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RESUMEN Es común encontrar pacientes que se presentan a la consulta ortodóncica debido a que algunas piezas dentarias permanentes nunca hicieron erupción. La radiografía panorámica es capaz de mostrar no solamente la pieza retenida, sino la causa de esta retención además de estructuras anatómicas adyacentes. Suele verse muy comúnmente afectados los caninos superiores, quizá probablemente por ser la última pieza en hacer erupción en esa arcada. Antes de realizar cualquier intervención se debe estudiar cuidadosamente si la tracción de la pieza resulta viable o no, y con esto valorar cual será la técnica quirúrgica utilizada para su movilización y el tratamiento posterior para reubicar o reemplazar la pieza en el arco dentario de manera funcional. PALABRAS CLAVE: pieza incluida, caninos superiores, tracción. ABSTRACT Is very common to attend or found patients on the orthodontic practice due to permanent teeth that never erupted. The panoramic X-Ray is capable to show us the retentive tooth plus anatomical structures near it. The upper canines are one of the most affected teeth, probably because they are the last ones to appear in the upper dental archs. It is very important to study carefully every case before any intervention is done, to see if the treatment will be successful, and decide what surgical procedure or orthodontic management will be the most appropriate to replace or place back the tooth on the archade in a functional way. KEY WORDS: retentive tooth, upper canines, traction.

DIENTE INCLUIDO

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DIENTE INCLUIDO

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RESUMEN Es comn encontrar pacientes que se presentan a la consulta ortodncica debido a que algunas piezas dentarias permanentes nunca hicieron erupcin. La radiografa panormica es capaz de mostrar no solamente la pieza retenida, sino la causa de esta retencin adems de estructuras anatmicas adyacentes. Suele verse muy comnmente afectados los caninos superiores, quiz probablemente por ser la ltima pieza en hacer erupcin en esa arcada. Antes de realizar cualquier intervencin se debe estudiar cuidadosamente si la traccin de la pieza resulta viable o no, y con esto valorar cual ser la tcnica quirrgica utilizada para su movilizacin y el tratamiento posterior para reubicar o reemplazar la pieza en el arco dentario de manera funcional. PALABRAS CLAVE: pieza incluida, caninos superiores, traccin. ABSTRACT Is very common to attend or found patients on the orthodontic practice due to permanent teeth that never erupted. The panoramic X-Ray is capable to show us the retentive tooth plus anatomical structures near it. The upper canines are one of the most affected teeth, probably because they are the last ones to appear in the upper dental archs. It is very important to study carefully every case before any intervention is done, to see if the treatment will be successful, and decide what surgical procedure or orthodontic management will be the most appropriate to replace or place back the tooth on the archade in a functional way. KEY WORDS: retentive tooth, upper canines, traction.

INTRODUCCIONUna de las patologas encontradas frecuentemente en maxila es la retencin de caninos permanentes, por desviaciones en su trayecto eruptivo. sta puede deberse a factores de tipo hereditario o etiolgico, que impiden su erupcin ocasionando la reabsorcin, prdida y desviacin de piezas vecinas. Un correcto diagnstico basado en estudios clnicos y radiogrficos realizado a una edad temprana, es la clave para desarrollar un plan de tratamiento exitoso que ubique los caninos en su correcta posicin y evite en la medida de lo posible la afectacin de otras piezas dentarias. La exposicin quirrgica junto a la traccin ortodncica, se convierten en el tratamiento de eleccin cuando el canino no erupciona de la manera esperada. Se debe estudiar cuidadosamente la viabilidad del canino con el fin de realizar el tratamiento ms adecuado para cada caso.

DIENTE INCLUIDOSUn diente includo es un diente que no ha erupcionado en la mandbula y permanece bloqueado en el hueso, parcial o totalmente. Por lo general, los dientes ms afectados son las muelas del juicio, los molares y los caninos superiores. Un diente includo puede ser debido a una falta de espacio en la mandbula, a que el diente crezca en una direccin equivocada, a que otro diente impida su salida o a una densidad excesiva del hueso. En un diente includo puede aparecer caries como en cualquier otro diente y puede ser necesaria su extraccin.Los caninos incluidos son aquellos que no erupcionan, y permanecen dentro del maxilar ms all de su edad de erupcin normal, a pesar de tener la raz completamente formada. Recordando el captulo en el que se consideraban los conceptos de retencin, inclusin e impactacin, algunos autores cuestionan la validez de la utilizacin del trmino incluido como el ms apropiado para definir de manera genrica el tema que nos ocupa. No obstante de acuerdo con nuestro criterio, usaremos este trmino, ya que en la literatura cientfica y en la prctica clnica se hace referencia a los caninos incluidos para referirse indistintamente a los retenidos, impactados o incluidos. Inicialmente, el inters por la inclusin del canino superior vino determinado por la necesidad de tratar la patologa derivada intrnsecamente de su anmala posicin en el maxilar. Es decir, los accidentes mecnicos, infecciosos y tumorales ocasionados por la situacin atpica del canino. Consecuencia de ello fue el desarrollo de las tcnicas de exodoncia quirrgica del mismo. Ms recientemente, el creciente conocimiento de su importancia esttica y de su funcin clave en la oclusin produjo una modificacin progresiva de los conceptos teraputicos. Se adopt una actitud ms conservadora, orientada a conducir el diente a la arcada e integrarlo a las funciones propias de su posicin y condiciones anatmicas. Igualmente se intenta realizar un diagnstico precoz, antes de los 12 13 aos, con objeto de prevenir la inclusin. Estos objetivos, como veremos en el captulo 16, han dado lugar a diversas tcnicas de tratamiento ortodndico u ortodncico-quirrgico y a diferentes pautas teraputicas algunas no exentas de controversia.EPIDEMIOLOGAEn la distribucin segn la frecuencia de inclusin de los diversos dientes encontramos, segn la mayora de los autores, el canino superior en segundo lugar, tras el tercer molar inferior, segn Berten-Cieszynski (citado por Ries Centeno) con una frecuencia del 34%, y del 4% para los inferiores. Respecto a la poblacin general, la incidencia vara entre el 0,92 y el 2,2% para los caninos superiores y se sita en torno al 0,35% para los inferiores. Si nos limitamos a la poblacin que acude a la consulta del ortodoncista, diversos estudios encuentran una incidencia de entre el 6 y el 7%. En lo que se refiere a la distribucin por sexos, existe una clara predileccin por las mujeres, con una frecuencia de 1,5 a 3,5 veces mayor que en los hombres.ETIOLOGA La inclusin del canino inferior tiene las mismas causas que en los dems dientes. Sin embargo, la elevada frecuencia de inclusin del canino superior (alrededor del 2% de los individuos) debe obedecer a una etiologa particular. En este momento tan slo recordaremos aquellos que explican la afectacin preferente del canino superior. Involucin de los maxilares. El maxilar superior, en menor medida que la mandbula, ha sufrido una involucin filogentica con disminucin de su volumen total (hipoplasia), lo que ocasiona un conflicto de espacio a los dientes o discrepancia seodentaria. El maxilar superior adems es el hueso facial ms propenso a alteraciones ambientales. Posicin anatmica prxima a la soldadura de dos procesos embriolgicos vecinos, la premaxilar y el proceso maxilar superior lateral. Trayecto de erupcin largo y complejo, con orientacin a menudo desfavorable. Est claro que la posibilidad de desviarse de su curso eruptivo normal aumenta en proporcin directa a la distancia que debe recorrer. Adems el primer premolar y el incisivo lateral erupcionan antes que l, de ah que descienda con ms dificultad y que pueda encontrar una falta de espacio para su ubicacin definitiva. Durante el proceso de erupcin del canino superior este va aumentando su inclinacin mesial hasta los 9 aos, momento en el que alcanza su grado mximo. Apartir de esa edad empieza a enderezarse, buscando el canino de erupcin ms recto para emerger a travs de la enca. Anomalas del gubernaculum dentis, que no se corresponde con el vrtice cuspdeo. Actualmente esto se explica por la accin contrapuesta de dos fuerzas: el crecimiento anteroposterior del seno maxilar y el posteroanterior de la premaxila. Estos factores, unidos a la tarda erupcin del canino permanente, explicaran razonablemente la incidencia de los trastornos de erupcin del canino superior. De una forma grfica, el canino llegara tarde a una arcada en la que, en ocasiones, se han ido disponiendo los dientes vecinos con anterioridad. Otros factores de importancia secundaria en este caso seran: Patologa tumoral. La presencia de odontomas u otros tumores odontognicos relativamente frecuentes supondran tambin un freno a la normal erupcin del canino Traumatismos. Una lesin del canino permanente en su etapa de germen, de los dientes vecinos (incisivos y bicspides) o del hueso adyacente alterara su trayecto y la corona se impactara contra cualquiera de esas estructuras lo que impide su normal erupcin. Alteraciones de los incisivos laterales. La alta frecuencia de incisivos laterales hipoplsicos, cnicos o agensicos en pacientes con caninos. superiores incluidos, se explicara por la incapacidad del incisivo lateral de actuar de gua de la erupcin del canino, o porque ambas anomalas estaran causadas por la misma alteracin de la lmina dental. Becker y cols. encontraron que la longitud media de las races de los incisivos laterales superiores en los pacientes con inclusin de los caninos, era 2,12 mm ms corta que la media normal. Estos mismos autores refieren un incremento de 2,4 veces en la incidencia de caninos incluidos por palatino cuando se ha perdido el incisivo lateral, en comparacin con la poblacin general. En un estudio de Brin y cols. el 43% de los caninos incluidos situados por palatino se asocian con ausencia o anormalidades de los incisivos laterales. Finalmente, segn lo expuesto anteriormente, podemos atribuir a la inclusin del canino superior un origen gentico (herencia multifactorial polignica).El diente incluido en ocasiones los dientes no logran erupcionar en boca , una vez formados dentro de los maxilares, quedando incluidos dentro de ellos. Son los llamadosdientes includos. Segn la profundidad a la que quedan enterrados, hablamos deinclusiones totalesoparciales. Si son inclusiones parciales, puede existir una comunicacin del diente con la boca, saliva y bacterias en ellas presentes y ser causa de infecciones recurrentes.Lasinclusiones dentariasa menudo van acompaadas demalposiciones del diente, de forma que pueden quedar impactados contra los dientes vecinos. Esta impactacin puede causar daos irreparables a los dientes vecinos como: Reabsorcin de la raz (rizolisis), Reabsorcin del hueso alrededor de la raiz, creando bolsas periodontales, Formacin de caries y desarrollo de quiste y tumores en relacin con los tejidos que originariamente formaron el diente incluido.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTOEs recomendable que a la edad en que los dientes deben haber erupcionado (14-16 aos), se haga unaradiografapanormicade la mandbula, en bsqueda de riesgo de inclusiones dentarias.Para evitar desarrollar las patologas relacionadas con los dientes incluidos, es una buena ideaexodonciar los dientes incluidosque vemos que no van a tener espacio para erupcionar.Los dientes ms frecuentemente includos son: Cordales o muelas del juicio: En el caso de loscordales, analizaremos previamente el riesgo de lesin del nervio dentario, que discurre por dentro de la mandbula, en relacin con las races de los cordales inferiores. Cuanto ms desarrollada la raz del cordal, mayor riesgo de que est en contacto con el nervio dentario y por tanto ms riesgo la exodoncia. A menudo recurrimos a un anlisis de la posicin del nervio con un escaner de haz de cono. CaninosypremolaresEn el caso decaninoso premolares incluidos, tambin con un estudio radiolgico con escaner determinaremos si es posible llevar los dientes a su posicin natural con traccin ortodncica. Si es as, realizamos una fenestracin del diente includo, es decir una exposicin de la corona del mismo, donde se adherir un brackett de ortodoncia para poder traccionar.Si nos es posible traccionar el diente hasta su posicin natural, deberemos realizar suexodoncia quirrgicaycolocacin de un implantepara substitutir el diente ausente.La ciruga de las inclusiones dentarias la realizamos en la clnica con anestesia local y sedacin endovenosa para mayor comfort del paciente. Con sedacin del paciente habitualmente realizamos las exodoncias de las cuatro muelas del juicio simultneamente conexcelentes resultados, postoperatorio y satisfaccin del paciente.

1. Exodoncia cordal simple2. Exodoncia cordal con segmentacin radicular3. Exodoncia cordal con segmentacin con segmentacin coronal

CANINOS RETENIDOS La retencin de dientes se refiere a aquellas piezas dentarias que se encuentran alojadas en el hueso alveolar de manera que no pueden erupcionar, durante su perodo cronolgico normal. Cualquier diente puede quedar retenido, pero los afectados con mayor frecuencia son las terceras molares superiores e inferiores, segundos premolares inferiores, los caninos superiores e incisivos centrales superiores. Los caninos superiores poseen el perodo ms largo de desarrollo. Comienzan su etapa de calcificacin entre los 3-5 meses de edad y el germen se forma en una posicin alta en la pared anterior del antro nasal por debajo de la rbita, en la fosa piriforme. Conforme pasan los aos, ste se desplaza hacia el plano oclusal en sentido distal del incisivo lateral superior. Es aqu cuando toma una posicin ms vertical y emerge dentro de la cavidad bucal con cierta inclinacin de la corona hacia mesial, siendo el ltimo diente en hacer erupcin. Las races de los caninos temporales son reabsorbidas por sus sucesores, comienza la erupcin de stos y en el momento que terminan su proceso de formacin radicular alcanzan su mxima oclusin en boca.La impactacin suele atribuirse en muchos casos a factores hereditarios, pero ms comnmente encontramos factores de tipo etiolgico como algn germen dental en mal posicin que imposibilita la salida de la pieza al exterior. Se presenta uni o bilateral, y suele localizarse por detrs de las races de los incisivos en superior. Puede poner en riesgo la integridad de las races vecinas llegando a desvitalizar las piezas dentales. Algunos signos clnicos que se asocian con la presencia de dientes incluidos son: Ausencia de movilidad y persistencia de un diente temporal en la arcada. Agenesia y/o microdoncia de uno o ambos incisivos laterales superiores permanentes. Diastema entre centrales y laterales. Incisivos laterales cnicos. Incisivos laterales inclinados o rotados. Prdida prematura de dientes temporales y cierre de espacios por deriva de las piezas dentales. Rotacin labial.CLASIFICACIN EXPUESTA POR URIBE Caninos ectpicos: hacen erupcin en un sitio diferente al habitual. Caninos incluidos: se quedan atrapados dentro de los maxilares, manteniendo la integridad del saco periocoronario. Pueden estar rodeados por tejido seo o mucosa gingival. Caninos impactados: se mueven de un sitio a otro por fuerzas externas, como el trauma. Caninos retenidos: no hacen erupcin debido a obstculos o a falta de fuerza eruptiva. Caninos transmigrados: tienen vas de erupcin que los desvan, atravesando las lneas medias. Caninos desplazados hacia palatino (CDP): tienen suficiente espacio para hacer erupcin, pero se quedan atrapados en el paladar por factores genticos.En el manejo de caninos retenidos un correcto diagnstico ser la base para plantear los objetivos necesarios del tratamiento a seguir. La valoracin clnica y radiogrfica resultan indispensables para definir el espacio que el canino necesitar para poder ubicarse dentro del arco dentario. Realizada una valoracin completa, se considera de poca o dudosa viabilidad cuando la posicin del canino se encuentre muy horizontal y paralela al seno maxilar. Cuando el diente se encuentra muy alto y la corona se sita en el vrtice de la raz de los incisivos, si sta se centra en el proceso alveolar cerca del raf medio palatino sobrepasando el eje axial de los incisivos laterales y/o centrales. La traccin es muy riesgosa, no existe el espacio disponible y por ende la traccin no sera el tratamiento a indicar.Se considera viable cuando el anlisis completo requiere de su presencia en el arco y el pronstico es favorable, la erupcin no representa una prdida de control mecnico y la ciruga no tendr ninguna consecuencia daina sobre estructuras vecinas. Su posicin debe ser media, palatina o vestibular y su reposicin en el arco ser la solucin funcional al problema oclusal.Luego de analizar, justificar y lograr este espacio es cuando el cirujano realiza la exposicin quirrgica, en dnde se coloca un aditamento tipo botn para poder traccionar la pieza retenida. Una vez erupcionada, el botn puede ser reemplazado por un bracket convencional. Estos casos requieren de una adecuada unidad de anclaje, esto con el fin de evitar al mximo efectos colaterales indeseables, como el movimiento mesial o intrusin de dientes posteriores. Cuando el canino retenido se encuentra anquilosado, y por ende el tratamiento va a ser la extraccin quirrgica, el ortodoncista debe de planear si el canino ser reemplazado por un implante, con una prtesis o si la primera bicspide tomar su posicin. Las interferencias de cspides antagonistas y discrepancias en el tamao dentario deben ser cuidadosamente examinadas para cada caso antes de iniciar cualquier tratamiento. Aunque en muchas ocasiones debe extraerse la primera premolar para poder movilizar los caninos, no se recomienda la extraccin previa a la exposicin de las piezas retenidas para evitar que disminuya la fuerza con que se planea traccionar el diente. Resulta ideal colocar aparatos ortodncicos tanto en el arco superior como en inferior, esto para mantener un control absoluto y proporcionar la mecnica deseada para obtener los resultados esperados. Movimientos hacia mesial en el caso de laterales y hacia distal en premolares, crean el espacio necesario para la correcta ubicacin de los caninos. La fuerza utilizada para traccionar un diente no debe exceder los 60g /2onzas. Tambin se recomienda mantener los espacios para situar los caninos, con ligaduras o resortes metlicos cerrados. Para esto se debe utilizar un arco rgido que resista la deformacin de fuerzas.TRATAMIENTO PREVENTIVOLa radiografa panormica junto a exmenes clnicos de rutina, resultan el nico mtodo para determinar este tipo de sucesos, evitando en la medida de lo posible la exposicin quirrgica. De esta manera ni la enca ni la esttica dental se vern afectadas, debido al patrn de erupcin normal. La panormica permite realizar un estudio detallado de la denticin pudiendo detectar la presencia de supernumerarios, quistes y otras malformaciones dentarias. Es posible establecer cul es la relacin del diente con estructuras adyacentes y calcular la altura de la inclusin, no se puede definir si la retencin es por palatino o vestibular. Es aqu donde la palpacin en el exmen clnico puede ser de gran utilidad al determinar la exacta localizacin.Cuando la retencin es detectada de manera temprana el tratamiento a seguir consiste en extraer los caninos deciduos para normalizar la posicin de los permanentes. Esto trae secuelas exitosas segn Uribe (2010) en un 91% (si la corona del canino permanente esta distal a la lnea media del incisivo lateral) y en un 64% (si esta mesial).Otra opcin de tratamiento, es realizar exodoncias de 53, 54, 63 y 64 en el maxilar superior entre los 8-9 aos, y exodoncias de 73,74,83 y 84 en el maxilar inferior entre los 7-8 aos para guiar los caninos hacia su correcta posicin. Este rango de edad puede variar de paciente a paciente, debido a que las exodoncias deben realizarse hasta que la raz del canino permanente se encuentre formada en sus partes para su pronta erupcin. Se debe colocar en conjunto mantenedores de espacio para evitar el colapso en las zonas de extraccin.

Se observa canino retenido a nivel de las races de los incisivos superioresRadiografa oclusal Existe gran variedad de proyecciones oclusales disponibles, y es indispensable apreciar claramente la utilidad y limitaciones de cada una . Cuando se toma una radiografa oclusal anterior, se coloca el tubo de rayos X en el punto nasin (raz nasal a 65). De este modo, obtendremos una pelcula muy rica en detalles, pero sin ningn valor en la determinacin de la posicin relativa de los dientes por la inevitable distorsin que presenta.

Radiografa oclusal anterior.Caninos superiores incluidos con imgenes radiotransparentes pericoronarias

Radiografa periapical Efectuamos la tcnica convencional de la radiografia intrabucal retroalveolar, procurando colocar el eje mayor de la placa radiogrfica (3 x 4 cm) en posicin vertical. Si bien no es fiable para fijar la posicin espacial del canino ya que slo observaremos relaciones en el plano frontal, resulta de inters para determinarotros datos: Radiografas periapicales que nos aportan muchos datos de inters 2.3 incluido. (B) 2.3 incluido con un quiste folicular y Cuando existe una confirmacin radiolgica precoz de la inclusin del canino permanente asociada a una falta de reabsorcin del canino temporal, debe indicarse la extraccin inmediata de este ltimo. De esta forma, Ericson y Kurol observaron una normalizacin de la erupcin en el 78% de los casos de caninos incluidos por palatino. Cuando la corona del canino permanente est colocada por mesial de la lnea media radicular del incisivo lateral, se observa un xito del 64%, mientras que si la corona del canino se encuentra por distal de dicha lnea, se solucionan el 91% de los casos. Estos cambios se producen incluso cuando el eje longitudinal del canino incluido est inclinado 55 respecto al plano vertical normal. Recomendamos efectuar un seguimiento radiolgico hasta 1 ao despus de la extraccin del canino temporal; transcurrido

CONCLUSIONES Los dientes incluidos es una condicin que regularmente se observa en la prctica ortodncica. stos obstaculizan en algunos casos los movimientos deseados durante el tratamiento, al encontrarse cerca de las races de piezas dentales. El primer paso debe ser la examinacin clnica radiogrfica para poder establecer un diagnstico y un plan de tratamiento favorable. El plan de tratamiento debe ser viable, y debe ayudar a que las piezas vecinas no se vean afectadas. Si la traccin del canino no resulta viable y su tratamiento va a ser la extraccin quirrgica, antes de realizar cualquier intervencin considerar si la pieza va a ser reemplazada por la primera premolar o por medios protsicos. Las diferentes tcnicas quirrgicas tienen como propsito la exposicin del canino retenido, y para esto se debe valorar las caractersticas clnicas con el fin de traccionar y llevar esta pieza a oclusin con el resto de la arcada. La traccin ortodncica resulta un proceso muchas veces lento pero satisfactorio cuando es posible llevar a los caninos a su correcta posicin.

BIBLIOGRAFIA