Differenzialdiagnose der kindlichen Anämie

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    Klaus Rschho

    ff, Sp

    ringe

    r Med

    izin

    Monatsschr Kinderheilkd 2012 160:395406DOI 10.1007/s00112-012-2624-6Online publiziert:29. Mrz 2012 Springer-Verlag 2012

    J.B.KunzA.E.KulozikZentrum fr seltene Blutkrankheiten, Zentrum fr Kinder- und Jugendmedizin, Universittsklinikum Heidelberg

    DifferenzialdiagnosederkindlichenAnmieZusammenfassungFr die Diagnosestellung der Anmie im Kindes- und Jugendalter ist das Blutbild unter Be-rcksichtigung der altersentsprechenden Normwerte von zentraler Bedeutung. Neben Anam-nese und krperlicher Untersuchung liefert es richtungweisende Informationen zur Klassi-fizierung der Anmien, die hufig fr die Differenzialdiagnose ausreichen. Erst im zweiten Schritt knnen gezielte, ber das maschinelle Blutbild hinausreichende Laboruntersuchun-gen indiziert sein.

    SchlsselwrterAnmie Blutbild Hmoglobin Mittleres Zellvolumen (MCV) Retikulozyten

    CME Zertifizierte Fortbildung

    RedaktionR. Berner, DresdenB. Koletzko, MnchenW. Sperl, Salzburg

    395MonatsschriftKinderheilkunde42012 |

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    Differential diagnosis of childhood anemia

    AbstractThe diagnosis of childhood anemia requires a blood cell count with regard to the age-related refer-ence range. In addition to the medical history and physical examination, a complete blood count sup-plies information which allows a classification of the anemia and often a definitive diagnosis. Fur-ther targeted laboratory examinations beyond a mechanical blood cell count may be required in a second step.

    KeywordsAnemia Complete blood count Hemoglobin Mean corpuscular volume (MCV) Reticulocytes

    Lernziele

    Nach Lektre dieses BeitragsFkennen Sie die verschiedenen Differenzialdiagnosen der Anmie,Fwerden Sie in der Lage sein, anhand der Parameter des maschinellen Blutbildes eine Klassifika-

    tion der Anmien vorzunehmen,Fknnen Sie beurteilen, ob die Diagnosestellung unter Bercksichtigung von Anamnese, Klinik

    und Blutbild mglich ist oder ob weiterfhrende Laboruntersuchungen einzuleiten sind.

    Altersspezifische Normwerte und Definition der Anmie

    Die Erythropoese im ersten Lebenshalbjahr ist geprgt durch den Ersatz des fetalen durch adultes H-moglobin. Diese Umstellung drckt sich in einer nderung der Normwerte des roten Blutbildes aus: Neugeborene weisen in Relation zum lteren Kind eine scheinbare Polyglobulie und Makrozytose auf. In den ersten Lebensmonaten wird die Trimenonreduktion durchschritten, whrend welcher der untere Normbereich fr Hmoglobin (Hb) im Alter von 8 Wochen unter 10 g/dl fllt.

    Ab der Pubertt liegen die Hb-Normwerte bei mnnlichen Jugendlichen, bedingt durch den Ein-fluss der androgenen Steroide, deutlich ber denen bei weiblichen Jugendlichen.

    Die Anmie wird ber eine Erniedrigung des Hmoglobinwerts definiert, die den altersentspre-chenden Mittelwert um mehr als 2 Standardabweichungen unterschreitet. Gem dieser Definition wren 2,5% der Bevlkerung anmisch. In .Tab.1sind altersentsprechende Normwerte fr Hmo-globin, mittleres korpuskulres Volumen (MCV) und Retikulozytenzahlen aus verschiedenen Quel-len zusammengestellt.

    Epidemiologie

    Die Hufigkeit verschiedener Anmieformen variiert stark, wie aus .Infobox1,in welcher fr aus-gewhlte Anmieformen epidemiologische Kenngren zusammengestellt sind, hervorgeht. Allein die beiden in Europa hufigsten Anmieformen, die Eisenmangelanmie und die Thalassaemia minor, stellen den berwiegenden Anteil aller Anmien im Kindes- und Jugendalter. Alle weiteren Differenzialdiagnosen treten um mindestens eine Zehnerpotenz seltener auf.

    Das gehufte Auftreten der verschiedenen Anmieformen in bestimmten Ethnien und Alters-gruppen erlaubt es, die Differenzialdiagnosen nach Wahrscheinlichkeiten zu gruppieren: So treten Hmoglobinopathien und der Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel fast ausschlielich bei Immigranten aus Populationen auf, die aktuell oder in der jngeren Geschichte mit Malaria konfron-tiert wurden. Der Eisenmangel ist zwar in allen Bevlkerungsgruppen vertreten, huft sich jedoch bei Altersgruppen, die einen erhhten Eisenbedarf oder Eisenverluste aufweisen (Suglinge ab etwa der Verdoppelung des Geburtsgewichts, weibliche Jugendliche).

    Das Kleinkindesalter prdisponiert fr mehrere erworbene Anmien: Hierunter zhlen Fdie transitorische Erythroblastopenie, Fdie akute lymphoblastische Leukmie,

    DieErythropoeseimerstenLebens-halbjahristdurchdenErsatzdesfetalendurchadultesHmoglobingeprgt

    BeieinerAnmieliegtderHmo-globinwertummehrals2Standard-abweichungenunterdemaltersent-sprechendenMittelwert

    DasKleinkindesalterprdisponiertfrmehrereerworbeneAnmien

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    Fdie aplastische Krise als Erstmanifestation einer chronisch-hmolytischen Anmie und Fdas hmolytisch-urmische Syndrom (HUS).

    Anamnese und krperliche Untersuchung

    Beide zielen bei einem Patienten mit Anmie zunchst darauf ab, deren Schweregrad zu definieren. Hierzu geeignet sind Angaben zur krperlichen Belastbarkeit und dem zeitlichen Auftreten von Be-schwerden.

    Whrend akute Anmien meist mit einer schwersten Einschrnkung der Leistungsfhigkeit ein-hergehen, sind Patienten mit chronischer Anmie oft erstaunlich gut an den bei ihnen vorliegenden Hb-Wert angepasst. Auf der anderen Seite knnen beispielsweise Patienten mit zyanotischem Vitium schon bei einem geringgradig erniedrigten Hmoglobinwert kardial dekompensieren. Ein gut ob-jektivierbarer klinischer Parameter fr die funktionelle Bedeutsamkeit einer Anmie, und damit zur Indikation einer Erythrozytentransfusion, ist das Ausma der durch sie induzierten Tachykardie.

    Neben den oben genannten epidemiologischen Kriterien Alter und ethnische Zugehrig-keit kann die Anamnese weitere Hinweise auf die Differenzialdiagnosen liefern (.Tab.2). Hier-zu zhlen Komorbiditten, beispielsweise bei der Anmie chronischer Erkrankungen, bei Malab-sorptionssyndromen oder medikaments induzierten Anmien. Auch Ernhrungsgewohnheiten und Familienanamnese knnen unverzichtbare Hinweise beispielsweise auf die Eisenmangelan-mie, Vitaminmangelzustnde oder hereditre Anmien wie die Sphrozytose geben. Ein Sonder-fall liegt bei Neugeborenen vor, bei denen die Schwangerschafts- und Geburtsanamnese sowie die Blutgruppenkonstellation von Mutter und Kind die hufigsten Anmieursachen aufdecken knnen.

    Die Anamnese muss durch eine sorgfltige krperliche Untersuchung ergnzt werden. Sie liefert, ber die Einschtzung des Schweregrads der Anmie hinaus, Hinweise auf Fhmolytische Anmien (Ikterus, Splenomegalie), FMangelzustnde (Mundwinkelrhaghaden, trockene Haut, Neuropathien) und Fzugrunde liegende Systemerkrankungen (Lymphknotenschwellung, Blutungszeichen, Gedeih-

    strung u. a.).

    Bedeutung der Parameter des Blutbildes

    Erster Schritt und fr die Anmiediagnostik unabdingbar ist das Blutbild (.Tab.3). Seine automa-tisierte Messung liefert neben der Erythrozyten-, der Thrombozyten- und der Leukozytenzahl auch die Erythrozytenindizes MCV, MCH (mean corpuscular hemoglobin) und MCHC (mean corpu-

    EingutobjektivierbarerklinischerParameterfrdiefunktionelleBe-deutsamkeiteinerAnmieistdasAusmaderdurchsieinduziertenTachykardie

    Tab. 1 Hmatologische Normwerte. (Aus [8, 13, 15, 16])

    Alter Hmoglobin(g/dl)a

    Mittelwert/2,5.PerzentileMCV(fl)a

    Mittelwert/95%-RIRetikulozytenb(109/l)Mittelwert/95%-RI

    1. Lebenswoche 19,3/15,4 109,6/101119 212/97316

    14 Tage 16,6/13,4 105,3/88122

    1 Monat 13,9/10,7 101,3/91111

    2 Monate 11,2/9,4 94,8/84105

    4 Monate 12,2/10,3 86,7/7697 46/2582

    6 Monate 12,6/11,1 76,3/6884 45/2582

    9 Monate 12,7/11,4 77,7/7086 47/2977

    12 Monate 12,7/11,3 77,7/7185 51/2796

    1 bis 2 Jahre 12,0/10,5 79,5/6987

    3 bis 5 Jahre 12,4/10,9 82,0/7289 49/2689

    6 bis 8 Jahre 12,9/11,3 83,3/7590 49/2689

    9 bis 11 Jahre 13,2/11,7 84,0/7591 49/2689

    Mdchen Jungen Mdchen Jungen

    12 bis 14 Jahre 13,3/11,3 14,1/12,0 86,2/7693 85,3/7792 49/2689

    15 bis 19 Jahre 13,2/11,2 15,1/13,1 87,8/7897 88,3/8196 49/2689MCV mittleres korpuskulres Volumen, RI reference interval aHmoglobin und MCV: im Suglingsalter [13], fr das Alter > 12 Monate [8] bRetikulozyten: 1. Lebenswoche, Retikulozyten im ersten Lebensjahr [15]; Alter > 3 Jahre [16]

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    scular hemoglobin count), abgeleitet daraus Hmatokrit und Hmoglobinkonzentration. Da Letz-tere die Sauerstofftransportkapazitt des Blutes am besten wiedergibt, wird sie fr die Definition der Anmie herangezogen.

    Anhand der Erythrozytenindizes MCV und MCH wird eine Anmie als mikro-, normo- oder makrozytr bzw. als hypo- oder normochrom klassifiziert. Diese Einteilung ist Grundlage der mor-phologischen Klassifizierung von Anmien, die zahlreichen Algorithmen zur Anmiediagnostik zugrunde liegt (.Abb.1). Das MCH ist bei der Mehrzahl der Anmien mit dem MCV korreliert, d. h. eine mikrozytre Anmie entspricht einer hypochromen Anmie. Dementsprechend bleibt das MCHC als Quotient aus MCH und MCV bei vielen Vernderungen des roten Blutbildes konstant. Ausnahmen sind ein erhhtes MCHC beim Vorliegen von Sphrozyten und ein erniedrigtes MCHC bei (beginnenden) hypochromen Mangelanmien, bei denen sich das MCH frher und strker als das MCV vermindert.

    Die Erythrozytenverteilungsbreite (red cell distribution width, RDW) wird von automatisier-ten Blutbildanalysatoren als Ma der Erythrozytenanisozytose angegeben. Sie ist bei Anmien mit Anisozytose, typischerweise der Eisenmangelanmie, aber auch beim Vorliegen einer Retikulozytose , beispielsweise bei hmolytischen Anmien, erhht.

    Die Retikulozytenzahl ergnzt die Klassifikation von Anmien, da sie als direktes Ma fr die Leis-tung der Erythropoese die Unterscheidung einer Bildungsstrung (hyporegeneratorische Anmie) von einem erhhten Erythrozytenverbrauch (hyperregeneratorische Anmie) erlaubt. Im Gegen-satz zur Angabe des prozentualen Anteils von Retikulozyten an der Erythrozytenzahl ist die Angabe der Retikulozyten in absoluten Zahlen pro Volumeneinheit (l) als direktere Messgre der Kno-chenmarkleistung anzusehen, aber auch sie muss zum Grad einer Anmie in Beziehung gesetzt wer-den, um eine inadquate Erythrozytenproduktion erkennen zu knnen.

    DadieHmoglobinkonzentrationdieSauerstofftransportkapazittdesBlutesambestenwiedergibt,wirdsiefrdieDefinitionderAn-mieherangezogen

    DieRetikulozytenzahlisteindirek-tesMafrdieLeistungderEry-thropoese

    Infobox 1 Ausgewhlte epidemiologische Daten hufiger und seltener Anmie-formen

    Obwohl die genannten Daten mit unterschiedlichen Methoden in unterschiedlichen Populationen erhoben und teilweise verschiedene Kennzahlen angegeben wurden, verdeutlichen sie exemplarisch die Bandbreite der Hu-figkeit des Auftretens wichtiger Anmieformen. Fr zahlreiche der seltenen Anmien gibt es keine verlssliche Schtzung der Hufigkeit.

    Eisenmangelanmie[4]

    FPrvalenz in den USA bei 1- bis 2-Jhrigen um 30.000/1.000.000Hmoglobinopathien[11]

    FGeschtzte Prvalenz der heterozygoten Merkmalstrger unter Immigranten in Deutschland 50.000/1.000.000

    FGeschtzte Prvalenz Erkrankter unter Immigranten in Deutschland 600/1.000.000Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel[3]

    FPrvalenz im tropischen Westafrika bis zu 250.000/1.000.000Sphrozytose[7]

    FPrvalenz 200/1.000.000 in NordeuropaLeukmien[9]

    FInzidenz 55/1.000.000 bei Kindern und JugendlichenTransitorischeErythroblastopenie[14]

    FInzidenz 43/1.000.000 bei Kindern < 3 JahreAnmiebeihmolytisch-urmischemSyndrom[12]

    FInzidenz 30/1.000.000 bei KleinkindernDiamond-Blackfan-Anmie[2]

    FInzidenz 5/1.000.000 SuglingeSchwereaplastischeAnmie[9]

    FInzidenz 2,4/1.000.000 bei Kindern und JugendlichenAutoimmunhmolytischeAnmie[1]

    FInzidenz 2/1.000.000 bei Kindern und Jugendlichen

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  • CME

    Neben der Beurteilung der Erythropoese ber die Messung der Retikulozytenzahl erlauben auch die Leukozyten-, Granulozyten- und Thrombozytenzahlen Aussagen ber die Knochenmarkleistung insgesamt. Das Vorliegen einer Di- oder gar Panzytopenie ist stets suspekt auf ein Knochenmarkver-sagen und indiziert in der Regel die Beurteilung der Knochenmarkzytologie.

    Algorithmus zur Basisdiagnostik bei Anmie

    Basierend auf den oben genannten Informationen aus Anamnese, krperlicher Untersuchung und Blut-bild kann beurteilt werden, ob eine Anmie vorliegt und wie bedrohlich diese ist. Erster Schritt zur Diag-nosestellung ist die Entscheidung, ob es sich um eine mikro-, normo- oder makrozytre Anmie handelt.

    Mikrozytre Anmien

    Sie sind stets auch hypochrom und zeichnen sich dadurch aus, dass die Erythrozyten nicht ausrei-chend mit Hmoglobin gefllt werden und zu klein bleiben (.Tab.4). Ursachen der unzureichen-den Hmoglobinsynthese in Erythrozyten knnen Strungen Fdes Eiseneinbaus (Eisenmangel, Anmie bei chronischer Erkrankung, sideroblastische Anmie), Fder Globinsynthese (Hmoglobinopathien) oder Fder Hmsynthese (Bleivergiftung)

    sein.

    DasVorliegeneinerDi-oderPan-zytopenieiststetssuspektaufeinKnochenmarkversagenundindi-ziertdieBeurteilungderKnochen-markzytologie

    Tab. 2 Anamnestische Hinweise zur Anmiediagnostik

    Alter Neugeborenes Der Icterus prolongatus kann auf angeborene hmolytische Anmien (u. a. Sphrozytose und Enzymopathien) oder auf eine antikrpervermittelte Hmolyse bei Blutgruppen-inkompatibilitt hinweisen.

    Weitere hufige Ursachen der Anmien in diesem Alter sind Blutverluste und Infektionen.

    Ab dem Alter von 6 Monaten Manifestation von Hmoglobinopathien mit Vernderungen des -Globins (u. a. -Thalass-mien, Sichelzellerkrankung)

    ltere Suglinge/Kleinkinder Eisenmangel tritt am hufigsten bei lteren Suglingen und Kleinkindern, bei Frhgebore-nen meist ab der Verdoppelung des Geburtsgewichts auf.Ein 2. Hufigkeitsgipfel findet sich bei Mdchen nach der Menarche.

    Kleinkindesalter Leukmien

    Transitorische Erythroblastopenie

    Ethnische Zugehrigkeit

    Mit dem Auftreten von Malaria assoziiert Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel

    Thalassmien

    Sichelzellerkrankung

    Mittel- und nordeuropische Bevlkerung Gehuftes Auftreten der Sphrozytose

    Ernhrung Fleischarm Eisenmangel

    Vegan Selten Mangel an Vitamin B12Genuss von Favabohnen Hmolytische Krisen (Favismus) bei Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel

    Medikamente Medikamenteninduzierte hmolytische Krisen bei Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel

    Spezifische Nebenwirkungen von u. a. Zytostatika und Virostatika

    Tab. 3 Basisdiagnostik: Blutbild...

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