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Kasuistiken J. Schelhorn 1 · U. Smesny 1 · C. Fitzek 2 · M. Brodhun 3 · O. W. Witte 1 · C. Terborg 1 1 Klinik für Neurologie, Friedrich-Schiller-Universität Jena 2 Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Friedrich-Schiller-Universität Jena 3 Institut für Pathologie, Friedrich-Schiller-Universität Jena Differenzialdiagnose der isolierten Neurosarkoidose Nervenarzt 2005 · 76:984–987 DOI 10.1007/s00115-004-1864-7 Online publiziert: 20. Mai 2005 © Springer Medizin Verlag 2005 Die Sarkoidose ist eine chronische granu- loma töse Erkrankung ungeklärter Genese, welche das Nervensystem beteiligen kann. Typische Symptome einer Neurosarkoido- se sind Zeichen einer basalen Meningitis mit Hirnnervenausfällen und Zephalgien. Die endgültige Diagnose gelingt mittels his- tologischen Nachweises nicht verkäsender, epitheloidzelliger Granulome in der Regel aus der Lunge, seltener aus hilären Lymph- knoten, Haut, Konjunktiven oder Lippen. Die isolierte Neurosarkoidose wird in weniger als 1 aller Sarkoidosefälle be- schrieben [5, 11]. Das differenzialdiagnos- tische Spektrum umfasst u. a. die Multiple Sklerose, einen Hydrozephalus anderer Ge- nese, die Neurotuberkulose, die Neurosy- philis, die akute disseminierte Enzephalo- myelitis, den systemischen Lupus erythe- matodes, die Neuroborreliose, eine zere- brale Beteiligung bei AIDS, den zerebralen M. Whipple, die Lepra, die Wegener-Gra- nulomatose, die isolierte Angiitis des ZNS, Lymphome, Meningeome, Kraniopharyn- geome und Gliome [6]. Wir beschreiben den Fall einer 51-jährigen Patientin, bei der eine isolierte Neurosarkoidose zu ei- ner chronisch-progredienten Meningitis mit Affektion des peripheren und zentra- len Nervensystems führte und bei der erst mittels meningealer Biopsie die korrekte di- agnostische Zuordnung gelang. Fallbericht Bei einer 47-jährigen Patientin mit chro- nischen Kopfschmerzen kam es akut zu Schmerzzunahme, Übelkeit und Er- brechen, als deren Ursache magnetreso- nanztomographisch in einem auswärti- gen Krankenhaus ein Hydrozephalus in- ternus nachgewiesen und auf eine parti- elle Aquäduktstenose zurückgeführt wur- de. Hinweise auf eine basale Meningitis ergaben sich zu diesem Zeitpunkt nicht. Nach Anlage eines ventrikuloperitonea- len Shunts bildeten sich die Beschwerden zurück, eine weiterführende Diagnostik erfolgte nicht. Abb. 1 8 Zeitlicher Verlauf von Zellzahl (pro µl, logarithmische Darstellung) und Gesamtprotein (mg/l) im Liquor Abb. 2 8 Zeitlicher Verlauf von Glukose und Laktat im Liquor 984 | Der Nervenarzt 8 · 2005

Differenzialdiagnose der isolierten Neurosarkoidose

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Page 1: Differenzialdiagnose der isolierten Neurosarkoidose

Ka suis ti ken

J. Schel horn1 · U. Smes ny1 · C. Fit zek2 · M. Brod hun3 · O. W. Wit te1 · C. Ter borg1

1 Kli nik für Neu ro lo gie, Fried rich-Schil ler-Uni ver si tät Jena2 In sti tut für Di ag nos ti sche und In ter ven tio nel le Ra dio lo gie, Fried rich-Schil ler-Uni ver si tät Jena3 In sti tut für Pa tho lo gie, Fried rich-Schil ler-Uni ver si tät Jena

Dif fe ren zi al dia gno se der iso lier ten Neu ro sar ko i do se

Nervenarzt 2005 · 76:984–987DOI 10.1007/s00115-004-1864-7On li ne pub li ziert: 20. Mai 2005© Sprin ger Me di zin Ver lag 2005

Die Sar ko i do se ist eine chro ni sche gra nu-

lo ma tö se Er kran kung un ge klär ter Ge ne se,

wel che das Ner ven sys tem be tei li gen kann.

Ty pi sche Symp to me ei ner Neu ro sar ko i do-

se sind Zei chen ei ner ba sa len Me nin gi tis

mit Hirn ner ven aus fäl len und Ze ph al gi en.

Die end gül ti ge Di ag no se ge lingt mit tels his-

to lo gi schen Nach wei ses nicht ver kä se n der,

epi the loid zel li ger Gra nu lo me in der Re gel

aus der Lun ge, sel te ner aus hi lä ren Lymph-

kno ten, Haut, Kon junk ti ven oder Lip pen.

Die iso lier te Neu ro sar ko i do se wird

in we ni ger als 1 al ler Sar ko i do se fäl le be-

schrie ben [5, 11]. Das dif fe ren zi al di ag nos-

ti sche Spekt rum um fasst u. a. die Mul ti ple

Skle ro se, einen Hy dro ze pha lus an de rer Ge-

ne se, die Neu ro tu ber ku lo se, die Neu ro sy-

phi lis, die aku te dis se mi nier te En ze pha lo-

mye li tis, den sys te mi schen Lu pus ery the-

ma to des, die Neu ro bor re lio se, eine ze re-

bra le Be tei li gung bei AIDS, den ze re bra len

M. Whipp le, die Le pra, die We ge ner-Gra-

nu lo ma to se, die iso lier te An gi itis des ZNS,

Lym pho me, Me nin geo me, Kra nio pha ryn-

geo me und Glio me [6]. Wir be schrei ben

den Fall ei ner 51-jäh ri gen Pa ti en tin, bei

der eine iso lier te Neu ro sar ko i do se zu ei-

ner chro nisch-pro gre dien ten Me nin gi tis

mit Af fek ti on des pe ri phe ren und zent ra-

len Ner ven sys tems führ te und bei der erst

mit tels me nin ge aler Bi op sie die kor rek te di-

ag nos ti sche Zu ord nung ge lang.

Fall be richt

Bei ei ner 47-jäh ri gen Pa ti en tin mit chro-

ni schen Kopf schmer zen kam es akut

zu Schmerz zu nah me, Übel keit und Er-

bre chen, als de ren Ur sa che ma gne tre so-

nanz to mo gra phisch in ei nem aus wär ti-

gen Kran ken haus ein Hy dro ze pha lus in-

ter nus nach ge wie sen und auf eine par ti-

el le Aquä dukts te no se zu rück ge führt wur-

de. Hin wei se auf eine ba sa le Me nin gi tis

er ga ben sich zu die sem Zeit punkt nicht.

Nach An la ge ei nes ven tri kul ope ri to nea-

len Shunts bil de ten sich die Be schwer den

zu rück, eine wei ter füh ren de Di ag nos tik

er folg te nicht.

Abb. 1 8 Zeit li cher Ver lauf von Zell zahl (pro µl, lo ga rith mi sche Dar stel lung) und Ge samt pro te in (mg/l) im Li quor

Abb. 2 8 Zeit li cher Ver lauf von Glu ko se und Lak tat im Li quor

984 | Der Nervenarzt 8 · 2005

Page 2: Differenzialdiagnose der isolierten Neurosarkoidose

Sie ben Mo na te spä ter trat eine pe ri phe-

re Fa zia lispa re se links auf. Bei un ver än-

der tem com pu ter to mo gra phi schem Bild

zeig te der Li quor eine lym pho mo no zy tä-

re Pleo zy to se (62 Zel len/µl) mit stark er-

höh tem Ge samt pro te in (4700 mg/l), ver-

min der ter Glu ko se (0,8 mmol/l), er höh-

tem Lak tat (3,8 mmol/l) und in trat he ka-

ler Im munglo bu lin syn the se (. Abb. 1, 2).

Der An ti kör per spe zi fi täts in dex für VZV

war mit 6,6 er höht. Nach 4 Wo chen hat te

sich die Fa zia lispa re se voll stän dig rück ge-

bil det. Ein MRT des Schä dels zeig te erst-

mals ein ba sa les, me nin ge ales Kon trast-

mit tel-En han ce ment im Be reich des Hirn-

stamms mit teils knöt chen ar ti ger Ver di-

ckung (. Abb. 3). Die Li quor ver än de run-

gen wa ren pro gre dient (. Abb. 1, 2), ACE

in Se rum und Li quor nor mal. Ein Tu ber ku-

lin test nach Men del-Man toux war po si tiv,

je doch ge lang wie der holt kein Nach weis

von My ko bak te rien (Fär bung, Kul tur auf

Ei er nähr me di um nach Lö wen stein-Jen-

sen, PCR). An de re Ur sa chen ei ner chro ni-

schen Me nin gi tis (u. a. Bor re lio se, Kan di-

do se, Asper gil lo se, Kryp to kok ko se, Neu ro-

sy phi lis, Lis te rio se, Bru cel lo se) wur den se-

ro lo gisch in Li quor und Blut aus ge schlos-

sen. Auch für eine Me nin geo sis car ci no-

ma to sa er gab sich kein An halt. Ein Tho-

rax-CT er gab klei ne, un spe zi fi sche schwie-

li ge Ver än de run gen im 6. Seg ment links

und im 4. Seg ment rechts, je doch kei ne

pa tho lo gisch ver grö ßer ten Lymph kno ten.

Un ter dem Ver dacht auf eine Neu ro tu ber-

ku lo se wur de die Pa ti en tin mit ei ner Drei-

fach kom bi na ti on aus Ri fam pi cin, Py ra zi-

na mid und Iso nia zid be han delt, wo run ter

sich in ner halb ei nes Jah res kei ne kli ni sche,

li quor dia gno s ti sche oder ma gne tre so nanz-

to mo gra phi sche Be fund än de rung er gab.

Ein Aus lass ver such der Tu ber ku lo sta ti ka

führ te wäh rend 15 Mo na ten zu nächst zu

kei ner Be fund pro gres si on.

Auf grund ei ner zu neh men den Gan gun-

si cher heit stell te sich die nun 51-jäh ri ge Pa-

ti en tin er neut vor. Neu ro lo gisch fand sich

eine sak ka dier te Blick fol ge und eine ver-

min der te Sup pres si on des ves ti bu loo ku lä-

ren Re fle xes, eine leich te pro xi ma le spas ti-

sche Pa ra pa re se mit po si ti ven Py ra mi den-

bahn zei chen beid seits und ei nem spas-

ti schen Gang bild. Der Li quor er gab ei-

ne deut li che Zu nah me von Pleo zy to se

und Schran ken stö rung (. Abb. 1, 2). Das

Schä del-MRT war un ver än dert, eine spi na-

Zusammenfassung · Summary

Nervenarzt 2005 · 76:984–987DOI 10.1007/s00115-004-1864-7© Sprin ger Me di zin Ver lag 2005

J. Schel horn · U. Smes ny · C. Fit zek · M. Brod hun · O. W. Wit te · C. Ter borg

Dif fe ren zi al dia gno se der iso lier ten Neu ro sar ko i do se

Zu sam men fas sungDie Sar ko i do se ist eine durch nicht ver kä-se n de Gra nu lo me cha rak te ri sier te Mul ti-sys te mer kran kung, die sich in über 90% der Fäl le an der Lun ge ma ni fes tiert. Nach kli ni schen Kri te ri en wird eine Be tei li gung des Ner ven sys tems bei 5–9% der Er krank-ten be schrie ben, aut op tisch so gar in bis zu 25% der Fäl le. Ein iso lier ter Be fall des Ner-ven sys tems stellt eine Ra ri tät und zu gleich ein di ag nos ti sches Pro b lem dar, da trotz viel fäl ti ger neu ro lo gi scher Aus fäl le erst der his to lo gi sche Nach weis nicht ver kä se n der

epi the loid zel li ger Gra nu lo me die Di ag no-se si chert. An hand des Fal les ei ner 51-jäh-ri gen Pa ti en tin mit chro ni scher ba sa ler Me-nin gi tis und Af fek ti on des pe ri phe ren und zent ra len Ner ven sys tems bei iso lier ter Neu-ro sar ko i do se wird die Di ag nos tik und Dif-fe ren zi al dia gno s tik der Er kran kung dis ku-tiert.

Schlüs sel wör terNeu ro sar ko i do se · Ba sa le Me nin gi tis · Hirn ner ven aus fäl le · Hy dro ze pha lus

Sum ma rySar coi do sis is an in flam ma to ry mul ti sys-temic dis ease char ac ter ised by non caseat-ing ep i the li o id gran u lo mas. The lung is af-fect ed in over 90% of pa tients. Ac cord ing to clin i cal cri te ria, the ner vous sys tem is in-volved in 5–9%. How ev er, in au top sy se ries this num ber in creas es to 25%. Sol i tary in-volve ment of the ner vous sys tem with out signs of sys tem ic dis ease is rare and di ag-nos ti cal ly cryp tic. Due to the wide va ri ety of neu ro log ic symp toms, def i nite di ag no sis of sar coi do sis is pos si ble only by his to path-

o log i cal proof of non caseat ing ep i the li o id gran u lo mas. We re port a 51-year-old wom-an who pre sent ed with chron ic bas al men-in gi tis and in volve ment of the pe riph er al and cen tral ner vous sys tem due to sol i tary neu rosar coido sis. Di ag nos tic pro ce dures and dif fer en tial di ag no sis are dis cussed.

Key wordsNeu rosar coido sis · Bas al men in gi tis · Cra ni al nerve palsies · Hy dro ceph a lus

Dif fer en tial di ag no sis of sol i tary neu rosar coido sis

985Der Nervenarzt 8 · 2005 |

Page 3: Differenzialdiagnose der isolierten Neurosarkoidose

le Un ter su chung zeig te ver dick te, kon trast-

mit te l auf neh men de Me nin gen von zer vi-

kal bis nach lum bal (. Abb. 3, 4). Zur Fra-

ge ei ner Sar ko i do se wur den er neut ein

Tho rax-CT, eine Ab do men so no gra phie,

der ma to lo gi sche und oph thal mo lo gi sche

Un ter su chun gen so wie eine ACE-Be stim-

mung in Li quor und Se rum vor ge nom-

men, die sämt lich un auf fäl lig wa ren. Ei-

ne Bron cho sko pie war ma kro sko pisch un-

auf fäl lig, die bron choal veolä re La va ge er-

gab al ler dings eine mo de ra te Ver meh rung

der CD4+- und Ver min de rung der CD8+-

T-Lym pho zy ten mit leich ter Ver schie-

bung des CD4+/CD8+-Quo ti en ten auf 3,9

(Norm wert: 1–3) als mög li chen Hin weis

auf eine Sar ko i do se [4]. Hin wei se auf ei-

ne We ge ner-Gra nu lo ma to se fan den sich

nicht (c-ANCA ne ga tiv, Ur in sta tus o. B.,

HNO-Be fund o. B.).

Eine me nin ge ale Bi op sie vom Co nus

me dul la ris er gab mul ti ple, nicht ver kä se-

Abb. 3 8 MRT des Schä dels (T1 mit Gd-DTPA). Dar stel lung ver dick ter, KM-auf neh men der Me nin gen mit knöt chen för mi ger Auf trei bung prä pon tin und in den ba sa len Zys ter nen

Abb. 4 8 MRT der LWS (T1 mit Gd-DTPA). KM-auf neh men de no du lä re Her de im Be reich des Co nus me dul la ris BWK12–LWK1

Abb. 5 9 His to lo gi scher Aus schnitt aus dem Bi op tat: mul ti ple Gra nu lo me mit mehr ker ni ge Rie sen zel len vom Lan ger hans-Typ und Lym pho zy tensaum (Hä ma toxy lin-Eo sin-Fär bung, Ver gr. 1:200)

n de Gra nu lo me mit Lan ger hans-Rie sen-

zel len ohne zent ra le Nek ro se oder säu re-

fes ten Stäb chen (. Abb. 5). Un ter The ra-

pie mit Pred niso lon kam es in ner halb von

4 Mo na ten zu ei ner deut li chen Bes se rung

des kli ni schen Be fun des, der Li quor ver än-

de run gen (. Abb. 1, 2) und des ma gne tre-

so nanz to mo gra phi schen Be fun des.

Dis kus si on

Die Sar ko i do se des Ner ven sys tems kann

sich durch ein wei tes Spekt rum kli ni scher

Symp to me ma ni fes tie ren. Häu fig sind

Hirn ner ven aus fäl le (50; v. a. N. fa cia lis,

sel te ner N. op ti cus), Ze ph al gi en (30), epi-

lep ti sche An fäl le (10), Hy po phy sen funk-

ti ons stö run gen (10), sen so ri sche und

mo to ri sche De fi zi te (10), neu ro psy cho-

lo gi sche (10) und ze re bel lä re Symp to-

me (10). Die di ag nos ti sche Zu ord nung

ge lingt in der Re gel durch den Nach weis

des gleich zei ti gen Be falls ei nes an de ren

Or gans, z. B. der Lun ge. Die Di ag no se ei-

ner Sar ko i do se er folgt auf grund ei ner ty pi-

schen Symp to matik, Blut un ter su chun gen

(ACE-Spie gel-Er hö hung, Hy per kalz ämie

mit Hy per kal zu rie, Leu ko- und Lym pho-

penie, Eo si no phi lie, BSG-Er hö hung, er-

höh te Im munglo bu li ne, grenz wer tig er höh-

te an ti nu kle äre An ti kör per), ei ner pa tho lo-

gi schen Lun gen funk ti ons prü fung mit früh-

zei ti ger Ver min de rung der O2-Dif fu si ons-

ka pa zi tät und der sta ti schen Com plian ce,

bron choal veolä rer La va ge (Er hö hung des

CD4+/CD8+-Quo ti en ten), des ra dio lo gi-

schen Bil des (Tho ra x rönt gen, Lun gens zin-

ti gramm mit Gal li um-67), der Bi op sie mit

dem his to lo gi schen Nach weis nicht ver kä-

se n der Gra nu lo me und dem Aus schluss an-

de rer Er kran kun gen, die ein ähn li ches kli-

ni sches und his to lo gi sches Bild ha ben [4].

Eine HIV-In fek ti on, die kli nisch ei ner Sar-

ko i do se äh neln kann (Lym pho zy to pe nie,

986 | Der Nervenarzt 8 · 2005

Kasuistiken

Page 4: Differenzialdiagnose der isolierten Neurosarkoidose

Tho rax-Rönt gen-Ver än de run gen, re la ti-

ve Ver meh rung der Lym pho zy ten in der

bron choal veolä ren La va ge, Lun gen gra nu-

lo me u. a.), soll te stets aus ge schlos sen wer-

den [4].

In un se rem Fall zeig te die Com pu ter to-

mo gra phie der Lun ge kei ne sar ko i do se ty-

pi schen, pa tho lo gisch ver grö ßer ten pe ri-

hi lä ren Lymph kno ten. Der ACE-Spie gel

in Li quor und Se rum war nor mal, was bei

iso lier ten Sar ko i do sen ohne Lun gen be tei li-

gung häu fig ist [6, 13]. Pa rakli nisch bo ten

sich le dig lich grenz wer tig er höh te an ti nu-

kle äre An ti kör per von 1:160 (Norm 1:80).

Nur die bron choal veolä re La va ge er gab

einen er höh ten CD4+/CD8+-Quo ti en ten

von 3,9 als Hin weis auf eine Sar ko i do se.

Bei Ver dacht auf eine Neu ro sar ko i do-

se soll te eine Ma gne tre so nanz to mo gra-

phie des Schä dels und bei ent spre chen den

Symp to men auch der spi na len Ach se er fol-

gen, die eine hohe Sen si ti vi tät, je doch nur

eine ge rin ge Spe zi fi tät auf weist [6, 8]. Eine

ty pi sche ba sa le Me nin gi tis kann so bei ca.

67 der be trof fe nen Pa ti en ten nach ge wie-

sen wer den [15]. Des Wei te ren las sen sich

KM-auf neh men de no du lä re Her de, die

den ra dio lo gi schen Ver dacht auf Gra nu lo-

me er lau ben, und auch pe ri ven tri ku lä re Lä-

sio nen nach wei sen, die de nen bei Mul tipler

Skle ro se äh neln kön nen [15]. Der Li quor er-

gibt meist eine leich te bis mä ßi ge lym pho-

mo no zy tä re Pleo zy to se mit 10–200 Zel len/

µl, in 40–70 eine Schran ken stö rung mit

Pro te in er hö hung bis zu 5000 mg/l, in bis

zu 30 eine Er hö hung von ACE und in

70 po si ti ve oli go klo na le Ban den [2, 7, 10,

12]. In ca. 95 der Fäl le liegt die Li quorg lu-

ko se im Norm be reich [1, 16].

Bei un se rer Pa ti en tin fan den sich ma gne-

tre so nanz to mo gra phisch so wohl eine ba sa-

le Me nin gi tis als auch KM-auf neh men de

no du lä re Her de (. Abb. 3, 4). Der Li quor

bot eine für die Neu ro sar ko i do se ty pi sche

lym pho mo no zy tä re Pleo zy to se mit aus ge-

präg ter Schran ken stö rung und oli go klo na-

len Ban den (. Abb. 1). Der ACE-Spie gel

lag im Norm be reich. Die Glu ko se ver min de-

rung mit gleich zei ti ger Lak tat er hö hung in

un se rem Fall (. Abb. 2) ist eher un ty pisch

für eine Neu ro sar ko i do se und er gab er heb li-

che dif fe ren zi al di ag nos ti sche Schwie rig kei-

ten be züg lich ei ner Neu ro tu ber ku lo se. Die

Tu ber ku lo se kann nur durch wie der hol te

mi kro bio lo gi sche Un ter su chun gen (Fär-

bung, Kul tur, PCR) und das feh len de An-

spre chen auf eine tu ber ku lo sta ti sche The ra-

pie aus ge schlos sen wer den. Der Tu ber ku lin-

test ist, wie in un se rem Fall, in 33 auch bei

Sar ko i do se pa ti en ten po si tiv und er laubt in-

so fern kei ne si che re Dif fe ren zi al dia gno se

ge gen über der Neu ro tu ber ku lo se [4].

Wenn bei neu ro lo gi schen Symp to men

un kla rer Ge ne se eine Sar ko i do se sys te-

misch z. B. durch den Nach weis ei nes Lun-

gen be falls nicht ge si chert wer den kann,

soll te früh zei tig eine Bi op sie an ge strebt

wer den [5, 3, 9, 14], da der Nach weis epi-

the loid zel li ger, nicht ver kä se n der Gra nu-

lo me für Di ag nos tik und The ra pie un ver-

zicht bar ist [2, 16]. Zu be ach ten ist, dass

die Pro ben ent nah me aus Ge bie ten er fol-

gen soll te, die in der Bild ge bung als Gra nu-

lo me klas si fi ziert wur den, da die Pro ben-

ent nah me aus le dig lich dif fus durch den

Ent zün dungs pro zess ver än der tem Hirn ge-

we be häu fig nur ein un spe zi fi sches his to lo-

gi sches Bild er gibt [15].

Fazit für die Praxis

Bei un ge klär ten ent zünd li chen Ver än de-run gen des zent ra len oder pe ri phe ren Ner ven sys tems soll te stets die Sar ko i do se als Dif fe ren zi al dia gno se er wo gen wer den und ge ge be nen falls bi op tisch aus Lun ge oder an de ren be trof fe nen Or ga nen ge si-chert wer den. Be steht der Ver dacht auf eine iso lier te Neu ro sar ko i do se, soll te die His to lo gie aus Struk tu ren des be fal le nen Ner ven sys tems oder der Me nin gen er-fol gen, um Dif fe ren zi al dia gno sen aus zu-schlie ßen und eine Er folg ver spre chen de Glu ko kor ti ko id the ra pie durch zu füh ren.

Kor re spon die ren der Au torJ. Schel horn

Kli nik für Neu ro lo gie, Fried rich-Schil ler-Uni ver si tät Jena, Er lan ger Al lee 101, 07747 JenaE-Mail: Ju lia ne.Schel [email protected]

In ter es sen kon flikt: Der kor re spon die ren de Au tor ver si chert, dass kei ne Ver bin dun gen mit ei ner Fir ma, de ren Pro dukt in dem Ar ti kel ge-nannt ist, oder ei ner Fir ma, die ein Kon kur renz-pro dukt ver treibt, be ste hen.

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