Dijagnostiko terapijski izazovi invaginacijeZoran Golubovi

Univerziteska deja klinika Beograd

DefinicijaInvaginacija je proces uvrtanja i uvlaenja jednog dela creva u drugo slino uvlaenju teleskopskih antena.

Idiopatska Sa postojeom takom vodiljom

Javlja se u dve osnovne varijante

kod odojadi i male dece

Idiopatskaobino poinje na ileokolinom segmentu ileocekokolinabez jasno vidljivog uzroka tj. take vodilje

Sa postojeom takom vodiljomkod starije dece

ileoilealnajejunojejunalnajejunoilealna najee je udruena sa drugim oboljenjima

Henoch-Schnlein purpura,cistina fibroza, polipoza creva,Mekelov divertikulum

Patofizioloki cirkulus

Patofizioloki sledMukoza koja je najdalja od krvnih sudova koji ishranjuju zid creva je najosetljivija na ishemiju i dolazi do njenog propadanja koje se manifestuje u vidu pojave krvi u stolici sa kasnijom pojavom tipine stolice izgleda elea od malina. Ako se ranije ne intervenie dolazi do transmuralne gangrene i perforacije

UzrokKod veine pacijenata uzrok invaginacije nije poznat. Najzastupljenija je teorija idiopatske invaginacije koja je posledica postojanja uveanja Pajerovih ploa. Ovu teoriju potkrepljuju injenice da veini invaginacija predhodi respiratorna infekcija sa reakcijom limfnih vorova, U ileocekokolinom regionu postoji najvei broj limfnih vorova a uveani limfni vorovi se obino nadju prilikom eventualne operacije invaginacije. Da li je uveanje LGL uzrok ili posledica invaginacije?

Uzrok Druge teorije predpostavljaju virusnu etiologiju zbog sezonske varijacije uestalosti ove bolesti,(ee se javljaju u vreme poveanog rizika od virusnih infekcija) gastroenteritis leti i respiratorne infekcije zimi.U novije vreme nadjena je veza izmedju vakcinacije od rotavirusa i uestalosti ove bolesti to se objanjava reaktivnom hiperplazijom lifnih vorova kao reakcijom na vakcinaciju.

UzrastDve treine dece sa invaginacijom su mladji od 1 godineNajea je pojava invaginacije u uzrastu od 5 do 10 meseci. Retko su opisani i sluajevi u neonatalnom periodu.

UestalostNije precizno definisana ak ni u SAD i varira od 1 do 4 sluaja na 1000 ivorodjenih.

U odnosu na pol postoji blaga predispozicija mukog pola u odnosu 3:2

Uestalost i znaaj25 % hitnih hirurkih intervencija u uzrastu do 5 godina otpada na invaginaciju u ovoj starosnoj grupi invaginacija prevazilazi i apendicitis Istovremeno je i najei uzrok intestinalne opstrukcije kod dece mladje od 3 godine

Mortalitet se u savremenim uslovima sniava ispod 1% Ranom dijagnozom, Pravilnom reanimacijom i rehidracijom Pravovremenim leenjem

Morbiditet je posle leenja vrlo nizak

DijagnozaKlinika slikaKliniki pregledEhosonografijaIrigografija

Simptomi i znaci invaginacije Klasian trijas prisutan samo u treini sluajeva

Povraanje, Kolini bolovi u trbuhu i Krv u stolici

PospanostPalpabilni kobasiasti tumefakt.

Bolpo tipu kolika izrazito jak pri emu beba gri i podie noice i plae. Izmedju dva napada bola beba se potpuno smiruje i esto zaspi a zatim je bol ponovo budi iz sna.periodi pospanosti traju od oko 15 do 30 minuta.

Povraanjeu poetku refleksno i bez primesa ui,kasnije razvojem crevne opstrukcije povraanje je sa primesama uivano je naglasiti da svako dete koje povraa u mora biti smatrano za hirurkog pacijenta dok se ne dokae drugaije

Roditelji obino primete i najvie ih uplai pojava krvavo sluzave stolice opisane kao ele od malina

Fizikalni pregled Kobasiasti palpabilni tumefakt u desnom donjem kvadrantu abdomena (invaginacija)Distenzija abdomena (posledica postojanja potpune opstrukcije)Rigiditet prednjeg trbunog (peritonitis kao posledica intestinalne gangrene i perforacije) Rektalni tue tipina krvava stolica, (ele maline)

Leenje

HirurkoNeoperativno hidrostaska redukcija

Do ovde je sve jasno

Pacijent je pospan, bol postoji ali nije neizdrivPacijent ima dijareju, i alergiju na kravlje mlekoKrv u stolici samo u tragovima prvog dana bolestiLokalizuje bol ileocekalno, ne povraa, ima znake infekcijeNa EHO pregledu distendirana creva usporena peristaltika ne vidi se invaginatProblem nastaje ako sve ne ide po knjigamaOvo su nalazi kod naih pacijenata kasno dijagnostikovanih i operativno leenih

Pacijenti UDK poslednje 3 godineUkupno leeno pacijenata 26Operisanih 10 (38%)Hidrostatskih dezinvaginacija 16 (62%)

10 operisanihSamo 2 pacijenta mladja od godinu dana

Manuelna redukcija 2 pacijenta Resekcija dela creva i anastomoza 8

6 resekcija zbog take vodiljeMekelov divertikulum 4 Polipi 22 zbog nekroze sa perforacijom

ZakljuakNepostojanje klasinih znakova i simptoma kod pacijenata sa invaginacijom moe voditi nepoeljnom odlaganju dijagnoze sa katastrofalnim posledicamaNeophodno je uvek pomisliti na invaginaciju i traiti postojanje znakova i simptoma kod svih pacijenata mladjih od 5 godina koji se jave sa postojeim abdominalnim bolom ili pri evaluaciji deteta sa hematolokim diskrazijama ili Henoh schoenlajnovom purpurom.

HVALA NA PANJI

************************