Die Veränderungen des Roten Blutbildes in der Schwangerschaft

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    09-Aug-2016

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  • ~422 KL IN ISCHE WOCHENSCHIR IFT . 5- JAHRGANG. Nr. 31 3o. JULI I926

    DIE VERANDERUNGEN DES ROTEN BLUTBILDES IN DER SCHWANGERSCHAFT.

    VoI1

    Dr. GEORG HEINRICH SCHNEIDER. Aus der Hessischen HebarnmeMehranstalt in Mainz

    (Direktor: lVfedizinalrat Dr. KUPFERBERG).

    Die Diathese zu Toxikosen in der Schwangerschaft hat in der letzten Zeit in ihren einzelnen Komponenten mit den verschiedenen Symptomenkomplexen auf Grund der Analyse der verschiedenwertigen Teilkonstitutionen des Einzelindi- vidiums, je nach der Reaktionsbreite, die normalerweise vorhanden ist, eine genaue Erforschung erfahren. Aber auch die Befunde der normalen Schwangerschaft sind in frucht- bringender Weise dadurch in vielen Einzelfragen aufgekl~irt und gedeutet worden, so dab die ]3iologie der normalen und pathologischen Gravidit~tt durch die neue Humoralphysiologie und -pathologie in ganz anderem Lichte dargestellt werden konnte.

    Die Schwangerschaft mit ihrem ver~inderten Stoffwechsel hat mich w/~hrend meiner h~imatologischen Studien seit Jahren eingehend besch~ftigt dutch die Verfolgung des Krankheitsbildes der H~imatopathia gravidarum. Die genaue 13eriicksichtigung des Stoffwechsels w~ihrend der Sehwanger- sehaft und der ]3efunde der t31utbilder geben schon deutlieh Anhaltspnnkte zum i)bergang ins Pathologische, der in graduell verschiedenen Befunden zum Ausdruck kommt, die, erst in schwerstem Grade zur Ausbildung gekommen, die Zust~inde hervorbringen, die wir als Toxikose des myelogenen roten Blutapparates ansehen und als H~imatopathia gravi- darum bezeichnen. Soweit ein Einflul3 der Schwangerschaft auf das rote Blutbi ld statt hat, sell er nun Gegenstand der Untersuchungen sein.

    Als erste Anderung gegentiber der Norm ergibt sich eine Verschiebung der Ionenkonzentration in der Schwangerschaft. Die normalerweise in der Gewebsflfissigkeit und im Blutserum vorhandene leichte Alkalescenz macht einer amphoteren Reaktion bis zur leichten Acidose Platz, wie ]3OKELMANN und !ROTHER in mehreren eingehenden Studien an normalen und pathologischen Schwangersehaiten ausffihrlich dar- getan haben. Als Beweis daftir dient die erh6hte Ammoniak- bildung und -ausscheidung im Urin; die zur Abs~ittigung der erh6hten S/iurebildung im ]31ute n6tigen Pufiersysteme al- kalischen Charakters sind aufgebraucht, so dab fiir die weiter im I)bermage vorhandenen sauren Ionen die niedrigen Abbau- stotfe des EiweiBstoifweehsels herangezogen werden, eben der Ammoniak, da das Endprodukt, der Harnstoff, nicht dazu geeignet ist. So wird die neutrale l%aktion oder eine ganz niedrige Acidose aufrecht erhalten. Schon vet l~ingerer Zeit hat P. ZWEIFEL mitgeteilt, dab auch die Fleischmilchs~iure w~thrend der Schwangerschaft bei nephropathischen und eMamptischen Zust~inden vermehrt ist. Diese Befunde wurden eindeutig des 6tteren best~itigt. Die Verminderung der Ausscheidung des Harnstoffes auf die H/itfte und das abnorme Ansteigen des Ammoniakes zeigen, dab das EiweiB nicht bis zur physiologischen Menge und Grenze abgebaut wird, sondern im intermedi~iren Stadium der gr6Bten Alkales- cenz als Puffersystem zur Abs~ittigung der fiberschfissigen S~iuren verbraucht wird. Die viel st~rkere Atemfrequenz und Atemvertiefung sind auch im Sinne einer erh6hten Aus- scheidung yon KohIens~iure ents~iuernd ffitig, so dab da- dutch w~ihrend der Gravidit~it der Sguretiter des Blutes und der Gewebe vermindert wird.

    Das Gleichgewicht der sauren H-Ionen nnd ihrer basischen antagonistischen OH-Ionen, die AquimolekulareL6sung im tibereinstimmenden Verh~iltnis aller molekular gel6sten Be- standteile im normalen isosmotischen Drucke und die normale Struktur der kolloidal gel6sten und durch die normale Ober- fl~ichenspannung erhaltenen Emulsionen und Suspensionen erleiden durch die Verschiebungen eine St6rung. Einen deut- lichen Beweis dafiir~sehen wir schon bei der Betrachtung des ]31utbildes in der ]3eschleunigung der/31utk6rperchensenkungs- geschwindigkeit. Wir sehen darin deutlich den Ausdruck der

    ver~nderten Kolloidstabil it~t der protoplasmatischen cellu- l~ren und humoralen serologischen EiweiBsysteme, die in der Schwangerschaft durch die Anderung der normalen Be- dingungen der 3 Arten yon chemisch-physikalischen L6sungs- mSglichkeiten bedingt sind. Speziell studiert sind die Wasser- stoffionenkonzentration und die Hydroxylionenmenge, in ihrer wechselseitigen Beeinflussung, die gerade aui das Blur und das Blutbild yon groger Bedeutung sind. Das Verh~ltnis des Natriums zu dem Kalium und dem Calcium mit IOO : 2 : 2 konnte aufgestMlt werden als Normall6sungsverh~ltnis; die einzelnen Partialkomponenten und deren Gesamtresultate aller im Serum vorhandenen Salze, der Jod-, Chlor- 1Rhodan- verbindungen, machen die Isoionie, die Isoosmie und den Isotonus aus, nm nut einige weitere zu nennen. Gerade die antagonistische Wirkung des Kaliums und des Calciums sind iiir das Blur yon ausschlaggebender ]3edeutung. Ich konnte schon friiher an anderer Stelle mitteilen (1. c.), welch groBen EinfluB die giftige Wirkung des Natriumcitrates ffir das Blut bei der Transfusion hat, dadurch dab sich eine Calcium- hypoionie und eine Kaliumhyperionie geltend macht; denn es verbindet sich yon dem Natriumcitrat sofort die Citronen- s~iure mit dem Blutcalcium zu citronensaurem Kalk, wodurch Hypocale~imie und Kaliumhyper~imie zustande kommt. Ich babe gleiehzeitig angegeben, dab dieser Wirkung begegnet werden kann, wenn man Adrenalin der Transfusionsfliissigkeit zusetzt, die man sieh aus dem ]31ut und dem Natr iumeitrat hergestellt hat. Das Calcium und das Adrenalin wirken syn- ergetisch, das Calcium hat aber auch eine kolloidfestigende, nach der Koagulation der Kolloide hin wirkende Eigenschaft und verkittet Iest die Zellen dutch diesen EinfluB. Das Kalium hingegen hat auf die Blutk6rperchen eine toxische, h~imolytische Wirknng. Die Wirkung auf die inkretorischen Drfisen und das vegetative Nervensystem ~nBert sich Iolgen- dermaBen:

    Kalium steigert l~hmt (hemmt)

    das Thyreotoxin, den Tonus der das Adrenalin und denTonus glatten Uterusmuskulatur des Myokards

    l~hmt steigert r Calcium- ' - - r

    Die lokalen Anh/iufungen yon Kalkinkrustationen in der letzten Zeit der Schwangerschaft werden ja anch yon SEITZ so erkl~irt, dab dadurch eine Verminderung des Kalkspiegels im Blute zustande k~me, damit die Sen- sibilisierung des Uterus fiir die Wehenbereitschaft gr6ger sei, weil dann die Erregbarkeit des vegetativen Nerven- systems gr6t3er sei. Immerhin isr der feine Ausgleichsmecha- nismus der Steuerung der L6sungsverh~iltnisse so in T~itigkeit, dab die kleinen Schwankungen immer m6glichst ausgeglichen werden und, dab eine schwerere und liinger dauernde St6rung des Gleichgewichtes nur sehr schwer vorstellbar ist. Die neu- eren Ergebnisse der Untersuehungen K~HRERS fiber den Blut- kalkgehalt w~thrend der Schwangerschait ergeben doch deutlich eine geringgradige Verminderung des Blutkalkspiegels in der letzten Zeit der Schwangerschaft und in der Geburt. Bei Schwangerschaitstoxonosen (I-Iydropathia, Nephropathia, Eklampsia) waren die Werte noch erheblicher vermindert, auf etwa 5--6 rag%. 1RISSMANN konnte die gleichen ]3elunde erheben. Die Calciumhypoionie zieht iniolge des dauernd vorhandenen Gleichgewiehtes der Konzentration mit dem Kalium unbedingt eine Kaliumhyperionie nach sich mit der Wirkung und Folge eines h~imolytisehen Zustandes. ]3ei konstitutionell vollwertigen Individuen werden alle diese Regulationsmechanismen durch die Puliersysteme ausge- glichen infolge der Mobilisierung yon fiberschfissigen und ge- bundenen Alkalien bzw. Anionen nnd Kationen, wie die Unter- suchungen yon HASSELBALCH und GAMMELTOFT bewiesen haben.

    Die Wasserstoff ionenkonzentration ist in der Schwanger - schaft erhSht, das Kohlens~iurebindungsverm6gen erh6ht, die Kohlens/ iurespannung der Gewebe und der Ausatmungs- luft vermehrt, die Ammoniakaussche idung gesteigert. ]3ei der ganz gesunden Schwangeren mit einer Konstitution yon

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    grol?er Toleranzbreite, mifl stabilem Regulationsmechanismus, mit ausreichend alkalischen, molekularen und kolloidalen Ionensystemen, wird dieser Zustand ganz allsgeglichell, bei kleinen Unregelm~Bigkeiten kommt es zu eillem Zustande leichter Subacidit~t, der seinerseits im Falle schweren lViallgels mancher Partialkonstitution die Grllndlage flit das Zustande- kommen eines Symptomenkomplexes der Schwallgerschafts- toxikosen abgibt. Gerade zllr Zeit der Umstellung der Ver- hAltnisse, also im Beginne des graviden Zustandes, zur Zeit der Anpassllng all die ver~nderten Reaktiollen yon Blur llnd Geweben macht sich eine erh6hte Erregbarkeit llnd Labilit~t des Nervensystems bemerkbar. Der Vomitus mafufinus entsteht nicht nut allein.psychogen, wie es namhafte Alltoren angegeben haben (AI-ILFELD, KALTENBACH, WALTHARD), sondern er ist ausgel6st durch den viel labileren und schw~cheren Sehwellenwert der Reizbarkeit des vegetativen Nervensystems. Alldererseits die Erscheinungen auf die toxische Wirkung allein zurfiekffihren zu wollen, trifft eben so wenig den Mechanismus der Ausl6sullg. Schon die geringe Wirknng der Herabsetzung des Kalillmspiegels um ein weniges stellt an ein Nervensystem mit sehr niedrigem Schwellenwert und psychogen anf~lliger Konstitution An- forderllngen, denen es nichf gewachsen ist. Allch in der Innervation der Blutgef~Be, insbesondere der Capillaren,. sehen wir eine VerXnderung des Tonus der Lebensnerven; in der H~lfte der Zahl der Schwangeren konnte H. Freund den Dermographismus nachweisen, der also eine normale Reaktion der Gravidit~t darsfellt, w~hrend er sonst Ms pathologisches Symptom etwa im Sinne einer Vergiftullg aufzufassen ist. Auch hier sehen wir eine Parallele zur Hypokalz~mie. Der Dermographismus wie die Urtikaria werden mit Erfolg durch die intraven6se Kalkinjektion, als deren erfolgreichste und schonendste Medikation sich mir das A/enil bew~hrt hat, bek~mpft. Der starke Speichel- flul3 in der Schwangersehaft bietet auch deuflich die Wechselwirknng dllrch psychische Vorstellung und autonome Innervation der Drfisenfunktion. Je nachdem die toxische oder neurotische Komponente des Erbrechens vorherrschtj erscheint die Schwere und der Ausgang der Erkrankung ver- schieden: Erstere geht oft in Zust~nde des eklamptischen oder hepatopathischen Symptomenkomplexes fiber trotz rationeller somafischer Therapie, letztere verschwindet allein auf Grlllld psychischer Beeinilussung. Die Untersuchungen yon KEHR~R ulld ALBRECHT wiesell ver~nderte Erregbarkeit des Nerven- systems in der Schwangerschaft nach, so dab ich, yon einer spasmophilen Diathese zu sprechen Ifir richtig halte. Auch diese Folge der Calciumhypoionie wird erfolgreich durch Afenilgabell beeinflugt, dessen regulierender EinfluB auf die Nebenschilddrfisen, das Ovarinm (Osteomalacie) und das vegetative Nervensystem yon groBer Bedeutung ist. Ich muB jedoch betonen, dab die Schgdlichkeit nicht allein auf das Sinken des Kalkspiegels zllrfickzuffihren ist, sondern, dab das antagonistische Kalium lllld Natrium ein Ubergewicht be- kommen. Auch die Gesamtionenkonzentration wird gest6rt llnd der synergetisch wirkende Adrellalinspiegel wird ver- mindert. Lediglich die eingehende Erforschung des Kalk- stoffwechsels, der auch mit einfacherer Apparatur im klini- schen Betriebe vertolgt werden kann, hat dazu geffihrt, dab in zahlreichen Arbeiten fast immer nut yon dem. Calcium- hallshalte die Rede ist. Praktisch wird dies llnterstfitzt dadllrch, dab der tatsgchlich vorhandene I~alkmangel dutch Zufuhr gebessert werden kann und so die anderell Salze nicht Gegenstand solchen Interesses sind. Die Vergr6Berllllg der Schilddrfise in der Schwangerschaft lgBt auch auf einen er- h6hten Jodbedarf schlieBen, der so gedeckt wird. Die St6- rungen im Knochenwachstum im Sinne der Rachitis in den Jahren der Elltwicklung haben in der Schwangerschaft die Erkrankung der Osteomalacie zur Folge. Experimentell kanll die Rachitis durch Fehlen des Vitamins A erzellgt werden, die Osteomalacie entsteht dllrch Ovarialst6rungen. Nun ist im Vitamin A der Jodgehalt hoch und das Ovarillm nach FELLE~B~Ra ngchst der Schilddrfise das jodhaltigste Organ. Wir sehen also durct~ 'den Mangel an Jod illfolge der Avitami- nose A die Rachitis und die Osteomalacie durch Joddefizit

    in der Schwangerschaft illfolge Hypothyreose und Hypovarie entstehen.

    Die ver~inderte Ionenkonzentration der K6rperfliissigkeits- 16sungen in der Schwangerschaft beeinfluBt auch ihrerseits den kolloidalen Zustand der EiweiBsysteme im Organismus. Die bei den Toxikosen vorgefundenen EiweiBspaltprodukte, wie das Leucin, das Tyrosin, die manchmal bei akuter gelber Leberatrophie gefunden werden und jedenfalls ffir einen hepatopathischen Zustand sprechen, und das Tryptophan, die Aminos~iuren, profeogene Amine, zeigen deutlich die Sch~digung des intermedi~kren EiweiBstoffwechsels an, der auf krankhafter Ver~inderung der kolloidalen Strukturen beruht.

    Gerade das uns bier spezieller interessierende Blur zeigt deutlich eine Ver~nderung zun~chst funktioneller Art, wie sie sonst, auBerhalb der Sehwangerschaff, nieht ohne erheb- liche pathologische Dignit~t angetroffen wird. Zur ge- naueren Analyse der Ver~inderungen des Blutes, der Hiima- topathia gravidarum, deren Stellung ilI1 System der Aniimien an anderer Stelle dargelegt wird, geh6rt zun~chst die genaue Kl~irung jener Ver~nderungen. des normalen t31utes in der Schwangerschaft, die als Reakfionsvariationen einer normalen vollwertigen h~matologischen Konstitution in physiologischer Toleranzbreite angesehen werden mfissen. Gerade diesen Ver~nderungen wird nur geringe Beachtung geschenkt, well sie nie Gegenstand einer praktischen Therapie sind. Sie bilden aber die Voraussetzung ffir die Wtirdigung der krankhaften Zust~nde des 131utapparates. Ich habe dahinzielende ein- gehende Untersuchungen h~matologischer Art gemacht und m6gliehst das vorliegende Material aus der Literatur ge- sammelt, da diese Mitteilungen bisher nur vereinzelt und sp~rlich vorhanden sind, so dab sich eine Zusarnmenfassung wohl lohnt.

    Die Ver~nderungen am Blutapparat umfassen alle die Anderung der Kolloidstabilit~it der EiweiBsysteme, des Plasmas und der corpuscul~ren Elemente. Wit sehen die verschiedenen Reaktionen der FlocknI~g, der Komplement- bindung und Ablenkung, der Pr~ieipitation yon EiweiB, auftreten, die sonst nur bei ~rankhatten Ver~nderungen eharakteristisch auitreten. Auch die Abderhaldensehe Re- aktion kann nicht mehr als spezifische Schwangerschatts- reaktion gelten, die Freund-Kaminersche nicht mehr ffir eine spezifische Carcinomreaktion, aber beide Realctionen sind ffir die Gravidit~it bzw. das Carcinom charakteristisch. Alle serologischen Reaktionen zeigen, dab in der Schwangerschait die gleichen Ver~nderungen Platz greifen k6nnen wie bei infekti6sen oder malignen blastomat6sen Prozessen, dab diese Veriinderungen physicoehemischer und mikroelektrischer Art offenbar all diesen Zust~inden gemeinsam sind. Als eine be- sonders sinnf~...

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