Dipartimento di Pediatria Università degli studi di Napoli “Federico II”

Fluidoterapia endovenosa in età pediatrica

AIF

Prof. C. PecoraroDr. M.G. Scala

Tutor

Fluidi

Feto: 90% acqua

Pretermine: 80% acqua

Nato a termine: 70-75% acqua

Bambino: 65-70% acqua

Adolescente: 60% acqua

Caso I:

Alida , 1 anno, 10Kg. Al Pronto Soccorso per:

Diarrea profusa da 4 giorni, 10 scariche nelle

ultime 24 ore

Rifiuto dell’alimentazione

Fluidi

Tachicar

diaIpotensione

Oligo/anuria

Segni di compromissione

del circolo

Esame obiettivo all’ingressoPiccola irritabile

FC 180 battiti/minuto

Pressione arteriosa 60/40 mm Hg

Estremità fredde e marezzate

Tempo di refill 6 secondi

Polso periferico debole

Dalla sera precedente pannolini

asciutti

Shock ipovolemic

o

Caso I:

Terapia

1.200mL NaCl 0.9% in 20’ (20mL/kg)

Fluidi

Rivalutazione140 battiti/minuto

Pressione arteriosa 70/40 mm

Hg

Estremità fredde e marezzate

Tempo di refill 4 secondi

Polso periferico debole

Non ha urinato

Terapia

1.200mL NaCl 0.9% in 20’ (20mL/kg)

Rivalutazione100 battiti/minuto

Pressione arteriosa 80/50 mm

Hg

Tempo di refill <2 secondi

Ripresa della diuresi

Fluidi

Rispristino volemia

20 ml/Kg di NaCl 0.9%

o Ringer Lattato in 20’ ev

20 ml/Kg di NaCl 0.9%

o Ringer Lattato in 20’ ev

20 ml/Kg di NaCl 0.9%

o Ringer Lattato in 20’ ev

Rivalutazione

Persiste

nza

Rivalutazione

Persiste

nza

Risoluzione

Risoluzione

MantenimentoPerdite pregressePerdite subentranti

Protocollo

reidratazione

Fluidi

Soluzione fisiologica NaCl 0.9%Acqua libera e Na 154mEq/L e Cl 154mEq/L

Definita fisiologica perchè la percentuale di sodio e cloro

della soluzione è simile a quella del plasma

Soluzioni isotoniche

Fluidi

Ringer Lattato o Soluzione di HartmannComposizione elettrolitica più vicina a quella di siero e

plasma

Soluzioni isotoniche

Solutions Na +K +

Ca 2+Mg 2+

Cl - HCO3 - Dextrose mOsm/L

Lactated

Ringer’s 130 4 3

109 28

273

Mantenimento

Peso (Kg) mL/kg/die mL/kg/hour

0 -10 Kg 100 ml /Kg 4mL/kg/h

10 – 20 Kg 1000 ml + 20+ 50 ml/Kg per ogni Kg >10 (2xkg) mL/h

> 20 Kg 1500 ml + 40+20 ml/Kg per ogni Kg >20 (1xkg) mL/h

Ripristino

perdite pregress

e

Ripristino

perdite subentra

nti

Fluidi

Protocollo

reidratazione

Metodo di Holliday-Segar (1957)

Rispristino

volemia UrinePerdite insensibili (cute, apparato respiratorio)Feci

Ripristino perdite

pregresse

Fluidi

Come quantificare le perdite? L’indice più affidabile del grado di disidratazione è la

percentuale di peso corporeo perduta (Vb, D)

Stima del grado di disidratazione tramite la CLINICAL

DEHYDRATION SCALE FOR CHILDREN , Bailey

2010(III, C)

Protocollo

reidratazione

Fluidi

CLINICAL

DEHYDRATION SCALE

FOR CHILDREN0 1 2

Stato generale

normale assetato, irrequieto o letargico ma irritabile quando toccato

SonnolentoFreddo o sudato comatosoipotonico

Occhi normali Lievemente infossati

Molto infossati

Mucose umide viscose secche

Lacrime presenti ridotte assentiDisidratazione assente: Score 0

Disidratazione lieve: Score 1-4 (<3% peso corporeo)

Disidratazione moderata/severa: Score 5-8 (3-9%/

>9%)

Fluidi

Protocollo

reidratazione

Disidratazione lieve moderata 50mL/kg/die

Disidratazione severa 100mL/kg/die

Ripristino perdite

pregresse

Fluidi

Protocollo

reidratazione

Ogni evacuazione o vomito: 10mL/kg/die

Incremento della temperatura di un grado oltre i

37°C : 10mL/kg/die

Nelle procedure chirurgiche: da 1 a 10mL/kg/h

A seconda del tipo di intervento

Ripristino perdite

subentranti

Mantenimento

Ripristino

perdite pregress

e

Ripristino

perdite subentra

nti

Fluidi

Protocollo reidratazione: Alida Rispristi

no volemia

400mL di NaCl 0.9% in

due boli infusi in 20’a distanza di

20’

1000mL/die

1000mL/die

-400mL600ml/die

500mL/die

2100mL/die: metà nelle prime 6-8 ore

Il resto nelle successive 16-18 ore

Cosa

infondere???

+ 2500mL/die=

Fluidi

Protocollo reidratazioneCosa infondere???

Soluzioni ipotoniche:

Cara vecchia SG5%+ NaCl 0.18%

Soluzioni isotoniche

/emitonicheper scongiurare il rischio di iponatremia

Fluidi

Protocollo reidratazione

Soluzioni ipotoniche: Cara vecchia 4/5 SG5% 1/5 NS 0.9%

soddisfa il fabbisogno ionico giornaliero di Na

Evita il catabolismo cellulare e la chetosi fornendo glicidi

Incremento di mortalità/morbidità per iposodiemia (Choong et

al. 2006, Neville et al. 2006, Yung et al. 2007, Kannan et al. 2010,

Friedman et al. 2013, Carandang et al. 2013)

Cosa infondere???

Fluidi

Protocollo reidratazioneCosa infondere???

Soluzioni isotoniche/emitoniche:

Bambini ospedalizzati producono ADH per stimoli non osmotici

(nausea, stress, dolore)

Ridotta capacità di eliminare acqua libera quindi maggiore

rischio di iposodiemia

L’infusione di soluzioni isotoniche/emitoniche riduce il rischio di

iposodiemia

( Beck et al. 2007, Montanana et al. 2008, Yung et al. 2009,

Kannan et al. 2010,

Rey et al. 2011, Choong et al. 2011, Saba et al. 2011)

Fluidi

Protocollo reidratazioneCosa infondere???

Soluzioni isotoniche/emitoniche:

Evidenze a favore:

Sei trials randomizzati controllati pubblicati dal 2008 al 2011 riscontrano

una maggiore incidenza di iposodiemia nei pz pediatrici trattati con infusioni di

soluzioni ipotoniche rispetto ai pz trattati con soluzioni isotoniche

(Montanana et al. 2008, Yung et al. 2009, Rey et al. 2011, Kannan et al. 2010,

Choong et al. 2011, Saba et al. 2011, Moritz et al. 2011)

Uno studio retrospettivo effettuato su 1084 bambini evidenzia il

medesimo dato (Carandang at al.2013; J Pediatric:)

Risk of acute hyponatremia in hospitalized children and youth

receiving maintenance intravenous fluids. Friedman et al.Canadian

Paediatric Society, 2013

Caso I:

Alida , a ricovero:

Fluidi

Emocromo: leucocitosi con linfocitosi

Urgenze : lieve incremento delle transaminasi

2xN,dell’LDH ; elettroliti nella norma (Na+138mEq/L, K+

3.8mEq/L, Cl- 100mEq/L)

EAB venoso : acidosi metabolica compensata

PCR: 10mg/dL (v.n<5)

Emocoltura: in corsoDisidratazione isonatriemica

Mantenimento

Ripristino

perdite pregress

e

Ripristino

perdite subentra

nti

Fluidi

Protocollo reidratazione: Alida Rispristi

no volemia

400mL di NaCl 0.9% in

due boli infusi in 20’a distanza di

20’

1000mL/die

1000mL/die

-400mL600ml/die

500mL/die

+2500mL/

die=2100mL/die: metà nelle prime 6-8 ore

Il resto nelle successive 16-18 ore

SG5%+ NS 0.45%+ KCl 17mL (20mEq/L)

Fluidi

Protocollo reidratazione

Monitoraggio

Segni vitali (pressione arteriosa, polsi periferici, fc)

Segni clinici di deplezione volemica/overload

Peso corporeo

Bilancio liquidi ingeriti ed emessi

Peso specifico urinario

Elettrolitemia/ Equilibrio acido base ogni 4-6-12-24 ore

Fluidi

Disidratazione isonatriemicaNa+ 138-145mEq/L

70-80% in corso di Gastroenterite acuta

Perdita bilanciata di acqua libera e sodio

Fluidi

Disidratazione ipernatriemicaNa + >145mEq/L

1-4% in corso di Gastroenterite

Più comune <6 mesi

Conservato volume intravascolare

Fluidi verso spazio extracellulare

Forma indolente e pericolosa: assenza dei tipici

segni di disidratazione

Segni e sintomi neurologici

(emorragia/trombosi cerebrale):

o Sonnolenza, irritabilità, ipertono ed

iperreflessia

o Convulsioni Coma

Fluidi

Disidratazione ipernatriemicaNa + >145mEq/L

Se Na < 170 mEq/L correzione in 48h (1/2 prime 24h + 1/2 successive 24h

Se Na > 170 mEq/L correzione in 72h (1/3 prime 24 h+2/3 successive 48 h)

Soluzione da infondere 0.45% di NaCl + SG5%

(NICE 2009 - British Guidelines)

NB: se possibile correzione per os Soluzione

reidratante orale ipotonica. Correzione in 12 ore (Harris 2005 – Australian Guidelines)

Correzione lenta delle perdite (10-15 mEq/L/die oppure 0.5 mEq/L/ora) per evitare edema cerebrale

Fluidi

Disidratazione iponatriemicaNa + <138mEq/L

10-15% in corso di Gastroenterite

Perdita di sodio superiore a perdita di acqua

libera (colera, correzione disidratazione con

soluzioni ipotoniche)

Deplezione volume intravascolare

Fluidi verso spazio intracellulare

Segni e sintomi neurologici (edema cerebrale)

Fluidi

Disidratazione iponatriemicaNa + <138mEq/L

Correzione lenta delle perdite (12 mEq/L/die oppure 0.5-1 mEq/L/ora) per evitare mielinolisi pontina centrale

Correzione come nella disidratazione isonatriemica a cui aggiungere il delta del sodio

Delta del sodio (135 - Na+ attuale) x peso kg x0.6= mEq di NaCl da aggiungere al PF delle 24 ore della soluzione 1cc=2mEq

Sodiemia < 120 mEq/L

Soluzioni saline ipertoniche NaCl 3% e.v. (NaCl 3% = 0.5 mEq/ml)

Calcolare il deficit di Na: (0.6) x (p Kg) x (Na voluto – Na attuale);

correzione rapida di 5mEq/L (1mL/min) e restante correzione

lentamente

Fluidi

Fluidoterapia per ev … non solo

Gastroenterite Acuta DKA: oPrime 2 ore NaCL 0.9% 10/15mL/kg, KCL 40mEq/L (max60)°

oSuccessive 12 ore metà dei fabbisogni (750mL/m2sc) +perdite pregresse (% disidratazione) e subentranti (250mL/m2sc) soluzione emitonica •. Iniziare infusione continua di insulina (0.03-0.05 U/Kg/ora ). Ripetere schema successive 24 ore

Disidratazione con alcalosi metabolica ipocloremica (stenosi ipertrofica del piloro): protocollo disidratazione più supplementazione KCl/NaCL

Fluidi in epoca peri-operatoria: mantenimento più perdite subentranti stimate per il tipo di intervento

Disidratazione da perdita renale (poliuria da Diabete insipido/Nefropatia): acqua libera+ elettroliti deficitari

Passaggio di fluidi nel terzo spazio (ustioni) formula di Parkland: Liquidi tot. nelle prime 24h = 4ml x (% di superficie ustionata) x (peso Kg)

•SG 10% se Gli<250mg/dL

°se il pz non è anurico

Non si insegna quello che si vuole; dirò addirittura che non s'insegna quello che si sa o quello che si crede di sapere: si insegna e si può insegnare solo quello che si è.

Jean Jaurès, Discorso alla CameraNella professione medica così come nell’insegnamento si esprime ciò che si è oltre a ciò che si sa.

Sapere e saper essere sono elementi inscindibili e, il prof. Pecoraro e la sua equipe, ne sono un perfetto esempio