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GIORNATE MEDICHE FIORENTINE 2-3/12/2011
“Dottore ho il mal di schiena!!!
Approccio alla lombalgia infiammatoria
cronica”
Dr. Bandinelli FrancescaDipartimento di Medicina Interna, Divisione di Reumatologia,
Università di Firenze
Spondilite Anchilosante
__________________________________________________________________• La più frequente malattia infiammatoria della colonna 1,2
•~600,000 Europei2
•Prevalenza 0.2%–1.2%3
•~350,000 Americani2
•Prevalenza 0.1%–0.12%3
•Colpisce 2 -3 volte di più gli uomini delle donne4
•Età all’esordio: tra 2 e3 decade5
•Elevata mortalità
(SMR=1.5)6,7
1Braun J, et al. Current Opin Rheumatol. 1996;8:275-287; 2Braun J, et al. Ann Rheum Dis.
2003;62:817-824; 3Sieper J, et al. Best Pract Res Clin Rheum. 2006;20:401-417; 4Sieper J,
et al. Ann Rheum Dis. 2002;61(suppl III):iii8-iii18; 5Feldtkeller E, et al. Rheumatol Int.
2003;23:61-66; 6Braun J, et al. Clin Exp Rheumatol. 2002;20:S16-S22; 7Peters MJ, et al.
Semin Arthritis Rheum. 2004;34:585-592.
Ritardo diagnostico in AS
ha importanti conseguenze in termini di:
• severità di malattia
• riduzione della qualità di vita
• perdita del lavoro
• costi diretti e indiretti Braun J, Sieper J. Lancet 2007
E correla con danno radiologico
(grado di sacroileite e bamboo spine)Bandinelli F, Salvadorini G, Delle Sedie A et al Clin Exp Rheum 2011
Nei primi 10 aa di malattia:
• 81% dei pazienti presenta già una severa
restrizione del rachide Carette et al. Arthritis & Rheumatism 1983; 26(2): 189
• maggiori cambiamenti radiologici spinali
('bamboo spine’) e perifericiGran JT, Skomsvoll JF et al. Br J Rheumatol1997 Jul;36(7):766-71
Solo la diagnosi e il trattamento precoce (antiTNF) in questa finestra temporale possono modificare il corso naturale della malattia Rudwaleit M et al Ann Rheum Dis 2004
Lombalgia cronica
• solo il 5%: SpA
• La lombalgia cronica infiammatoria (IBP) aumenta la probabilità del 14% di SpA;
anche se nel 20-25% delle lombalgia meccanica, caratteristiche infiammatorie, in particolar modo le ernie discali (importante indagare se il dolore insorge in stazione eretta, con la tosse e al ponzamento)
Modified New York Criteria 1984
• Criteri Clinici–lombalgia infiammatoria >3 mesi (*)–ridotta flessione anteriore (Shober < 3 cm)–ridotta escursione toracica • Criteri radiologici–sacroileite di II grado bilaterale, di III grado monolaterale
Van der Linden et al. A & R 1984
(*) criteri di Calin del 1977; almeno 4/5: -esordio <40 aa-insidioso-miglioramento all’esercizio-non miglioramento al riposo-dolore durante la notte (con miglioramento al risveglio)
Stadiazione radiologica della sacroileiteCriteri di New York
Stadio 0 0 Nessuna alterazione
Stadio 1 1. Aspetto leggermente sfumato dei bordi articolari, pseudo-allargamento o restringimento della rima, lieve sclerosi sub-condrale
Stadio 2 2. Irregolarità dei margini articolari con immagini di erosioni, restringimento della rima, sclerosi sub-condrale ben evidente
Stadio 3 3. Erosioni articolari e sclerosi sub-condrale bene evidenti con iniziali ponti sinostotici
Stadio 4 4. Completa anchilosi dell’articolazione sacro-iliaca
Proiezione antero-posteriore
Diagnosi precoceRudwaleit, Arthritis Rheum 2005
• 50-70% dei pazienti presenta sacroileite radiologica a 5-10 aa dell’inizio della malattia
• L’infiammazione alla RMN è un continuum dallo stadio pre-radiologico a quello radiologico
Lombalgia (MRI: sacroileite
attiva)
Lombalgia (sindesmofiti)
Lombalgia (sacroileite
radiografica)
Stadio pre-radiografico (SpA assiale indifferenziata)
Stadio Radiografico (Spondilite anchilosante)
RMN in diagnosi precoce
Edema osseo (osteite*), sinovite, capsulite, entesite, sclerosi e erosioni
* *
**
Nuovi criteri per lombalgia infiammatoria cronico (>3 mesi)
(CRITERI DI BERLINO)
• Rigidità mattutina di almeno 30 minuti• Miglioramento del dolore alla schiena con l’esercizio, ma
non con il riposo• Risveglioper lombalgia nella seconda metà della notte• Glutalgia alternante
La presenza di almeno 2 (criterio classificativo) delle 4 caratteristiche ha un sensibilità del 70%, una specificità del 81%, e un tasso di probabilità positivo di 3,7.
Almeno ¾: criterio diagnosticoRudwaleit M, et al. Athritis Rheum 2006; 54:569-78
ASAS criteria 2009
Lombalgia cronica > 3 mesi, <45 aa• Imaging (MRI, x-rays)+ 1 criterio clinico
• HLA B 27 + 2 criteri clinici
Criteri clinici: lombalgia infiammatoria, artrite, entesite (calcagno), uveite, dattilite, psoriasi,
MICI, buona risposta ai FANS, HLA B27, PCR elevata, familiarità per SpA
Diagnosi precoce: RX e RMN
In 1/3 dei casi di IBP, l’imaging aiuta nella diagnosi precoce
1. LaRX individua i cambiamenti strutturali nelle SI con più alta sensibilità della RMN (utile per escludere altre condizioni, nel follow up e nelle forme tardive)
2. La RMN dimostra l’infiammazione anche in presenza di Rx negative
La RX seguita dalla RMN dà la migliore valutazione d’insieme delle SI nella diagnosi precoce
Heuft-DorenboschL et al. Ann RheumDis. 2006 Jun;65(6):804-8. Epub2005 Oct11.
Caso clinico 2009• Uomo, 45 anni, Razza caucasica, artigiano
• Non fattori di rischio cv né reumatologici
• Diagnosi di RCU rettosigma e digerente distale nel 1990, in remissione attuale (Truelove score) e in terapia con mesalazina
• Terapie pregresse slz e mtx
• Dolore lombare pregresso nel 2005 della durata di più di tre mesi cronico misto, responsivo a FANS. Non presente attualmente.
• Non dolori entesitici e periferici
Esami e esame obiettivo
• VES 38, PCR1,39 mg/dl (0,5) • HLA B39 positivo• BASMI, sacroiliache, MASES, indici articolari
negativi
• BASFI 0; BASDAI: astenia 4/10 e rigidità mattutina di 10 minuti
• Dubbie lesioni cutanee su glutei e nuca
Esami ulteriori
• Radiografia del bacino: sacroileite di primo grado a destra
• Ecografia degli arti inferiori: entesopatia cronica (ispessimento tendine quadricipitale e rotuleo bilaterale)
• RMN: erosioni ed edema delle sacroiliache prevalente a destra
Dopo 4 mesi dalla prima visita
• Peggioramento della componente intestinale: attività moderata-severa al Truelove e attività alla colonscopia
• Indici articolari, assiali e periferici negativi, BASFI e BASDAI negativi, indici di flogosi negativi
• Introduzione humira per comorbilità in accordo reuma-gastro (solo reuma indicazione)
Dopo 12 mesi
• Quadro clinico reuma-gastro negativo, indici di flogosi negativi
• Ecografia: sinovite attiva al PD moderata della II MCF bilaterale, entesite attiva al PD del tendine rotuleo bilaterale, entesopatia cronica
• RMN: edema osseo sacroiliache ridotto ma tuttora presente
• Si continua humira
Dopo 24 mesi
• Quadro clinico reuma-gastro negativo, indici di flogosi negativi
• Ecografia: negativa per attività al PD
• RMN: scomparsa completa dell’edema• Si continua humira con riduzione di posologia,
in previsione di rivalutazione tra un anno per eventuale sospensione
Valutazione retrospettica di una coorte
di 135 pazienti italiani affetti da AS
con esordio della malattia tra il 1950 e il 2010
provenienti dai centri per la Spa di Firenze e Pisa
Il ritardo diagnostico è 9±8 aa (range 1-47)
con età media alla diagnosi 36,5 ± 10,2 aa
e all’esordio dei sintomi 28,3 ± 10,2 aa(dato simile a coorte tedesca e spagnola, rispettivamente:
Feldtkeller E et al Rheumatol Int 2008; 28:693-696,
E. Collantes et al Rheumatology 2007;46:1309–1315)
• Modalità di esordio prevalente assiale
• HLA B27 : positivo 112 (87%), negativo 33 (13,1%)
• Familiarità per AS 11 (8,1%), psoriasi 11 (8,1%), PsA 3 (2,2%), IBD 1
(0,7%)
• Età all’esordio: <16 aa 17 (12,5%), >45 aa 9 (6,6%)
• Sesso: 90M (66,6%)/ 45 F (33,3%)
• Livello di istruzione (I/II/III): 28 (20,7%), 88 (65,1%), 19 (14%)
• Lavoro manuale: 29 (21,4%)
0
20
40
60
80
100
120
Istogram. 3D 1 118 28 7 4
ASSIALE PERIFERICO ENTESITICO UVEITE
87%
20%5% 4%
Fattori predisponenti Ritardo diagnostico 1 Ritardo diagnostico 2 P value (Mann Whitney
non parametric test)
SESSO Maschi: 9.9088 ± 8.0639 Femmine: 6.3364 ± 7.3200 0.002
ESORDIO < 16 AA No: 8.4763 ± 7.7689 Yes: 10.6059 ± 9.3737 0.470
ESORDIO > 45 AA No: 8.3831 ± 7.4094 Yes: 12.8182 ± 12.5843 0.168
LIVELLO ISTRUZIONE Base: 10.2786 ± 6.7535 Superiori: 8.5784 ± 8.1372,
Laurea: 7.2526 ± 8.9201
0.076
LAVOROMANUALE No: 8.3339 ± 8.1567 Yes: 10.4654 ± 7.0826 0.082
Familiarità PSORIASI No: 8.5847 ± 7.9783 Yes: 10.5455 ± 8.1653 0.375
Familiarità PsA No: 8.6023 ± 7.8986 Yes: 15.0000 ± 11.0000 0.206
Familiarità AS No: 8.6790 ± 8.0825 Yes: 9.4818 ± 7.0224 0.553
Familiarità MICI No: 8.4963 ± 7.4696 Yes: 42.0000 ± 0.0000 0.089
Familiarità IMID No: 8.7862 ± 8.0252 Yes: 7.6600 ± 7.4282 0.704
ESORDIO ASSIALE No: 6.7706 ± 8.9841 Yes: 9.0288 ± 7.8270 0.039
ESORDIO PERIFERICO No: 9.019 ± 8.2725 Yes: 5.4679 ± 5.7786 0.002
ESORDIO ENTESI No: 9.0016 ± 8.0030 Yes: 4.0429 ± 6.29387 0.022
ESORDIO UVEITE No: 8.6069 ± 7.7402 Yes: 3.2500 ± 14.8633 0.589
HLA B27 No: 10.2609 ± 9.7338 Yes: 8.4330 ± 7.5854 0.343
Conclusioni
• Il ritardo diagnostico nella nostra casistica italiana presenta
delle tipicità dissimili ad altre realtà europee ed
internazionali che probabilmente sono da attribuirsi a un
diverso approccio culturale inter-specialistico
• HLA B27 negativo e il sesso non sono considerate delle
“discriminanti” per la diagnosi
• Una migliore conoscenza delle “red flags” per la
lombalgia infiammatoria e in particolare il ricorso alla
RMN per la diagnosi precoce (Bandinelli F, Salvadorini G,
Delle Sedie A et al Clin Exp Rheum 2011) miglioreranno in
futuro il ritardo diagnostico nella nostra realtà
Dip Medicina Interna
SOD Reumatologia
AOUC, Università di Firenze
Dr. F.Bandinelli
Dr. G.Salvadorini
Dr. F. Peruzzi
St.f. F. Scazziariello
Prof.M. Matucci Cerinic
Centro di Riferimento
Regionale per lo studio e la cura della
spondilite
Dirett. Prof.M. Matucci Cerinic
HLA B27
• La presenza o l’assenza non è sufficiente a confermare o ad escludere la diagnosi di SpA
• HLA B27 presente nel 90-95% dei pazienti con SA
• Test non specifico: solo 1-2% dei soggetti positivi svilupperà una SA
• Utile in pazienti con lombalgia infiammatoria