VODIUROLITIJAZU

Č ZA

DIJAGNOSTI KO TERAPIJSKI VODIČ Č

UROLITIJAZA

Sarajevo 200 .7

P:

redsjednikRadne grupe

Mustafa Cuplov

Sekretarijat:

Edina Stević, Suada Švraki Marijana Jović, ć

Članovi adne grupe:R

Ure iva ki savjetđ č :Mustafa Cuplov

Mirza DilićIsmet Gavrankapetanović

Zuvdija KandićAdnan KapidžićJasmina Krehić

Milan MandilovićDavorka Matković

Bakir MehićAlija Mulaomerović

Bakir NakašZoran RiđanovićHabiba Salihović

Edina StevićSlobodan Trninić

Hasan Žutić

Hajro BašićMarina BeraMarko BukšaZehra DizdarevićŠukrija ĐozićMahmut ĐapoIsmet GavrankapetanovićFaris GavrankapetanovićVjekoslav GercMehmed GribajčevićJasmina GutićMidhat HaračićBećir Heljić

JU Zavod za javno zdravstvo Kantona Sarajevo

Institut za nau noistra iva ki rad i razvojKlini

č ž ččkog centra Univerziteta u Sarajevu

Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo

Ljekarska / lije ni ka komora Kantona Sarajevoč čLIJE^NI^KA-LJEKARSKAKOMORAKANTONA SARAJEVO

JU Dom zdravlja Kantona Sarajevo

Zavod zdravstvenog osiguranja Kantona Sarajevo

JU Opća bolnica “Prim.dr.Abdulah Nakaš” Sarajevo

MINISTARSTVO ZDRAVSTVA KANTONA SARAJEVO

INSTITUT ZA NAUČNOISTRAŽIVAČKI RAD I RAZVOJ KLINIČKOG CENTRA UNIVERZITETA U SARAJEVU

VODIČ ZA UROLITIJAZU

Dželaludin JunuzovićAlden Prcić

Senad BajramovićMunira Hasanbegović

Osman Hadžiosmanović

Sarajevo, 2007.

Doc. dr sc. Dželaludin Junuzović, docent Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevušef Klinike za urologiju Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu

Mr. sc. dr Alden Prcić, viši asistent,Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu,šef Operacionog trakta Klinike za urologiju Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu

dr Senad Bajramović, Klinika za urologijuKlinički centar Univerziteta u Sarajevu

dr Munira Hasanbegović,Klinika za urologijuKlinički centar Univerziteta u Sarajevu

dr Osman Hadžiosmanović,Klinika za urologijuKlinički centar Univerziteta u Sarajevu

Predgovor

Primjena dijagnostičko-terapijskih vodiča u pristupu i tre-tmanu određenih bolesti je opće prihvaćena praksa u savreme-noj medicini.

U cilju obezbjeđenja kvalitetne zdravstvene usluge, kao i standardizacije dijagnostike i terapije, Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo je među prvima na području Federacije Bos-ne i Hercegovine pokrenulo proces pripreme i izdavanja dijag-nostičko-terapijskih vodiča.

Formirani su stručni ekspertni timovi, koji su, svako iz svoje oblasti, dali prijedloge tema, odnosno procedura i postupaka, koji su prilagođeni situaciji u našoj zemlji, a koji su komparabil-ni sa savremenim procedurama koje se primjenjuju u svijetu. Dijagnostički i terapeutski stavovi bazirani su na velikim mul-ticentričnim studijama i/ili konsenzusima ekspertnih timova ili radnih grupa.

Cilj dijagnostičko-terapijskih vodiča je:

• Primjena savremenih doktrinarnih stavova u dijagnostici i terapiji,

• Standardizacija dijagnostičkih i terapijskih procedura,• Usvajanje standarda za medicinski nadzor,• Racionalizacija troškova zdravstvene zaštite,• Razvijanje nivelirane nacionalne liste esencijalnih lijeko-

va,• Razvijanje medicinskih i farmaceutskih nastavnih plano-

va,• Razvijanje internih edukacionih programa,• Razvijanje i implementacija dobre liječničke prakse i

dobre kliničke prakse,• Edukacija medicinskog osoblja i pacijenata.

www.ks.gov.ba

Uspostava dijagnostičko-terapijskih vodiča će olakšati i ra-cionalizirati rad liječnika, posebno liječnika porodične/obiteljske medicine u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, te omogućiti dobi-vanje podataka za izradu osnovnog paketa usluga koji se finan-sira kroz obavezno zdravstveno osiguranje.

Skupština Kantona Sarajevo je svojom Odlukom Br.01-05-23603/04 od 28.10.2004., kao i Odlukom o dijagnostičko-terapijskim vodičima „Sl.novine Kantona Sarajevo, 26/05, utvrdila osnovne principe dijagnostike i liječenja koje su dužni primjenjivati zdravstveni radnici Kantona Sarajevo.

Dijagnostičko-terapijski vodiči su in extenso dostupni i na web stranici Kantona Sarajevo – www.ks.gov.ba

Radna grupa

SADRŽAJ

1. UVOD ..........................................................................................72. KLASIFIKACIJA UROLITIJAZE ..............................................123. DIJAGNOZA UROLITIJAZE ....................................................13 3.1. Dijagnostičke radiološke procedure ...................................13 3.2. Laboratorijske pretrage ......................................................14 3.2.1. Rutinske analize.......................................................14 3.2.2. Proširene analize .....................................................14 3.3. Građa kamenaca ...............................................................15 3.4. Analitičko praćenje pacijenata sa kalcijumskim

kamencima .........................................................................164. TRETMAN UROLITIJAZE ........................................................19 4.1. Renalna kolika ...................................................................19 4.2. Algoritam za tretman renalne kolike ...................................21 4.3. Uklanjanje bola ..................................................................22 4.4. Otklanjanje kamenaca .......................................................22 4.4.1. Preporuke za otklanjanje kamenaca ...............................22 4.5. Indikacije za aktivno uklanjanje kamenaca .......................23 4.6. Principi za aktivno otklanjanje ureteralnih kamenaca ........23 4.7. Principi za aktivno otklanjanje bubrežnih kamenaca .........25 4.8. Kompletna ili parcijalna koraliformna urolitijaza .................27 4.9. Tretman posebnih stanja....................................................29 4.10. Rezidualni fragmenti ........................................................29 4.11. Steinstrasse .....................................................................30 4.12. Preventivni tretman kalcijumske urolitijaze ......................31 4.13. Farmakološki tretman kalcijumske urolitijaze...................32 4.14. Farmakološki tretman pacijenata sa kamencima

mokraćne kiseline ............................................................32 4.15. Farmakološki tretman pacijenata sa

cistinskim kamencima ......................................................33 4.16. Farmakološki tretman urolitijaze udružene

sa infekcijom ...................................................................335. LITERATURA .............................................................................34

�

Cilj: Projekt je započet od Health Care Office EUA sa ci­ljem da se formulišu zajedničke preporuke i vodič za tretman pacijenata sa urolitijazom. Osnovni zadatak za radnu grupu je bio da se izdvoje i procjene dokazi iz literature da bi se po­stigao konsenzus o najboljem načinu tretmana pacijenata sa urolitijazom.

Metode: Opširan uvid u literaturu zajedno sa temeljitim i detaljnim raspravama o raznim temama od strane radne gru­pe koju su sačinjavali eksperti iz nekoliko evropskih zemalja. Na taj način je data osnova za pregled urolitijaze i njenog tret­mana.

Rezultati i zaključci: Preporuke su date za tretman paci­jenata sa akutnom renalnom kolikom i za aktivno uklanjanje kamenaca iz bubrega i uretera. Osim toga, dati su i principi za procjenu rizika za pacijente sa recidivnom urolitijazom i principi za odgovarajući preventivni tretman. Ovaj vodič i pre­poruke za dijagnozu, medicinski i intervencijski tretman, kao i prevenciju recidiva bolesti, je formuliran prateći iscrpnu i de­taljnu procjenu dosadašnjeg znanja o različitim aspektima urolitijaze.

1. UVOD

Urolitijaza-Urolithiasis predstavlja proces formiranja ka-menaca u urinarnom traktu. Proces formiranja kamenaca u bubrezima nazvan je nefrolitijaza-nephrolithiasis. Riječ “nephro-lithiasis” je izvedena iz grčke riječi “nephros” (bubreg) i “lithos” (kamen) što čini na kraju riječi bubrežni kamen. Riječ “urolithia-sis” je izvedena iz francuske riječi “urine” koja potiče iz latinske riječi “urina” i grčke “ouron” i znači urin, što na kraju znači uri-narni (mokraćni) kamen. Bubrežni kamenci se također nazivaju i renalni kalkulusi (lat.calculus) . Riječ “calculus” (množina: cal-culi) potiče iz latinske riječi koja prevedena znači šljunak.

�

Urolitijaza (stvaranje kamenaca u mokraćnim organima) je bolest koja prati ljudski rod od najstarijih vremena, na što ukazuju i urinarni kamenci u mumiji pronađenoj u El Amrah u Egiptu, koja potiće iz 4800 god. p.n.e. Učestalost kamenaca urotrakta neprestano se povećava tokom proteklih desetljeća, uzrok je najvjerovatnije ishrana bogata životinjskim proteinima i savremeni stil života.

Prevalencija urolitijaze je oko 2% - 3% i smatra se da oko 5% žena i 12 % muškaraca može očekivati bar jednu epizodu bubrežne kolike do 70-te godine života. Urolitijaza se javlja naj-češće u vrijeme najproduktivnije ljudske dobi od 30-50 godine života.

Muškarci češće oboljevaju u odnosu na žene, odnos je 3:1 (izuzetak su struvitni kamenci). Kamenci koji su uslovljeni meta-boličkim/hormonskim poremećajima (cistinurija, hiperparatire-oidizam) i kamenci kod djece su podjednako zastupljeni u oba spola. Češća pojava oboljenja kod muškaraca se objašnjava povećanom endogenom produkcijom okasalata u jetri, pod uti-cajem testosterona. Istraživanja su pokazala da androgeni po-većavaju, a estrogeni snižavaju urinarnu ekskreciju okasalata. Kod žena je također nađena veća količina citrata, koji poveća-vaju rastvorljivost kalcijuma.

Značajno je da urinarni kamenci imaju visoku stopu recidi-va. U literaturi se navodi stopa recidiva urinarnih kamenaca od oko 50% u toku 5 godina, i stopa recidiva od preko 70% u toku 10 godina. Metabolička procjena i tretman su indicirani kod pa-cijenta sa većim rizikom za recidiv, uključujući pacijente sa pri-sutnim multiplim kamencima i pacijente kod kojih se kamenac pojavio u mlađoj životnoj dobi. Preventivnim mjerama može se bitno uticati na pojavu urolitijaze te smanjiti broj ponovnog po-javljivanja kamenaca. Zato poznavanje etiopatogeneze kalkulo-ze i korekcija osnovnog poremećaja ima veliki značaj za profi-laksu recidiva.

S obzirom na značaj urolitijaze, mnogo pažnje se posvetilo izučavanju epidemioloških faktora urolitijaze. Svi epidemiološki

�

faktori se mogu podijeliti na unutrašnje (nasljedne biohemijske i anatomske osobenosti organizma) i vanjske faktore (geografski i klimatski uticaji, ishrana, unošenje tečnosti, zanimanje, život-ne navike). Brojni etiološki faktori često djeluju udruženo u na-stanku urolitijaze, pa se može reći da je urolitijaza multifaktori-jalna bolest.

Oko 25% pacijenata sa urolitijazom ima pozitivnu porodičnu istoriju urolotijaze. Genetska istraživanja su pokazala da je uro-litijaza u pojedinim slučajevima uzrokovana poligenskim defek-tom. Urolitijaza se javlja kod hereditarnih oboljenja, cistinurije, ksantinurije, renalne tubularne acidoze kod koje se u oko 70% pacijenata javlja nefrolitijaza i nefrokalcinoza.

Geografska rasprostranjenost urolitijaze je različita, najveća učestalost je u hladnim dijelovima Europe i Azije. U nerazvije-nim zemljama za razliku od razvijenih, kamenci su češći u mok-raćnom mjehuru nego u gornjem dijelu urotrakta. Ova razlika je vjerovatno uslovljena prehrambenim razlikama i malnutricijom. Najveća učestalost javljanja urolitijaze je u toku toplih ljetnih mjeseci kada dolazi do relativne dehidratacije, povećanja kon-centracije i kiselosti mokraće.

Etiopatogeneza urolitijaze nije u postpunosti razjašnjena. U nastanku urolitijaze sudjeluju metaboličko-endokrini poremeća-ji organizma i anatomsko-funkcionalni poremećaji urotrakta, uz uticaj pojedinih faktora izvan organizma.

Većina kamenaca nastaje kao posljedica metaboličkih pore-mećaja, ali ipak kod većine pacijenata nije moguće pronaći spe-cifični poremećaj. Tri osnovna metabolička poremećaja koja su uzrok ‘idiopatske litijaze kalcijuma’ su: 1) apsorptivna hiperkal-ciurija, 2) tubularna hiperkalciurija, 3) stečena hiperoksalurija. Također, mogući metabolički poremećaji za nastanak kalcijum-skih kamenaca su hiperurikozurija, deficit inhibitora kristalizaci-je i hipocitraturija. Za dijagnozu ovih poremećaja obično je po-trebno kompletno metaboličko ispitivanje, koje se izvodi samo u specijalizovanim ustanovama.

10

Postoje četiri osnovne hipoteze nastanka urinarnih kamena-ca. To su: (1) hipoteza supersaturacije i kristalizacije, (2) deficit inhibitora kristalizacije, (3) hipoteza kalkuloznog matriksa, (4) fenomen epitakse.

Ispitivanja geneze urolitijaze je pokazalo da prezasićenost mokraće nekom materijom i formiranje kristala pri određenom pH, ima najveći značaj. Urin ne treba da bude stalno supersa-turiran da bi se pojavili ili povećavali kristali. Dovoljna je povre-mena supersaturacija koja se javlja tokom dehidracije ili poslije jela. Pošto je urin kompleksna solucija, nekoliko faktora utiče na jone u procesu kristalizacije. Tako da kristalizirajući potencijal kalcijum oksalata nije toliko uslovljen sa ukupnom koncentraci-jom kalcijuma ili oksalata u urinu, koliko sa hemijskom aktivnos-ti jona u soluciji.

Zahvaljujući dejstvu aktivnih jona i organskih molekula po-većana je rastvorljivost različitih materija, koje bi pri postignu-tim koncentracijama inače formirale kristale. Materije kao što su citrati ili fosfati formiraju komplekse sa kalcijumom, elemen-ti kao što je Mg i Na formiraju komplekse sa oksalatima i tako smanjuju slobodnu koncentraciju ovih jona.

Urinarna supersaturacija sama ne može objasniti formira-nje urinarnih kamanaca.Urinarni kristali se mogu vidjeti u veći-ni uzoraka urina, posebno pošto urin odstoji, ali većina ljudi ipak ne formira kamence. Osobe koje imaju kamence izlučuju veće kristale i kristalne agregate u odnosu na zdrave pojedin-ce. Zdrave osobe imaju inhibitore kristaliazacije u koje spadaju niskomolekularni inhibitori, kao što su citrati i pirofosfati, te veće molekule kao što su glikosaminoglikani, nefrokalcin i Tamm-Horsfallov protein. Urin pacijenata sa recidivnim kalcijum-ok-salatnim kamencima ima veću saturaciju kalcijuma i oksalata, a manje inhibitora u odnosu na urin pacijenata bez kamenaca.

Agregacija kristala i njihovo zadržavanje unutar bubrega, je preduslov da od urinarnih kristala nastane kamen. Agregacija je povećana kod osoba kojima nedostaju inhibitori agregacije.

11

Urinarni protein nephrocalcin i Tamm-Horsfallov protein su po-tentni inhibitori agregacije kristala a citrati i Mg inhibiraju rast kristala.

Stvoreni kristali treba da se zadrže dovoljno dugo u mok-raćnim organima da bi agregacijom dostigli velićinu koja može izazvati opstrukciju mokraćnih puteva. Anatomske abnormal-nosti kao što je npr. medularni spongiozni bubreg ili stenoza ureteropelvičnog segmenta, dovode do zadržavanja kristala.

Dvije osnovne komplikacije koje urinarni kamenci mogu prouzrokovati, su urinarna opstrukcija i uroinfekcija. Obje kom-plikacije ako se ne tretiraju mogu dovesti do bubrežne insufici-jencije, što je u prošlosti bilo veoma često.

Do 1980 god. urinarni kamenci su bili jedan od osnovnih zdravstvenih problema, sa velikim brojem pacijanta koji su mo-rali biti podvrgnuti ekstenzivnim hirurškim procedurama. Poja-vom dezintegracije konkremenata sa ekstrakorporalno proizve-denim udarnim talasima (ESWL) i usavrašavanjem endoskopske hirurgije, morbiditet vezan sa urolitijazu je smanjen, ali sa druge strane, napredak u medicinskom tretmanu je doveo do toga da se danas pridaje manja pažnja samoj prevenciji urolitijaze.

12

2. KLASIFIKACIJA UROLITIJAZE

Na osnovu hemijske građe i težine oboljenja može se razli-kovati nekoliko različitih kategorija pacijenata sa urolitijazom. Ova klasifikacija omogućava korisno podgrupisanje pacijena-ta za donošenje odluke o metaboličkoj procjeni i medicinskom tretmanu bolesti (Tabela 1).

Tabela 1. Kategorije pacijenata sa urolitijazom

Opis Skraće-nica

Ne-kalci-jumski ka-menci

Kamenci izazvani urinarnom infekcijom.Mokraćna kiselina/natrijum urat/amoni-jum urat.Cistinski kamenci.

INFURCY

Kalcijumski kamenci

Prvi put kamenac bez rezidualnog ka-menca ili fragmenata kamenca.Prvi put kamenac sa rezidualnim kamen-com ili fragmentima kamenca.Recidivni kamen sa blagim oboljenjem i bez rezidualnog kamenaca ili fragmena-ta kamenca.Recidivni kamen sa blagim oboljenjem sa rezidualnim kamencima ili fragmenti-ma kamenca.Recidivni kamen sa teškim oboljenjem sa ili bez rezidualnog kamena (kamena-ca) ili fragmenata.Pacijenti sa kamencima sa specifičnim riziko faktorima nezavisno od drugih de-finiranih kategorija.

S0

Sres Rm-0

Rm-res Rs

Risk

Neovisno o ranijem toku bolesti, pojedini pacijenti zahtijeva-ju posebnu pažnju zbog specifičnih faktora rizika, što je kratko izloženo u Tabeli 2.

13

Tabela 2. Specifični riziko faktori za formiranje kamenacaRani početak bolesti <25 god.Kamenci koji sadrže brušitSamo jedan funkcionalni bubregBolesti vezane sa formiranje kamenacaHiperparatiroidizamRenalna tubularna acidoza (kompletna ili parcijalna)Jejunoilealni bypassKronova bolestResekcija crijevaMalapsortivna stanjaSarkoidozaHipertiroidizamLijekovi povezani sa formiranjem kamenaca Kalcijumski suplementi Vitamin D suplementiAskorbinska kiselina u prevelikim dozama (>4 g/dan)SulfonamidiaTriamterena

Indinavira

Anatomske abnormalnosti povezane sa formiranjem kamenacaTubularna ektazijaOpstrukcija pijelureteričnog vrataKaliks divertikulum / kaliks cistaUreteralna strikturaVezikoureteralni refluksPotkovičasti bubregUreterocelaaNe-kalcijumski kamenci

3. DIJAGNOZA UROLITIJAZE

3.1. Dijagnostičke radiološke procedurePacijenti sa epizodom renalne kolike obično imaju tipičnu

bol, povraćanje i blagu groznicu. Klinička dijagnoza trebalo bi da je podržana sa odgovarajućom radiološkom dijagnostičkom procedurom. Ona omogućava da se odluči da li je konzervativ-ni tretman opravdan, ili bi se neka druga vrsta tretmana trebala razmotriti. Radiološka dijagnostika je imperativ za pacijente sa

14

groznicom (>38 C0), jednim bubregom, ili kada je dijagnoza ka-menaca nesigurna. Rutinske pretrage podrazumijevaju nativni rendgenski snimak bubrega, uretera i mokraćnog mjehura uz ultrazvučni pregled ili ekskretornu pijelografiju (urografiju). Ova posljednja pretraga se ne treba raditi kod pacijenata: sa alergi-jom na kontrastna sredstva, serumskim kreatininom >200µmol/l, kod terapije sa metforminom i mijelomatoze.

Ostale posebne pretrage koje mogu biti korisne u postav-ljanju dijagnoze su spiralni CT, retrogradna i antegradna pijelo-grafija i scintigrafija. Zbog rizika od oslabljene renalne funkcije prouzročene laktičnom acidozom, antidijabetični lijek metfor-min treba prestati uzimati 2-3 dana prije davanja kontrastnih sredstava sa jodom. Spiralni CT je nova neinvazivna tehnika koju treba razmotriti u slučaju kada se jodna kontrastna sred-stva ne smiju davati.

3.2. Laboratorijske pretrage3.2.1. Rutinske analize

Rutinske laboratorijske pretrage treba da uključuju pretragu sedimenta urina i/ili dip stick test za eritrocite, leukocite, nitra-te i pH, te mjerenje serumskog kreatinina. Kod pacijenata koji imaju povišenu temperaturu treba uraditi analizu C-reaktivnog proteina, odrediti broj leukocita i uraditi urinokulturu. U slučaju povraćanja, treba odrediti serumski natrijum i kalijum. Da bi se isključili metabolički riziko faktori važno je odrediti serumski kal-cijum i serumske urate.

3.2.2. Proširene analizeU daljem otkrivanju abnormalnosti koji mogu biti od važnosti

za formiranje kamenaca preporučene su sljedeće alternativne pretrage urina.

Opcija 1: Dvije 24-satne kolekcije urina• Uzorak 1 skupljen u bocu koja sadrži 15-30 ml 6 mol/l

hidrohlorne kiseline ( HCl).• Uzorak 2 skupljen u bocu koja sadrži 20-30 ml 0,3 mol/l

natrijum azida.

15

Opcija 2: Jedna 24-satna kolekcija urina• Uzorak prikupljen u bocu koja sadrži 15-30 ml 6 mol/l

HCl. Opcija 3: Jedna 16-satna kolekcija urina i jedna 8-satna ko-lekcija urina• Uzorak 1 skupljen između 06.00 i 22.00 sata u bocu koja

sadrži 10-20 ml 6 mol/l HCl.• Uzorak 2: skupljen između 22.00 i 6.00 sati u bocu koja

sadrži 10 ml 0,3 mol/l natrijum azida.Opcija 4: uzorak kapljice urina• Izlučivanje svake varijable urina je povezano sa kreatini-

nom.• Hidrohlorna kiselina se koristi da se spriječi precipitaci-

ja kalcijum oksalata i kalcijum fosfata, kao i da se sprije-či oksidacija askorbina u oksalat. Analiza urata se mo-že uraditi u kolekciji sa natrijum azidom, a u uzorku sa HCl samo poslije alkalizacije sa natrijum hidroksidom. Analizu urina treba odložiti najmanje 4 sedmice poslije epizode opstrukcije i/ili poslije otklanjanja kamenca i ni-kada u prisustvu infekcije ili hematurije.

3.3. Građa kamenacaKamence i fragmente kamenaca treba analizirati da bi se

utvrdila njihova građa. Vodeće analitičke procedure su krista-lografija x-zrakama i infracrvena spektroskopija. Svaki pacijent kad god je to moguće, treba da ima analiziran barem jedan ka-menac.

Kada kamenci nisu analizirani zaključci o njihovoj građi se mogu zasnivati na drugim opažanjima, tj. kvalitativni cistinski test sa natrijum nitroprusidom, test za bakteriuriju ili urinokultu-ra, prikazivanje kristala struvita ili cistina u sedimentu urina, se-rumski urati (kada se sumnja na kamence od mokraćne kiseline ili uratne), pH urina (nizak je kod pacijenata sa kamencima od mokraćne kiseline a visok kod pacijenta sa infektivnim kamen-cima), radiografski izgled kamenaca ili zaključci o kamencima na osnovu ultrazvučnog pregleda.

16

Na osnovu glavnih hemijskih konstituenata, kamenci se mo-gu podijeliti na: kamenci sa kalcijumom koji ne propuštaju ren-dgenske zrake, kada nisu povezani sa infekcijom, uključujući kalcijum oksalat monohidrat, kalcijum oksalat dihidrat, hidrok-si apatit i karbonat apatit (u odsustvu infekcije), oktakalcijum fosfat i brushit. Kamenci od mokraćne kiseline/uratni kamenci (UR) sadrže mokraćnu kiselinu, natrijum urat i amonijum urat. Kamenci nastali zbog uroinfekcije (INF) sadrže magnezijum amonijum fosfat i karbonat apatit. Cistinski kamenci (CY) su građeni od cistina.

Kalcijumski kamenci, kamenci od mokraćne kiseline/uratni kamenci i cistinski kamenci povezani sa infekcijom se odnose na ‘kamence sa infekcijom’.

Također, postoje manje česti konstituenti kamenaca kao što je 2,8–dihydroxyadenin, xanthin i različiti metaboliti lijekova (sulfonamidi, triamteren i indinavir).

3.4. Analitičko praćenje pacijenata sa kalcijumskim kamencima

Pacijenti sa nekomplikovanom bolesti su pacijenti bez ka-menaca poslije prve epizode ili pacijenti koji imaju blažu reci-divnu bolest (kategorija S0 i Rm-0).

Za ove pacijente je preporučena ograničena grupa analiza koje su prikazane u Tabeli 3.

1�

Tabela 3. Analitičko praćenje pacijenata sa nekomplikovanom urolitijazom

Analiza kamenaca Analize krvi Urin analizaKod svakog pacijenta jedan kamenac treba biti analiziran

Kalcijum Albumina

KreatininUratib

Jutrarnji, natašte uzet uzorak urinaDip-stick testpHLeukociti/ Bakteriac

Cistinski testda Zajedno kalcijum + albumin ili kocentracija slobodnog jona kalci-jumab Neobavezna analizac Urinokultura u slučaju bakteriurijed Cistinski test kada cistinurija ne može drugim putem biti isključe-na

Pacijenti sa komplikovanom bolesti imaju historiju čestih re-cidiva sa ili bez rezidualnih fragmenata ili kamenaca u bubre-zima, ili se radi o pacijentima sa specifičnim riziko faktorima (kategorija Rs i Risk). Također, pacijenti sa prvi put formiranim kamencima i oni sa blagim oboljenjem koji imaju rezidualne ka-mence (kategorija Sres i Rm-re) mogu se uključiti u ovu grupu. Analitički program preporučen za ove pacijente je prikazan u Tabeli 4. Preporučeni principi za metaboličku obradu i dalji me-dicinski tretman su dati u Tabeli 5.

1�

Tabela 4. Analiza kod pacijenata sa komplikovanom urolitijazom

Analiza kamenaca Kod svih pacijenata kamenac se mora analiziratiAnaliza krvi Kalcijum Albumina

Kreatinin Uratib KalijumUrinanaliza Jutarnji natašte uzet uzorak urina Dip-stick test pH Leukociti/ bakteria Cistinski test 24-satni urin Kalcijum,oksalat,citrat, urat d,kreatinin,volumen magnezijumb,e,fosfat b,e,f,ureab,f,natrijum b,f,hloridb,f,kalijumb,f

a Zajedno kalcijum+albumin ili koncentracija slobodnog jona kalcijumab Neobavezna analizac 24-satni urin može se zamjeniti sa prikupljanjem tokom različitih dijelo-

va danad U uzorcima koji nisu bili acidificiranie Magnezijum i fosfat su neophodni za izračunavanje procjene produkta ak-

tivnosti jona CaOx i CaPf Urea, fosfati, natrijum i kalijum odražavaju dijetalne navike

Kod pacijenata sa visokim vrijednostima serumskog kalci-juma (>2,60 mmol/l), treba se isključiti hiperparatiroidizam od-ređivanjem nivoa paratireoidnog hormona. Na inkompletnu ili kompletnu tubularnu acidozu treba sumnjati kod pacijenata sa pH iznad 5,8 u jutarnjem urinu, uzetom na tašte.

Iz analize sastava kamenca, kao što je navedeno u Tabeli 4, mogu se dobiti vrijedne informacije. Bazirano na koncentra-ciji uree u urinu (mmol/l) i volumenu urina (V ,litra), može se iz-računati unos proteina. Čista apsorpcija alkalija u mEq/24h se dobija iz informacija o izlučivanju natrijuma, kalijuma, kalcijuma, magnezijuma, hlorida i fosfata.

1�

Procjena produkata jonske aktivnosti kalcijum oksalata [AP(CaOx) index] i kalcijum fosfata [AP(CaP) index] se može izračunati ako je poznat volumen urina i ekskrecija kalcijuma, oksalata, citrata, magnezijuma, fosfata i pH. U ovim izrazima AP(CaOx) indeks aproksimativno korespondira sa 108xAPCaOx, gdje je APCaOx produkt jonske aktivnosti kalcijum oksalata. In-dex AP(CaP) aproksimativno korenspondira sa 1015xAPCaP gd-je je APCaP produkt jonske aktivnosti kalcijum fosfata.

Tabela 5. Analitički program za metaboličku procjenu pacije-nata sa kamencima u odnosu na kategorije

Kategorija Analiza krvi Urinanaliza Prevencija/Praćenje

INFUR

CySo

SresRm-o

Rm-resRsRisk

S kreatininS uratS kreatininS kreatininDa (vidi Tabelu 3)

Da (vidi Tabelu 4)Da (vidi Tabelu 3)

Da (vidi Tabelu 4) Da (vidi Tabelu 4)Da (vidi Tabelu 4)

pH KulturaUrat pH

Cystin pH Ograničena urinanali-za (vidi Tabelu 3)Da (vidi Tabelu 4) Ograničena urina-naliza (vidi Tabelu 3)Da (vidi Tabelu 4)Da (vidi Tabelu 4)Da (vidi Tabelu 4)

DaDa

Da Ne

DaNe

DaDaDa

S=Serum

4. TRETMAN UROLITIJAZE

4.1. Renalna kolikaOsnovni izvor bubrežnog napada je rastezanje nervnih za-

vršetaka, provociranih povišenjem intraluminalnog pritiska ko-lektornog sistema i povišenjem napetosti zida, uzrokovane akutnom parcijalnom ili kompletnom opstrukcijom. Povrh toga, ureteralna hiperperistaltika ili spazam sa prolongiranom izoto-ničnom kontrakcijom, obično uzrokovanom uglavljenim kame-nom, proizvodi inflamatornu kaskadnu aktivaciju i mišićnu ishe-

20

miju sa iritacijom Aδ i C nitima, koji pojačavaju bol. Konačno, sluznička iritacija i hemoreceptorna aktivacija, izgleda da igraju minornu ulogu.

Većina urinarnih kamenaca sa akutnim atakom bola je posl-jedica akutne opstrukcije i distenzije gornjeg urinarnog trakta. Intenzitet i lokacija bola mogu varirati od pacijenta do pacijenta, a zahvaljujući veličini kamenca, lokalizacije kamenca, stepena opstrukcije, akutnosti opstrukcije i varijacija u individualnoj ana-tomiji (intrarenalni i ekstrarenalni pelvis, npr.). Veličina kamenca ne korelira sa intenzitetom simptoma. Mali ureteralni kamenci češće su predstavljeni sa intenzivnim bolom, dok veliki korali-formni kamenci uzrokoju tupi bol ili slabinsku nelagodu.

Bol je najčešće iznenadan, akutan i oštar i može probudi-ti pacijenta iz dubokog sna. Intenzitet bola se može pogoršati zbog neočekivane prirode njegovog početka. Pacijenti se naj-češće konstantno postavljaju u neobične položaje u pokušaju da smanje bol. Ovi pokreti su suprotnost ograničenim pokreti-ma pacijenta sa peritonealnim znacima, koji leže nepokretni.

Razlikujemo tri faze tokom bubrežnog napada:1. Iznenadan, sa kontinuiranim bolom, koji raste do svog

vrhunca, ili lagan, ili brz, nekada sa akutnim paroksiz-mima.

2. Konstantan bol uz varijabilnosti u intenzitetu i koji može da traje i do 12 sati.

3. Smanjenje bola koje je postepeno i obično spontano.

21

4.2. Algoritam za tretman renalne kolike

Dijagnoza renalne kolike• Anamneza• Klini čka slika• RTG nativni urotrakta• UZ bubrega• Nalaz urina

Liječenje renalne kolike• Diclofenac Na 75 mg i.m

ili• Metamizol 2.0 g. i.v..

Kući sa preporučenom terapijom za kamence do 5 mm• Diclofenac Na supp. 50 mg., max 3x1/24 h• Forsiranje diureze

Kontrole do 4 nedjelje• Eliminacija

kamenca

Kontrole do 4 nedjelje• Bez eliminacije

kamenca

Nastavak liječenjaurinarne litijaze

Dodatna dijagnostika• Urinokulture• I.V.U.• Spiralni CT

Hospitalizacija• PCNL• ESWL• URS• Operacija

Ambulantni tretman• Stent• ESWL

ZAVRŠETAK LIJEČENJA

22

4.3. Uklanjanje bolaUklanjanje bola se može postići administracijom slijedećih

preparata : Diclofenac Na (Voltaren), Indometacin, Hidromor-fin-hidrohlorid, + Atropin sulfat (Dilaudid-Atropin), Metamizol, Pentazocin i Tramadol. Tretman treba početi sa nesteroidnim neopioidnim analgeticima i mijenjati alternativnim lijekovima u slučaju da bol perzistira. Treba izbjegavati administraciju Hidro-morfina i drugih opijata bez simultane administracije atropina. Diclofenac Na ima uticaj na glomerularnu filtraciju kod pacije-nata sa reduciranom renalnom funkcijom, ali ne i kod pacijenata sa normalnom renalnom funkcijom. Kada se očekuje sponata-na pasaža kamenca, administracija 50 miligramskih supozitori-ja ili tableta Diclofenac Na, dva puta dnevno, tokom 3-10 dana može biti korisna u reduciranju ureteralnog edema i rizika re-kurentnog bola. Pasaža kamenca i evaluacija bubrežne funkci-je trebaju biti potvrđene odgovarajućim metodama. Spontano eliminisani kamenci trebaju biti analizirani. U slučaju da se uk-lanjanje ili smanjenje bola ne može postići medikamentoznom terapijom, treba izvršiti drenažu stentiranjem, perkutanom nef-rostomijom ili otklanjanjem kamenca.

4.4. Otklanjanje kamenaca4.4.1. Preporuke za otklanjanje kamenaca

Za sve pacijente kojima se planira aktivan tretman za ukla-njanje kamenca, mandatorno je utvrditi postojanje ili odsustvo bakteriurije. Dip-stik testovi su obično dovoljni u nekomplicira-nim slučajevima. Kod ostalih, urinokulture su neophodne. Ka-da je test pozitivan za bakteriuriju, ili urinokulture pokazuju rast bakterija ili ako postoji sumnja na infekciju, potrebno je zapo-četi tretman sa antibioticima prije započinjanja planirane pro-cedure za uklanjanje kamenca. Potrebno je uzeti u obzir po-remećaje krvarenja ili eventualni antikoagulacioni tretman. Ovi pacijenti trebaju biti upućeni internisti radi odgovarajućih tera-peutskih mjera a koji bi mogli biti u vezi sa procedurom otk-lanjanja kamenca. Tretman sa preparatima salicilne kiseline treba obustaviti 10 dana prije planiranog aktivnog tretmana ka-

23

menca. Ekstrakorporalna litotripsija (ESWL), perkutana nefro-litotomija (PNL), ureterorenoskopija (URS) i otvorene hirurške preocedure su kontraindicirane kod pacijenata sa poremećaji-ma koagulacije. ESWL, PNL i URS su također kontraindicirani kod trudnica. U rukama eksperta, izvođenje ureterorenoskopije kod trudnica a u svrhu otklanjanja kamenca može biti uspješno izvedeno, međutim treba uzeti u obzir da moguće komplikaci-je koje prate ovu proceduru mogu biti komplikovane za rješava-nje. Prema tome, preferirani tretman tokom trudnoće je drena-ža double J stentom ili perkutanim nefrostomskim kateterom. Za pacijente sa pacemakerom preporučuje se konsultovati kar-diologa prije ESWL tretmana.

4.5. Indikacije za aktivno uklanjanje kamenaca Veličina, mjesto i oblik kamena utječu na odluku o mogućem

tretmanu. Spontana pasaža kamena može se očekivati kod 80% pacijenata sa kamencima ne većim od 4mm. Za kamence čiji dijametar prelazi 7mm šanse za spontanu eliminaciju su nis-ke. Ukupna stopa pasaže za kamence u proksimalnom ureteru je 25%, 45% za kamence u srednjem dijelu uretera, i 70% za kamence distalnog dijela uretera.

Aktivno uklanjanje obično je indicirano za konkremente čiji dijametar prelazi 6 do 7 mm. Osobito se preporučuje kod pa-cijenata sa sljedećim tegobama: perzistentna bol uprkos adek-vatnoj medikamentoznoj terapiji, perzistenta opstrukcija sa oslabljenom bubrežnom funkcijom, infekcije urinarnog trakta, rizik od pionefroze ili urosepse, bilateralna opstrukcija ili ops-truktivni kamen u solitarnom funkcionalnom bubregu.

4.6. Principi za aktivno otklanjanje ureteralnih kamenacaZa kamence u različitim dijelovima uretera, te koji su razli-

čitog sastava najprihvatljivije metode su prikazane u Tabeli 6. Brojevima 1,2,3, i 4 su označene procedure prema dosegnutom konsenzusu. Preferirana alternativa uvijek je označena brojem 1, odnosno ako se dvije procedure smatraju jednako efikasnim, obje su označene istim brojem.

24

Često je potrebno ponavljanje in situ ESWL tretmana. Veli-ki, te uglavljeni kamenci imaju najveću stopu retretmana. Stopa uspješnosti tretmana u težim slučajevima može se poboljšati plasiranjem ureteralnog katetera pored kamenca ili puširanjem istog natrag u bubreg.

UR kamenci mogu biti lokalizirani ultrazvukom, intraven-skom urografijom ili retrogradnom pijeloureterografijom. Uratni kamenci, osim natrij-uratnih te amonijum-uratnih, mogu se usp-ješno tretirati oralnim hemolitičkim agensima. Perkutani hemo-litički tretman može biti koristan u selektiranim slučajevima, kod infekcije, te kod uratnih, cistinskih kao i čistih kalcij-fosfatnih ka-menaca. Sondiranje basket sondom «naslijepo» bez endoskop-ske ili fluoroskopske kontrole se ne preporučuje.

U slučajevima neuspjeha minimalno-invazivnih tehnika, po-trebno je izvršiti otvorenu hiruršku proceduru. Videoendoskop-ska retroperitonealna hirurgija je minimalno invazivna alternati-va otvorenim hirurškim procedurama.

Postoji kontroverza u smislu da li su ESWL ili URS najbolje metode za otklanjanje ureteralnih kamenaca, naročito onih sm-ještenih u donjim partijama uretera.

25

Tabela 6. Principi za aktivno otklanjanje ureteralnih kamenacaProksimalni ureter Srednji dio Distalni dio

RTG vidljivi kamenci

(1) ESWL in situ(2) ESWL nakon

push-up(3) Perkut.antegrad.

URS(4) URS+

dezintegracija

(1) ESWL in situ (pronacija)

(1) URS+dezintegracija(2) UC/i.v.kontrast+ESWL(2) Push-up+ESWL (3) Perk.antegrad.URS

(1) ESWL in situ(1) URS+dezintegracija(2) UC+ESWL

Infektivni kamenci, kamenci sainfekcijom

(1) AB+ESWL in situ(2) AB+push-

up+ESWL(3) AB+perk.antegrad.

URS(4) AB+URS+dezinteg

(1) AB+ESWL in situ (pronacija)

(1) AB+URS+ dezintegracija

(2) AB+UC/i.v.kontrast+ESWL

(2) AB+push-up+ESWL(3) AB+Perk.antegrad.

URS

(1) AB+ESWL in situ(1) AB+URS+dezinteg.(2) AB+PN+ESWL in

situ(2) AB+UC+ESWL

Uratnikamenci

(1) Stent+oral.hemoliza

(2) ESWL in situ+oral.hemoliza

(3) Perk.antegrad.URS

(1) URS+ dezintegracija

(1) ESWL in situ(pronacija)

(1) URS+dezintegracija(2) UC/i.v.kontrast+ESWL(2) Push-up+ESWL(2) Stent+oral.hemoliza(3) Perk.antegrad.URS

(1) ESWL in situ,i.v.kont.

(1) URS+dezintegracija(2) UC+kontrast+ESWL(3) PN+kontrast+ESWL

Cistinski kamenci

(1) ESWL in situ(2) Push-up+ESWL (3) Perk.antegrad.

URS (4) URS+

dezintegracija

(1) ESWL in situ (pronacija)

(1) URS+dezintegracija(2) UC7i.v.kontrast+ESWL (2) Push-up+ESWL(3) Perk.antegrad.URS

(1) ESWL in situ(2) URS+dezintegracija (2) UC+ESWL

ESWL=uključuje piezolitotripsiju; Perk.=perkutano; UC=ureteralni kateter; AB=antibiotici; PN=Perkutani nefrostomski kateter

4.7. Principi za aktivno otklanjanje bubrežnih kamenacaStopa uspjeha je direktno povezana sa veličinom konkre-

menta. Veći kamenci zahtijevaju više tretmana, međutim tre-nutno se vodi polemika da li je veće bubrežne kamence bolje

26

tretirati ESWL-om ili PNL-om. Preporučeni tretmani u odnosu na veličinu kamena i sastav su prikazani u Tabeli 7. Rezidual-ni fragmenti, takozvani klinički insignifikantni fragmenti, su česti nakon ESWL tretmana bubrežnih kamenaca. Fragmenti u ka-liksima donjeg pola se češće viđaju u slučajevima postojanja akutnog (<90˚) infundibulopelvičnog ugla. Resekcija donjeg po-la je alternativa koju treba razmotriti u slučajevima rezidualnih fragmenata i afunkcionalnog parenhima. Perkutana hemoliza je alternativni tretman za MAP (magnezij-amonij-fosfatne), kar-bonatno-apatitne, uratne, cistinske i brušitne fragmente kame-naca.

U slučajevima hemolize važno je ordinirati odgovarajuće antibiotike i izbjegavati visok intrarenalni pritisak te curenje, upotrebljavajući dva perkutana nefrostomska katetera. Frag-menti u gornjoj i srednjoj skupini čašica mogu se ukloniti URS-om i kontaktnom dezintegracijom.

Za kamence čiji dijametar prelazi 20 mm, plasiranje double-J stenta prije ESWL tretmana je preporučljivo radi izbjegavanja akumulacije kamenaca, te posljedične opstrukcije uretera (ste-instrasse). Kamenci sastavljeni od brušita i kalcij-oxalat-mono-hidrata su karakterizirani osobitom čvrstoćom. Ovo može pre-vagnuti u korist perkutanog uklanjanja, osobito ako su kamenci veliki. Imaju dva tipa cistinskih kamenaca, oni koji dobro reagu-ju, odnosno podložni su ESWL tretmanu, te oni koji imaju slab odgovor na ESWL tretman. Za velike, na ESWL otporne ka-mence, PNL sa ili bez litotripsije je najbolja alternativa za efi-kasno uklanjanje.

Treba uzeti u obzir da i mali rezidualni kamenci u kaliksima mogu uzrokovati značajan bol ili nelagodu. U slučajevima kada kaliksi sadrže takav rezidualni kamenac indicirana je čak i dila-tacija vrata kaliksa.

2�

Tabela 7. Principi za aktivno otklanjanje bubrežnih kamenacaBubrežni kamenci ≤20mm

Bubrežni kamenci≥ 20mm

Kompletni ili parcijalnikoralni kamenci

RTGvidljivikamenci

(1) ESWL(2) PNL

(1) PNL(2) ESWL(3) PNL+ESWL

(1) PNL(2) PNL+ESWL(3) ESWL+PNL(4) Otvorena hirurgija

Infektivnikamenci,kamenci sainfekcijom

(1) AB+ESWL(2) AB+PNL

(1) AB+PNL(2) AB+ESWL

sa ili bez stenta(3) AB+PNL+ESWL

(1) PNL(2) PNL+ESWL(3) PNL:/ESWL+oralna

hemoliza(4) ESWL+PNL(5) AB+ESWL+hemoliza

Uratnikamenci

(1) Oralna hemoliza(2) Stent+ESWL+oralna

hemoliza

(1) Oralna hemoliza(2) Stent+ESWL+

oralna hemoliza

(1) PNL(2) PNL+ESWL(2) PNL/ESWL+oralna

hemoliza(4) Otvorena hirurgija

Cistinski ka-menci

(1) ESWL(2) PNL(3) Otvorena ili video en-

doskopska hirurgija

(1) PNL(2) PNL+ESWL(3) PNL+fleksibilna

nefroskopija

(1) PNL(2) PNL+ESWL(3) ESWL+PNL(4) Otvorena hirurgija

ESWL=uključuje piezolitotripsiju; UC ureteralni kateter; AB antibiotici

4.8. Kompletna ili parcijalna koraliformna urolitijazaKoraliformni kamenci su kamenci koji se šire i zauzimaju ve-

liki dio kolektornog sistema bubrega. Termin „parcijalni“ korali-formni kamenci označava kamence koji djelomično ali ne u po-tpunosti ispunjavaju kolektorni sistem bubrega, dok se termin „kompletni“ koraliformni kamenci odnosi na kamence koji zauzi-maju kompletan kolektorni sistem bubrega. Koralni kamenci su najčešće sastavljeni od magnesijum-amonium fosfata (struvita) i kalcijum karbonatnog apatita. Kamenci sastavljeni od cistina ili urične kiseline, ili u čistoj, ili miješanoj formi, mogu također na-rasti kao koralni, ali kalcijum oksalatni ili fosfatni kamenci vrlo ri-jetko narastu u toj konfiguraciji. Struvitni/kalcijum karbonatni ka-menci se često nazivaju i „infektivnim kamencima“ zbog njihove snažne udruženosti sa infekcijama urinarnog trakta, uzrokovanih specifičnim mikroorganizmima, koji proizvode enzim ureazu, ko-

2�

ja uzrokuje stvaranje amonijuma i hidroksida iz uree, čineći mok-raću alkalnom, a u kojoj se potom talože kristali struvita, što ko-načno vodi stvaranju velikih koraliformnih kamenaca.

Tokom vremena, ne tretirani koralni kamenac vodi ka uniš-tenju bubrega, ili ka razvijanju sepse, koja ugrožava život. Kom-pletno odstranjenje kamenca je važan cilj u namjeri da se isko-rijeni bilo koji uzročni mikroorganizam, oslobodi od opstrukcije, prevenira budući rast kamenaca i vezanu infekciju, i prezervira bubrežnu funkciju.. Iako neke studije govore u prilog da je mo-guće sterilizirati male rezidualne struvitne fragmente i ograničiti posljedičnu struvitnu aktivnost, veći dio studija govori u prilog da rezidualni fragmenti mogu narasti i biti uzrok urinranih infek-cija.

Zbog navedenog, kompletno uklanjanje koraliformnih kame-naca mora biti osnovi cilj i može se izvesti na jedan od preporu-čena sljedeća četiri načina, i to navedenim redoslijedom:

• Perkutana nefrolitotomija (PNL) kao monoterapija je tret-man izbora za ove kamence.

• Kombinacija PNL sa litotripsijom udarnim talasima (SWL) za rezidualne kamence, pri čemu se treba izbje-gavati nefroskopija za eliminaciju dezintegrisanih frag-menata.

• SWL kao monoterapija (za manje kamence).• Otvorena hirurgija (anatrofička longitudinalna nefrolito-

tomija), je preporučena samo u iznimnim slučajevima velikih kamenaca, poremećene anatomije bubrega, ili kod ekstremno adipoznih ljudi.

Za pacijente sa malim koraliformnim kamencima i sa nedila-tiranim sistemom, razmatraju se ponavljane sesije ESWL tret-mana sa plasiranim stentom kao opravdani alternativni tretman. Nefrektomiju treba uzeti u obzir u slučaju nefunkcionalnog bub-rega. U odabranim slučajevima infekcije, cistinskih, uričnih i kal-cijum fosfatnih kamenaca kombinovana primjena ESWL i he-molize može biti korisna.

2�

4.9. Tretman posebnih stanjaKamen u kalicealnom divertikulumu može biti tretiran sa

ESWL, PNL (ako je moguć), ili retrogradnom ureteroskopijom. Metoda izbora za otklanjanje divertikularnih kamenaca je vi-deo endoskopska retroperitonealna hirurgija. U slučaju bliske komunikacije između divertikuluma i renalnog kolektornog sis-tema, dobro dezintegrirani materijal konkrementa će ostati u prvobitnoj poziciji. Ovi pacijenti mogu biti bez simptoma kao re-zultat dezintegracije kamenaca. Potkovičasti bubrezi se mogu tretirati u skladu sa principima za tretman kamenaca opisanih ranije. Preporuke za uklanjanje kamenaca u transplantiranim bubrezima su ESWL i PNL. Za pelvične bubrege, preporuču-je se ESWL, ili videoendoskopska laparoskopska hirurgija. ESWL, PNL ili otvorena hirurgija su metode za tretman gojaz-nih pacijenata. Kamenci formirani u kontinentom rezervoaru predstavljaju raznolik i često težak problem. Opće smjernice za tretman ovog problema se ne mogu dati. Svaki problem sa kamencem se treba pojedinačno razmatrati i tretirati na osnovu pojedinačnih karakteristika.

U pacijenata sa opstrukcijom na pijeloureteralnom spoju ka-menci se mogu ukloniti u isto vrijeme u toku korekcije pore-mećaja protoka bilo putem perkutane endopijelotomije ili putem otvorene hirurgije. Transureteralna endopijelotomija (Acucise) je druga alternativna metoda koja se može uzeti u obzir spreča-vajući da kamenci spadnu u inciziju pijeloureteralnog spoja.

4.10. Rezidualni fragmentiZnačaj takozvanih klinički nesignifikantnih fragmenata je pi-

tanje debate. Pojedini rezidualni fragmenti predstavljaju nukle-us za razvoj nove formacije kamena, ali ne u svim slučajevi-ma. Pacijenti sa rezidualnim fragmentima se trebaju regularno kontrolirati da bi se pratio tok bolesti. Identifikacija biohemijskih riziko faktora i odgovarajuća prevencija formiranja kamenaca može biti posebno indicirana za pacijente sa rezidualnim frag-mentima ili kamencima. U pacijenata sa izraženim simptomima, važno je uočiti opstrukciju i riješiti ovaj problem ako je prisutan.

30

U drugim slučajevima se trebaju poduzeti odgovarajući terape-utski koraci da bi se eliminisali simptomi. Za asimptomatične pacijente, kod kojih se kamenci vjerovatno neće kretati, prim-jenjuje se tretman u odnosu na korespondirajuću situaciju sa kamencem.

4.11. SteinstrasseSteinstrasse, ili niz fragmenata u ureteru, je akumulaci-

ja sitnih kamenaca koji ometaju pasažu urina. Učestalost ove komplikacije je smanjena sa slobodnom insercijom DJ stenta prije ESWL tretmana velikih bubrežnih kamenaca. U pacijena-ta sa znacima infekcije, neophodno je dati antibiotik i omogućiti adekvatnu drenažu urina što je prije moguće. Insercija perkuta-nog nefrostomskog katetera obično rezultira pasažom fragme-nata. Za distalno lociranu akumulaciju fragmenata URS može biti koristan za otklanjanje vodećeg fragmenta putem kontaktne dezintegracije.

Preporuke za tretman su date u Tabeli 8.

Tabela 8. Preporuke za tretman steinstrasseBez opstrukcije Opstrukcija

Proksimalni ure-ter

(1) ESWL (1) PNL(2) Stent(3) ESWL

Srednji ureter (1) ESWL (1) PN(2) Stent(3) ESWL

Distalni ureter (1) ESWL(2) URS

(1) PN(2) Stent(3) URS

ESWL= uključuje piezolitotripsiju; PN = perkutani nefrostomski kateter

31

4.12. Preventivni tretman kalcijumske urolitijazePreventivni tretman pacijenata sa kalcijumskim kamencima

treba početi sa konzervativnim mjerama. Farmakološki tretman bi trebalo uključiti jedino ako konzervativni tretman zataji. Pa-cijentima se savjetuje da uzimaju velike količine tečnosti. Ovaj savjet je osnovan nezavisno od sastava kamenaca. Za normal-nu odraslu osobu 24-satni volumen urina bi trebao premašiti 2000 ml, ali nivo supersaturacije bi se trebao koristiti kao vodič za neophodan stepen dilucije urina. Unos tečnosti bi se trebao jednako rasporediti tokom 24 satnog perioda i obratiti, naročitu pažnju na situacije neobičnog gubitka tečnosti. Dijeta bi trebala biti vođena uobičajenim načinom, mješana balansirana dijeta sa učešćem svih nutritivnih grupa, ali izbjegavati pretjerivanja. Ohrabriti pacijente za unos voća i povrća zbog korisnih efeka-ta vlakana. Obratiti pažnju, te izbjegavati voće i povrće bogato oksalatima.

Pšenične mekinje su bogate oksalatima i treba ih izbjegava-ti. U namjeri da se izbjegne unos oksalata pretjeranu konzuma-ciju proizvoda bogatih oksalatima treba ograničiti ili izbjeći. Ovo je veoma važno za pacijente u kojih je uočena visoka ekskrecija oksalata. Slijedeći proizvodi imaju visok sadržaj oksalata: špi-nat, kakao, čajno lišće, lješnjaci i rabarbara. Vitamin C u doza-ma do 4 g dnevno je bez visokog rizika za formiranje kamenaca. Životinjski proteini se ne trebaju uzimati u pretjeranim količina-ma. Preporučljivo je da se unos životinjskih proteina ograniči na 150 mg/dnevno. Unos kalcijuma se ne treba ograničiti ukoliko ne postoji veoma jak razlog za ovaj savjet. Minimalne dnevne potrebe za kalcijumom su 800 mg i opće preporuke su 1000 mg/dan. Suplementi kalcijuma nisu preporučljivi osim u enterič-noj hiperoksaluriji gdje se dodatni kalcijum treba unijeti sa obro-kom. Unos hrane osobito bogate uratima bi trebalo ograničiti u pacijenata sa hipeurikozuričnom-kalcijum-oksalatnom litijazom kao i u pacijenata sa kamencima mokraćne kiseline. Ovdje su pobrojani pojedini primjeri hrane bogate uratima: teletina, jetra, bubrezi, koža peradi, haringe sa kožom, sardine, sardele.

32

Tabela 9. Preporučeni farmakološki tretman pacijenata sa kalcijum-skom urolitijazom

Indikacija Preporuka Ponekad korisno Napomena

Hiperkalciuria TizidiTiazidi+magnezijumAlkalni citrat

Ortofosfati Nadomjestak kaliju-ma uz primjenu tia-zida

Hiperoksalurija (umjerena)

Alkalni citrat

Hiperoksalurija (enterična)

Alkalni citratNadomjestak kalcijuma

Hiperoksalurija (primarna)

PiridoksinAlkalni citrat

Ortofosfati Ovi pacijenti bi treba-li biti pod nadzorom ljekara iskusnog u tretmanu ovog obo-ljenja

RTA Alkalni citratBrushite kamenac

Tiazidi+magnezijumAlkalni citrat

Nadomjestak kaliju-ma uz primjenu tia-zida

Hiperurikozurični CaOx kamenac

Alopurinol

Niska inhibitorna aktivnost

Alkalni citrat

Bez poremećaja Alkalni citratRTA=renalna tubularna acidoza

4.13. Farmakološki tretman kalcijumske urolitijazePreporučene forme farmakološkog tretmana su sabrane u

Tabeli 9.Upotreba magnezijumovih soli kao monoterapija je obes-

hrabrujuća. Celuloza fosfat kao ni natrijum celuloza fosfat ne-maju mjesto u prevenciji rekurence kalcijumskih kamenaca. Ta-kođer, ne postoji mjesto ni za sintetske kao ni za semisintetske glikozamonoglikane.

4.14. Farmakološki tretman pacijenata sa kamencima mokraćne kiseline

Prevencija formiranja kamenaca mokraćne kiseline se mo-že postići sa visokim unosom tečnosti, iz čega proizilazi da je volumen urina najmanje 2000 ml u toku 24 sata. Alkalinizacija

33

je od osnovne važnosti, gdje 3-7 mmol kalijum citrata ili 9 mmol natrijum citrata treba dati 2-3 puta dnevno. U slučajevima viso-kog nivoa serumskih urata ili urata u urinu, također, treba ordi-nirati dnevnu dozu od 300 mg alopurinola.

Da se postigne disolucija kamenaca mokraćne kiseline vi-sok unos tečnosti treba kombinovati sa 6-10 mmol kalijum cit-rata, ili 9-18 mmol natrijum kalijum citrata tri puta dnevno i 300 mg alopurinola, također, u slučajevima normalnog nivoa urata u serumu i urinu.

4.15. Farmakološki tretman pacijenata sa cistinskim kamencima

Unos tečnosti treba da postigne volumen urina od 3000 ml u toku 24 sata. Da se postigne ovaj cilj najmanje 150 ml treba uzeti svakog sata. Alkalizaciju treba provesti tako da pH bude iznad 7,5. Ovo se može postići sa kalijum citratom u dozi od 3-10 mmol u dvije do tri odvojene doze. U pacijenata sa 24 sat-nom cistinskom ekskrecijom ispod 3-3,5 mmol primjena 3-5 g askorbinske kiseline može biti od koristi. Kod visoke eksrecije cistina neophodno je dati Thiola (tiopronin) 250-2000 mg/dne-vno ili kaptopril (75-150) mg/dnevno.

4.16. Farmakološki tretman urolitijaze udružene sa infekcijom

U onih pacijenata gdje su se formirali kamenci sastavljeni od magnezijum amonijum fosfata i karbonat apatita prouzroko-vanih sa ureaza-spliting mikroorganizmima hirurška eliminacija kamenaca bi trebala biti kompletna, koliko je moguće. Antibioti-ci se trebaju primjeniti prema karakteristikama rezistencije i du-goročna primjena je preporučljiva za eliminaciju infekcije. Aci-difikacija urina sa amonijum hloridom 1g x 2-3 ili metionin 500 mg x 2-3 može biti od koristi. U pojedinim slučajevima sa teškim infekcijama tretman sa acetohidroksaminskom kiselinom (Lit-hostat) može biti terapijska opcija. Derivat nonhidroksamata, N-(diaminophosphinyl)-4-fluorobenzamid (fluorofamide) je sna-žan ureaza inhibitor i može se primjenjivati kao sigurna alterna-tiva Lithostatu.

34

5. LITERATURA

Ahmed HU, Khan AA, Bafaloukas N, Shergill IS, Buchholz NP. Diagnosis and management of renal (ureteric) colic. Br J Hosp Med (Lond). 2006 Sep;67(9):465-9. Review. Baggio B, Gambaro G: Abnormal arachidonic acid content of membrane phospholipids—the unifying hypothesis for the gene-sis of hypercalciuria and hyperoxaluria in idiopathic calcium ne-phrolithiasis. Nephrol Dial Transplant 1999;14:553–555. Bartoletti R, Cai T, Mondaini N, Melone F, Travaglini F, Carini M, Rizzo M. Epidemiology and risk factors in urolithiasis. Urol Int. 2007;79 Suppl 1:3-7. Review. Baumann JM, Affolter B, Caprez U, Clivaz C, Glück Z, Weber R. Stabilization of calcium oxalate suspension by urinary macromo-lecules, probably an efficient protection from stone formation. Urol Int. 2007;79(3):267-72. Brown J. Diagnostic and treatment patterns for renal colic in US emergency departments.Int Urol Nephrol. 2006;38(1):87-92. Calvert RC, Burgess NA. Urolithiasis and obesity: metabolic and technical considerations.Curr Opin Urol. 2005 Mar;15(2):113-7. Review. Cervenàkov I, Fillo J, Mardiak J, Kopecný M, Smirala J, Lepies P. Speedy elimination of ureterolithiasis in lower part of ureters with the alpha1-blocker--Tamsulosin.Int Urol Nephrol. 2002;34(1):25-9. Chandhoke PS. Evaluation of the recurrent stone former.Urol Clin North Am. 2007 Aug;34(3):315-22. Review. Davenport K, Timoney AG, Keeley FX. Conventional and alterna-tive methods for providing analgesia in renal colic. BJU Int. 2005 Feb;95(3):297-300. Review. Deane LA, Clayman RV. Advances in percutaneous nephrostolit-hotomy.Urol Clin North Am. 2007 Aug;34(3):383-95. Review. Denton ER, Mackenzie A, Greenwell T, et al: Unenhanced helical CT for renal colic—is the radiation dose justifiable? Clin Radiol 1999;54:444–447. Diniz DH, Blay SL, Schor N. Quality of life of patients with ne-phrolithiasis and recurrent painful renal colic. Nephron Clin Pract. 2007;106(3):c91-7.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

35

El-Assmy A, El-Nahas AR, Abo-Elghar ME, Eraky I, El-Kenawy MR, Sheir KZ. Predictors of success after extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for renal calculi between 20-30 mm: a multivariate analysis model. ScientificWorldJournal. 2006 Mar 23;6:2388-95. Ferrari P, Piazza R, Ghidini N, Bisi M, Galizia G, Ferrari G. Lithia-sis and risk factors. Urol Int. 2007;79 Suppl 1:8-15. Review. Galvin DJ, Pearle MS. The contemporary management of renal and ureteric calculi.BJU Int. 2006 Dec;98(6):1283-8. Review. Giannini S, Nobile M, Sartori L, et al: Acute effects of moderate dietary protein restriction in patients with idiopathic hypercalciuria and calcium nephrolithiasis. Am J Clin Nutr 1999;69:267–271. Gomes J, Vendeira P, Ribau U, Reis M. Urolithiasis and renal co-lic. Therapeutic approach in urology. Acta Med Port. 2002 Sep-Oct;15(5):369-80. Review. Gonzalez Enguita C, Vela Navarrete R, Salcedo de Diego A, Rod-riguez-Miñon Cifuentes JL, Cabrera Perez J, Castillon Vela I. Me-chanisms of ureteral contraction-relaxation in nephritic colic. Arch Esp Urol. 2002 May;55(4):351-68. Review. Gupta M, Lee MW. Treatment of stones associated with com-plex or anomalous renal anatomy.Urol Clin North Am. 2007 Aug;34(3):431-41. Review. Heilberg IP: Update on dietary recommendations and medi-cal treatment of renal stone disease. Nephrol Dial Transplant 2000;15:117–123. Hess B. Pathophysiology, diagnosis and conservative therapy in calcium kidney calculi. Ther Umsch. 2003 Feb;60(2):79-87. Honeck P, Häcker A, Alken P, Michel MS, Knoll T. Shock wave lit-hotripsy versus ureteroscopy for distal ureteral calculi: a prospecti-ve study. Urol Res. 2006 Jun;34(3):190-2. Epub 2006 Jan 31. Irani D, Eshratkhah R, Amin-Sharifi A. Efficacy of Extracorpore-al shock wave lithotripsy Monotherapy in Complex Urolithiasis in the Era of Advanced Endourologic Procedures. Urol J. 2005 Win-ter;2(1):13-9. Irving SO, Calleja R, Lee F, Bullock KN, Wraight P, Doble A. Is the conservative management of ureteric calculi of > 4 mm safe?BJU Int. 2000 Apr;85(6):637-640. Juan YS, Li CC, Shen JT, Huang CH, Chuang SM, Wang CJ, Wu WJ. Percutaneous nephrostomy for removal of large impacted up-per ureteral stones.Kaohsiung J Med Sci. 2007 Aug;23(8):412-6.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

36

Juan YS, Wu WJ, Chuang SM, Wang CJ, Shen JT, Long CY, Hu-ang CH. Management of symptomatic urolithiasis during pregnan-cy. Kaohsiung J Med Sci. 2007 May;23(5):241-6. Kartal M, Eray O, Erdogru T, Yilmaz S. Prospective validation of a current algorithm including bedside US performed by emergen-cy physicians for patients with acute flank pain suspected for renal colic. Emerg Med J. 2006 May;23(5):341-4. Kauer PC, Laguna MP, Alivizatos G, Joyce A, Muschter R, Swartz R, Tolley D,de la Rosette JJ; ESUT. Present practice and tre-atment strategies in endourological stone management:results of a survey of the European Society of Uro-technology (ESUT).Eur Urol. 2005 Aug;48(2):182-8. Epub 2005 Jan 19. Lalak NJ, Moussa SA, Smith G, Tolley DA. The Dornier Compact Delta lithotripter: the first 150 ureteral calculi.J Endourol. 2002 Nov;16(9):645-8. Lewandowski S, Rodgers AL. Idiopathic calcium oxalate urolithia-sis: risk factors and conservative treatment.Clin Chim Acta. 2004 Jul;345(1-2):17-34. Review. Liatsikos EN, Barbalias GA: The influence of a low protein diet in idiopathic hypercalciuria. Int Urol Nephrol 1999;31:271–276. Lifshitz DA, Shalhav AL, Lingeman JE, Evan AP. Metabolic evalu-ation of stone disease patients: a practical approach.J Endourol. 1999 Nov;13(9):669-78. Review. Lindqvist K, Holmberg G, Peeker R, Grenabo L. Extracorporeal shock-wave lithotripsy or ureteroscopy as primary treatment for ureteric stones: a retrospective study comparing two different tre-atment strategies. Scand J Urol Nephrol. 2006;40(2):113-8. Long LO, Park S. Update on nephrolithiasis management. Miner-va Urol Nefrol. 2007 Sep;59(3):317-25. Lotan Y, Cadeddu JA, Pearle MS. International comparison of cost effectiveness of medical management strategies for nephrolithia-sis.Urol Res. 2005 Jun;33(3):223-30. Epub 2005 May 28. Marengo SR, Resnick MI, Yang L, Chung JY: Differential expres-sion of urinary inter-alpha-trypsin inhibitor trimers and dimers in normal compared to active calcium oxalate stone forming men. J Urol 1998;159:1444–1450. Marshall, LS., Urinary Stone Disease, in Tanagho, EA, Mcaninch JW., Smith’s General Urology, 16 th edition, Lange Medical Book, San Francisco, 2004.Martini LA, Cuppari L, Cunha MA, et al: Potassium and sodium in-take and excretion in calcium stone forming patients. J Ren Nutr 1998;8:127–131.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

3�

McAleer SJ, Loughlin KR. Nephrolithiasis and pregnancy. Curr Opin Urol. 2004 Mar;14(2):123-7. Review. Miano R, Germani S, Vespasiani G. Stones and urinary tract infec-tions. Urol Int. 2007;79 Suppl 1:32-6. Review. Michaels EK, Niederberger CS, Golden RM, et al: Use of a neural network to predict stone growth after shock wave lithotripsy. Uro-logy 1998;51:335–338. Miller DC, Wolf JS Jr. Acute renal colic.N Engl J Med. 2004 Jun 3;350(23):2422-3; author reply 2422-3. Mora B, Giorni E, Dobrovits M, Barker R, Lang T, Gore C, Kober A. Transcutaneous electrical nerve stimulation: an effective tre-atment for pain caused by renal colic in emergency care. J Urol. 2006 May;175(5):1737-41; discussion 1741. Osman MM, Alfano Y, Kamp S, Haecker A, Alken P, Michel MS, Knoll T. 5-year-follow-up of patients with clinically insignificant re-sidual fragments after extracorporeal shockwave lithotripsy.Eur Urol. 2005 Jun;47(6):860-4. Epub 2005 Jan 19. Ounadi-Corbillé W, Brinkane A, Benftima-Dutoya S, Coblence JF. Nephrolithiasis and primary hyperarathyroidism in pregnancy. Ann Endocrinol (Paris). 2004 Apr;65(2):171-3. Parekattil SJ, White MD, Moran ME, Kogan BA. A computer model to predict the outcome and duration of ureteral or renal calculous passage. J Urol. 2004 Apr;171(4):1436-9. Patlas M., Farkas A., ultrasound vs CT for detection of ureteric sto-nes in patients with renal colic, The British Journal of Radiology, 74: 901-904, 2001. Pearle MS, Roehrborn CG, Pak CY: Meta-analysis of randomized trials for medical prevention of calcium oxalate nephrolithiasis. J Endourol 1999;13:679–685. Penniston KL, Nakada SY. Health related quality of life differs betwe-en male and female stone formers. J Urol. 2007 Dec;178(6):2435-40. Epub 2007 Oct 15. Porena M, Guiggi P, Balestra A, Micheli C. Pain killers and anti-bacterial therapy for kidney colic and stones.Urol Int. 2004;72 Sup-pl 1:34-9. Review. Porena M, Guiggi P, Micheli C. Prevention of stone disease.Urol Int. 2007;79 Suppl 1:37-46. Review. Portis AJ., Sundaram CP., Diagnosis and initial management of Kidney Stones, American Family Physician, 63 (7) : 1329-1338, 2001.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

3�

Prina LD, Rancatore E, Secic M, Weber RE. Comparison of stone size and response to analgesic treatment in predicting outcome of patients with renal colic.Eur J Emerg Med. 2002 Jun;9(2):135-9. Ramakumar S, Patterson DE, LeRoy AJ, et al: Prediction of stone composition from plain radiographs: A prospective study. J Endo-urol 1999;13:397–401. Rivers K, Shetty S, Menon M. When and how to evaluate a patient with nephrolithiasis.Urol Clin North Am. 2000 May;27(2):203-13. Roy C. Imaging of urinary lithiasis: "all in one". Ann Urol (Paris). 2006 Apr;40(2):69-92. Review. Sampath A, Kossoff EH, Furth SL, Pyzik PL, Vining EP. Kidney stones and the ketogenic diet: risk factors and prevention. J Child Neurol. 2007 Apr;22(4):375-8. Sayed MA, el-Taher AM, Aboul-Ella HA, Shaker SE. Steinstrasse after extracorporeal shockwave lithotripsy: aetiology, prevention and management.BJU Int. 2001 Nov;88(7):675-8. Schwartz BF, Schenkman N, Armenakas NA, Stoller ML: Imaging characteristics of indinavir calculi. J Urol 1999;161:1085–1087. Shokeir AA. Renal colic: new concepts related to pathophysiolo-gy, diagnosis and treatment. Curr Opin Urol. 2002 Jul;12(4):263-9. Review. Silverberg SJ, Shane E, Jacobs TP, et al: A 10-year prospecti-ve study of primary hyperparathyroidism with or without pa-rathyroid surgery [published erratum appears in N Engl J Med 2000;342:144]. N Engl J Med 1999;341:1249–1255. Singh A, Alter HJ, Littlepage A. A systematic review of medical therapy to facilitate passage of ureteral calculi.Ann Emerg Med. 2007 Nov;50(5):552-63. Epub 2007 Aug 3. Review. Sowers MR, Jannausch M, Wood C, et al: Prevalence of renal sto-nes in a population-based study with dietary calcium, oxalate, and medication exposures. Am J Epidemiol 1998;147:914–920. Springhart WP, Marguet CG, Sur RL, Norris RD, Delvecchio FC, Young MD, Sprague P, Gerardo CA, Albala DM, Preminger GM. Forced versus minimal intravenous hydration in the manage-ment of acute renal colic: a randomized trial. J Endourol. 2006 Oct;20(10):713-6. Tailly GG. Modern approach to ureteral stones.ScientificWorld-Journal. 2003 Sep 3;3:853-66. Review. Teichman JMH., Acute Renal Colic from Ureteral Calculus, The New England Journal of Medicine, 350: 684-93, 2004.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

3�

Tozawa K, Yasui T, Okada A, Yoshimura M, Hirose M, Endo S, Ito Y, Kohri K. Optimal treatment of urolithiasis pain. Hinyokika Kiyo. 2004 Aug;50(8):569-71. Travaglini F., Bartoletti R et al., Pathophysiology of Reno-Ureteral Colic, Urol int 72 (suppl 1): 20-23, 2004. Trinchieri A, Nespoli R, Ostini F, et al: A study of dietary calcium and other nutrients in idiopathic renal calcium stone formers with low bone mineral content. J Urol 1998a;159:654–657. Vella M, Caramia M, Maltese M, Melloni D, Caramia G. ESWL pre-diction of outcome and failure prevention. Urol Int. 2007;79 Suppl 1:47-50. Review. Vella M, Karydi M, Coraci G, Oriti R, Melloni D. Pathophysiolo-gy and clinical aspects of urinary lithiasis.Urol Int. 2007;79 Suppl 1:26-31. Review. Wells KA. Nephrolithiasis with unusual initial symptoms.J Manipu-lative Physiol Ther. 2000 Mar-Apr;23(3):196-201. Review.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

DIJAGNOSTIČKO TERAPIJSKI VODIČUROLITIJAZA

Autori:Doc. dr sc. Dželaludin Junuzović,

Mr. sc. dr Alden Prcić Dr Senad Bajramović

Dr Munira HasanbegovićDr Osman Hadžiosmanović

Recenzenti:Prof. dr sc. Salahudin Dizdarević

Prim. mr. sc. Mustafa HirošPrim. dr Enver Efendić

Lektor:Biljana Jandrić

Izdavač:Ministarstvo zdravstva Kantona SarajevoInstitut za naučnoistraživački rad i razvoj Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu

Za izdavača:Prim. dr Mustafa Cuplov

Štampa:

Za štampariju:Graf. ing. Muhamed Hrlović

Tiraž: 1 000 primjeraka

CIP - Katalogizacija u publikacijiNacionalna i univerzitetska bibliotekaBosne i Hercegovine, Sarajevo

616.6-071-085(036)

Vodič za urolitijazu / Dželaludin Junuzović ...[et al.] - Sarajevo : Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo : Institut za naučnoistraživački rad i razvoj Kliničkog centra Univerziteta, 2007. - 40 str. ; 19 cm. - (Dijagnostičko terapijski vodič)

Bibliografija: str. 34-39

ISBN 978-9958-695-13-1 (Ministarstvo zdravstva KS)1. Junuzović, DželaludinCOBISS.BH-ID 16143110

prin

tb

y:

www.ks.gov.ba

UROLITIJAZA

9 789958 695131