © Blackwell Verlag GmbH • www.blackwell.de • 1610-0379/2006/0406-0468 English online version at www.blackwell-synergy.com/loi/ddg Schlüsselwörter Vacuum assisted closure V.A.C.®-Therapie Vakuumtherapie moderne Wundbehandlung Keywords Vacuum assisted closure V.A.C.®-therapy vacuum therapy modern wound management Zusammenfassung Die moderne Wundtherapie befindet sich ständig in der Entwicklung. Ein mitt- lerweile etabliertes Verfahren zur Wundbehandlung stellt die Vakuumtherapie dar. Auf dem Markt erhältlich ist z. B. das V.A.C.® (Vacuum Assisted Closure)- The- rapiesystem.Im Nachfolgenden werden die vielfältigen Effekte der Vakuumthe- rapie auf die Wunde wie Veränderung der Keimzahl, Granulation und verbes- serte Mikrozirkulation dargestellt, zusätzlich zur praktischen Anwendung, möglichen Komplikationen, Kontraindikationen und dem wirtschaftlichen Aspekt der Behandlung in der dermatologischen Wundversorgung. Eine durch die V.A.C.®-Therapie mögliche raschere Mobilisierung der Patienten vor allem bei postoperativen oder posttraumatischen Defekten, die selteneren Verbandwechsel und relative Schmerzfreiheit der Patienten sind Gründe für die gute Patientenakzeptanz der Methode. Gründe für die hohe Akzeptanz bei den Therapeuten und die rasche Verbreitung der Methode liegen in den z. T. erstaunlichen erzielten Heilerfolgen. Summary Modern wound therapy is developing continuously.Vacuum therapy is an estab- lished procedure to treat wounds. Available on the market is, among others, the V.A.C.® (Vacuum Assisted Closure)-therapy system. Here, we report the dif- ferent effects of the vacuum therapy on wounds such as reducing the bacterial contamination, improving granulation and microcirculation and focus on the practical use of the V.A.C.®, possible complications, contraindications and the economic aspects of the therapy. Since V.A.C.®- therapy allows rapid mobiliza- tion of patients especially with postoperative or posttraumatic wounds, infre- quent dressing changes and relative analgesia, this treatment modality may gain high acceptance by patients suffering from acute or chronic wounds. One explanation for the high acceptance on part of the therapists and the wide- spread use of the method are the excellent clinical results. Die Vakuumtherapie in der Dermatologie: ein Überblick Vacuum therapy in dermatology: a review Regina Renner, Christina Rogalski, Helmut Friedlein, Jan C. Simon Klinik für Dermatologie,Venerologie und Allergologie, Universität Leipzig JDDG; 2006 4:468–476 Eingereicht: 07.10.2005 | Angenommen: 7.3.2006 Einleitung Die Vakuumtherapie ist unter vielen Synonymen bekannt. Im Englischspra- chigen werden alternativ gerne die Begriffe „topical negative pressure therapy“, „sub-atmospheric pressure therapy“, „vacuum sealing“ oder „negative pressure dressing“ für die bei uns als „Vacuum As- sisted Closure (V.A.C. ® )“ bekannte The- rapie gebraucht. Die Vakuumtherapie wurde im Bereich der Traumatologie von Fleischmann et al. 1993 [1] publiziert. Positive Berichte über die Vakuumthera- pie gibt es jedoch schon früher [2]. Hier- bei fielen positiv die neu entstandene Granulation und der Sekretabtransport mit Reinigung der Wunde auf. Durch die Vakuumtherapie gelingt es erstmalig, auf Weichgewebe und somit Fibroblas- ten mechanischen Zug auszuüben, der analog zu den Erfahrungen bei Osteoblas- ten einen sehr starken Wachstumsreiz für Fibroblasten darstellt. 1997 führten Argenta und Morykwas das jetzige V.A.C. ® -Therapiesystem (Vacuum assi- sted closure) ein [3]. Hierbei handelt es sich um ein geschlossenes Therapiesystem

Die Vakuumtherapie in der Dermatologie: ein Überblick

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468 Übersichtsarbeit DOI: 10.1111/j.1610-0387.2006.06004.x

JDDG | 6˙2006 (Band 4) © Blackwell Verlag GmbH • www.blackwell.de • 1610-0379/2006/0406-0468

English online version at www.blackwell-synergy.com/loi/ddg

Schlüsselwörter• Vacuum assisted closure

• V.A.C.®-Therapie

• Vakuumtherapie

• moderne Wundbehandlung

Keywords• Vacuum assisted closure

• V.A.C.®-therapy

• vacuum therapy

• modern wound management

ZusammenfassungDie moderne Wundtherapie befindet sich ständig in der Entwicklung. Ein mitt-

lerweile etabliertes Verfahren zur Wundbehandlung stellt die Vakuumtherapie

dar.Auf dem Markt erhältlich ist z.B.das V.A.C.® (Vacuum Assisted Closure)- The-

rapiesystem. Im Nachfolgenden werden die vielfältigen Effekte der Vakuumthe-

rapie auf die Wunde wie Veränderung der Keimzahl, Granulation und verbes-

serte Mikrozirkulation dargestellt, zusätzlich zur praktischen Anwendung,

möglichen Komplikationen, Kontraindikationen und dem wirtschaftlichen

Aspekt der Behandlung in der dermatologischen Wundversorgung.

Eine durch die V.A.C.®-Therapie mögliche raschere Mobilisierung der Patienten

vor allem bei postoperativen oder posttraumatischen Defekten, die selteneren

Verbandwechsel und relative Schmerzfreiheit der Patienten sind Gründe für die

gute Patientenakzeptanz der Methode. Gründe für die hohe Akzeptanz bei den

Therapeuten und die rasche Verbreitung der Methode liegen in den z. T.

erstaunlichen erzielten Heilerfolgen.

SummaryModern wound therapy is developing continuously.Vacuum therapy is an estab-

lished procedure to treat wounds. Available on the market is, among others,

the V.A.C.® (Vacuum Assisted Closure)-therapy system. Here, we report the dif-

ferent effects of the vacuum therapy on wounds such as reducing the bacterial

contamination, improving granulation and microcirculation and focus on the

practical use of the V.A.C.®, possible complications, contraindications and the

economic aspects of the therapy. Since V.A.C.®- therapy allows rapid mobiliza-

tion of patients especially with postoperative or posttraumatic wounds, infre-

quent dressing changes and relative analgesia, this treatment modality may

gain high acceptance by patients suffering from acute or chronic wounds. One

explanation for the high acceptance on part of the therapists and the wide-

spread use of the method are the excellent clinical results.

Die Vakuumtherapie in der Dermatologie:

ein Überblick

Vacuum therapy in dermatology: a review

Regina Renner, Christina Rogalski, Helmut Friedlein, Jan C. SimonKlinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universität Leipzig

JDDG; 2006 • 4:468–476 Eingereicht: 07.10.2005 | Angenommen: 7.3.2006

EinleitungDie Vakuumtherapie ist unter vielenSynonymen bekannt. Im Englischspra-chigen werden alternativ gerne die Begriffe„topical negative pressure therapy“,„sub-atmospheric pressure therapy“,„vacuum sealing“ oder „negative pressuredressing“ für die bei uns als „Vacuum As-sisted Closure (V.A.C.®)“ bekannte The-

rapie gebraucht. Die Vakuumtherapiewurde im Bereich der Traumatologie vonFleischmann et al. 1993 [1] publiziert.Positive Berichte über die Vakuumthera-pie gibt es jedoch schon früher [2]. Hier-bei fielen positiv die neu entstandeneGranulation und der Sekretabtransportmit Reinigung der Wunde auf. Durchdie Vakuumtherapie gelingt es erstmalig,

auf Weichgewebe und somit Fibroblas-ten mechanischen Zug auszuüben, deranalog zu den Erfahrungen bei Osteoblas-ten einen sehr starken Wachstumsreizfür Fibroblasten darstellt. 1997 führtenArgenta und Morykwas das jetzigeV.A.C.®-Therapiesystem (Vacuum assi-sted closure) ein [3]. Hierbei handelt essich um ein geschlossenes Therapiesystem

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Die Vakuumtherapie in der Dermatologie Übersichtsarbeit 469

JDDG | 6˙2006 (Band 4)

Gewebe und die Vermehrung des Gra-nulationsgewebes hat. Die positive Wir-kung der Vakuumtherapie ist bei einemintermittierend angelegten Unterdruckvon –125 mmHg am größten [3, 8]. Beider vakuumassistierten Spalthauttrans-plantation ist ein kontinuierlicher Unter-druck von –125 mmHg zu bevorzugen[7]. Polyvinylalkoholschwämme erfor-dern in der Regel aufgrund der stei-feren Materialeigenschaften etwas stär-kere Unterdrücke zwischen –125 und–175 mmHg [7]. Unterhalb von –400mmHg sistiert der Blutfluss im Ge-webe. Bei zu stark oder zu schwachgewählten Unterdrücken kollabierenmitunter auch die Poren im Schwamm,

Abbildung 1: Defekt nach Tumorexzision am Fußrücken, Zuschneiden des weißenPolyvinylalkoholschwammes auf Wundgröße.

Abbildung 2: Anbringen der semipermeablen Polyurethanfolie.

zur Behandlung akuter und chronischerWunden mittels definierten Unter-drucks. Es ist mit einer elektronischenSteuerung und Überwachung ausgestat-tet und kann so kontrollierte Druck-werte aufbauen, Fehler erkennen, beiFehlfunktion Alarm auslösen und denUnterdruck abschalten. Es zeigte sicheine Einsatzmöglichkeit in vielen Fach-gebieten, unter anderem in der Derma-tologie. Die Indikationen der Vakuum-therapie mit der V.A.C.-Therapieeinheit®

sind hier hauptsächlich das Ulcus crurisinklusive Behandlung neuropathischerUlzera, Dekubitus 3. Grades, posttrau-matische und postoperative Wunden, dieSicherung eines Hauttransplantates, infi-zierte Wunden nach chirurgischem De-bridement und die Behandlung vonWeichteilverletzungen bzw. Ablede-rungen [4]. Ziel ist es, in rascher Zeit einsauberes und tragfähiges Granulations-gewebe entstehen zu lassen, welchesdann als Untergrund für eine erfolg-reiche (vakuumunterstützte) Spalthaut-deckung oder autologe Keratinozyten-transplantation benutzt werden kann.

AnwendungDie Vakuumtherapie ist eine okklusiveWundbehandlung. Hierbei wird über ei-nen das Wundsekret und Zelldetritusdrainierenden Schwamm Unterdruckauf die Wundfläche ausgeübt. Eine klei-nere Studie konnte zeigen, dass einegleichmäßig aufgebaute Unterdruckver-teilung zwischen Schwamm und Wund-fläche bei Druckwerten bis 125 mmHgund ohne relevante Druckunterschiedegewährleistet ist [5]. Über den Schwammwird eine semipermeable Polyurethanfo-lie mit spezieller nicht kollabierbarerSogdrainage appliziert, über die das Se-kret abgeleitet wird und der Unterdruckangelegt wird (Abbildung 1–4). Es stehen zwei Schwämme zur Verfü-gung [6, 7]. Ein schwarzer Polyurethan-schwamm (PU) mit einer Porengrößevon 400–600 µm, der für tiefe Defektegeeignet ist, da er die Granulation starkanregt und aufgrund der Porengröße gutbei stärkerer Sekretion geeignet ist. Erkann jedoch bei zu langer Verweildauer(über 4 Tage) schnell mit dem Wund-grund verwachsen. Dem beugt eine zu-sätzliche Einlage eines Gazeverbandesunter den Schwamm vor und erleichtertden Verbandswechsel. Für flachere Ulze-rationen eignet sich der weiße Po-lyvinylalkoholschwamm (PVA) mit einer

Porengröße von 90–120 µm, der geringergranulierend wirkt und für schwachsezernierende Wunden geeignet ist. Die-ser Schwamm kann bis zu 5 Tagen aufder Wunde belassen werden. Beide Ma-terialien haben sich bereits auf dem Ge-biet des Tissue Engineering bewährt [7].Infizierte und nekrotische Ulzera kön-nen der Vakuumtherapie erst nach ei-nem sorgfältigen chirurgischen Debride-ment zugeführt werden.

DruckwerteDurch experimentelle und klinischeBerichte zeigte sich, daß die Höhe destopischen negativen Drucks einen unter-schiedlichen Effekt auf den Blutfluß im

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470 Übersichtsarbeit Die Vakuumtherapie in der Dermatologie

JDDG | 6˙2006 (Band 4)

und es kommt zu einem Sekretstau [7, 9]. In Extremfällen ab –500 mmHgführt die verminderte Gewebedurchblu-tung zu Nekrosen. Ein Hauptargument für die computerge-stützte Vakuumversiegelung stellt unteranderem diese genaue Steuerung derDruckwerte dar. Nur bei kontinuier-lichem und exakt bemessenem Unterdruckist der Effekt der Therapie optimal. DerNachteil der selbst hergestellten Systemez. B. mittels Redondrainagen liegt zumeinen darin, dass kurzzeitig sehr großeUnterdruckwerte entstehen direkt nachdem Anlegen, und dieser Unterdruckdann nach und nach absinkt, so dass sichdas System die meiste Zeit vermutlichnicht im gewünschten therapeutischenBereich befindet. Zudem lässt sich der

Unterdruck bei diesen einfachen Sys-temen nur kompliziert und nicht sicherermitteln. Durch Nachlassen des Unter-drucks kann es zum Sekretstau kommen,durch den das ganze System gewechseltwerden muss, wodurch wiederum häu-figere Verbandswechsel und damit Kostenentstehen. Nicht zuletzt entfällt dieSicherheit durch die computergesteuerteErkennung von Fehlern, so dass u. U.Blutungen oder Sekretstau deutlich spätererkannt werden könnten.Bei Schmerzen empfiehlt sich aufgrundeigener klinischer Beobachtungen denUnterdruck auf –50 und –75 mmHg zureduzieren oder bei –125 mmHg aufkontinuierlichen Sog zu wechseln; hierzuexistieren jedoch keine größeren Unter-suchungen.

KeimeNach etwa 4 Tagen zeigt sich auch nachunseren eigenen klinischen Erfahrungeneine signifikante Reduzierung der Keim-zahl [3], klinisch deutlich erkennbardurch Verminderung von Foetor undBelägen auf der Wunde. Die Minderungdes Foetors stellt einen wichtigen Aspektund ein Argument für den palliativenEinsatz der Vakuumtherapie bei Pati-enten mit malignen zerfallenden Tumorenoder Ulzerationen zur Verbesserung derLebensqualität dar. Hauptsächlich wird dies durch die me-chanische Wirkung des dauerhaften Sogs[10, 11] erreicht. Denkbar ist aber auch,dass durch die neu angeregte verbesserteMikrozirkulation mit verbesserter Sauer-stoffzufuhr die körpereigene Abwehrwieder verstärkt Keime an der Wundebekämpfen kann. Im Schwamm selbstkonnten bereits nach kurzer Zeit ver-mehrt Granulozyten, CD4, CD5 undandere T-Zellen nachgewiesen werden[12]. Eine aktuelle Untersuchung vonMouës et al. [13] an Patienten hat hin-sichtlich der Keimreduktion unter-schiedliche Daten zu den tierexperimen-tellen Untersuchungen von Morykwas etal. geliefert [3]. Hier konnte kein Unter-schied hinsichtlich Keimverminderungim Vergleich V.A.C.®-Therapie gegenü-ber konventioneller Therapie mit feuch-ter Wundbehandlung gezeigt werden.Das vorher gemischte Keimspektrumwandelte sich jedoch zu Gunsten vonStaphylococcus aureus. Zum einen könnten diese widersprüch-lichen Ergebnisse daran liegen, dass dieStudie von Morykwas et al. ein Tierex-periment ist, in welchem die Wundenabsichtlich kontaminiert wurden imGegensatz zu einer erworbenen Konta-mination. Zum anderen mag es an derNachweismethode gelegen haben, da inder Studie von Mouës et al. Probebiop-sien zur Keimanalyse gewonnen wur-den statt durch Abstriche wie beiMorykwas. Die Autoren Mouës et al.konnten sogar selbst einen Unterschiedin der Quantität des Keimwachstumszwischen Abstrichen und Gewebepro-ben zeigen. Es bleibt abzuwarten, ob andere Studienan Patienten zeigen können, ob es unterder V.A.C.®-Therapie zu einer signifi-kanten Reduktion der Keimbesiedelungvon Wunden kommt. Ein von uns nicht sehr häufig beobach-tetes Problem ist der Verlust einer Spalthaut

Abbildung 3: Inzision der Folie über dem Schwamm mit Applikation der Sogdrainage darüber.

Abbildung 4: Das fertige System mit angelegtem Unterdruck.

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Die Vakuumtherapie in der Dermatologie Übersichtsarbeit 471

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durch Keiminfektion während der Vaku-umtherapie. Vorbeugend und begleitendkann hier eine orale Antibiose gemäßAntibiogramm oder in Einzelfällen mitkalkulierter Breitbandantibiose erfolgen.

Granulation und NeovaskularisationWeitere positive Effekte der Vakuumthe-rapie sind die Anregung der Granulationund Neovaskularisation [14] und damitVerbesserung der Mikrozirkulation. In ersten tierexperimentellen Untersu-chungen von Morykwas und Argenta et al. [3] zeigte sich das Maximum desBlutflusses im Randbereich der Wundebei Unterdruckwerten von –125 mmHg.Außerdem wurde eine Verbesserung derDurchblutung vor allem bei intermittie-render Unterdruckanwendung beobach-tet: 5 Minuten Sog und 2 Minuten Pause– das auch heutzutage klinisch favori-sierte Zeitmodell bei intermittierenderSogbehandlung. Die Anregung der Gra-nulation konnte in diesem Tiermodellim Vergleich zu kochsalzgetränktenKompressen bei kontinuierlichem Sogum 63,3 % und bei intermittierendemSog sogar um 103,4 % gesteigert werden[3]. Evtl. ist die Reduktion des umschrie-benen Ödems der Wunde durch denUnterdruck die Ursache für die verbes-serte Durchblutung, ebenso wie direkteEinwirkungen auf den vasomotorischenTonus. Auch eine kurzzeitige Ischämiemit nachfolgender Hyperämie [15] oderdie mechanische Reizung [16] könneneine Rolle spielen. Diese Hypothese gehtdavon aus, dass der durch den Unter-druck ausgeübte Stimulus auf die Zelltei-lung bei kontinuierlichem Stimulusineffektiv wird. Dies basiert auf derVorstellung, dass Zellen nach der Zelltei-lung auch eine Ruhephase durchlaufen,damit sich die Zelle wieder auf eine neueZellteilung vorbereiten kann [17]. Ein schönes Beispiel der Granulations-anregung und Neovaskularisation zeigtAbbildung 5 und 6 eines zu Beginn be-legten und tiefen areaktiven Ulcus crurisvenosum mit fünf BehandlungstagenVakuumtherapie dazwischen. Die nekro-tischen Beläge wurden vor Anlage der Vaku-umtherapie chirurgisch debridiert. Nachder Vakuumtherapie ist das Granulations-gewebe auf Hautniveau gut durchblutetund sauber, so dass es bestens auf einenachfolgende Spalthaut- oder autologe Ke-ratinozytentransplantation vorbereitet ist.Die seltener durchgeführten Verband-wechsel bei der Vakuumtherapie führen

zusätzlich zu einer gewissen „Wund-ruhe“, die dem Wachstum von Granu-lationsgewebe förderlich sein kann.Durch den Sog werden in der Wundflüs-sigkeit überschüssig vorhandene Protea-sen abtransportiert. Proteasen konntenbei nicht-heilenden Wunden in hohenKonzentrationen nachgewiesen werden[18]. Im Stadium der Wundreinigungführen sie zur gewollten Auflösung vonNekrosen, Fibrin und Zelldetritus; in derGranulationsphase zerstören sie jedochwichtige Wachstumsfaktoren, und eskommt zum Abbau der extrazellulärenMatrix. In einer mit der Vakuumtherapiebehandelten Patientengruppe ließ sichin der Wunde eine 2–3fach höhere

Konzentration von Wachstumsfaktorenwie z. B. VEGF (vascular endothelialgrowth factor) als bei einer Kontroll-gruppe ohne Vakuum [19] nachweisen.Zudem kann die Vakuumtherapie einezusätzliche Anregung der Kollagenbil-dung bewirken und damit auch ein sta-bileres Granulationsgewebe entstehenlassen [20].

KomplikationenKomplikationen treten in der Literaturbeschrieben und auch aus umfangreichereigener Erfahrung heraus nur sehr seltenauf. Zu nennen sind Schmerzen, Haut-mazeration, kleinere Blutungen und Ver-schiebungen der Keimflora bis hin zur

Abbildung 5: Fibrinös belegtes tiefes Ulcus cruris venosum vor der Vakuumtherapie.

Abbildung 6: Dasselbe Ulcus cruris venosum nach chirurgischer Nekrektomie und anschließend 5Tagen Vakuumtherapie, gesäubert und mit Granulationsgewebe auf Hautniveau.

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472 Übersichtsarbeit Die Vakuumtherapie in der Dermatologie

JDDG | 6˙2006 (Band 4)

Entwicklung eines toxischen Schocksyn-droms [21] und einer schweren Anaero-bierinfektion [22]. Aktuell ist auch einFall mit einer massiven arteriellen Blu-tung publiziert worden [23]. Wir beob-achteten bei zwei Patienten die Entwick-lung eines (Rezidiv)Erysipels währendder Vakuumtherapie, bei denen in derAnamnese bereits ein behandeltes Erysi-pel innerhalb der letzten 6–8 Wochenvorlag. Wir empfehlen deshalb bei Pati-enten mit Erysipelanamnese, die Vaku-umtherapie nicht vor 8 Wochen nachBehandlung eines stattgehabten Erysi-pels anzuwenden. Bei den früher verwendeten Sogsys-temen ohne Alarm- und Überwachungs-funktion führten Sekretstau und mög-liche nachfolgende Infektionen, Leckagenoder Blutungen häufiger zu ernsterenKomplikationen. Ein unbemerktes Leckim Vakuumsystem mit Eindringen vonLuft kann die Wundgröße erhöhen, ver-mutlich aufgrund von Austrocknungund Nekrosenentstehung [8]. Seit derEinführung der computergestützten Va-kuumtherapiesysteme sind solche Kom-plikationen jedoch fast immer vermeidbar.Dass dennoch der Verbandwechsel auf-merksam durchgeführt werden sollte,zeigt ein anekdotischer Fallbericht einesnicht heilenden Dekubitus nach Vaku-umpumpentherapie. Hier war ein Stückdes Polyurethanschaums beim Entfernendes Vakuumsystems übersehen wordenund hatte nachfolgend eine Entzündungausgelöst [24].

KontraindikationenUnter dem Aspekt möglicher Komplika-tionen sollte die Vakuumtherapie nichtverwendet werden bei akuten Blutungenim Bereich der Wunde, unbehandelterOsteomyelitis, unklaren Fistelungen undNekrosen. Nur unter besonderer Vor-sicht sollten Wunden unter Antikoagula-tion, mit freiliegenden Gefäßen oder inder Nähe befindlichen Organen undNerven behandelt werden. Diese Struk-turen können oft durch zusätzlich aufge-legte Fettgaze (Adaptic®) ausreichendgut vor Austrocknung geschützt werden.Maligne Entartungen im Bereich derWunde sind relative Kontraindikati-onen. Die Pumpe sollte hier nicht zumEinsatz kommen, da ein beschleunigtesTumorwachstum vermutet wird. ImRahmen der palliativen Behandlung z.B. zur Verbesserung der Lebensqualitätdurch Geruchsreduktion bei zerfallenden

nicht operablen Tumoren kann ausSicht der Autoren die Vakuumpumpeeingeschränkt und kurzzeitig zur An-wendung kommen.

Wirtschaftliche AspekteDie Therapiekosten der Behandlung chro-nischer Wunden unter ausschließlicherEinbeziehung der direkten Kosten belau-fen sich bei Behandlung mit Fettgazever-bänden (durchschnittlich 5,3 Verbands-wechsel pro Woche) auf 119,99 €,während die Therapie mit Hydrokolloid-verbänden (durchschnittlich 2,3 Ver-bandswechsel pro Woche) Kosten in Höhevon 90,19 € verursacht. Die konservativeTherapie führte nach durchschnittlich15,6 Wochen zur Abheilung im Vergleichzu 14,3 Wochen mit Hydrokolloidverbän-den. Dabei reduzierte sich der Ulkus-durchmesser um 7,6 cm in der konservati-ven Gruppe gegenüber 8,4 cm in derPatientengruppe mit Hydrokolloidver-bänden (statistisch nicht signifikant) [25]. Die Kosten der Vakuumtherapie belau-fen sich nach Angaben der Hersteller-firma K.C.I. auf 75 Euro Tageskosten beieiner Wundgröße von ca. 10 � 15 cmund Verbandwechsel alle 3 Tage. Die75,00 € Tageskosten setzen sich aus39,00 € Mietkosten für die Vakuum-pumpe sowie 36,00 € Verbandsmaterialzusammen. Hierbei wird davon ausge-gangen, daß bei 15 Wochen Therapie-dauer (�105 Tage) Therapiekosten inHöhe von 7 875 € (Miete 4 095 €, Kos-ten für Verbandswechsel 3 780 €, inklu-sive Verbandsmaterial und Personalkos-ten). Eine allgemeine Angabe zurwirtschaftlichen Ersparnis durch die Va-kuumtherapie kann aus der Literaturheraus nicht gegeben werden, da bishe-rige Kostenanalyseergebnisse aus relativunterschiedlichem Patientengut und he-terogenen Ulzerationen stammen. Neu-bauer et al. [26] haben drei gesund-heitsökonomische Studien miteinanderverglichen, wobei es sich um ein hetero-genes Patientengut aus Dekubitalulcera,venösen oder arteriellen Ulcera, dehis-zenten Narben und chronischen Wun-den bei unterschiedlichen Therapiedau-ern handelt. Aufgrund des gemischtenPatientengutes kann man ausschließlichglobale Aussagen treffen. Insgesamt zeigtsich jedoch bei allen Ergebnissen sowohlambulant als auch stationär ein Ein-sparungspotential in einer Spannbreitezwischen umgerechnet 300 und 19 000Euro je nach Untersuchungsgegenstand

[26]. Die Autoren sehen den Nutzen derVakuumpumpentherapie vor allem inder verkürzten Behandlungszeit und -dauer, der nach Meinung der Autorendie höheren Kosten gegenüber der kon-ventionellen Therapie aufwiegt. In einerdeutschen Studie von Nord et al., die eingemischtes Patientengut mit Decubiti,diabetischem Fuß sowie Ulcera crurisuntersuchten, betrugen die Gesamtkos-ten 6 900 Euro je Behandlungsfall [27].Aus dermatologischer Sicht sind beideEvaluationen insofern als problematischeinzustufen, da es sich nicht nur umUlcera crurum handelt und die Thera-piekosten und Heilungserfolge nicht ver-gleichbar sind. Angesichts der Vielzahlan Faktoren, welche auf die Wundhei-lung Einfluss nehmen, ist die Bildungvon vergleichenden Gruppen extremschwierig. Eine von uns durchgeführte Meta-Ana-lyse unter Einbeziehung von fünf publi-zierten Studien, die ausschließlich Ulceracrurum eingeschlossen haben (n � 84behandelten Patienten [11, 28, 29, 30,31]) wies unter Betrachtung der Abhei-lung eine Risikodifferenz von 0,19 [Kon-fidenzintervall -0,34; -0,04] zugunstender Verwendung der Vakuumtherapieaus, d.h. dass durch die Verwendungdieser Methode die Wahrscheinlichkeitder Abheilung um nahezu 1/5 erhöhtwird, was im Vergleich zur konserva-tiven Therapie einen Ressourcenmehrein-satz von 57,86 € und zur Therapie mitmodernen Wundauflagen von 62,12 €

pro Tag bedeuten würde (unpublizierteeigene Daten). Eine Übersicht über dieMeta-Analyse gibt Abbildung 7, zurKostenkalkulation vgl. Tabelle 1.Auch wenn derzeit Kosten-Nutzen-Ana-lysen fehlen, so deutet die vorliegendeMeta-Analyse darauf hin, dass der indi-zierte und durchdachte Einsatz der Va-kuumtherapie durchaus sinnvoll seinkann, woraus eine Reduktion der Lang-zeitkosten resultieren könnte.Wichtig zur Kosteneinsparung ist die Se-lektion der geeigneten Patienten, die vonder Vakuumtherapie profitieren. Beichronischen Wunden sollten vor allemPatienten ausgesucht werden, bei denendie Wunden durch andere konventio-nelle Therapien nicht zur Abheilung ge-bracht werden können oder stagnierentrotz intensivierter Wundtherapie. Die hohen Materialkosten versuchenmanche Kliniken durch Austausch derrelativ teuren Schwämme durch normale

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Die Vakuumtherapie in der Dermatologie Übersichtsarbeit 473

JDDG | 6˙2006 (Band 4)

sterilisierte Haushaltsschwämme zureduzieren.Betrachtet man aus DRG-Gesichtspunk-ten die Anlage der Vakuumtherapie, so er-geben sich die nachfolgenden Berech-nungen gemäß den Kodierregeln von 2005in Tabelle 2 bei einem angenommenenBasisfallwert von 3 000 Euro. Nebendiagno-sen und Liegedauern wurden hierbeinicht berücksichtigt. In einer korrektenVerschlüsselung, die nach Anlage auch dieEntfernung des Systems mit einschließtund ggf. auch den Wechsel des Systems,ergeben sich Erlösspielräume zwischenUlkusbehandlung ohne Vakuumversiege-lung und mit Vakuumversiegelung zwi-schen 681–3 123 Euro. Die Verweildauerder Vakuumversiegelung erhöht jedochnicht das Entgelt, ebenso wenig wie dieAnlage unter operativen Bedingungen beieinem venösen Ulkus oder eine zusätzlicheSpalthauttransplantation.

ResümeeEs fehlen immer noch ausreichend großerandomisierte klinische Studien mit ver-gleichbaren Wunden und der modernenWundtherapie, die den Aspekt der Kos-teneffizienz und der Kosteneffektivitätbeantworten. Bisher wurde die Vaku-umtherapie mit kochsalzgetränkter Gaze[28, 29] bzw. Gelprodukten mit Jod odereinem enzymatisch wirksamen Produkt[12] verglichen. Ein Vergleich zwischenVakuumtherapie und den modernenWundauflagen fehlt jedoch bisher. Lei-der ist dieser Vergleich allein dadurch er-schwert, dass es bezüglich der modernenWundauflagen selbst relativ wenig statis-tisch gesicherte Daten gibt. Außerdemerscheinen Studien sinnvoll, um dasWirkprinzip der Therapie besser zuverstehen, ebenso die Auswirkungenverschiedener Schwämme oder Thera-

piemodi (kontinuierlich, intermittie-render Unterdruck).Zur Vakuumtherapie selbst liegen eben-falls nur wenige Studien vor, die ausrei-chend randomisiert sind. Die vorlie-genden Untersuchungen zeigen fast immereinen positiven Effekt der Vakuumbe-

handlung [32, 33], und auch die Massean klinischen Einzelfallberichten sowiedie eigene Erfahrung überzeugen denAnwender von der Wirksamkeit der Va-kuumtherapie. In bestimmten Indikati-onsbereichen ermöglicht die Vakuum-therapie ein Ergebnis, welches unter

Review:Comparison:Outcome:

Kostenkalkulation Vakuumpumpe01 Vakuumpumpe versus NaCl/Wundaufl.05 Risk Difference- Fixed Effects Model Study

or sub-categoryVakuumpumpe

n/NNaCl/Wundaufl.

n/N

RD(fixed)95% Cl

Weight%

RD(fixed)95% Cl

Joseph et al.McCallonFord et al.Eginton et al.Wanner et al.

Total (95% Cl) 66

Total events: 21 (Vakuumpumpe), 30 (NaCl/Wundaufl.)Test for heterogeneity: Chi

2 = 6.48, df = 4 (P = 0.17),I

2 = 38.2%

Test for overall effect: Z = 2.47 (P = 0.01)

6 / 180 / 10

11 / 200 / 7

4 / 11

14 / 182 / 10

10 / 150 / 7

4 / 11

28.5115.8427.1511.0917.42

-0.44 [-0.73, -0.15]-0.20 [-0.48, 0.08]-0.12 [-0.44, 0.21]0.00 [-0.24, 0.24]0.00 [-0.40, 0.40]

61 100.00 -0.19 [-0.34, -0.04]

-1 -0.5 0 0.5 1

Vakuumpumpe NaCl/Wundaufl.

Abbildung 7: Forest-Plot zur Übersicht der einzelnen Studienergebnisse der Metaanalyse.

Tabelle 1: Übersicht über die Kosten der einzelnen Therapiearten und

Mehrkosten der Vakuumtherapie gegenüber der konservativen bzw.

Hydrokollodtherapie.

Text Angabe Tage (d) €

Vakuumtherapie Kosten pro 1 d 75,00

7 d 525,00

30 d 2250, 00

105 d (15 Wochen) 7875,00

Konservative Therapie Kosten pro 1 d 17,14

7 d 120,00

30 d 514,29

105 d (15 Wochen) 1800,00

Hydrokolloide Kosten pro 1 d 12,88

7 d 90,19

30 d 386,53

105 d (15 Wochen) 1352,85

Vakuumtherapie / konservative Therapie

Kostendifferenz 1 d 57,86

7 d 405, 00

30 d 1735,71

105 d (15 Wochen) 6075,00

Vakuumtherapie / Hydrokolloide

Kostendifferenz 1 d 62,12

7 d 434,81

30 d 1863,47

105 d (15 Wochen) 6522,15

Page 7: Die Vakuumtherapie in der Dermatologie: ein Überblick

474 Übersichtsarbeit Die Vakuumtherapie in der Dermatologie

JDDG | 6˙2006 (Band 4)

konventioneller Therapie nicht indiesem Umfang oder zeitlichen Rahmenerreicht worden wäre. Somit besteht zu-mindest eine hohe klinische Evidenz fürdie Wirksamkeit der Methode. Unter dermatologischen Indikationensind sicher das venöse Ulcus cruris, Fixie-rung von Spalthaut und die postopera-tive Defektdeckung am häufigsten. EineÜbersicht über weitere mögliche Indika-tionen gibt Tabelle 3 [4, 34, 35]. Aus eigener klinischer Erfahrung ist dieAnwendung der Vakuumtherapie als am-bulante Therapieform nur eingeschränkteinsetzbar. Sie setzt nicht nur ein Basis-

verständnis beim Patienten sondern auchein geschultes Pflegepersonal in derHandhabung der Technik voraus, beiAlarmen und Fehlermeldungen entspre-chend zu reagieren und das System vor-schriftsmäßig wechseln zu können. Dieskann bei vielen Patienten mit Ulcus cruris(höheres Alter, allgemeine Gebrechlich-keit) und dem Zeitmangel der Pflegediens-te z. T. schwierig umzusetzen sein. DieHerstellerfirma K.C.I. bietet jedoch aucheinen ambulanten Service an zur Schu-lung von Personal mit der V.A.C.® -The-rapieeinheit oder bei Problemen mit derambulanten Vakuumtherapie.

Im stationären Bereich lässt sich inner-halb kurzer Zeit ein sauberes und trag-fähiges Granulationsgewebe hervorbrin-gen, welches bestens als Untergrund füreine erfolgreiche Spalthautdeckung oderautologen Keratinozytentransplantationgeeignet ist. Die Wundheilung wird un-ter Verwendung der Vakuumtherapiedurch die Beschleunigung der Wundrei-nigung, Reduzierung des lokalen Ödems,Verbesserung der Mikrozirkulation,Abtransport von überschüssigem Sekretund den Erhalt einer gewissen Wund-ruhe mit gleichmäßigem Wundmilieubegünstigt.

Tabelle 2: Die Vakuumtherapie unter DRG-Gesichtspunkt.

ICD OPS Mittlere Entgelt Basiskosten- Differenz ohne 10-Diagnose 301-Prozedur Verweildauer (Euro) gewicht Vakuum-

(Tage) pumpe (Euro)

L97 – 14,1 3 789 1,263 (J60Z) –

I83.0 / 2 – 13 3 921 1,307 (F75A) –

L978-190.10/11/12/13

und 5-893.1/0f16,1 4 470 1,49 (J20Z) 681

I83.0 / 28-190.10/11/12/13

und 5-893.1/0f16,4 4 578 1,526 (F21B) 657

8-190.10/11/12/13, 5-916.ax/a0 und

L97 5-893.1/0f 24,3 6 912 2,304 (J19Z) 3 123(auch mit 5-901.0�

und 5-902.4f )

8-190.10/11/12/13, 5-916.ax/a0 und

I83.0 / 2 5-893.1/0f 16,4 4 578 1,526 (F21B) 657(auch mit 5-901.0x

und 5-902.4f )

(bei einem Basisfallwert von 3000 €, Kodierung gemäß Kodierregeln 2005)Legende zu Tabelle 2: ICD-10-Diagnosen (2005):L97 � Ulcus cruris, anderorts nicht klassifiziertI83.0 / 2 � Varizen der unteren Extremität mit Ulzeration / und mit Entzündung

Prozeduren (OPS 2005):8-190.1 � kontinuierliche Sogbehandlung bei einer Vakuumversiegelung inkl. Anlage oder Wechsel eines Systems zurVakuumversiegelung ohne Operationsbedingungen und Anästhesie / Wechsel des Sogsystems8-190.10 / 11 / 12 / 13 � bis 7 Tage / 8–14 Tage / 15–21 Tage / mehr als 21 Tage5-916.a � Anlage oder Wechsel eines Systems zur Vakuumversiegelung unter Operationsbedingungen und Anästhesie.Die alleinige Entfernung ist als Wunddebridement (5-893.0f / 1f � kleinflächig / großflächig) zu verschlüsseln.5-916.a0 � an Haut und Unterhaut5-916.ax � sonstige5-901.0x � Operative Wiederherstellung und Rekonstruktion von Haut und Unterhaut: Freie Hauttransplantation,Entnahmestelle: Spalthaut: Sonstige5-902.4f � Operative Wiederherstellung und Rekonstruktion von Haut und Unterhaut: Freie Hauttransplantation,Empfängerstelle: Spalthaut, großflächig, Unterschenkel

Page 8: Die Vakuumtherapie in der Dermatologie: ein Überblick

Die Vakuumtherapie in der Dermatologie Übersichtsarbeit 475

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Die Vakuumtherapie erreicht ihre wirt-schaftlichen Vorteile trotz hoher Materi-alkosten durch raschere Mobilisierungder Patienten vor allem bei postopera-tiven oder posttraumatischen Defektenund die selteneren Verbandwechsel [27].Dies sind ebenfalls wesentliche klinischeVorteile für den Patienten. Die Anwen-dung ist für den Patienten oft schmerz-arm. Die Vakuumtherapie stellt somiteine interessante Therapieoption fürakute oder sonst weitgehend therapiere-fraktäre chronische Wunden dar. <<<

KorrespondenzanschriftDr. R. RennerKlinik für Dermatologie, Venerologieund AllergologieUniversitätsklinikum Leipzig AöRPh.-Rosenthalstr. 23–25D-04103 LeipzigTel.: +49-341-97 18 670Fax: +49-341-97 18 679E-Mail: [email protected]

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Tabelle 3: Übersicht über Indikationen der Vakuumtherapie.

Ulcus cruris inclusive neuropathischer Ulzera

Dekubitus 3. Grades

Posttraumatische und postoperative dehiszente Wunden

Tiefe, stark sezernierende oder initial infizierte Wunden nachchirurgischem Débridement

Verschluss von Fasziotomiewunden

Sicherung eines Hauttransplantates (Mesh graft) oder zur Vorbereitungdarauf

Behandlung von Weichteilverletzungen bzw. Ablederungen, bei denensich eine Primärnaht verbietet oder nicht mehr möglich ist

Andere chronische Ulzerationen wie z. B. bei kutanem Strahlensyndrom

Sternale Wundinfektion nach chirurgischem Debridement

Offene Bauchbehandlung (Spezialverband mit Schutzfolie) einschließlichFistelbehandlung

Spezielle Indikation oder Einzelfallentscheidung:

Zur Ödemreduktion und Perfusionssteigerung in der Behandlungzweitgradiger Verbrennungen

Zur Steigerung der Mikrozirkulation bei venöser Stase vonLappenplastiken

Unter palliativer Situation bei zerfallenden Tumoren zur Verbesserung derLebensqualität

Zur Elimination von Toxinen / Chemotherapeutika nach Paravasaten

Page 9: Die Vakuumtherapie in der Dermatologie: ein Überblick

476 Übersichtsarbeit Die Vakuumtherapie in der Dermatologie

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