Differenzialdiagnose zwischen Asthma und COPD

Pneumologe 2007 · 4:439–446DOI 10.1007/s10405-007-0179-3Online publiziert: 13. Oktober 2007© Springer Medizin Verlag 2007

H. WorthMedizinische Klinik I, Klinikum Fürth

Differenzialdiagnose zwischen Asthma und COPD

ZusammenfassungDa Ursachen, Behandlung und Prognose der Volkskrankheiten Asthma und COPD unterschied-lich sind, kommt der Differenzierung beider Krankheitsbilder große Bedeutung zu. Die chro-nische Entzündung Asthma ist anamnestisch durch einen frühzeitigen Beginn in der Kindheit und Jugend, eine allergische Diathese, klinisch durch anfallsartig auftretende Atemnot und/oder Hustenattacken, lungenfunktionsanalytisch durch eine partiell oder vollständig reversible Bron-chialobstruktion unterschiedlicher Ausprägung sowie eine relevante bronchiale Hyperreagibilität charakterisiert. COPD-Patienten sind häufig Raucher und entwickeln ihre Symptomatik (Belas-tungsdyspnoe, Husten, Auswurf) meistens in der 2. Lebenshälfte. Sie weisen oft keine oder nur ei-ne geringe Reversibilität der Obstruktion auf und sind nicht oder nur gering bronchial hyperrea-gibel. Patienten mit Merkmalen beider Erkrankungen können der Kombination aus Asthma und COPD zugeordnet werden. Bei Vorliegen beider Erkrankungen sollte keinesfalls die Terminolo-gie „chronisch asthmoide Emphysembronchitis“ verwandt, sondern beide Diagnosen sollten ge-trennt angegeben werden. Die Behandlung soll dem jeweils vorliegenden Schweregrad beider Er-krankungen angepasst werden.

SchlüsselwörterAsthma · COPD · Differenzialdiagnostik · Bronchiale Hyperreaktivität · Bronchospasmolysetest

Differential diagnosis between asthma and COPD

AbstractDue to different causes, different courses and different treatments of asthma and COPD, the dif-ferential diagnosis of both diseases becomes of great importance. Asthma is characterized by an onset early in life, the presence of allergies, great variations of symptoms, reversible airflow limi-tation and bronchial hyperresponsiveness. Features indicative of COPD are an onset in mid-life, a long history of tobacco smoking and a largely irreversible airflow limitation. In some patients a clear distinction between asthma and COPD is not possible using current imaging and lung func-tion tests. The presence of both diseases should never be categorized as chronic asthmoid emphy-semal bronchitis and both diagnoses should be given separately. In these cases management should be adapted depending on the severity of symptoms for both diseases.

KeywordsAsthma · COPD · Bronchial hyperresponsiveness · Reversibility of airflow limitation · Differential diagnosis

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RedaktionN. Konietzko, EssenM. Rolke, Aschaffenburg

439Der Pneumologe 6 · 2007 |

Ursachen, klinischer Verlauf, Behandlung und Prognose der obstruktiven Atemwegserkran-kungen Asthma und COPD sind unterschiedlich, daher kommt der Differenzierung beider Krankheitsbilder große Bedeutung zu. Asthma ist anamnestisch durch einen frühzeitigen Be-ginn in der Kindheit und Jugend, sowie eine allergische Diathese, klinisch durch anfallsartig auftretende Atemnot und/oder Hustenattacken, lungenfunktionsanalytisch durch eine par-tiell oder vollständig reversible Bronchialobstruktion unterschiedlicher Ausprägung sowie eine relevante bronchiale Hyperreagibilität charakterisiert. Wichtige Kennzeichen der COPD sind der Beginn der Erkrankung in der 2. Lebenshälfte, eine progrediente Symptomatik (Be-lastungsdyspnoe, Husten, Auswurf) sowie eine gegenüber dem Asthma fehlende oder gerin-ger ausgeprägte bronchiale Hyperreaktivität. Patienten mit Merkmalen beider Erkrankungen können der Kombination aus Asthma und COPD zugeordnet werden. Die Behandlung sollte dem jeweiligen Schweregrad beider Erkrankungen angepasst werden.

Nach Lektüre dieses Beitrags wird der Leser in der Lage sein, eine Differenzierung zwischen Asthma und COPD vorzunehmen und differenzialtherapeutische Aspekte zu berücksichtigen. Er wird auch die Kombination beider Krankheitsbilder von Asthma und COPD diagnostisch eingrenzen können und die hierfür notwendige Differenzialtherapie einsetzen.

In Abgrenzung zur Tuberkulose prägten Orie und Schlueter in Groningen zu Beginn der 1960er-Jahre den Begriff der „nichtspezifischen“ obstruktiven Lungenerkrankung, abgekürzt 7 CARA [16]. Für ihre Entstehung wurden genetisch determinierte (Atopie, bronchiale Hyperreagibilität) und Um-weltfaktoren (Rauchen, Luftverschmutzung, Virusinfekte, Allergenexposition) verantwortlich ge-macht. Zu CARA zählten Asthma, Bronchitis und Lungenemphysem.

Im Jahr 1977 differenzierten Fletcher et al. [9] die prognostisch günstig verlaufende einfache chro-nische Bronchitis mit Husten und Auswurf von der chronisch obstruktiven Bronchitis, die zusätzlich zu den genannten Beschwerden durch eine Bronchialobstruktion und eine progressive Verschlechterung der Lungenfunktion gekennzeichnet war. Mitchell [15] verwandte für dieses Krankheitsbild als Erster die Bezeichnung COPD. Ein Grundpfeiler dieser „britischen Hypothese“ ist die Annahme, dass Asth-ma und COPD 2 völlig verschiedene Erkrankungen sind. Trotz gemeinsamer Risiko- und Prognosefak-toren für die Entstehung eines Asthmas als auch einer COPD, z. B. Atopie und bronchialer Hyperreagi-bilität (BHR), und trotz Fehlens einer endgültigen Verifizierung oder Falsifizierung beider Hypothesen, sprechen klinische und experimentelle Daten für die Trennung von Asthma und COPD, wie sie in sämt-lichen Nationalen und Internationalen Leitlinien verwirklicht ist [3, 11, 12, 22].

Definitionen von Asthma und COPD

Asthma ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege, die durch eine bronchiale Hy-perreagibilität und variable Atemwegsobstruktion charakterisiert ist. Anamnestisch hinweisend sind die Verbindung einer 7 allergischen Diathese mit anfallsartig auftretender Atemnot und/oder nicht produktivem Husten [3].

Die COPD ist eine Erkrankung, die durch eine nicht vollständig reversible, in der Regel progre-diente Atemwegsobstruktion gekennzeichnet ist. Sie ist assoziiert mit einer abnormen Entzündungs-reaktion, die in erster Linie durch 7 Zigarettenrauch verursacht wird. Die COPD betrifft nicht nur die Lunge, sondern hat auch signifikante extrapulmonale Effekte, die zur Beeinträchtigung des Pa-tienten beitragen [22].

Klinische Relevanz der Unterscheidung zwischen Asthma und COPD

Die Differenzierung von Asthma und COPD beinhaltet klinisch relevante Konsequenzen in der The-rapie und Prognose. Folgende Unterschiede zwischen den beiden häufigsten obstruktiven Atemwegs-erkrankungen kennzeichnen die 7 Notwendigkeit der Differenzierung: F Nach den derzeit gültigen Schweregradeinteilungen beider Krankheitsbilder von Asthma und

COPD [3, 11, 12, 22] wird eine FEV1 von 55% des Sollwertes als schwergradig eingestuft, wenn es sich um ein Asthma handelt, jedoch als mittelgradig bei Vorliegen einer COPD.

F Ein beschwerdefreier Patient mit einer FEV1 von 75% des Sollwertes benötigt bei Vorliegen einer COPD keine Medikamente, bei einem Asthma sind in der Regel inhalative Kortikosteroide indi-ziert. Es ist in diesen Situationen häufig zu beobachten, dass die Symptomatik unterschätzt wird.

7 CARA7 CARA

Asthma und COPD sind zwei völlig verschiedene ErkrankungenAsthma und COPD sind zwei völlig verschiedene Erkrankungen

7 Allergische Diathese7 Allergische Diathese

Die COPD ist durch eine nicht voll-ständig reversible, in der Regel progrediente Atemwegsobstruktion gekennzeichnet

Die COPD ist durch eine nicht voll-ständig reversible, in der Regel progrediente Atemwegsobstruktion gekennzeichnet

7 Zigarettenrauch7 Zigarettenrauch

7 Notwendigkeit der Differenzie-rung

7 Notwendigkeit der Differenzie-rung

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CME

F Der Einsatz inhalativer Kortikosteroide ist erst für die schwere und sehr schwere COPD mit ei-ner FEV1 <50% des Sollwertes zur Reduktion von Exazerbationen für die Langzeittherapie ge-sichert. Bei Patienten mit leicht und mittelgradiger COPD sollten inhalative Steroide zunächst nicht eingesetzt werden, zumal die in neueren Studien beobachtete Assoziation zwischen ge-häuftem Auftreten von Pneumonien und Einsatz inhalativer Steroide bei COPD weiterer Klä-rung bedarf [4, 7]. Bei Asthmatikern gehören ICS zur Basismedikation des leicht-, mittel- und schwergradigen persistierenden Asthmas. Anticholinergika sind wirksame Bronchodilatatoren in der Therapie der COPD und dort den β2-Sympathomimetika ebenbürtig, während für Asth-matiker β2-Sympathomimetika die Bronchodilatatoren der 1. Wahl darstellen.

F Die nichtmedikamentöse Therapie ist ebenfalls verschieden. Bei mittelschwerer und schwerer COPD gehört körperliches Training evidenzbasiert zu einem effizienten Management der Er-krankung, nicht hingegen bei Asthma. Für Asthmatiker sind Diagnostik und Therapie von All-ergien von Bedeutung, die bei der COPD kaum eine Rolle spielen.

F Die Prognose beider Erkrankungen ist verschieden. Es gibt Hinweise, dass sie für Kombinati-onen von Asthma und COPD noch schlechter ist [18, 23].

F Das Disease-Management Asthma/COPD verlangt eine klare Zuordnung zu den beiden Entitäten.

Morphologische, pathophysiologische und klinische Charakteristika von Asthma und COPD

In . Tab. 1 sind charakteristische Merkmale von Asthma und COPD gegenübergestellt. Beim Asth-ma handelt es sich um eine eosinophile Entzündung der Bronchialschleimhaut, an der insbesonde-

Beim Asthma handelt es sich um ei-ne eosinophile Entzündung der Bronchialschleimhaut, an der insbesondere Mastzellen und TH2-Lymphozyten beteiligt sind

Beim Asthma handelt es sich um ei-ne eosinophile Entzündung der Bronchialschleimhaut, an der insbesondere Mastzellen und TH2-Lymphozyten beteiligt sind

Tab. 1 Unterscheidende Merkmale von Asthma und COPD

Merkmal Asthma COPD

Alter bei Erstdiagnose Variabel, häufig: Kindheit, Jugend Meist 6. Lebensdekade

Tabakrauchen Kein direkter Kausalzusammen-hang, Verschlechterung durch Tabakrauchen möglich

Direkter Kausalzusammenhang

Allergie/Atopie Häufig Selten

Hauptbeschwerden Anfallsartig auftretende Atemnot (auch nachts)

Atemnot bei Belastung

Verlauf Variabel, episodisch Progredient

Obstruktion Variabel Persistierend

Reversibilität der Obstruktion ΔFEV1 ≥15% ΔFEV1 <15%

Bronchiale Hyperreaktivität Regelhaft vorhanden Möglich

Ansprechen auf Kortikosteroide in der Langzeittherapie

Regelhaft vorhanden Gelegentlich

Tab. 2 Wichtigste Ursachen und Charakteristika einer obstruktiven Ventilationsstörung. (Mod. nach [14])

Diagnose Wichtigste Charakteristika

Asthma . Tab. 1

COPD . Tab. 1

Mischform Asthma und COPD Kennzeichen von Asthma und COPD

Bronchiektasie Wenig reversibel, Diagnostik: HR-CT (hochauflösende Computertomographie)

Zystische Fibrose (Mukoviszidose) Kinder, junge Erwachsene, wenig reversibel

Diffuse Lungenparenchymerkrankungen und Vaskulitiden mit Obstruktion

Am häufigsten bei Sarkoidose, Churg-Strauss-Syndrom

Bronchialwandinstabilität Selten isoliert, häufig im Rahmen von COPD

Konstriktive Bronchiolitis obliterans Zum Beispiel nach inhalativer Intoxikation

Variable oder fixierte extrathorakale Obstruktion Form der Fluss-Volumen-Kurve: symmetrische Limitierung der in- und exspiratorischen Flüsse

„Vocal cord dysfunction“ Fluss-Volumen-Kurve nicht reproduzierbar, häufig bei jungen Frauen


re Mastzellen und TH2-Lymphozyten mit einem charakteristischen Profil von Entzündungsmedi-atoren und bronchialen Reparaturvorgängen („remodelling“) beteiligt sind. Bei der COPD ist das histologische Bild durch neutrophile Granulozyten und Makrophagen und von einem TNF-α- und IL-8-dominierten Mediatorprofil geprägt, zusätzlich von einer Destruktion des Lungenparenchyms [10]. Überlappungen bei Asthma und COPD werden hier beobachtet. So tritt eine Eosinophilie im Sputum nicht nur bei Asthma, sondern auch im Rahmen der Exazerbation einer COPD auf, wäh-rend bei schwerem Asthma auch eine durch neutrophile Granulozyten charakterisierte Entzündung beobachtet wurde [13].

Diagnose von Asthma und COPD

Die Diagnostik basiert auf einer sorgfältigen Anamnese, einer umfassenden 7 Lungenfunktions-diagnostik sowie der 7 Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane, in seltenen Fällen ergänzt durch eine Computertomographie bzw. eine Bronchoskopie. Wenn bei einem Erwachsenen eine obstruk-tive Ventilationsstörung festgestellt wird (FEV1/VC<70%), sind die in . Tab. 2 dargestellten Diffe-renzialdiagnosen zu erwägen. Asthma, COPD und ihre Kombination sind bei weitem die häufigsten Ursachen einer obstruktiven Ventilationsstörung.

In . Tab. 3 finden sich Hinweise auf wichtige Untersuchungsmethoden zur Differenzierung bei-der Erkrankungen. Diese Untersuchungen sollten in einem stabilen Zustand des Patienten erfol-gen, da sich Asthma und COPD während einer Exazerbation annähern können. So kann im Rah-men einer Exazerbation bei Asthma die Reversibilität der Obstruktion nicht mehr feststellbar sein, bei COPD-Patienten die bronchiale Hyperreaktivität zunehmen und sogar eine Sputumeosinophi-lie auftreten [8].

Anamnese

Eine 7 Unverträglichkeit von Acetylsalicylsäure oder nichtsteroidalen Antiphlogistika sowie das Vorhandensein von Nasenpolypen spricht für die Diagnose Asthma.

Bei der COPD ist das histologische Bild durch neutrophile Granulo-zyten und Makrophagen und von einem TNF-α- und IL-8-dominierten Mediatorprofil geprägt

Bei der COPD ist das histologische Bild durch neutrophile Granulo-zyten und Makrophagen und von einem TNF-α- und IL-8-dominierten Mediatorprofil geprägt

7 Lungenfunktionsdiagnostik7 Lungenfunktionsdiagnostik7 Röntgenuntersuchung7 Röntgenuntersuchung

7 Unverträglichkeit von Acetyl-salicylsäure

7 Unverträglichkeit von Acetyl-salicylsäure

Tab. 3 Untersuchungsmethoden zur Differenzierung von Asthma und COPD in der Reihenfolge ihrer Bedeutung. (Mod. nach [14])

Methode Asthma COPD

1. Anamnese . Tab. 1 . Tab. 1

2. Bronchospasmolysetest(≤400 µg Salbutamol, ggf. + 200 µg Ipratropium)

Reversibilität der Obstruktion, geht bei langer Krankheitsdauer oft verloren. ΔFEV1≥15% spricht für Asthma

Fehlende/geringe Reversibilität der Obstruktion (ΔFEV1<15%). Teilreversibilität im Verlauf schlecht reprodu-zierbar, ΔFEV1 ≥15% weist auf die Kombination mit Asthma hin

3. PEF-Tagesvariabilität (exspiratorischer Spitzenfluss)

≥20% <20%Insgesamt niedrigere Werte, geringe Schwankungen

4. Allergiediagnostik Klinisch aktuelle Sensibilisierung (positiver Provo-kationstest) bestätigt die Diagnose Asthma

Sensibilisierungen können fehlen oder vorhanden sein; Allergie der Atemwege spricht gegen COPD

5. Labor Eosinophilie α1-Proteaseinhibitormangel

6. Bodyplethysmographie Normal im IntervallErfasst leichte Obstruktion/Reversibilität, wenn FEV1 noch grenzwertig

Zeigt zusätzlich irreversible oder dynamische ÜberblähungHohe exspiratorische WiderständeZeichen der Atemwegsinstabilität

7. DCO (CO-Diffusionskapazität) Meistens normal Häufig erniedrigt (Emphysem)

8. Inhalative Provokation Pathologisch (bei unbehandelten Patienten) Falls BHR vorhanden, meist schwächer als bei Asthma

9. Formanalyse der Volumen/Zeit-Fluss/Volu-men-, und Fluss-Druck-Volumen-Diagramme

Kurvendeformationen bei schwerem Asthma und COPD nicht immer unterscheidbar

Starke Reduktion der Flussraten gegen Ende der Exspiration beim Emphysem

10. Bildgebung Rhinitis, Sinusitis sprechen für Asthma Lungenüberblähung/Zerstörung der Architektur im HR-CT bei Emphysem

11. Kortison Reversibilität:Prednisolon 0,5 mg/KG über 14 Tage oderICS hoch dosiert über 4 Wochen (1000 µg Beclometason/Tag)

Volle Reversibilität kann bei lang anhaltender Erkrankung verloren gehenΔFEV1≥15% spricht für Asthma

Definitionsgemäß irreversibel (ΔFEV1<15%). Teilreversibili-tät (ΔFEV1>15%) ist Hinweis auf Mischform Asthma/COPD

12. Sputumzytologie (keine diskriminieren-den löslichen Marker)

Eosinophilie Neutrophilie

13. NO (exhaliertes Stickdioxid) Bei unbehandeltem Asthma erhöht Bei unbehandelter COPD uneinheitlich


CME

Allergien

Eine klinisch aktuelle, ggf. im 7 Provokationstest mit Allergenen nachgewiesene Typ-I-Sensibilisie-rung ist beweisend für ein allergisches Asthma, schließt jedoch eine gleichzeitig bestehende COPD nicht aus. Die bloße Sensibilisierung im Pricktest oder eine Erhöhung des spezifischen IgE kann bei beiden Erkrankungen vorkommen.

Lungenfunktionsanalytische Differenzialdiagnostik

Asthma, chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem gemeinsam ist, dass die Obstruk-tion vorwiegend während der Exspiration den Atemstrom behindert. Vergleicht man die Kurven-verläufe der Volumen-Zeit-, der Fluss-Volumen- (Spirometrie) und der Fluss-Druck-Diagramme (7 Bodyplethysmographie) bei Patienten mit Asthma und Emphysem [17], so wirkt sich der beim Emphysem infolge einer Wandschwäche auftretende Kollaps peripherer Atemwege während der Ex-spiration mit einer starken Flussreduktion im Verlauf der Ausatmung aus (7 Check-Valve-Phäno-men). Vergleichende pathologisch-anatomische und funktionsanalytische Untersuchungen [6] ha-ben jedoch gezeigt, dass das Check-Valve-Phänomen des Volumen-Zeit-Diagramms keineswegs em-physemspezifisch, sondern auch bei Entzündungen im Bereich der kleinen Bronchien vorkommt.

Bei der chronisch obstruktiven Bronchitis liegen die Formveränderungen der 3 betrachteten Di-agramme zwischen denen bei Asthma einerseits und Emphysem anderseits. Derartige Unterschiede sind jedoch auch abhängig vom Schweregrad der Obstruktion und nicht zuverlässig für die Differen-zialdiagnose verwertbar. Zusätzliche Hinweise auf ein Lungenemphysem können aus der Deformati-on des Mischluftanteils der 7 Exspirogramme von COCO2 gewonnen werden [24].

Die Bestimmung der 7 CO-Diffusionskapazität zeigt v. a. beim Lungenemphysem verringerte Werte. Eine Erniedrigung der Werte in Verbindung mit einer Obstruktion spricht somit eher für COPD als für Asthma.

Die Bestimmung der Reversibilität der Obstruktion nach 7 Applikation von Bronchodilatatoren ergibt für das Asthma eine vollständige oder deutliche partielle Reversibilität (. Tab. 3). COPD-Pa-tienten weisen hingegen eine nicht oder kaum rückbildungsfähige Obstruktion auf. Allerdings kann bei einem lange bestehenden Asthma die Reversibilität verloren gehen [21]. Es ist zu berücksichtigen, dass die Definition der Reversibilität (Zunahme der FEV1 um ≥15% des Ausgangswertes [3, 22] bzw. 12% des Ausgangswertes [12] willkürlich und keineswegs einheitlich ist. Das Ausmaß der Reversibi-lität kann sowohl bei Asthma als auch bei COPD variieren [5]. Deshalb ist es geboten, die einmal ge-stellte Diagnose eines Asthmas, einer COPD oder einer Kombination aus beiden Erkrankungen in der Langzeitbetreuung 1- bis 2-mal im Jahr zu überprüfen.

Eine Tagesvariabilität der 7 Peak-Flow-Werte von mehr als 20% spricht für ein Asthma bronchi-ale; starke zirkadiane Schwankungen des Peak-Flow werden jedoch nicht bei allen Asthmatikern an-getroffen [20].

Bronchiale Hyperreaktivität

Der Nachweis einer nicht durch Allergene induzierten, unspezifischen bronchialen Hyperreaktivi-tät (BHR) spricht für ein Asthma bronchiale. Das Fehlen der BHR schließt die Diagnose Asthma na-hezu aus. Allerdings weisen auch etliche COPD-Patienten eine BHR, allerdings in geringerem Aus-maß, auf.

Patienten mit hochgradiger (asthmatischer) BHR weisen Atemnot, Pfeifen, Brummen oder Hus-ten bei Lachen, während oder nach starker körperlicher Belastung (Anstrengungsasthma) oder auch bei Exposition gegenüber Zigarettenrauch in Gaststätten auf. Derartige anamnestische Hinweise kön-nen für die Differenzialdiagnose Asthma/COPD von Bedeutung sein.

Bildgebende Verfahren

Das hochauflösende CT (HR-CT) ist die beste In-vivo-Methode zur quantitativen Diagnostik eines Lungenemphysems [1]. Eine Mitbeteiligung der oberen Atemwege wird häufiger bei Asthma ange-troffen und kann durch eine Nebenhöhlenaufnahme, eine Sonographie oder ein CT der Nebenhöh-len verifiziert werden [2].

7 Provokationstest7 Provokationstest

7 Bodyplethysmographie7 Bodyplethysmographie

7 Check-Valve-Phänomen7 Check-Valve-Phänomen

7 Exspirogramme von CO27 Exspirogramme von CO2

7 CO-Diffusionskapazität7 CO-Diffusionskapazität

7 Applikation von Broncho-dilatatoren

7 Applikation von Broncho-dilatatoren

7 Peak-Flow-Werte7 Peak-Flow-Werte

Das Fehlen der BHR schließt die Diagnose Asthma nahezu ausDas Fehlen der BHR schließt die Diagnose Asthma nahezu aus

Das HR-CT ist die beste In-vivo- Methode zur quantitativen Diagnos-tik eines Lungenemphysems

Das HR-CT ist die beste In-vivo- Methode zur quantitativen Diagnos-tik eines Lungenemphysems


Reversibilität durch Kortikosteroide

Die Reversibilität der Atemwegsobstruktion kann durch eine 14-tägige Therapie mit 20–40 mg Pred-nisolon pro Tag bzw. eine 28-tägige Inhalation von 1000 µg Beclometasondiproprionat durch Mes-sungen der Lungenfunktion vor und nach dieser Therapie festgestellt werden. Die vollständige Rever-sibilität der Obstruktion schließt eine COPD aus und spricht für ein Asthma bronchiale. Bei diagnos-tischen Zweifeln sollte die Reversibilität der Atemwegsobstruktion nach Gabe von Kortikosteroiden geprüft werden, um eine behandlungsfähige (asthmatische) Obstruktion nicht zu übersehen.

Zusammengefasst erlaubt keine einzelne, für die klinische Routine zur Verfügung stehende Me-thode eine sichere Differenzierung von Asthma und COPD mit Ausnahme des Nachweises einer voll-ständigen Reversibilität der Obstruktion, die nur bei Asthma vorkommt. Die Differenzierung von Asthma und COPD erfolgt daher aus dem Gesamtbild anamnestischer, klinischer und lungenfunk-tionsanalytischer Kriterien.

Kombinationen von Asthma und COPD

Die strikte Trennung von Asthma und COPD wird einem bedeutenden Anteil der Patienten in der täglichen Praxis nicht gerecht, die trotz der genannten zur Verfügung stehenden diagnostischen Me-thoden (. Tab. 3) weder der einen noch der anderen Entität sicher zugeordnet werden können [19]. So kann ein Asthmatiker durch langjähriges Tabakrauchen eine COPD entwickeln. Bei vielen Fällen kann nicht auf Anhieb die definitive Diagnose gestellt werden, da sich häufig erst im Verlauf zeigt, in welchem Ausmaß eine Obstruktion reversibel bzw. eine Sensibilisierung klinisch relevant ist.

Diagnostik der Kombination von Asthma und COPD

Die Diagnose der Kombination von Asthma und COPD ist noch schwieriger als die der Einzeldi-agnosen. Im Einzelfall müssen die 3 wichtigsten Charakteristika – klinisches Bild, Reversibilität der Bronchialobstruktion und bronchiale Hyperreaktivität – gewichtet und dann Asthma und COPD zugeordnet werden. Wenn alle 3 aufgeführten Kriterien der Diagnose Asthma oder COPD entspre-chen, kann Asthma oder COPD diagnostiziert werden. Werden nur 2 der 3 Kriterien erfüllt, muss die Kombination angenommen werden. Allerdings schließt die vollständige Reversibilität der Obs-truktion in jedem Fall eine COPD sowie Kombinationen mit der Diagnose COPD aus.

Differenzialtherapeutische Konsequenzen bei Asthma, COPD und ihrer Kombination

Die Pharmakotherapie stützt sich weitgehend auf die gleichen Medikamente: β2-Sympathomimeti-ka, Theophyllin, inhalative und systemische Kortikosteroide. Anticholinergika werden bevorzugt bei der COPD, Leukotrienantagonisten und Anti-IgI-Antikörper ausschließlich bei Asthma eingesetzt. Die Gewichtung der Medikamente ist allerdings verschieden: Basismedikation des Asthmas sind ICS, die bei der COPD erst bei den schweren und sehr schweren Formen zur Reduktion der Exazerbatio-nen zum Einsatz kommen können. Studien zur Behandlung der Kombination Asthma/COPD liegen nicht vor, sondern wurden mit eindeutig definierten Asthmatikern oder COPD-Patienten durchge-führt. Für die Therapie der Mischformen, d. h. die Kombination aus Asthma und COPD, sollten bei-de Diagnosen und die Schweregrade beider Erkrankungen berücksichtigt werden. So empfiehlt sich die frühzeitige Einführung von ICS in den Therapieplan bei Mischformen, insbesondere bei deut-licher Reversibilität der Obstruktion und ausgeprägter bronchialer Hyperreaktivität. Anticholinergi-ka können bei Asthma mit gleichzeitig bestehender COPD eingesetzt werden. Nichtmedikamentöse Therapieverfahren wie körperliches Training und Atemphysiotherapie können bei der Kombination beider Erkrankungen zum Einsatz kommen.

Fazit für die Praxis

Da Ursachen, Behandlung und Prognose von Asthma und COPD unterschiedlich sind, kommt der Differenzierung beider Krankheitsbilder große Bedeutung zu. Die Differenzierung erfolgt aus dem Gesamtbild anamnestischer, klinischer und lungenfunktionsanalytischer Kriterien und ist nicht im-

Die vollständige Reversibilität der Obstruktion schließt eine COPD aus und spricht für ein Asthma bronchiale

Die vollständige Reversibilität der Obstruktion schließt eine COPD aus und spricht für ein Asthma bronchiale

Ein Asthmatiker kann durch langjäh-riges Tabakrauchen eine COPD ent-wickeln

Ein Asthmatiker kann durch langjäh-riges Tabakrauchen eine COPD ent-wickeln

Wenn alle 3 aufgeführten Kriterien der Diagnose Asthma oder COPD ent-sprechen, kann Asthma oder COPD diagnostiziert werden, werden nur 2 der 3 Kriterien erfüllt, muss die Kom-bination angenommen werden

Wenn alle 3 aufgeführten Kriterien der Diagnose Asthma oder COPD ent-sprechen, kann Asthma oder COPD diagnostiziert werden, werden nur 2 der 3 Kriterien erfüllt, muss die Kom-bination angenommen werden

Basismedikation des Asthmas sind ICS, die bei der COPD erst bei schweren und sehr schweren Formen zum Einsatz kommen

Basismedikation des Asthmas sind ICS, die bei der COPD erst bei schweren und sehr schweren Formen zum Einsatz kommen


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mer einfach. Die vollständige Reversibilität der Obstruktion schließt eine COPD aus und spricht für ein Asthma bronchiale. Patienten mit Merkmalen beider Erkrankungen können der Kombina-tion aus Asthma und COPD zugeordnet werden. Die Behandlung soll dem jeweils vorliegenden Schweregrad beider Erkrankungen angepasst werden.

KorrespondenzadresseProf. Dr. H. WorthMedizinische Klinik I, Klinikum Fürth Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fü[email protected]

Interessenkonflikt. Der Autor hält Fortbildungsvorträge für folgende Firmen: Boehringer, Pfizer, GlaxoSmithKline und Astra Zene-ca. Trotz des möglichen Interessenkonflikt ist der Beitrag unabhängig und produktneutral.

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CME-Fragebogen

Welche der folgenden Aussa-gen trifft zu? Asthma ist eine obstruktive

Atemwegserkrankung, die häufig kombiniert mit einem Lungenemphysem auftritt.

Allergien der Atemwege wer-den eher bei Asthma als bei der COPD angetroffen.

Asthma und COPD können in allen Fällen sicher differenziert werden.

Die COPD wird am häufigsten durch industrielle Noxen ver-ursacht.

Asthma und COPD treten im-mer gemeinsam auf.

Welches der folgenden Argu-mente für die Differenzierung zwischen Asthma und COPD ist klinisch nicht relevant? Die Schweregradeinteilung

für Asthma und COPD anhand lungenfunktionsanalytischer Kriterien ist unterschiedlich.

Inhalative Kortikosteroide sind bei leichtgradig persistie-rendem Asthma, nicht jedoch bei leichtgradiger COPD indi-ziert.

Bei Beschwerdefreiheit und FEV1 von 75% des Sollwertes benötigt der COPD-Patient keine Dauermedikation, der Asthmatiker in der Regel inha-lative Kortikosteroide.

Anticholinergika gehören zu den Bronchodilatatoren der ersten Wahl bei der COPD, nicht hingegen bei Asthma.

Das Auftreten von bakteriellen Bronchialinfekten wird häu-figer bei COPD-Patienten als bei Asthmatikern angetroffen.

Welche der folgenden anam-nestischen Angaben spricht für das Vorliegen eines Asthma bronchiale? Tabakrauchen über Jahrzehnte. Berufliche Tätigkeit im Bergbau. Anfallsartig auftretende Atem-

not in den frühen Morgen-stunden.

Fehlen von Allergien. Belastungsdyspnoe nach dem

60. Lebensjahr.

Welche der folgenden Angaben sprechen gegen das Vorliegen einer COPD? Vorhandensein von Nasen-

polypen und Unverträglich-keit von Acetylsalicylsäure bei Atemnot.

Alter >50 Jahre. Belastungsdyspnoe. Vorliegen eines Lungen-

emphysems. Progression der Erkrankung

über Jahre.

Der Nachweis einer Reversibi-lität der Bronchialobstruktion im Bronchospasmolysetest... wird ausschließlich mit β2-

Sympathomimetika geprüft. wird bei COPD-Patienten nur

mit Anticholinergika geprüft. erlaubt eine sichere Diffe-

renzierung von Asthma und COPD, insbesondere bei langer Krankheitsdauer.

führt bei Mehrfachbestim-mungen stets zu gleichen An-gaben bei der COPD, nicht aber beim Asthma.

ist zur Differenzierung von Asth-ma und COPD eine hilfreiche di-agnostische Maßnahme.

Eine unspezifische bronchiale Hyperreaktivität... wird weder bei Asthmatikern

noch bei Patienten mit COPD angetroffen.

findet sich häufiger bei Asth-matikern als bei Patienten mit COPD.

wird bei Patienten mit COPD nicht festgestellt.

tritt mit stärkerer Ausprägung bei Patienten mit COPD auf.

wird ausschließlich bei Asth-matikern angetroffen.

Welche der folgenden Untersu-chungsmethoden sind zur Dif-ferenzierung von Asthma und COPD hilfreich? Bestimmung der Blutgase und

Spiroergometrie. Bronchoskopie und endobron-

chialer Ultraschall. Sputumzytologie und HR-CT. Messung der bronchialen Hy-

perreaktivität und Broncho-spasmolysetest.

Blutbild und CRP.

Die Kombination aus Asthma und COPD... wird bei Patienten mit Merk-

malen beider Erkrankungen nicht selten angetroffen.

kommt in der Praxis nicht vor. sollte immer wie ein Asthma

behandelt werden. sollte als chronisch asthmoide

Emphysembronchitis bezeich-net werden.

ist durch die exakten Definiti-onen beider Krankheitsbilder in den aktuellen Leitlinien nicht mehr relevant.

Welche Aussagen über Wirk-samkeit und Einsatz von Medi-kamenten treffen für Patienten mit Asthma bzw. COPD zu? β2-Sympathomimetika und

Anticholinergika haben bei Asthma und COPD den glei-chen Stellenwert.

Theophyllin ist bei Asthma und COPD der stärkste Bron-chodilatator.

Anticholinergika haben in der medikamentösen Therapie der COPD einen höheren Stellen-wert als beim Asthma.

Inhalative Kortikosteroide sind nur beim schweren Asthma empfehlenswert.

Inhalative Kortikosteroide sind bei schwerer COPD nicht indi-ziert.

Welche der folgenden Empfeh-lungen trifft nicht zu? Bei Mischformen von Asthma

und COPD mit ausgeprägter bronchialer Hyperreaktivität soll-ten inhalative Kortikosteroide frühzeitig eingesetzt werden.

Bei Mischformen von Asthma und COPD sollten inhalative Kortikosteroide nicht einge-setzt werden.

Körperliches Training ist auch bei Mischformen von Asthma und COPD empfehlenswert.

Anticholinergika können bei Asthma und gleichzeitig beste-hender COPD eingesetzt werden.

Verlaufskontrollen zur Über-prüfung der Therapie sind not-wendig.

Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate verfügbar.


Bitte beachten Sie: F Antwortmöglichkeit nur online unter: CME.springer.de F Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. F Es ist immer nur eine Antwort möglich.

Hinweis für Leser aus ÖsterreichGemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die auf CME.springer.de erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt.

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Differenzialdiagnose zwischen Asthma und COPD