Dipartimento di Pediatria Università degli studi di Napoli “Federico II”

UN CASO DI EMATURIA MACROSCOPICA

Casi clinici Mercoledì 9 Dicembre 2009

Dr. Andrea Lo Vecchio Prof. Francesco Saitta

Reparto di Pediatria Ospedale S.Maria delle

Grazie Pozzuoli

Scuola di specializzazione in pediatriaScuola di specializzazione in pediatriaUniversita’ Federico IIUniversita’ Federico IINapoliNapoli

GIOVANNI

Età: 3 anni ed 1 mesePeso: 14,600 Kg (50°pc)Altezza: 95 cm (25-50°pc)

Recente episodio febbrile trattato con terapia antipiretica (paracetamolo, ibuprofene)

EMATURIA MACROSCOPICA

• Urine a Coca-Cola• Insorgenza acuta• Non riferisce alcun fastidio durante le minzione

Giunge in PS per …

Si ricovera per inquadramento diagnostico

Nato a termine da TC PN:3,500 KgIttero neonatale trattato con fototerapia

Anamnesi

Sviluppo psicomotorio nella normaAllattamento materno fino a 2 anni Svezzamento a 6 mesiCalendario vaccinale secondo legge

A livello familiare riferisce storia di calcolosi delle vie urinarie e zia materna con pregressa pielonefrite.

Esame Obiettivo

Discrete condizioni cliniche generali

TC: 37,3° C

Cute e mucose idratate e di colorito pallido-itterico

Attività cardiaca valida e ritmica. PA=110/45 mmHg

MV normo-trasmesso su tutto l’ambito polmonare

Sensorio integro

Assenza di edemi declivi, minzione conservata

Multistix urinario

Sangue: +++++

Chetoni : ++

Urobilinogeno: ++

Proteine: +

Leucociti: +

Nitriti: assenti

PS: 1012, Ph 5.5

PRELIEVI EMATICI

Emocromo

Creatinina

Azotemia

LDH

AST

ALT

BT

BD

Proteine tot

Glicemia

C3-C4

Raccolta urine 24H

Proteinuria

Calciuria

Uricuria

Creatinuria

Urinocoltura

CAUSE DI EMATURIA

Consensus Statement on evaluation of haematuria 2006Consensus Statement on evaluation of haematuria 2006

GLOMERULARIGLOMERULARI NON GLOMERULARINON GLOMERULARI

ESAME MICROSCOPICO DEL SEDIMENTO URINARIO

Cosa ci si

aspettava?

ESAME MICROSCOPICO DEL SEDIMENTO URINARIO

Aspetto bruno delle urine

Emazie per campo < 5

Qualche raro leucocita

Assenza di cilindri e cristalli

Qualche cellula epiteliale di sfaldamento

NORMALE

EMATURIA MACROSCOPICA

EMOGLOBINURIA

NELLA NORMA

PRELIEVI EMATICI

Emocromo

Creatinina

Azotemia

LDH

AST

ALT

BT

BD

Proteine tot

PCR

C3-C4

Raccolta urine 24H

Proteinuria

Calciuria

Uricuria

Creatinuria

Urinocoltura

GB 17900 (N64%, L29%)

GR 2,200,000

Hb 6,8; Ht 18,6%

MCV 82,6 fl

Plt 378.000

0.37

42

1774

48

13

7,97

0,5

7,2

3,2

Nella norma

Multistix urinario

Sangue: +++++

Chetoni : ++

Urobilinogeno: ++

Proteine: +

Leucociti: +

Nitriti: assenti

PS: 1012, Ph 5,5

CAUSE DI EMATURIA

Consensus Statement on evaluation of haematuria 2006Consensus Statement on evaluation of haematuria 2006

GLOMERULARIGLOMERULARI NON GLOMERULARINON GLOMERULARI

Nato a termine da TC PN:3,500 KgIttero neonatale trattato con fototerapia

Anamnesi

Sviluppo psicomotorio nella normaAllattamento materno fino a 2 anni Svezzamento a 6 mesiCalendario vaccinale secondo legge

A livello familiare riferisce storia di calcolosi delle vie urinarie e zia materna con pregressa pielonefrite.

ASSUNZIONE DI FAVE NEL GIORNO

PRECEDENTE IL RICOVERO

Altre indagini … Ecografia addominale: nella norma

Coombs diretto ed indiretto nella norma

Striscio periferico

Quadro emaziale normocromico normocitico, presenza di Bite

cells come da emolisi acuta; a carico della serie bianca non ci

sono note di rilievo

Quadri emaziali in corso di anemia emolitica da deficit di G6PD

Corpi di Heinz

Bite cells

Altre indagini … Ecografia addominale: nella norma

Coombs diretto ed indiretto nella norma

Striscio periferico

Quadro emaziale normocromico normocitico, presenza di Bite

cells come da emolisi acuta; a carico della serie bianca non ci

sono note di rilievo

Dosaggio enzimatico del G6PD 0,17 U/l

RANGE U/L Attività enzimatica

0 – 0,1 Carenza totale

0,1 – 0,85 Eterozigosi

> 0,85 Normale

falsamente alto

durante l’emolisi -

Ripetere a 2 mesi

DEFICIT DI GLUCOSIO 6-P DEIDROGENASI

Difetto congenito a trasmissione X-linked

Manifestazioni cliniche più comuni all’esordio: - Ittero neonatale - Anemia emolitica acuta

Più di 300 mutazioni identificate

Difetto enzimatico più comune al mondo (400 milioni di persone)

Circa 400.000 in Italia (Sardegna, Delta del Po e Veneto)

G-6PD

Unica fonte di NADPH per il GR

RUOLO DELL’ ENZIMA G6PD

EMOLISI INTRAVASCOLARE

EMOLISI EXTRAVASCOLARE

ALTA VARIABILITA’ GENETICA E CLINICA

DISTRIBUZIONE DEL DEFICIT DI G6PDH NEL MONDO

DEFICIT G6PD

MALARIA

CORRELAZIONE TRA G6PDH E MALARIA

VS

Riduzione del rischio di malaria severa da P. falciparum

Crescita parassitaria rallentata in cellule con deficit di G6PD

Crescita parassitaria ridotta di 2-80 volte in cellule deficitarie

Precoce fagocitosi macrofagica delle cellule G6PD-neg infiltrate

Stress ossidativo parassitario blocca la schistogenesi

(Ruwende 1972)

(Miller 1984)

(Luzzato 1980)

(Cappadoro 1998)

(Clark 1983)

QUADRI CLINICI CORRELATI A DEFICIT DI G6PDQUADRI CLINICI CORRELATI A DEFICIT DI G6PD

QUADRO CLINICO FATTORE SCATENANTE CARATTERISTICHE SEVERITÀ

ANEMIA EMOLITICA FARMACO INDOTTA

- Farmaci (1 o più)- (infezione)

Anemia per 7-8 ggAutolimitante

+

ANEMIA EMOLITICA CORRELATA AD INFEZIONI

- HAV, HBV- CMV- Salmonella- Polmoniti

- più comune- Hburia massiva- Trasfusioni

++

FAVISMO - Fave ed altri legumi- Fave durante allattamento materno

-Associta a variante Mediterranea- Hburia 24h dopo- Rischio IRA

+++

ITTERO NEONATALE -1/3 dei M con ittero neonatale- evidente 1-4° gg

+/++

ANEMIA EMOLITICA CONGENITA NON SFEROCITICA

-Emolisi cronica- Reticolocitosi- Calcolosi biliare

+/++

FARMACI ED AGENTI CHIMICI CORRELATI AD EMOLISI IN PAZIENTI CON DEFICIT DI G6PD

Cappellini Lancet 2008

QUADRI CLINICI CORRELATI A DEFICIT DI G6PDQUADRI CLINICI CORRELATI A DEFICIT DI G6PD

QUADRO CLINICO FATTORE SCATENANTE CARATTERISTICHE SEVERITÀ

ANEMIA EMOLITICA FARMACO INDOTTA

- Farmaci (1 o più)- (infezione)

Anemia per 7-8 ggAutolimitante

+

ANEMIA EMOLITICA CORRELATA AD INFEZIONI

- HAV, HBV- CMV- Salmonella- Polmoniti

- più comune- Hburia massiva- Trasfusioni

++

FAVISMO - Fave ed altri legumi- Fave durante allattamento materno

-Associta a variante Mediterranea- Hburia 24h dopo- Rischio IRA

+++

ITTERO NEONATALE -1/3 dei M con ittero neonatale- evidente 1-4° gg

+/++

ANEMIA EMOLITICA CONGENITA NON SFEROCITICA

-Emolisi cronica- Reticolocitosi- Calcolosi biliare

+/++

Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in Sicily. Incidence, biochemical characteristics and clinical implications.Schiliro G, Russo A, Curreri R, Marino S, Sciotto A, Russo G.

This report deals with the incidence, type and clinical implications of G6PD deficiency in Sicily. Of 3347 male subjects examined, 56 were deficient in G6PD. They were distributed throughout the island. The G6PD levels in RBC were almost zero; in leukocytes, platelets and saliva they were found to be 26%, 18% and 16%, respectively, of controls. The Michaelis constant for NADP and G6PD was lower than for controls. Conversely, the utilization of the analogous Ga16P and 2dG6P was higher. The analysis among 270 subjects admitted to our Clinic with hemolysis due to G6PD deficiency demonstrated that the most frequent disease is favism, followed by neonatal jaundice, while hemolysis due to drugs is very rare. Ingestion of fresh fava beans was the most frequent cause of favism, but cases occurred after breast feeding and inhalation of pollen.

GIOVANNI

Ha subito trasfusione di emazie concentrate Progressivo miglioramento del quadro emolitico e...

… riduzione dell’emoglobinuria

Cause possibili INGESTIONE DI FAVE INFEZIONE ASSUNZIONE DI FARMACI

Non tutte le ematurie sono di pertinenza nefro-

urologica

Un esame semplice e veloce come il sedimento può

essere diagnostico

Un’anamnesi approfondita resta fondamentale e,

talvolta, diagnostica (il favismo non è raro nella nostra

zona)

Cosa imparare da GiovanniCosa imparare da Giovanni

http://www.g6pd.org/favism/italiano