Diploma Analiza Leziunile Preneoplazice

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Analiza privind leziunile preneoplazice prostatice

CAPITOLUL 1

ANATOMIA PROSTATEI

Situată la răspântia unor segmente a două aparate – urinar şi genital – prostata

constituie o componentă a aparatului de reproducere masculin, (cea mai mare glandă

accesorie a aparatului genital masculin). Prin afecţiunile ei, mai ales prin cele tumorale,

determină un răsunet atât de important asupra aparatului urinar încât patologia urologică nu

poate fi concepută în afara studiului acestei glande [1].

De forma unui trunchi de con, ea continuă colul vezical înconjurând prima parte a

uretrei, extremitatea sa inferioară sprijinindu-se pe fascia superioară a diafragmei urogenitale

[2, 3, 4, 5, 6]. Este situată la nivelul pelvisului la 2cm înapoia marginii inferioare a simfizei

pubiene şi anterior de ampula rectală de care este despărţită prin fascia Denonvillier. Are o

structură musculo-glandulară, 30% din greutatea sa fiind reprezentată de masa musculară. I se

descriu:

baza prostatei – îndreptată anterosuperior, fiind situată imediat sub colul vezicii

urinare;

apexul prostatei – îndreptat posteroinferior spre porţiunea profundă a ligamentului

triunghiular cu care intră în raport direct

faţa posterioară – aplatizată, marcată de un şanţ longitudinal nu foarte pronunţat.

Marginea ei superioară constituie joncţiunea vezico-prostatică. Are raporturi strânse cu

porţiunea mijlocie a rectului, fiind situată la 40mm de anus;

faţa anterioară – uşor convexă, întinsă de la bază la apex. Spaţiul de circa 2cm ce o

separă de simfiza pubiană este ocupat de un bogat plex venos şi de ţesutul adipos, care-l

adăposteşte. Ligamentul puboprostatic o fixează de simfiza pubiană;

feţele laterale – proeminente, sunt în contact cu faţa anterioară a muşchilor ridicători

anali, care sunt separati de glandă printr-un bogat plex venos cuprins într-o teacă conjunctivă

solidă.

Uretra străbate glanda, pornind de la joncţiunea vezico-prostatică şi părăsind-o, puţin

antero-superior, la apex [7, 8]. În partea mijlocie a peretelui posterior al uretrei se găseşte o

Pagina 2 din 51


proeminenţă denumită verumontanum (colicul seminal) [9] pe ale cărei părţi laterale se

deschid canalele ejaculatoare. La acest nivel se găseşte vârful unghiului de 35 de grade pe

care uretra îl realizează cu axul longitudinal al glandei. În şanţurile dintre veru-montanum şi

pereţii laterali ai uretrei denumite şi sinusuri prostatice – se deschid canalele excretorii ale

prostatei. Creşterea prostatei are loc până la vârsta de 25 de ani cu o rată de 1,6g pe an, astfel

încât la adult greutatea glandei este cuprinsă între 15 şi 20g. După vârsta de 31 de ani, rata

creşterii sale diminuă la 0,4g pe an; de la această vârstă pare să debuteze şi forma de

hiperplazie prostatică benignă.

Multă vreme, glanda prostatică a fost considerată ca având o structură lobulară, aşa

cum a descris-o Lowsley în 1912 [10, 11] bazat pe cercetările embrilogice ale timpului: 2 lobi

laterali, unul posterior, unul median şi un lob anterior, prezent la făt, dar care dispare la nou-

nascut. Cercetările moderne au aruncat o altă lumină asupra înţelegerii dezvoltării şi structurii

prostatei, a cărei separare în lobi s-a dovedit a nu avea nici un suport anatomic. Astăzi

conceptul structurii lobulare a fost înlocuit cu acela al zonelor concentrice.

În 1970, McNeal sintetizând noile date anatomice şi histologice împarte elementele

structurale ale prostatei în trei părţi principale [8, 12, 13]:

zona periferică – 75% din întregul ţesut glandular – în care îşi are originea aproape

toate carcinoamele prostatice; neoplazia intraepitelială prostatică se localizează tot aici la fel

ca şi inflamaţiile cronice şi atrofia glandulară. HPB se întâlneşte doar ocazional [14];

zona centrală – 20% din glandă – în contact cu uretra numai în zona de deasupra

verum-montanum înconjurând orificiile ductelor ejaculatoare 5-10% din cancere îşi au

originea în această zonă

zona de tranziţie – 5% din prostată – reprezentată de un mic grup de canalicule, situat

la joncţiunea dintre segmentul proximal şi cel distal al uretrei prostatice.

Ductele acestei regiuni sunt mai ramificate, iar acinii au cea mai intensă proliferare

faţă de alte ducte periuretrale. Este zona din care se dezvoltă aproape exclusiv hiperplazia

prostatică benignă, dar şi 10-20% din cancere.

Este de menţionat că din punct de vedere embriologic, aceste zone au origini diferite:

zona centrală derivă din ductul Wolffian, celelalte din sinusul urogenital. Pe faţa anterioară se

găseşte stroma fibromusculară care continuă detrusorul, din care derivă de fapt şi musculatura

ce înconjoară proximal uretra şi alte elemente; sfincterul preprostatic, sfincterul striat, capsula

prostatică [8.15.16].

1.1Vascularizaţie şi inervaţie

Pagina 3 din 51


Prostata primeşte sânge prin artera vezicală inferioară ramură a arterei hipogastrice,

care după ce se distribuie porţiunii terminale a ureterului şi veziculelor seminale, pătrunde în

glandă aproximativ la nivelul orei 4.

Trunchiul arterial principal se împarte în 2 ramuri [17, 18]:

centrală - care se distribuie şi peretelui uretral şi glandelor periuretrale,

periferică - irigă cea mai mare parte a prostatei.

O altă sursă de sânge este artera rectală mijlocie – ramură a arterei iliace interne.

Venele extrem de numeroase, formează plexuri între periferia glandei şi teaca

acesteia. Ele drenează în plexul vezico-prostatic şi în plexul ruşinos – având însă

comunicante cu sistemul venos hipogastric inferior şi cu plexul venos presacrat.

Limfaticele [19] – sunt tributare grupurilor ganglionare iliace interne şi externe şi

ganglionilor obturatori. Următoarea staţie limfatică este în ganglionii iliaci comuni, după care

urmează galglionii preaortici. Conexiunile acestor ganglioni cu ganglionii inghinali explică

adenopatia inghinală tardivă din cancerul de prostată.

Inervaţia [19, 20]

Ramurile parasimpatice se distribuie predominant musculaturii prostatice.

Inervaţia simpatică a fost evidenţiată relativ recent (El Badawi şi Schenk 1966), prin

descărcarea de adrenalină sunt stimulate atât alfa cât şi beta receptorii musculari (alfa

receptorii determină contracţia fibrei musculare; beta receptorii produc relaxarea

acesteia). Numeroşi ganglioni autonomi sunt prezenţi aproape de capsulă la nivelul

bandeletelor neurovasculare. Insule de ţesut paraganglionic pot fi localizate în ţesutul

conjunctiv periprostatic.

Pagina 4 din 51


CAPITOLUL 2

MODALITĂŢI DE INVESTIGAŢIE ÎN DIAGNOSTICUL

CANCERULUI PROSTATIC

2.1 INVESTIGAŢII CLINICE

TUŞEUL RECTAL – este una dintre cele mai importante investigaţii în urologie, el

trebuie efectuat fiecărui bolnav care se adresează medicului urolog şi tuturor bolnavilor

trecuţi de 45 de ani care se adresează oricărei specialităţi medicale mai ales pentru depistarea

precoce a unui cancer de prostată fără modificări clinice [1]. Tuşeul rectal nu este însă

eficient pentru cancerele care debutează în interiorul sau în partea anterioară a glandei sau pe

glanda atrofică. De asemenea există şi cancere de consistenţă moale (carcinoamele papilare,

sarcoamele) [113].

Examenul histopatologic este însă întotdeauna necesar [81] deoarece cancerele

timpurii nu pot fi deosebite cu certitudine de ariile de hiperplazie benignă, prostatita

granulomatoasă, tuberculoza, infecţii, litiază [114, 115]. Tuşeul rectal poate aprecia mărimea,

consistenţa, suprafaţa, limitele, existenţa sau nu a şanţului median, sensibilitatea, relaţiile cu

mocoasa rectală, apariţia de secreţii patologice prin uretra după tuşeu [116, 117]. În cazul

hiperplaziei benigne consistenţa prostatei este ferm elastică (comparată cu consistenţa unei

mingi de tenis sau a eminentei tenare contractate). Suprafaţa este netedă, limitele nete şi dacă

nu se însoţeşte de prostatită, glanda este nedureroasă. În abcese consistenţa este moale.

Stadii [1]:

Nodul canceros unic, dur, detectat prin contrast cu consistenţa moale a restului

glandei;

Noduli multipli – prostată mare, dură (întreaga glandă are o duritate lemnoasă) glanda

şi-a pierdut configuraţia, marginile laterale se pierd spre veziculele seminale care sunt

înglobate în tumora;

Carcinomatoza prostato-pelvină – prostata nu mai este mobilă, tumora a invadat

trigonul vezical şi atmosfera periprostatică. Tumora este aderentă la pereţii osoşi. Poate fi

cuprins şi rectul. Este stadiul maxim de dezvoltare locală.

2.2 INVESTIGAŢII PARACLINICE

ECOGRAFIA PROSTATICĂ TRANSRECTALĂ [11]

Introdusă în urmă cu peste 20 de ani de Watanabe şi colaboratorii (utilizând un

transductor de 3,5 MHz) ecografia transrectală şi-a dovedit de abia în ultimul deceniu

Pagina 5 din 51


valenţele în explorarea glandei prostatice pe baza experienţei acumulate. Imaginile obţinute

cu ajutorul ecografiilor moderne transrectale corespund imaginilor anatomiei microscopice de

joasă putere ale glandei [118]. Pentru realizarea acestui tip de ecografie este recomandabilă

utilizarea unui transductor de 7,5 MHz sau 10 MHz sectorial, în timp real, biplan ce permite

explorarea ZP (zonei periferice) în care se dezvoltă aproximativ 70% din cancerele prostatice.

Studiul prostatei pe secţiuni transversale (axiale) permite expunerea Z.C.(zonei

centrale) şi dă posibilitatea examinării comparative a celor doi lobi laterali prostatici.

Secţiunile în plan sagital permit evidenţierea zonei apicale şi a zonei de confluenţă a

veziculelor seminale. Fiecare zonă anatomică a prostatei are o anumită particularitate

sonografică ceea ce o face uşor de recunoscut. În afara detaliilor de structură histologică

ecografia transrectală mai are ca obiective: determinarea volumului şi a configuraţiei spaţiale.

Carcinoamele apar ca zone hipodense. Pot fi depistate formaţiuini tumorale cu diametrul mai

mic de 5mm. Metoda are utilitate în diagnosticul diferenţial cu geode supurative, chiste,

hiperplazia benignă. De asemenea este utilă şi în stadializarea cacerului de prostată sau

diagnosticul carcinomului cu invazie trigonală care scapă examinării digitale.

Totuşi 30% din tumorile maligne prostatice scapă diagnosticului ecografic, iar preţul

de cost al investigaţiei este crescut, deci nu poate fi folosită ca metodă de screening.

ECOGRAFIA ABDOMINALĂ

Arată răsunetul tumoral pe aparatul urinar superior precum şi eventualele metastaze

hepatice.

RADIOGRAFIA RENOVEZICALĂ SIMPLĂ

Poate arăta metastaze osoase osteolitice sau osteocondensante vertebrale sau ale

oaselor bazinului, calcificări prostatice şi eventual litiază vezicală secundară obstrucţiei

tumorale.

UROGRAFIA INTRAVENOASĂ

Evidenţiază eventuala stază la nivelul aparatului urinar superior cu

ureterohidronefroză bilaterală sau unilaterală în cazul prinderii unui orificiu ureteral.

RADIOGRAFIA PULMONARĂ

Evidenţiază prezenţa metastazelor pulmonare sau osoase costale.

LIMFOGRAFIA ŞI LIMFOSCINTIGRAFIA

Pagina 6 din 51


Sunt mai puţin utilizate în prezent pentru diagnosticul invaziei neoplazice a lanţurilor

limfatice (rezultate fals negative în 50% din cazuri).

SCINTIGRAFIA OSOASĂ

Evidenţiază prezenţa metastazelor cu cel puţin 6 luni înainte ca acestea să determine

modificări radiografice şi permite diagnosticul precoce al acestora. Diagnosticul de

certitudine al metastazelor osoase rămâne totuşi cel radiologic. Metastazele pot fi

osteoblastice (80% din cazuri) determinând creşterea valorilor fosfatazelor alcaline sau

osteoclastice (5% din cazuri) cu creşterea foarte importantă a fosfatazelor acide sau mixte.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ ŞI REZONANŢA MAGNETICĂ

NUCLEARĂ

Sunt utilizate pentru evaluarea extensiei locale, în stadializarea invaziei glanglionare

şi depistarea eventualelor metastaze viscerale la distanţă [119, 120].

EXAMENELE DE LABORATOR

Nu decelează elemente patologice specifice.

DETERMINAREA MARKERILOR TUMORALI

Este importantă în diagnosticul de probabilitate, precum şi urmărirea tratamentului

hormonal în cazul adenocarcinomului de prostată [121].

Principalii markeri serici tumorali:

ANTIGENUL PROSTATIC SPECIFIC (P.S.A.) SERIC

Este astăzi unul dintre indicatorii de bază ai screeningului efectuat pe scară largă

pentru depistarea cancerului de prostată [122, 123]. PSA este secretat de toate carcinoamele

prostatice atât cele nediferenţiate cât şi cele slab diferenţiate. Majoritatea produc de 10 ori sau

chiar mai mult cantitatea de PSA secretată de ţesutul prostatic normal. Acest lucru se reflectă

in nivelul circulator al PSA. Dozarea serică a PSA-ului a înlocuit aproape complet vechea

metodă a dozării serice a fosfatazei acide prostatice. Testul are o bună senzitivitate şi

specificitate, este rapid, ieftin şi foarte puţin invaziv [124].

Din nefericire, PSA nu este specific cancerului prostatic, niveluri crescute întâlnindu-

se şi în hiperplazia benignă, prostatitele acute bacteriene, după puncţia biopsie prostatică,

tuşeu rectal, după cistoscopie, etc. Niveluri peste 4ng/ml ser impun determinări seriale având

Pagina 7 din 51


valoarea unei biopsii dacă nivelul continuă să crească. Aproape jumătate din bolnavii cu

cancer de prostată cu valori peste 10ng/ml ser [124]. Creşterea nivelurilor PSA în cursul

tratamentului arată ineficacitatea acestuia şi progresia bolii.

Combinaţia între tuşeul rectal, ecografia transrectală şi dozarea PSA seric constituie o

triadă diagnostică valoroasă pentru cancerul prostatic timpuriu. În hiperplazia prostatică

benignă nivelul PSA-ului creşte cu 0,3 ng/ml la 1g de ţesut prostatic. În prezent se folosesc

metode de determinare a raportului dintre PSA liber şi total. Un raport > 20% pledează pentru

hiperplazia prostatică benignă [125, 126, 127]. Un nou marker a îmbunătăţit stadializarea şi

se corelează mai bine cu prognosticul, este antigenul prostatic specific membranar (PSMA)

[128]. PSMA este mai specific pentru celulele epiteliale prostatice.

BIOPSIA

Pentru obţinerea unei biopsii prostatice au fost propuse şi folosite numeroase metode

de puncţionare şi diverse tipuri de ace.

Clasic, puncţia biopsie cu ac subţire a fost cea mai folosită metodă. În ultima decadă

puncţia biopsie automată cu ac de 1mm diametru (#18 diametru, conform standardului

S.U.A.) a câştigat mai multă popularitate. Calea de abordare poate fi transrectală sau

perineală. Uzual sunt prelevate un număr de 6 probe [131 – 134].

Zinche şi colaboratorii au raportat o rată a rezultatelor fals negative de 12 % (datorită

erorilor de recoltare) după 4 ani de urmărire a pacienţilor diagnosticaţi prin această metodă.

În ultimi 2 ani se pune problema măriri număruluide biopsii la 8, 10 sau chiar 12

pentru a creşte procentul cazurilor depistate în stadii incipiente [135 – 138]. Riscul de

implantare a celulelor neoplazice în ţesut sănătos prin metoda puncţie-biopsie este extrem de

mic. O puncţie biopsie pozitivă obţinută pe cale transrectală poate însemna o extensie a unui

carcinom clasic pornind de la perifieria glandei sau poate fi un tip rar de cancer central.

Probabilitatea de a depista un proces neoplazic în probe recoltate prin biopsie

transrectală este direct proporţională cu numărul de probe.

S-a estimat că dacă dispunem de un număr de 5 blocuri biopsice sau de 12g ţesut

prostatic recoltat aleator, aprximativ 90 % dintre carcinoame pot fi depistate. Prin examinarea

a 8 blocuri probabilitatea de depistare creşte la 98 %.

În cazurile în care s-au găsit leziuni neoplazice la o primă recoltare de ţesut este

necesară sau nu o a doua recoltare în funcţie de gradul leziunii.

Biopsia prostatică se mai poate efectua şi pe cale transuretrală, operatorie perineală,

operatorie suprapubiană, operatorie transvezicală.

Pagina 8 din 51


Biopsia ganglionară stabileşte diagnosticul de adenopatie neoplazică fie prin chirurgie

deschisă (limfadenectomie de evaluare) fie prin abordul laparo sau celioscopic.

2.3Factori de risc în cancerul prostatic

Factori definitivi:

Vârsta: incidenţa creşte după 50 ani. (David K. Ornstein et al. 1999).

Istoria familiei: riscul de boală creşte în relaţia tată - fiu sau rude de gradul II. (Curter

B. S. et al. 1992-1993).

Rasă: incidenţa crescută la rasa neagră. (Wingo P.A. et al. 1995, Whittemore A.S. Et

al. 1995)

Factori probabili:

Grăsimi alimentare. (Hiruyama T. 1979).

Hormonii: asocierea riscului de cancer cu nivele serice crescute de testosteron,

prolactină. (Ross R.K. et al. 1991-1992).

Factori posibili:

Vasectomia (Rosenberg L. et al. 1994).

Ingestia de cadmiu. (Elghany N.A. et al 1990).

Probele de ţesut prostatic cuprind numeroase cazuri chirurgicale şi ceea ce este mai

important, pentru un procent însemnat creează dificultăţi de diagnostic. A fost înregistrat un

interes crescând în ultimii ani, din cauza unor dezvoltări patologice şi clinice. Patologii şi-au

reînoit interesul faţă de anomaliile epiteliului prostatic care sunt premaligne, urmarea fiind o

nouă clasificare propusă şi larg acceptată. În plus unele leziuni considerate inocente până de

curând, sunt astăzi ieşite din clasa leziunilor pseudoneoplazice. Clinic, folosirea PSA prin

măsuararea nivelurilor sale, cât şi folosirea, pe scară tot mai largă, a ecografiei transrectale,

însoţită de biopsie, pentru detectarea CP, sunt foarte folositoare pentru un diagnostic cât mai

precoce al acestei afecţiuni.

Hiperplazia prostatică atipică:

Leziunile atipice în interiorul prostatei au fost recunoscute de mai multă vreme. Mc

Neal a arătat prezenţa a 2 leziuni distincte, un proces care conţine “ ducte epiteliale active”,

trecând prin stadii de anaplazie progresivă, până la carcinom “in situ” franc şi, în final,

Pagina 9 din 51


“cancer invaziv “, respectiv altă leziune în care există “ focare nodulare de proliferare acinară

sau alveolară de novo în jurul ramificaţiilor ductale “ .

Din experienţa internaţională, majoritatea “leziunilor-problemă”, întâlnite de patolog,

aparţin unuia dintre următoarele două grupe :

acelea care aparţin proliferărilor celulare în interiorul unităţilor preexistente

glandulare ductale-acinare ( neoplazia prostatică intraepitelială PIN ) şi

cele asociate cu neoformarea de leziuni glandulare – microacinare (hiperplazia

adenomatoasă atipică – AAH – adenoza ).

Este bine de a integra aceste leziuni problematice în aceste două grupuri, deoarece

problemele de diagnostic asociate cu aceste leziuni, diferă oarecum de cele clinice, mai ales

în ceea ce priveşte implicaţiile în cazurile de diagnostic greşit. Leziunile acinare, în care

există o proliferare floridă predominantă de acini mici, de obicei ridică suspiciunea de

adenocarcinom, sunt considerate primele pe listă.

Leziunile micro-acinare:

Când se examinează ţesutul prostatic, este mai frecvent să se întâlnească cuiburi mici

de microacini aglomeraţi prezentând anumite caractere de adenocarcinom prostatic bine

diferenţiat ( GLEASON grad 1 sau 2 ) la mărire mică a microscopului, dar lipsa aspectelor

citologice de malignitate când se examinează la un obiectiv cu mărire mai mare. Aceste

leziuni problematice reprezintă un proces constând din neoformaţii glandulare, pe care

BRAWN le-a desemnat sub denumirea de adenoză, în timp ce alţii, (cum ar fi MC NEAL ,

BOSTWICK şi SRIGLEY), le-au denumit hiperplazie adenomatoasă atipică. Eu consider că

aceste leziuni sunt echivalente, dar trebuie să observăm că, termenul de hiperplazie

adenomatoasă atipică, este singurul clarificat, până acum şi, există anumite controverse, în

ceea ce priveşte natura leziunilor folosite de BRAWN pentru a ilustra adenoza.

Proliferarea acinilor mici este găsită în unitatea lobulară ductal-acinară şi este

reprezentat, mai mult sau mai puţin, de un agregat circumscris, rotund-ovalar din glande

strâns împachetate, în care densitatea glandelor este mai mare decât cea observată în nodulii

epiteliali-stromali din HBP. Tipic, se observă o asociere a unor structuri de tip canalicular,

adesea plasate central, iar aglomerarea microacinară devine progresiv mai mare către

periferie. Glandele sunt de obicei variabile ca dimensiune şi formă şi sunt mărginite de celule

epiteliale secretorii, columnare sau cuboidale, care prezintă frecvent o citoplasmă clară.

Nucleolii pot fi identificaţi în aceste celule, dar de obicei nu sunt evidenţi. Un strat de celule

bazale este de obicei decelabil, dar poate fi discontinuu sau dificil de recunoscut.

Pagina 10 din 51


Proliferările intraglandulare : PIN ( displazia intraductală):

A doua categorie de leziuni prosatice problematice atipice includ pe cele prezentând o

proliferare anormală de celule epiteliale, atipice citologic în interiorul unităţii glandulare

duct-acin. Dintre cele două leziuni putativ premaligne prostatice, aceasta este cea mai bine

definită şi acceptată. Acest proces poate fi individualizat de câţiva ani de către cercetătorii din

întreaga lume. Astfel, studiile lui KASTENDIECK şi HELPAP, publicate în 1980 au dus la

reînoirea interesului pentru posibila lor natură premalignă, mai ales în ultimii zece ani. MC

NEAL şi BOSTWICK, referitor la leziuni de tipul dizplaziei intraepiteliale, au definit-o clar

din punct de vedere histopatologic. Din cauză că existau preocupări despre folosirea

cuvântului “displazie” când se vorbeşte despre leziunile premaligne şi era clar că procesul

implică atât acinii cât şi ductele, termenul de neoplazie prostatică intraepitelială (PIN), a fost

propus şi a devenit termenul cel mai răspândit în ceea ce priveşte acest tip de

leziune.Termenii alternativi (cum ar fi hiperplazia acinară atipică, hiperpalzia primară atipică

sau, mai simplu, hiperpalzie atipică) sunt şi ei folosiţi ocazional, dar termenul de hiperplazie

atipică este lipsit de specificitate din cauză că a mai fost folosit pentru leziuni caracteristice

din AAH. .

PIN poate fi recunoscută la obiectivul mic prin epiteliul bazofil subţiat situat în

interiorul unităţii preexistente ductal-acinară care poate fi uşor destinsă. Ocazional a fost

observată în structurile glandulare preexistente, prezenţa unui nodul hiperplazic. Acest

epiteliu anormal contrastează cu epiteliul adiacent non – atipic, de căptuşire, iar la o mărire

suplimentară, prezintă, de obicei, un epiteliu stratificat mai subţiat. Aceste celule epiteliale,

dispuse pe mai puţine stzraturi, sunt aglomerate, cu nuclei măriţi, bazofili, cu atipii, nucleii

putând fi lobulaţi. Mai puţin frecvent se întâlneşte aspectul de epiteliu atipic, care formează

un singur strat celular. În funcţie de gradul atipiei, PIN a fost divizat în gradele 1, 2 şi 3 ,

corespuzător respectiv atipiilor uşoară, moderată şi severă.

PIN 1

Prezintă o uşoară perturbare a arhitecturii celulare, cu celule agomerate, neregulat

spaţiate, care au un discret pleomorfism nuclear şi nucleomegalie, dar este lipsit de nucleoli

proeminenţi .

PIN 2

Are aglomerare celulară crescută, cu nucleomegalie distinctă, pleomorfism nuclear

moderat, anumite pierdere a polarităţii, un model cromatinian anormal cu hipercromatism şi

nucleoli proeminenţi în majoritate, dar nu în întreaga populaţie celulară.

Pagina 11 din 51


PIN 3

Are nuclei ovalari, hipercromi, uniform măriţi, cu macronucleoli în majoritatea

celulelor şi se observă o mai mare pierdere de polaritate.

MC NEAL şi BOSTWICK consideră nucleolii proeminenţi a fi aspectul cardinal al

PIN 3, care o diferenţiază de formele cu grad inferior. PIN 3 poate prezenta şi prelungiri

papilare intraluminale, sau un model de creştere cribriform, iar celulele prezintă

caracteristicile citologice ale celulelor epiteliale maligne, făcând din acest tip histopatologic

cel mai uşor de recunoscut. A fost considerat într-o perioadă anterioară drept carcinom in

situ. În ciuda atipiilor citologice, PIN nu prezintă aspecte invazive, şi un strat de celule bazale

adesea vizibil. Acest strat, totuşi, poate fi discontinuu sau chiar absent, în particular în cazul

PIN 3 .

A fost făcută propunerea ca PIN 2 şi 3 să fie combinate într-o singură categorie,

denumită ca PIN de grad înalt, iar PIN 1 să fie considerat PIN de grad redus. Aceasta

reprezintă o abordare practică care separă PIN1, o leziune care are o mică seminificaţie

clinică şi este dificil de recunoscut şi de reprodus. MC NEAL a demonstrat că nu există o

linie netă de demarcaţie între displazia de grad I şi gradele moderate de deviere de la aspectul

histologic normal. El mai arată că, deşi există divizarea subiectivă între între leziunile mai

uşor de identificat, cunoscute ca PIN 2 şi PIN 3, totuşi, dacă PIN 2 este combinat cu PIN 3,

putem să ne întâlnim cu riscul de a trece PIN 2 într-o clasă necorespunzătoare de preocupare.

MC NEAL şi BOSTWICK au studiat asocierea între aceste două leziuni şi CP şi au

tras concluzia că, displazia intraductală de grad I şi II, este frecvent întâlnită în glanda

prostatică normală, pentru a avea vreun grad de predictibilitate pentru carcinomul invaziv,

situat altundeva la nivelul glandei. Termenul de “grad înalt “ adesea este interpretat de către

clinician ca fiind un risc crescut, de aceea voi rezerva acest termen pentru leziunile care

întrunesc criteriile lui PIN 3.

Dovezi pentru natura premalignă ale lui PIN şi AAH :

Multe cercetări recente privind posibila natură premalignă a unor leziuni de tip

hiperplazie prostatică atipică se regăsesc în studiile lui KSTENDIECK şi HELPAP .

KASTENDIECK a găsit hiperplazii în 59% din piesele de prostatectomie subtotală cu

adenocarcinom, iar HELPAP, care a studiat un amestec de biopsie pe ac, TURP, şi

Pagina 12 din 51


prostatectomie subtoatală, a găsit hiperplazie atipică în 49% din cazuri, spre deosebire de

2,8% din cazuri fără adenocarcinom.

PIN satisface câteva criterii de leziune premalignă.

În primul rănd majoritatea formelor severe are aspect citologic de malignitate şi este

adesea găsit împreună cu adenocarcinom de tip infiltrativ .MC NEAL şi colab. au descris

focare de carcinom, care s-au dezvoltat din focare de displazie intraductală în care glandele

atipice “de tip tranzitiv “, de talie untermediară, leagă microacinii invazivi cu ductele care

conţin epiteliu displazic. În plus, ruptura stratului bazal în acinii cu PIN, este întâlnită mai

ales în legătură cu focarele de adenocarcinom invaziv PETEIN şi asociaţii au identificat

asemănări morfonucleare între PIN 3 şi carcinom, folosind analiza digitală a imaginilor

celulare. Nivelul gradului tumoral, pentru PIN, adesea observat în interiorul aceleiaşi glande,

se potriveşte bine cu teoria multistadială a carcinogenezei. MC NEAL şi BOSTWICK au

făcut serii de blocuri de la autopsii, cu şi fără carcinoame prostatice. Folosind criterii stricte

pentru atipia epitelială intraglandulară, au găsit displazia intraductală în 82% din prostatele

maligne, comparativ cu 43% în cazul glandelor benigne. Severitatea atipiei a fost gradată şi

aspectele cele mai atipice au fost de 8 ori mai frecvente la prostatele cu carcinom, decât în

cele fără. Mai mult, displazia multifocală sau extensivă intraductală, a fost mai des întâlnită la

prostatele cu CP, iar glandele cu displazie intraductală multifocală par să aibă mai mult

focare multiple independente de adenocarcinom prostatic invaziv.

Aceste rezultate au fost confirmate şi de alţi autori. Cele mai severe aspecte atipice

mai adesea sunt întâlnite adiacent la ariile de adenocarcinom invaziv prostatic. Această

asociere spaţială este mai evidentă în zona de carcinoam din periferice (stadiul B) faţă de cele

situate în zona tranziţională (stadiul A).

Există şi dovezi biologice suplimentare că PIN este o leziune premalignă. În acest tip

de leziuni s-au identificat diferenţieri celulare modificate şi anormal, proliferare celulară

crescută, conţinut de ADN anormal şi o eliberare crescută de ARNm-protooncogenă ras.

Nivelurile serice crescute de PSA au fost şi ele asociate cu PIN şi în anumite serii de biopsii,

nivelul mediu de PSA a fost intermediar între valorile celui din HBP şi cele de la CP.

Modelarea studiilor pe animale au identificat leziunile intermediare prostatice asemănătoare

cu PIN la şobolanii Nb la care a fost administrat estradiol, cunoscut pentru acţiunea sa de

inducere a CP. Aceste leziuni au fost identificate la şobolanii omorâţi înainte de dezvoltarea

unui carcinom invaziv. O leziune precursoare, asemănătoare cu PIN, a fost de asemenea

descrisă la şobolanul ACI/seg, un animal susceptibil de dezvoltarea CP.

Pagina 13 din 51


Istoria naturală a PIN nu este încă în întregime determinată şi mai rămân încă multe

aspecte de elucidat. Se ştie, deocamdată, că fie aceste leziuni sunt un precursor obligatoriu al

CP, fie progresează inevitabil, fie regresează. Trebuie însă rezolvată problema progresiunii şi

timpului necesar pentru instalarea unui CP dintr-o astfel de leziune precursoare.

Monitorizarea leziunii, de-a lungul timpului, pentru determinarea instalării unei leziuni

maligne ar fi ideală, dar acest lucru este dificil de realizat într-un organ solid cum este

prostata. Ne putem aştepta ca leziunile premaligne să fie mai frecvent întâlnite la grupuri de

vârstă mai mică, mai degrabă decât la persoanele mai bătrâne, la care se întâlnesc de obicei

leziunile maligne. Anumite studii au descoperit că vârsta medie a persoanelor cu HBP,

conţinând hiperpalzie glandulară mare, este de 56,2 ani, comparativ cu media de vârstă a

celor cu neoplazii maligne, care este situată la valoare de 63,8 ani, ceea ce sugerează că PIN

poate precede CP cu 6-7 ani. Displazia intraductală a fost definită cel devreme în decada a 3-

a, sugerând că această leziune poate persista mai mulţi ani înainte de a progresa. Totuşi, MC

NEAL şi BOSTWICK nu au găsit modificări statistice seminificative, în care frecvenţa

dispalziei intraductale să fie întâlnită la bărbaţi cu vârsta mai mare de 50 de ani.

Studiile care au urmat, au fost deosebit de importante în a determina semnificaţia

istoriei naturale a PIN. Pe serii retrospective 62,5 % din subiecţi cu atipii severe citologice,

numai la aspiraţia pe ac subţire iniţială, au fost şi mai departe găsiţi cu CP, comparativ cu

14% subiecţi cu atipie redusă şi 13% fără atipii. Timpul mediu de virare către malignizare, la

aceste studii, a fost determinat la aproximativ 67 de luni. La majoritatea acestor pacienţi s-a

găsit la tuşeul rectal o anomalie prostatică palpabilă.

În ciuda dovezilor discutate, este mai potrivit să ne luăm precauţiile de rigoare, când

este vorba de a stabili seminficaţia lui PIN. În anumite studi retrospective, în care erau incluşi

pacienţi cu displazie prostatică, severă numai în rare cazuri s-a evidenţiat CP. Determinarea

PIN de grad înalt, numai pe baza rezultatelor de la biopsia pe ac subţire, sau pe piese de

TURP, precedând identificarea CP, este o eventualitate mai rar întâlnită. Este mult mai

frecvent cazul de identificare PIN în ţesutul care prezintă carcinom infiltrativ. De aici, apare

posibilitatea ca, anumite leziuni identificate ca PIN grad 3, să reprezinte o extensie

intraglandulară a uni carcinom invaziv, un fenomen care a fost descris anterior, totuşi aceasta

nu poate explica de ce se poate întâlni PIN 3 şi în cazuri fără leziuni de carcinom infiltrativ,

sau când PIN 3 este situat la distanţă de carcinom .

Există puţine şanse de a dovedi rolul premalign al AAH, faţă de dovezile aceluiaşi rol

pentru PIN. Anumiţi observatori se îndoiesc că reproductibilitatea şi acurateţea sa ar fi

suficiente pentru a face diferenţierea cu HBP. Aceeaşi problemă persistă şi în diferenţerea sa

Pagina 14 din 51


de carcinomul prostatic foarte bine diferenţiat şi există exemple în care CP se pare că derivă

din din AAH, sau măcar este legată direct de ea. SRIGLEY şi asociaţii au studiat 72 de

prostatectomii radicale conţinând CP şi au găsit AAH la 60% din ele. Prin contrast, un studiu

ulterior care a examinat aspectul histologic atipic pe 660 de cazuri de HBP, unde a fost

întâlnită AAH în 20% din cazuri. Se pare că pacienţii care au numai adenoză singură,

prezintă acelaşi risc de a face CP ca şi cei care prezintă numai hiperplazie. S-a ajuns la

concluzia că procesul reprezintă o progresie treptată de la leziuni de grad redus, până la cele

de grad înalt, terminând cu CP. Este de asemenea posibil ca să se facă o diferenţiere grea,

între hiperplazia exuberantă, care este lipsită de rol premalign şi o proliferare microacinară,

care este premalignă.

Pagina 15 din 51


Semnificaţia practică a PIN şi AAH:

Asocierea dintre PIN 3 şi, posibil PIN 2, cu carcinomul este suficient de puternică,

pentru a indica asocierea chiar când avem de-a face cu piese de la biopsie pe ac, sau prin

TURP, cu condiţia ca întreg ţesutul cu PIN să fie pus în lucru. Am întâlnit câteva cazuri de

carcinom invaziv asociat cu leziuni premaligne, în care este necesară supravegherea clinică si

paraclinică, când se descoperă leziunea premalignă. Supravegherea clinică strânsă este

recomandată, cuprinzând tuşeul rectal, monitorizarea nivelurilor serice ale PSA şi

ultrasonografia. Găsirea unei forme de PIN grad înalt solitar, poate indica existenţa unui CP

în apropierea locului de puncţie al biopsiei. O biopsie repetată, direcţionată asupra oricărei

leziuni palpabile, este recomandată şi, dacă PIN-ul poate fi corelat cu un situs specific, atunci

biopsia trebuie să fie repetată în acelaşi loc. Ultrasonografia transrectală, ghidată pe 6

cadrane, asociată cu biopsia pe ac subţire poate fi folositoare, în absenţa vreunei anomalii

detectabile la palpare. Este general acceptat faptul că terapia radicală pentru PIN-ul singur nu

este indicată.

Dintr-un punct de vedere practic, legătura dintre AAH şi adenocarcinom este slabă şi

descoperirea AAH-ului singur, de obicei nu alterează semnificaţia tratamentului. Totuşi, o

leziune particulară poate fi distinsă cu dificultate de un adenocarcinom bine diferenţiat şi

când este prezentă o implicare suficientă, investigaţiile suplimentare (cuprinzând biopsiile

repetate), pot fi recomandate . O dată în plus, examinarea ecografică, monitorizarea nivelului

seric al PSA şi tuşeul rectal pot ajuta la determinarea indicelui de suspiciune şi la

direcţionarea biopsie cu ac subţire.

Criteriile de diagnostic diferenţial între CP şi leziunile precursoare:

În distincţia care trebuie făcută între adenoză şi adenocarcinomul microacinar,

criteriile de diferenţiere, aparţinând lui GLEASON şi KOVI, sunt foarte folositoare.

Pagina 16 din 51


Adenocarcinomul microacinar

Este caracterizat printr-o proliferare anormală a acinilor mici, care sunt delimitaţi de

un singur strat de celule secretoare columnare sau cuboidale, dintre care cel puţin unele

prezintă nucleoli măriţi, proeminenţi. Aceată proliferare poate fi relativ compactă, cu o

margine netedă de pulsiune ( GLEASON grad 1/5 ). Poate exista o mai mare separare a

acestor glande, adesea la periferia nodulului tumoral , corespunzător lui GLEASON grad 2/5.

Glandele mici cu un raport scăzut lumen/glandă se extind de-a lungul stromei fibromusculare,

cu pierderea relaţiilor normale între glande şi stromă, indicând infiltrarea.

Criteriul nucleolar este unul arbitrar, dar foarte important, deoarece în acest context

histologic, s-a dovedit a fi modalitatea de evidenţiere a carcinomului.

Nucleolii mai mari de 1 m, sunt consideraţi a fi caracteristici unor aspecte

semnificativ mărite şi acesta este un model esenţial pentru diagnosticul de adenocarcinom

bine diferenţiat ( GLEASON grad 1 şi 2 ).

Microacinii infiltrativi prezintă o lipsă uniformă a stratului bazal şi în plus absenţa

completă a acestui strat poate fi confirmată prin coloraţia pentru imunoperoxidaza

citocheratinei cu greutate moleculară mare.

Deşi proeminenţa nucleolilor este importantă în stabilirea diagnosticului de

adenocarcinom, în multe cazuri, de fapt, în general, aspectele arhitecturale sugerează cu

putere, sau chiar stabilesc, un diagnostic de carcinom pentru un observator cu experienţă, în

cazul analizei iniţiale la multe cazuri.

Aspectele arhitecturale infiltrative, probabil, au prioritate înaintea modificărilor

citologice, dar nu există nici un criteiu absolut în acest sens şi, cu certitudine, anomaliile

citologice care generează diagnosticul de carcinom trebuie să fie bine susţinute.

Focare mici de carcinom nu trebuie diagnosticate dacă criteriile de citologie pentru

carcinom nu sunt întâlnite. Ocazional, CP are celule cu nuclei mici, întunecaţi, şi nucleoli

inaparenţi, dar diagnosticul de carcinom poate fi pus bazându-ne pe tipul neechivoc de

infiltraţie.

În cazul AAH:

Se poate întâlni aspectul de agregate compacte glandulare, asemănătoare cu cel din

CP GLEASON grad 1 sau 2, dar glandele apar mai convolute, cu mai mare variaţie în

dimensiuni şi formă.

În plus, au tendinţa de a a-şi creşte raportul lumen/perete glandular faţă de carcinom.

Pagina 17 din 51


Celulele bazale, deşi nu sunt invariabil prezente, sunt de folos pentru a face distincţia

între aspectele microscopice ale diferitelor entităţi .

Un grad înalt al nivelului coloraţiei pentru imunoperoxidaza cu greutate maoleculară

mare poate fi folositor pentru descoperirea diferenţelor menţionate , dar din experienţa de

până acum, este rareori necesră folosirea lor în practica de rutină. Este important să ne

reamintim că celulele bazale, aşa cum este arătat de tehnicile de colorare pentru imuno –

peroxidazele tisulare, fixate în soluţii de formaldehidă, pot fi discontinue în AAH .

Este seminificativ că celulele epiteliale delimitante nu prezintă nucleoli evidenţi, unul

din cele mai de încredere aspecte pentru diferenţierea AAH de CP.

În mod tipic, celulele care sunt delimitante vor avea acelaşi aspect ca cele care

delimitează ductele de origine sau glandele învecinate care sunt în mod net benigne, iar

leziunile au un model de creştere mai degrabă expansiv decât infiltrativ.

Cu ajutorul acestor criterii este de obicei posibil să se facă diferenţa între cazurile de

AAH şi carcinom.

Există două aspecte suplimentare în a sugera că o proliferare microacinară este

adenocarcinom.

- Mucina acidă, pusă în evidenţă de coloraţia albastru-alcian la un pH de 2,5, este

întâlnit tipic în lumenul acinilor maligni şi poate fi găsit în aproximativ 63 % din

adenocarcinoamele prostatice bine diferenţiat. Este o descoperire folositore când aspectele

citologice sau arhitecturale sugerează carcinomul. Totuşi trebuie să fim interesaţi de a realiza

acest diagnostic diferenţial, fără echivoc, în excluderea unui artefact de tehnică sau numai un

focar mic de glande atipice. Contextul histologic predominant rămâne cel mai important, din

cauză că mucina acidă nu înseamnă diagnosticul de carcinom. Deşi mai frecvent în acinii

maligni, mucin acidă poate fi sesizată în acinii benigni, prezentând PIN 3 şi AAH.

- Al doilea spect intraluminal care creşte gradul de suspiciune pentru CP este prezenţa

corpi amilacei de tipul celor descrişi de HOLMES. Aceştia sunt întâlniţi în 10-62 % din CP.

În prezenţa simpexionilor în 2 leziuni, care nu pot fi sigur diagnosticabile ca CP, este

necesară repetarea biopsiilor care să scoată din discuţie CP în ambele cazuri. În plus, acest

aspect trebuie să fie interpretat în contextul general histologic, în măsura în care acesta nu

este paotgnomonic pentru CP În anumite serii, simpexionii au fost întâlniţi în 3,6% din

glandele benigne şi în 10% din glandele cu AAH.

Deşi prezenţa simpexionilor intralumenali favorizează diagnosticul de CP, a fost

cunoscut de mai mult timp faptul că prezenţa corpilor amilacei reprezintă o dovadă puternică

a benignităţii, din cauză că ei sunt rareori întâlniţi în glandele cu CP. Totuşi, de dată recentă,

Pagina 18 din 51


s-a evidenţiat că tumorile maligne pot invada glandele cu leziuni benigne conţinând corpi

amilacei. Aceste tumori sunt rareori bine diferenţiate şi nu sunt de natură în a creea erori de

diagnostic.

Alte leziuni microacinare pseudocarcinomatoase:

Atrofia şi variante de hiperplazie

Atrofia este unul dintre cele mai frecvente aspecte întâlnite la prostată, care poate fi

interpretată ca CP. Glandele mici, atrofice din interiorul prostatei, care sunt mai frecvent

întâlnite în zona periferică, pot prezenta un aranjament dezordonat, care poate fi uşor

confundat cu CP infiltrativ, în particular pe piesele parţiale obţinute la biopsia pe ac. În cazul

atrofiei sclerozante, distorsiunea şi fibroza asociată a stromei înconjurătoare se supraadaugă

la aparenţa pseudoinfiltrativă. Totuşi, un model general lobular poate fi adesea prezent, cu

glandele atrofice uneori grupate în jurul unei structuri mai mari, asemănătoare ductelor.

Celulele care delimitează glandele atrofice au nuclei, mici, întunecaţi, care sunt lipsiţi de

asemănare cu structurile maligne citologice, cum ar fi nucleolii proeminenţi. În plus, prezintă

o citoplasmă mai hipercromă, în contrast cu citoplasma palidă, bogată în lipide al majorităţii

CP. Ocazional, celulele de graniţă pot fi orecum mai mari, cu nucleoli mici, dar clar distinşi

( hiperplazie postatrofică ) şi aceasta poate creşte gradul de suspiciune pentru carcinom.

Totuşi, nu se poate observa întregul cortegiu de modificări citologice întâlnite în CP.

Variante de hiperplazie pot apare şi, dacă nu suntem obişnuiţi cu ele, aceste leziuni

pot fi greşit interpretate ca CP. Aceste variante includ:

hiperplazia microacinară,

hiperplazia celulelor bazale, şi

hiperplazia cribriformă.

Hiperplazia microacinară

Prezintă o confoguraţie nodulară distinctă, cu o spaţiere regulată a glandelor care se

conformează arhitecturii, care este diferită de cea a unui carcinom infiltrativ, iar epiteliul nu

prezintă aspecte citologice maligne.

Hiperplazia celulelor bazale şi cea cribriformă

Sunt leziuni distincte care vor fi abordate ulterior, când ne vom referi la leziunile

proliferative intraglandulare.

Pagina 19 din 51


2.) Adenoza sclerozantă :

În 1983 , CHEN şi SCHIFF au raportat existenţa unei leziuni prostatice, care era, în

opinia lor, deosebit de notabilă, din cauza asemănării sale cu o tumoare adenomatoasă. Deşi

s-a observat această asemănare şi de către alţi autori, aceştia au denumit-o diferit, ca adenoză

sclerozantă, din cauza asemănării sale uşoare cu leziunea cu acelaşi nume, întâlnită la nivelul

sânului şi din cauza compoziţiei sale clare, din celule prostatice epiteliale, nemezoteliale.

Cred că acest termen este justificat, din cauză că leziunea pare să reprezinte o adenoză, al

cărei aspect a fost complicat de către prezenţa unei strome celulare, proliferative. Termenul

relativ nespecific “ nodul fibroepitelial “ a fost folosit pentru a ne referi la această leziune, dar

în opinia mea, nu este ideal din cauză că nu pune în evidenţă prezenţa sclerozei, care este cea

mai distinctivă marcă a acestei leziuni.

Adenoza sclerozantă este de obicei întâlnită în materialul de TURP, dar poate fi

prezentă şi pe specimenele de la biopsiile de pe ac.De obicei are un aspect alarmant de

suprafaţă, cu acini mici neregulat aranjaţi, cordoane, cuiburi şi celule singure care sugerează

carcinom. Această consideraţie de diagnostic poate fi întărită de prezenţa mucinei acide şi

rareori, cristale intraluminale şi atipii citologice.Totuşi , aşa cum am menţionat mai devreme,

aceste aspecte adiţionale trebuie interpretate în context. Deşi aceste descoperiri pot să

sugereze un carcinom, adenoza sclerozantă este o leziune relativ bine circumscrisă, cu o

relaţie stromă-parenchim de tip special. Există glande compresate, pensate cu mici cuiburi de

celule, o stromă celulară neobişnuită, iar glandele au o considerabilă variabilitate în

dimensiuni de formă. O interpretare de

benignitate este mai ales bazată pe prezenţa unei membrane bazale, care înconjură

majoritatea glandelor prin prezenţa celulelor bazale. Acestea sunt întâlnite în perimetrul

glandelor şi, apar la fel de ovale ca celulele spinoase contribuind, la celularitatea stromei.

Coloraţia SCHIFF va releva prezenţa membranei bazale integre, iar coloraţia cu citokeratin

imnuoperoxidază, de greutate moleculară mare, este foarte folositoare în evidenţierea acestor

celule bazale.

Un aspect distinctiv este prezenţa imuno-reactivităţii proteinei S-100 şi a actinei

muscular-specifice în interiorul membranei bazale, care arată o diferenţiere mioepitelială,

aspect care nu este normal la prostata sănătoasă, în zona celulelor bazale.

Stroma apare mixoidă, edemaţiată, adesea conţinând mucină acidă şi o relativă

absenţă a celulelor musculare netede.Din experienţa multor autori importanţi, se pare că

această leziune pledează, prin aspectul său, pentru benignitate .

Pagina 20 din 51


Pagina 21 din 51


3.)Hiperplazia resturilor mezonefrotice :

Aceasta este o leziune pseudoneoplazică, cunoscută de la tractul genital feminin, dar

rolul său în determinarea problemelor de la sistemul genital masculin, specifice prostatei, a

fost numai de dată recentă demonstrat. GIKAS şi colaboratorii au descris două cazuri, în care

acest proces a fost determinat în ţesutul prostatic şi periprostatic, la piesele de TURP. Un

diagnostic greşit de CP, într-un singur caz, a dovedit necesitatea de a executa rezecţie de

prostată. Acinii mici din acest proces sunt asemănători, ca dimensiune şi formă, cu cei din

CP. Dilataţia tubulilor şi conţinutul lor frecvent de material eozinofil, sunt aspecte

neobişnuite la CP, dar amândouă pot fi uneori întâlnite şi în cazul CP. Gruparea frecventă sub

formă lobulară a tubilor, în hiperplazia mezonefrotică, este un aspect diagnostic de mare

ajutor şi este foarte important ca, tubii mezonefrotici să nu se coloreze imunohistochimic

pentru PSA şi pentru fosfataza acidă prostatic-specifică.

4.)Adenomul nefrogen şi uretrita care interesează prostata :

Când se întâlneşte la bărbat, adenomul nefrogen al uretrei este tipic, fie o leziune

exofitică care este protruzivă în interiorul lumenului uretral sau, dacă este plată, este în

legătură cu o zonă relativ îngustă, imediat sub epiteliul uretral. Rareori, totuşi, tubulii mici ai

adenomului efrogen, se extind pe o anumită suprafaţă, către epiteliul delimitant şi, într-

adevăr, poate implica şi glanda prostatică de dedesubt.Ca un rezultat, ei pot apare, ocazional,

şi în probele de la TURP. În astfel de cazuri, acinii adenomului mezonefrotic pot fi greşit

diagnosticaţi ca fiind acini în cadrul CP, în particular când adenomul mezonefrotic este

caracterizat prin celule cu citoplasma clară, aşa cum este şi cazul de obicei. În general, acinii

adenomului nefrogen nu sunt delimitaţi de către celule ale căror nuclei au nucleoli

proeminenţi.

Pentru a realiza un diagnostic diferenţial cât mai corect în aceste cazuri trebuie

apreciat că, deşi putem suspecta prezenţa CP, acinii în chestiune nu sunt caracteristici

neoplasmului. Când posibilitatea adenomului nefrogen este luată în considerare, este necesară

urmărirea cu atenţie a tuturor aspectelor de pe lamă, mai ales în ceea ce priveşte epiteliul

uretral de deasupra, care poate conţine focare mai caracteristice de adenom nefrogen. Lipsa

colorabilităţii de imunohistochimie a celulelor lezionale pentru PSA şi a fosfatazei acide

prostatic-specifice este de folos, odată în plus, deşi, în mod evident, aceste coloraţii vor fi

realizate numai după ce diagnosticul este suspectat pe coloraţiile uzuale .

2.4 LEZIUNI PROLIFERATIVE INTRAGLANDULARE

Pagina 22 din 51


Recunoaşterea unei proliferări anormale ale celulelor din interiorul unităţilor

preexistente, duct-acin, ridică un număr mare de variante de diagnostic diferenţial , care

cuprind variantele de leziuni benigne, premaligne şi maligne.Diagnosticul diferenţial în cele

mai severe dintre cazurile atipice ( PIN 3 ), este de obicei concomitent cu CP tip cribriform-

papilar. Diagnosticul corect are mai multă semnificaţie practică decât proliferările acinare,

discutate anterior din cauză că CP de tip cribriform papilar, cade, de obicei, în categoria unor

neoplasme cel puţin moderat diferenţiate şi are o rată de mortalitate semnificativă. Distincţia

între hiperplazia atipică severă (PIN 3), în care ductele prezintă o proliferare glandulară

papilară şi / sau cribriformă, şi un CP este de obicei greu de realizat. Cred că diagnosticul

adenocarcinomului cribriform este mai uşor de confirmat, când există cofluenţa agregatelor

cribriforme.

Se rezervă diagnosticul de PIN pentru cazurile în care ductele sunt umplute cu ţesut

de tip cribriform, al glandelor delimitate de celule atipice citologic, care pot fi compatibile cu

modelul celor cu ducte prostatice normale. Cu alte cuvinte, anomaliile arhitecturale care

reflectă invazia sunt importante în indicarea diagnosticului de carcinom cribriform (ca şi în

cazul carcinomului cribriform de sân). Orice proliferare floridă, cribriformă sau papilară,

trebuie privită cu suspiciune. Necroza trebuie şi ea să ridice suspiciunea de CP. În practică,

carcinoamele pure, cribriforme sau papilare, sunt rare,aceste tipuri de tumori fiind de obicei

asociate cu carcinomul microacinar tipic, infiltrativ. Când avem de aface cu glande izolate,

maligne citologic, de tip cribriform-papilar, folosirea unei coloraţii imunocitologice pentru

keratina cu greutate moleculară mare, la identificarea celulelor periferice ale stratului bazal,

poate fi folositoare, în măsura în care prezenţa acestui strat este indicată în diagnosticul PIN-

ului 3, mai degrabă decât al CP-ului.

Hiperplazia cribriformă

Hiperplazia cribriformă este o leziune non-neoplazică, în care există atipie

arhitecturală, dar mai puţin atipie citologică. Iniţial, descrierea acestei entităţi s-a însoţit de

denumirea de hiperplazie cribriformă cu celule clare. Celulele prezintă adesea celule clare,

dar frecvent acesta este cazul unui CP, iar modelul cribriform este cel care cauzează

îngrijorarea. Pentru aceste motive, nu folosim în diagnostic celulele modificate-clar. În ciuda

tipului cribriform superficial alarmant în aceste cazuri, canalele sunt normal aranjate spaţial şi

nu prezintă confluenţa caracteristaică CP de tip cribriform.

Distincţia între hiperplazia cribriformă şi CP de tip cribriform este ajutată de

diferenţele citologice între cele două entităţi, din cauza aspectului citologic esenţial blând al

Pagina 23 din 51


primei, contrastând cu atipiile citologice moderate şi grave din majoritatea carcinoamelor

cribriforme.

Deşi articolele lui AYALA şi a colaboratorilor, descriind hiperplazia cribriformă a

determinat o polemică aprinsă, se ştie acum cu precizie căreia dintre entităţile maligne sau

benigne aparţine hiperplazia cribriformă ( se consideră o leziune malignă ). GLEASON, care

a descris leziunea înainte de AYALA, crede şi el că avem de-a face cu o leziune benignă. Un

studiu recent imunohistochimic şi flow-citometric, asupra acestei leziuni, mai multe dovezi

asupra naturii sale benigne. Toate cele 13 cazuri studiate aveau celule diploide.Trei din patru

carcinoame cribriforme studiate prezentau aneuploidie celulară. Un strat de celule bazale era

prezent, la coloraţia folosind anticorpi anticheratină cu greutate moleculară mare, în toate cele

15 cazuri de hiperplazie cribriformă studiate, deşi nu era evident un strat de celule bazale în

niciunul dintre carcinoame. Deşi papilele au fost descrise în rapoartele iniţiale asupra

hiperplaziei cribriforme, nu s-au furnizat dovezi clare, şi nu a existat un consens asupra

cazurilor luate în studiu.

Hiperplazia celulelor bazale:

Anumite articole din literatura recentă, inclusiv un studiu al lui CLEARY şi colab, au

atras atenţia asupra proliferării ocazionale a celulelor din stratul epitelial bazal prostatic, care

pot produce un aspect usor de confundat cu CP. Totuşi, celulele apar de obicei blânde, şi

arhitectura lor subiacentă este aceea întâlnită şi în HBP. Adesea, se poate observa un anumit

grad de hiperplazie a straturilor celulare bazale, în cazurile unei hiperplazii prostatice tipice .

Totuşi exemple, în care acest proces este florid, sunt puţin frecvente. Menţionarea acestei

entităţi, în diagnostic, va evita eventualele interpretări greşite.

Uneori, celulele bazale hiperplaziate prezintă nucleoli proeminenţi, ceea ce creşte

indicele de suspiciune pentru o leziune malignă, iar termenul de hiperplazie bazală atipică

pare a fi cel mai potrivit, mai ales dacă sunt prezente mitoze în lipsa dovezilor de invazie

tisulara. Acest din urmă aspect (invazia) este condiţia absolut necesară pentru etichetarea

leziunii, sub numele de carcinom bazaloid. Cel puţin în anumite focare această structură

trebuie să prezinte un caracter infiltrativ, în cadrul hiperplaziei celulelor bazale, mai ales pe

frotiurile citologice, în care să apară activitate mitotică şi atipii celulare. Această entitate este

foarte rară în comparaţie cu carcinomul infiltrativ şi a fost denumită hiperplazie bazală tipică.

Nucleolii proeminenţi ai acestei hiperplazii pot preta la confuzii şi cu aspectele din

PIN. Totuşi, în plus faţă de aspectul arhitectural tipic, hiperplazia celulelor bazale poate fi

Pagina 24 din 51


recunoscută prin nucleii relativi mici , mai puţin uniformi, mai ascuţiţi şi prin localizarea

frecvent bazală, a celulelor din spatele stratului celular secretor.

Rareori, un proces care seamănă cu carcinomul adenoid chistic, de la glandele salivare

apare şi la prostată. Majoritatea acestor cazuri au fost interpretate drept carcinoame adenoid

chistice, dar natura lor malignă a fost subiect a numeroase controverse. Leziunile de acest tip,

pe care unii autori le-au descris, prezintă arii foarte asemănătoare cu cele din hiperplazia

celulelor bazale şi în unul din patru cazuri prezintă focare de diferenţiere scuamoasă.

Revăzând un material reprezentativ de cazuri prezentate şi raportate anterior, care aveau

leziuni asemănătoare cu cele din focarele de hiperplazie bazală şi diferenţiere scuamoasă, în

toate s-a întâlnit producerea de cheratină.

Marginile leziunilor sunt neregulate, ceea ce ajută la evaluarea adecvată a caracterului

leziunii. Prognosticul asociat acestui proces este excelent, dar datele din literatură sunt din

nefericire insuficiente. E de preferat termenul de leziune asemănătoare celei adenoid chistice,

pe baza apropierii sale de hiperplazia bazală şi pe baza lipsei dovezilor de comportament

malign.

În leziunile de tip adenoid chistic, poate fi caracteristic un model cribriform al

pseudochiştilor, asemănător cu cel din carcinomul adenoid chistic al glandei salivare , dar se

întâlnesc şi cuiburi şi cordoane de celule bazaloide. Spaţiile cribriforme înconjoară secreţia

de material bazofil sau hialinizat eozinofil. Coloraţiile histochimice ale secreţiilor, în cazul

acesta, sunt similare celor din carcinomul adenoid chistic.O diferenţă importantă între aceste

două leziuni, care conţin arii adenoid chistice, este prezenţa diferenţierii scuamoase în cazul

carcinomului. Stroma fibromixomatoasă a leziunilor, asemănătoare celor adenoid chistice,

diferă de cea din cazurile obişnuite de hiperplazie a celulelor bazale, dar o stromă mixoidă a

fost descrisă şi în cazurile de hiperplazie embrionară a prostatei, care este probabil o variantă

a hiperplaziei celulelor bazale.

2.5 LEZIUNI PSEUDOCARCINOMATOASE

Metaplazia scuamoasă :

În trecut, asocierea freventă a infarctelor prostatice cu metaplazia scumoasă a dus la

diagnostice eronate de carcinom cu celule scuamoase. În plus, epiteliul învecinat unui infarct

poate prezenta nucleoli proeminenţi, ducând la confuzii cu PIN În mai multe studii,

metaplazia scuamoasă a fost gasită în 47 din 50 de cazuri. Metaplazia scuamoasă a prostatei

mai este întâlnită, cu o frecvenţă crescută, la pacienţii care au suferit o rezecţie transuretrală

Pagina 25 din 51


recentă şi este frecvent descrisă, în ariile benigne ale glandelor pacienţilor care, au primit

estrogeni, sau alt tratament cu hormoni antiandrogeni, pentru carcinomul prostatic. Uneori

metaplazia scuamoasă este întâlnită şi în absenţa oricăruia dintre aceşti factori predispozanţi.

Aparent valide, cazurile de carcinom cu celule scuamoase de prostată pot apărea pe focare de

metaplazie, deşi rareori. Totuşi, un astfel de diagnostic trebuie privit cu precauţie şi numai

după ce s-a observat diseminarea, locală sau la distanţă, a celulelor scuamoase cu origine

carcinomatoasă.

Prostatitele şi malakoplakia:

Ocazional, piesele de aspirat pe ac de la cazurile cu prostatite de tip uzual pot fi

uneori sursă de controverse în a le distinge de carcinom, dacă proba este mică sau dacă

conţine artefacte. Din cauză că CP poate fi mimat în aceste cazuri şi mai ales forma sa puţin

diferenţiată, criteriile citologice ar trebiui să uşureze diagnosticul diferenţial. Modificările

degenerative din interiorul limfocitelor, care le fac să devină asemănătoare cu celulele în inel

cu pecete, au fost descrise de dată relativ mai recentă, pe piesele de prostată obţinute prin

TURP. Cea mai comună formă de prostatită, care este clinic sugestivă pentru carcinom , este

cea de prostatită granulomatoasă, care poate să mimeze un carcinom la examenul clinic, la

până 77% dintre cazuri. Aspectul microscopic caracteristic pentru această formă de infiltrat

inflamator, cu celule mixte, conţinând histiocite, celule gigante de corp străin, limfocite şi

plasmocite, ar trebui să ne indice imediat natura inflamatorie a acestui proces, la examenul

microscopic. Criterii asemănătoare sunt folositoare şi în cazurile de malakoplakie, o leziune

care a fost şi ea greşit diagnosticată drept CP. Aspectul microscopic al ei este asemănător cu

cel de la prostatita nespecifică granulomatoasă şi un diagnostic specific de malakoplakie este

realizat prin vizualizarea corpilor MICHAELIS-GUTMANN, în interiorul celulelor

histiocitare. Uneori cazuri de prostatită care prezintă noduli şi cuiburi de histiocite fără

aspecte de specificitate au fost descrise şi în cazul malakoplakiei.

Pagina 26 din 51


2.6HIPERPLAZIA BENIGNĂ DE PROSTATĂ

Hiperplazia benignă de prostată ( HBP ), cea mai frecventă tumoră benignă de la

bărbat, este responsabilă de simptomele majorităţii bărbaţilor de peste 50 de ani şi determină

necesitatea unei prostatectomii la 20-30% din bărbaţii care ating vârsta de 80 de ani. De dată

recentă, s-a înregistrat o explozie a interesului în ceea ce priveşte HBP-ul. Noi abordări

farmacologice şi nechirurgicale au fost propuse şi se ridică noi semne de întrebare cu privire

la eficienţa vechilor tehnici şi a indicaţiilor lor actuale în raport cu noile concepţii şi acţiuni în

domeniu.

Incidenţă şi epidemiologie :

Din momentul naşterii şi până la pubertate, există puţine schimbări la nivelul prostatei

(BERRY şi col, 1984) La pubertate, o creştere rapidă în dimensiuni este înregistrată şi ea

continuă la nivelul prostatei până după trecerea în a treia decadă de viaţă. Prostata creşte în

această perioadă cu o rată de 1,6g/an. De aici înainte creşterea prostatei scade la o rată de

0,4g/an la bărbaţii cu vârsta între 31şi 90 de ani ( BERRY şi col. 1984 ). Procentul de bărbaţi

cu HBP decelabil clinic şi la autopsie creşte în fiecare an după vârsta de 40 de ani. 50% din

subiecţi prezintă HBP când au între 51 şi 60 de ani şi 90% au HBP In decada a noua creşterea

prostatei în volum cu fiecare decadă în perioada de după 50 de ani. Timpul estimativ de

dublare a volumului prostatic ar fi de 4,5 ani pentru cei cu vârsta între 31 şi 50 de ani; 10

pentru cei cu vârsta între 55 şi 70 de ani (BERRY şi col. , 1984). Prin extrapolare se pare că

creştera HBP-ului începe probabil la bărbaţi mai tineri de 30 de ani.

Aceste date indică faptul că odată cu vârsta există o creştere în greutate a prostatei

acompaniată de o creştere a incidenţei HBP-ului identificat histopatologic. Aceste descoperiri

corelate cu dezvoltarea de către subiecţi a unui sindrom obstructiv la 55 de ani reprezentat

prin scăderea jetului urinar ca distanţă şi forţă cu 25 %. La 75 de ani, această scădere este de

50% (ARRIGHI şi col. , 1990 ). În baza studiilor pe categorii de vârstă. Incidenţa cumulativă

a HBP-ului judecată prin simptomele fizice decelate la pacienţi de peste 40 de ani care

supravieţuiesc până la 80 de ani este de 78% iar pentru prostatectomie se înregistrează o

incidenţă de 29% (GLYNN şi col., 1985). Deşi dezvoltarea HBP-ului este un fenomen

aproape universal la bărbatul în vârstă, cauza patogenezei acestei maladii este puţin

înţeleasă . Încercări de identificare a factorilor de risc bazate pe studii epidemiologice au dus

la puţine rezultate. BARRY şi col., în anul 1990 au ajuns la concluzia că negrii au orată

Pagina 27 din 51


oarecum mai ridicată de HBP decât albii. Date asupra rasei, naţionalităţii, religiei, dietei,

deprinderilor corporale şi a altor factori s-au dovedit neconcludente.

Etiologie:

Etiologia HBP-ului este fără îndoială plurifactorial. Totuşi, este bine recunoscut rolul

de factori adjuvanţi atribuit vârstei cât şi testiculilor. Din cauză că hiperplazia de prostată este

reglată în principal de către androgeni, a fost suspectat de mai mult timp că HBP-ul este sub

control endocrin. În plus, există dovezi concludente în ceea ce priveşte rolul stromei în

inducerea acestei boli. Studii clinice şi experimentale sunt la dispoziţia noastră pentru a

demonstra aceste aspecte.

Patogenie:

Originea şi dezvoltarea HBP-ului a fost cu grijă demonstrată de către McNEAL

(1990). El a notat patru mari zone distincte în interiorul prostatei care au semnificaţie

morfologică, funcţională şi patologică :

stroma fibromusculară anterioară inel sfincterian care înconjoară uretra;

zona periferică;

zona centrală;

ţesutul periprostatic;

Această ultimă zonă, care este cea mai mică şi mai complexă în elemente atât

glandulare cât şi neglandulare, este sediul exclusiv al originii HBP-ului. Componenta

principală a zonei periprostatice este o zonă de muşchi neted cilindric sfincterian care

înconjoară uretra (fig.32).Acest sfincter previne refluxul spermei în vezică în timpul

ejaculării. În interiorul acestui cilindru de muşchi neted există glande periuretrale subţiri.

Deşi expansiunea laterală ( în afara uretrei ) a majorităţii acestor glande este limitată de către

inelul de muşchi neted , la margini anumite glande scapă inelelor celor mai distale de muşchi

împiedicându-le să se dezvolte în interiorul conţinutului său . Acest grup de ducte, care derivă

dintr-un singur punct al joncţiunii dintre uretra proximală şi cea distalã este zona de tranziţie.

În comformitate cu McNEAL (1978 1990 ), începând cu decada a patra, nodulii încep

să se dezvolte în zona de tranziţie şi în ţesutul periuretral al prostatei. Nodulii din aria

periuretrală sunt compuşi exclusiv din ţesut stromal pur şi de obicei rămân mici de-a lungul

vieţii. Din contră, nodulii din întreaga zonă tranziţională sunt glandulari de la început; mai

târziu, în timpul vieţii, aceşti noduli se măresc pentru a forma cea mai mare parte din masa

ţesutului din HBP. Creşterea HBP-ului pare că interesează trei procese separate:

Pagina 28 din 51


formarea nodulilor;

lărgirea difuză a zonei tranziţionale;

mărirea nodulilor. McNEAL a găsit că la bărbaţi cu vârsta cuprinsă între 50 şi 70 de

ani, deşi volumul zonei de tranziţie se dublează nodulii ocupă doar 14% din masa zonei de

tranziţie. De aceea, lărgirea zonei este motivul major pentru creşterea în dimensiuni a

prostatei la bărbaţi de peste 70 de ani. Începând din decada a şaptea şi cu o creştere bruscă în

a opta a fost înregistrata o creştere dramatică a masei nodulilor care ajung la dimensiunea

maximă după această perioadă.

Bazându-se pe aceste observaţii, McNEAL ( 1990 ) a sugerat două faze în dezvoltarea

HBP-ului. Prima este reprezentată de către dezvoltarea nodulilor în zona de tranziţie.Autorul

crede că aceşti noduli derivă în întregime din ţesutul susceptibil, sugerând că există o

inducere a dezvoltării de tip embrionar. Este de notat că procesul de formare a unei noi

arhitecturi crează un model similar cu cel întâlnit în cadrul dezvoltării embrionare şi este cu

precădere prezent la nivelul adultului. Se poate considera că dezvoltarea HBP-ului este

determinată de un proces similar cu cel al embriogenezei. În cea de-a doua faza a dezvoltării

HBP-ului se poate sugera existenţa unei influenţe endocrine.

Creşterea marcată a dimensiunilor nodulilor care apar la vârstnici este în pricipal

glandulară şi se limitează la zona tranziţională , care are aceeaşi topografie cu hipertrofia de

lob lateral . De obicei, există grupe de mici acini, unii de aspect chistic, în care există multe

cripte papilare. Epiteliul este în general, alcătuit din celule columnare cu colorabilitate

citoplasmatică redusă, nuclei bazali şi margini cu lumenul mai degrabă nedefinit. În plus,

există şi un strat bazal de celule aplatizate asemănătore cu cele întâlnite în prostata normală.

Câteva figuri mitototice pot fi observate, sugerând că ciclul mitotic este foarte lent. În alte

zone, hiperplazia poate implica acini mici mărginiţi de către una sau două straturi de celule

cuboidale mai întunecate. Nodulii stromali sunt frecvent localizaţi în apropierea uretreI.

Glandele hiperplazice sunt diferenţiate în plus din glandele normale la baza schimbărilor

secundare în zonele hiperplaziate care rezultă din efectele mecanice ale nodulilor care se

expansionează în interiorul ariilor prostatice relativ puţin întinse. Dovada efracţiei recente

este observată în aproximativ 25% din glandele hiperplaziate. Celulita din infecţiile canalelor

ascendente, dilatarea acinară, retenţia secreţiilor care rezultă din obstrucţia ductală,

hiperplazia focală atipică şi metaplazia epitelială sunt alte schimbări care au semnificaţie

diagnostică în HBP (MOSTOFI , 1970 ). În final ariile de hiperplazie , care se extind de

obicei din porţiunea posterioară a glandei, se găsesc la aproximativ 10% dintre pacienţi

Pagina 29 din 51


(FRANKS , 1976 ). Cancerul de prostată, infarctizarea şi inflamaţia pot fi factori suplimentari

responsabili de simptomele obstructive urinare care sunt de obicei atribuite numai HBP-ului.

Fiziopatologie:

Obstrucţia mecanică - este bine recunoscut faptul că HBP-ul derivă din mase sferice

de elemente epiteliale şi stromale din glandele care delimitează uretra proximală prostatică .

Cum aceste mase se măresc în permanenţă, ele formează lobuli de diferite configuraţi. În

1931 , RANDALL, a descris schimbările mari care se produc în HBP pe 222 cazuri de la

autopsii. El a clasificat cazurile în următoarele tipuri majore:

a.) mărirea izolată a lobului mijlociu în 30% din cazuri;

b.)mărirea izolată a lobului mijlociu în 14% din cazuri;

c.) mărirea lobilor mijlociu şi lateral în 22% din cazuri;

d.) hiperplazia comisurii posterioare (hiperplazia acinară cre interesează marginea

posterioară vezicală) în 14% din cazuri;

e.) hiperplazia laterală şi posterioară comisurală în 17% din cazuri.

Aceste procentaje se referă la la frecvenţele înregistrate la necropsie. Din punct de

vedere clinic, pacienţii cu creşterea lobilor mijlociu şi a comisurii posterioare par mai degrabă

să beneficieze de tratament pentru îndepărtarea simptomelor obstructive faţă de pacienţii cu

hiperplazie simplă de lob lateral din cauza localizării laterale a ţesutului care obstruează colul

vezical. Aceasta explică faptul că există o corelaţie atât de mică între dimensiunea prostatei şi

gradul de obstrucţie. În plus, pe măsură ce lobii cresc în dimensiuni, ei imprimă ţesutului

exterior prostatic o dezvoltare care formează o capsulă care accentuează obstrucţia mecanică

produsă de procesul hiperplazic.

Obstrucţia dinamică

Capsula nu reprezintă doar o structură pasivă ci un organ dinamic compus din fibre de

muşchi neted , de colagen şi variate concentraţii de ţesut glandular (CAINE şi SCHUGE,

1987 ). Capsula reprezintă o structură bogată în substanţe de tip colinergic şi adrenergic. Din

aceasta rezultă că capsula acoperă adenomul din punct de vedere anatomic şi produc o

tensiune variabilă în funcţie de variaţiile în gradul de stimulare autonomă. Componenta

dinamică este responsabilă de variabilitatea simptomelor pe care le acuză pacienţii. Într-

adevăr, presiunea prostatică intrauretrală poate fi redusă cu 40% după administraea

intravenoasă de antagonişti alfa-adrenergici (CRISTENSEN şi BRUSKEWITZ ,1990 ).

Pagina 30 din 51


Răspunsul detrusorilor Odată cu obstrucţia, apare o pierdere de complianţă. Obstrucţia

muşchiului detrusor dezvoltă hiperplazia, hipertrofia si depozitul de colagen ( Mc GUIRE ,

1987 ). În plus, aceste schimbări duc la imposibilitatea funcţională a detrusorilor, sau la

pierderea controlului normal asupra răspunsului detrusorului. Împreună, aceste schimbări

sunt responsabile de simptomele iritative care tulbură adesea cel mai mult pe pacient:

reducerea capacitătii funcţionale a vezicii, producerea şi frecvenţa apariţiei nicturiei şi

urgenţa incontinenţei (CHRISTENSEN şi BRUSKEWITZ , 1990 ). La inspecţia

macroscopică a vezicii, există o subţiere a muşchiului detrusor vezical, producând aspectul

caracteristic al trabeculării. Pe măsură ce creşte apare o herniere a mucoasei de-a lungul

liniilor de minimă rezistenţă, formând diverticulii. Netratat, acest proces, progresează către

decompensare cu dilataţia vezicii, creşterea reziduului urinar, dilataţia ureterelor şi a

pelvisului renal secundare infecţiei şi la sfârşit insuficienţa renală.

Simptomele obstructive urinare.

Sunt cauzate de mărirea în volum a prostatei cât şi de componenta dinamică legată de

tonusul muşchiului neted al capsulei prostatice. La început, pacientul prezintă simptome

minime deoarece muşchiul detrusor este capabil de a compensa rezistenţa la eliminarea urinii.

Pe măsură ce obstrucţia progresează se dezvoltă o constelaţie de simptome cunoscute sub

numele de “prostatism”:

1) diminuarea calibrului şi forţei jetului urinar;

2) ezitări în iniţierea urinării;

3) incapacitatea de a termina micţiunea în mod brusc;

4) senzaţie de golire incompletă a vezicii;

5) ocazional retenţie urinară. Acestea sunt simptomele obstructive.

În plus, odată cu descreşterea complianţei vezicale şi cu dezvoltarea instabilităţii sale,

frecvenţa, nicturia şi iminenţa de urinare se dezvoltă progresiv. Nicturia este un simptom

dificil de evaluat din cauză că pot apare la omul bătrân şi alte cauze de creştere a diureze

nocturne asociate şi cu alterări în secreţia diurnă a hormonului diuretic (ASPLUND şi

ABERG, 1991). Se estimează că instabilitatea detrusorului este prezentă în 50-80% din

bărbaţii cu prostatism clinic. Aceste simptome pot fi cuantificate sub forma unui scor. Aceste

simptome sunt evaluate în funcţie de progresia bolii şi de răspunsul la terapie. Numai

simptomele de diminuare a jetului urinar au fost corelate cu datele urodinamice ale

obstrucţiei vezicale. Îmbunătăţirea scorurilor se corelează bine cu răspunsul la tratament al

pacienţilor. Totuşi, nu este posibil să folosim aceste scoruri pentru a prezice răspunsul

individual la terapia chirurgicală deoarece pacienţi cu scoruri reduse pot reacţiona slab la

Pagina 31 din 51


terapia chirurgicală (rezecţia transuretrală), în timp ce pacienţi cu scoruri inalte răspund mai

bine. (CHRISTENSEN şi BRUSKEWITZ, 1990). Hematuria este alt simptom al HBP, în

special hematuria iniţială; este mai des întâlnit în HBP decât în carcinomul de prostată. Pe

măsură ce creşte obstrucţia urinară se dezvoltă retenţia de urină. Retenţia acută de urină este

precipitată de către infarctul prostatic. Ingestia de alcool, infecţii, ingestia de anticolinergice,

antidepresive triciclice, tranchilizante sau decongestionante. Anumiţi pacienţi fără simptome

de prostatism pot prezenta efecte secundare de blocare a colului vezical cum ar fi enurezisul

nocturn (semn precoce al incontinenţei prin preaplin). Pe măsură ce obstrucţia progresează se

instalează alte simptome. La examinare totuşi se pot determina anemii secundare în

insuficienţă renală, persistenţa unei mase abdominale mijlocii reprezentând vezica incomplet

golită, o creştere a azotului ureic sangvin sau a nivelelor creatininei, sau alte determinări

asociate cu insuficienţă renală. Pentru a ne ajuta în diagnosticul diferenţial de excludere a

altor boli care pot simula HBP pacientul trebuie cu grijă chestionat despre:

1) antecedente ale traumelor uretrale, uretrite gonococice, manevre instrumentale

uretrale care toate sugerează posibilitatea stricturilor uretrale;

2) antecedente de hematurie totală macroscopică nedureroasă sau dureroasă a vezicii

sau penisului care sugerează tumori vezicale sau calculi vezicali;

3) antecedente de simptome neurologice sau de dezvoltare recentă a disfuncţiilor

sexuale pot duce la un diagnostic de vezică neurologică.

Pacientul trebuie de asemenea chestionat asupra antecedentelor de infecţii ale tractului

urinar, prostatitei şi în principal despre alte boli urologice. În plus, trebuie chestionat şi

despre ingestia de medicamente şi de antecedentele altor boli sistemice pe care le-a prezentat.

Anatomie patologică:

Macroscopic:

În cazuri obişnuite, nodulii cântăresc între 60-100 gr. Ei apar obişnuit în porţiunea

mediană sau laterală a glandei şi nu interesează porţiunea posterioară a lobului median , aşa-

numitul lob posterior, care este obişnuit sediul dezvoltării carcinoamelor prostatice. Uneori se

poate ajunge şi la 200-250 gr (se vorbeşte de HBP în cazul leziunilor mai mari de 30 de

grame). În funcţie de localizare sunt: episfincteriene, intravezicale, subvezicale. Forma poate

fi sferică sau lobulată (de obicei două mase laterale unite retrouretral) între ele existând un

lob medial al lui HOME. Aceste hipertrofii nodulare pot creşte în pereţii laterali ai uretrei şi o

pot comprima, dar în schimb, creşterea lobilor mediani se poate proiecta în sus în plafonul

uretrei ca o masă hemisferică direct sub mucoasa uretrei. Alteori, hipertrofia lobului mijlociu

Pagina 32 din 51


poate îmbrăca aspect polipoid lung, delicat, ataşat printr-un colet şi funcţionand ca o valvă

obstructoare a capătului uretrei.

Pe secţiune, în prostata afectată, nodulii sunt de obicei uşor de identificat din cauza

compresiunii şi a rămăşiţelor de ţesut prostatic normal de deasupra nodulului. Ei provin de

obicei din masa prostatică şi numai rareori se extind la loja periuretrală. Nodulul însuşi

variază în culoare şi consistenţă în funcţie de componenta care proliferează (hipertrofia

stromală fibromusculară sau proliferarea glandulară). În nodulii formaţi în principal din

glande, ţesutul este de culoare galben-roz, de consistenţă redusă, cu o delimitare discretă faţă

de capsula prostatică compresată care apare de culoare cenuşie. De obicei, la exprimare se

elimină un lichid alb-lăptos prostatic din aceste arii. În nodulii cu hiperplazie fibromusculară

culoare este gri palidă, consistenţa dură, nu se elimină lichid şi există o mai slabă demarcare

faţă de capsula prostatică înconjurătoare. În timp ce nodulii nu prezintă capsule adevărate, în

sensul că producerea de ţesut în exces nu este încapsulată, apare un plan de clivaj datorită

ţesutului prostatic normal înconjurător care este comprimat, plan folosit de chirurg în

enuclearea maselor prostatice.

Microscopic, există mai multe tipuri de hiperplazie nodulară; în final toate sunt

diferenţiate pe baza faptului că nodularitatea se datorează în principal proliferării grandulare

sau dilataţiei, respectiv proliferării fibroase sau musculare a stromei. Toate cele trei elemente

sunt implicate în fiecare caz, deşi unul poate predomina asupra celorlalte. Obişnuit elementul

epitelial predomină sub forma agregărilor de glande dilatate chistic, mici sau mari, aliniate pe

un singur rând de celule epiteliale înalte, columnare sau aplatizate, cuboide pe o membrană

bazală intactă. Epiteliul este faldat în sus, celulele de acest tip fiind mai proeminente în

prostata normală. Nu au fost notate diferenţe ultrastructurale semnificative între celulele

epiteliale hipertrofiate şi cele normale. Totuşi, apare o creştere a sintezei de fosfatază acidă în

activitatea celulelor hiperplaziate.

În anumite cazuri, multe glande mici apar suplimentar, ceea ce poate simula tipul de

adenocalcinom. De obicei dimensiunea glandei este suficient de mare pentru a fi detectabilă

la palparea sectiunii de ţesut. Frecvent, aceste glande conţin secreţie insipidă, celule epiteliale

granulare descuamate, şi numeroşi corpi amilacei (calcosferite, corpi psamomatoşi). Când

predomină hipertrofia sau hiperplazia fibromusculară, se pot produce noduli din celule

aproape solide, fără glande, care au fost desemnate sub numele de hiperplazie hibromatoasă

sau hipertrofie leiomiomatoasă a prostatei. Nu rareori agregate limfocitare se găsesc în

stromă, probabil în legătură cu moartea prin atrofie senilă a celulelor. Două alte modificări

histologice sunt frecvent întâlnite:

Pagina 33 din 51


metaplazie scuamoasă focală;

mici arii de necroză de infarctizare.

Prima are tendinţa să apară la marginea focarelor de infarctizare sub formă de celule

scuamoase metaplaziate, dar obişnuite, în cuiburi. Modificări morfologice apărute după

enucleere: rămâne o cavitate cu perete sângerând şi abia mai târziu reepitelizată, comunicând

larg cu vezica şi distal cu restul uretrei prostatice. Peretele său cuprinde ţesutul prostatic

normal anterior comprimat de adenom.

Alte investigaţii:

Mulţi bărbaţi cu HBP se prezintă la specialist din cauza schimbării aspectului

simptomelor şi temându-se de apariţia unui neoplasm. La cei care prezintă un stadiu al bolii

mai avansat sunt necesare investigaţii suplimentare. În plus faţă de analizele de rutină şi de

urocultură se măsoară nivelele de creatinină, de fosfatază acidă şi de antigen prostatic

specific, se trece la evaluări urodinamice (urofluometria, cistometria şi măsurarea presiunii

intravezicale). Metodele imagistice constau în urografie intravenoasă şi ureterocistoscopie.

Diagnostic diferenţial:

De obicei stabilirea diagnosticului de HBP nu ridică probleme deosebite. Totuşi, alte

boli obstructive ale tractului urinar inferior la bărbat pot simula această boală: stricturile

uretrale, contractura (sindromul de col vezical, calculoza vezicală şi carcinomul de prostată).

Dacă există antecedente de traume uretrale, uretrite sau manevre instrumentale pe uretră ne

orientăm spre posibilitatea existenţei stricturilor uretrale secundare sau a maladiei colului

vezical. Durerea în vezică sau penis şi sângerarea urinară sunt simptome frecvente în litiaza

vezicală. Este necesară coroborarea datelor clinice şi paraclinice pentru eliminarea

diagnosticului de cancer prostatic. Cistoscopia urmată de biopsie şi examen microscopic

tranşează acest diagnostic. Infecţiile tractului urinar şi prostatitele pot simula simptomele

HBP-ului iar la alţi pacienţi sumarul de urină şi urocultura se recomandă pentru evaluarea

iniţială şi finală a acestor maladii. Pacienţii cu vezică neurologică prezintă frecvent simptome

iritative. Antecedente de boli neurologice sau descoperiri clinice care să sugereze maladia

colului vezical trebuie completate cu teste urodinamice. Pacienţii cu cancer vezical, în special

cei cu carcinom difuz in situ pot de asemenea prezenta simptome iritative urinare. La aceştia

leziunile pot fi greu de recunoscut pe examene cistoscopice sau citologice urinare şi poate fi

necesară obţinerea de probe bioptice randomizate pentru a confirma prezenţa carcinomului

vezical.

Pagina 34 din 51


Istorie naturală:

Adevărata istorie naturală a HBP nu a fost bine determinată şi numai raportări

anecdotice sunt disponibile în literatură (BALL şi col., 1991; BARNES şi MARSH, 1983). În

aceste studii au fost urmăriţi bărbaţi suferinzi de HBP şi netrataţi pe o perioadă de 2,5-5 ani.

Aproximativ 1/3 la 2/3 dintre aceştia au prezentat creşteri progresive ale volumului prostatei,

mulţi s-au stabilizat şi numai puţini dintre ei, sub 10% au necesitat tratament chirurgical. S-a

încercat de către ARRIGHI (1990) crearea unor scoruri din parametrii predictivi pentru

pacienţii care să necesite prostatectomie. Din 112 bărbaţi cu scăderea forţei jetului urinar, cu

senzaţie de golire vezicală incompletă şi cu mărire a prostatei la tuşeul rectal. 38% au

necesitat prostatectomii. Din 945 de bărbaţi fără aceste simptome numai 8% au necesitat

intervenţii chirurgicale. Simptomul cu cea mai mare capacitate predictivă este dimensiunea şi

forţa jetului urinar. Deşi nicturia a fost prevalentă la majoritatea bărbaţilor de peste 6o de ani,

ea nu are relaţie predictivă în ceea ce priveşte necesitatea operării HBP.

CONTRIBUŢIA PERSONALĂ

Pagina 35 din 51


1.Cazuri clinice

B.C - domiciliu: Olanu

- vârsta: 72 ani

- sex: masculin

- mediu: rural

Istoricul bolii

Pacientul este diagnosticat în anul 1997 cucarcnom prostatic la Spitalul Clinic Panduri

din Bucureşti.

Motivele internării

Prezenţa de micţiuni repetate, tumora de dimensiune mare la nivelul prostatei,

hematurie, dureri pelvine, adenopatie.

Antecedente heredocolaterale

Necunoscute de pacient.

Examen clinic

scădere în greutate;

anemie;

anorexie;

dureri pelvine;

urinări frecvente şi dificile;

hematurie macroscopică.

Pagina 36 din 51


Carcinom prostatic, aspect macroscopic.

Investigaţii

Biopsia evidenţiază adenocarcinom prostatic stadiul 5 Gleason, cu invazia muşchiului

neted prostatic, adenopatie inghinală prezentând metastaze de adenocarcinom.

Adenocarcinom prostatic Formă microscopică nodulară

Examene biologice

- stare generală: mediocră;

- slăbiciune fizică;

- sindrom anemic;

- viteza de coagulare a sângelui crescută.

Ecografie

Formaţiune tumorală hiperecogenă, neomogenă, derivată din periferia glandei

prostatic.

Terapie

- prostatectomie totală cu evidare ganglionară;

- radioterapie: iradieri locale cu răspuns pozitiv la tratament;

- imunoterapie: administrare de interferon în doze de 3.000.000 U.I. de 3 ori pe

săptămână;

- chimioterapia se face cu control strict datorită efectelor secundare în special în ceea

ce priveşte activitatea măduvei hematogene şi stării generale a pacientului.

Se administrează parenteral Etoposid din ziua 1 până în ziua 25 în doze de 200 mg/m2

/zi. Principalele efecte toxice la administrare sunt localizate la nivelul măduvei osoase şi al

tractului intestinal, apar disfuncţii neurologice şi alopecie.

Pagina 37 din 51


Examenul histopatologic

A fost efectuat întâi pe puncţie-biopsie prostatică şi apoi pe piesa de exereză

chirurgicală.

Prognosticul bolii: negativ

2. Z.G -domiciliul: Stanesti

- vârsta: 63 ani

- sex: masculin

- mediu: rural

Istoricul bolii:

În urma unui examen de tuşeu prostatic în ambulatorul de urologie, pacientul este

trimis la Secţia de Urologie şi apoi de Oncologie a Spitalului Judeţean Valcea în anul 1999.

Diagnosticul este de neoplasm prostatic.

Motivele internării:

Pacientul se prezintă la medicul oncolog cu următoarele simptome:

- scădere în greutate

anemie

anorexie

dureri pelvine

urinări frecvente şi dificile

hematurie macroscopică

mărire de volum a prostatei

Antecedente heredo-colaterale:


Pagina 38 din 51


Examen clinic:

- la tuşeul rectal se evidenţiază o masă tumorală de 4 cm diametru la nivelul lojei

prostatice;

- scădere ponderală.

Investigaţii paraclinice:

- ecografie cu formaţiune tumorală hiperecogenă, neomogenă, derivată din periferia

glandei prostatice;

- puncţia-biopsie prostatică;

- mase ganglionare, dure, puţin mobile, pe planurile profunde în zona inghinală.

Examen clinic general:


- paloare;

- inapetenţă;

- sindrom anemic;

- sistem imun deficitar.

Carcinom prostatic aspect macroscopic

Aspect microscopic de adenocarcinom prostatic Gleason 8.

Terapie:

- prostatectomie completă;

- radioterapie: iradieri pe tumoretele vegetante;

- imunoterapie: cu interferon;

- serii de chimioterapie.

Evoluţia în urma tratamentelor efectuate nu este spactacular regresivă.

Prognosticul bolii: boală staţionară.

3. A.L - domiciliul: Calimanesti

- vârsta: 53 ani

- sex: masculin

- mediu urban

Pagina 39 din 51


Istoricul bolii:

Pacientul este diagnosticat în anul 1999 la Secţia de Urologie şi apoi Oncologie a

Spitalului Judeţean cu neoplasm prostatic cu metastaze.

Motivele internării:

- dureri foarte mari la urinare;

- hematurie, disurie, polakiurie;

- dureri osoase;

- masă tumorală palpabilă;

- adenopatie inghinală.

Antecedente heredo-colaterale:


Examen clinic:

- la tuşeul rectal se evidenţiază o masă tumorală de 4 cm diametru la nivelul lojei

prostatice;

- scădere ponderală;

- inapetenţă;

-dureri osoase.

Diagnostic asociat:

Diabet.

Pagina 40 din 51


Investigaţii:

- ecografie: tumoră de 5 cm în loja prostatică cu invazia colului vezical;

- VSH 100-1h;

- PSA seric crescut;

Examen clinic general:

- stare generală: proastă;


- scădere în greutate;

- hematurie macroscopică, polakiurie, micţiuni dificile.

Terapie:

- prostatectomietotală cu rezecţia colului vezical

- radioterapie: pe tumoretele vegatante;

- imunoterapie: interferon 3.000.000 U.I./zi.

Efectele secundare se diminuează prin administrare de indometacin, aspirină,

antihistaminice.

- terapie cu antibiotice: Penicilină retard 1.200.000 U.I/săptamâna;

- citostatice: Dacarbazină 150-250 mg/m2/zi – 5 zile; pauză 20 zile.

În urma administrării de Dacarbazină apar: greaţa, vărsături.

Prognosticul bolii: negativ.

Pagina 41 din 51


2.Statistica şi interpretarea datelor în carcinomul prostatic

CATEGORII DE VÃRSTÃ (15-64 ANI/ 65 ŞI PESTE)

Luaţi în evidenţă:

Tabel 1

Ani de studiu Total cazuri luate în

evidenţă

Vârsta: 45 - 64 ani Vârsta:65 şi peste

1998 8 3 5

1999 4 2 2

2000 5 4 1

2001 4 4 -

2002 2 2 -

23 15 8

Fig.1

Distribuţia incidenţei pe ani a carcinomului prostatic în populaţia judeţului Valcea

(1998-2002)

Pagina 42 din 51


Fig.2

Distribuţia incidenţei pe grupa de vârstă 45-64 ani a carcinomului prostatic în

populaţia judeţului Valcea (1998-2002)

Fig.3

Distribuţia incidenţei pe grupa de vârstă >64 ani a carcinomului prostatic în populaţia

judeţului Valcea (1998-2002)

Pagina 43 din 51


Numărul de decese înregistrate:

Tabel 2

Ani de studiu Număr total de

decese

Vârsta: 45/ 64 ani Vârsta: 65 şi peste

1999 5 1 4

2000 2 1 1

2001 4 3 1

2002 2 2 0

Total 13 7 6

Fig. 4

Distribuţia mortalităţii pe categorii de vârsta a carcinomului prostatic în populaţia

judeţului Valcea (1999-2002)

Pagina 44 din 51


Repartiţia pe medii de provenienţă a numărului total de cazuri de carcinom prostatic

în anul 1998

Anul Nr. total de cazuri Nr. cazuri în mediul

urban

Nr. cazuri în mediul

rural

1998 8 3

5

Datele înregistrate plasează incidenţa carcinomului prostatic ca fiind comparabilă cu

media statistică multianuală la nivel naţional şi cu datele din literatura de specialitate,

preponderentă per ansamblu în mediul rural, frecvenţa cazurilor fiind legată de condiţiile de

mediu, obiceiurile alimentare, bolile precanceroase ca stări favorizante ale apariţiei

carcinomului prostatic, dar şi un grad mai mare de adresare către medic a bolnavilor din

mediul urban pentru a preveni acest neoplasm. Din punctul de vedere al distribuţiei se

constată o mare variabilitate, cu o omogenitate scăzută a bolnavilor luaţi în studiu, datorită

modului aleator în care s-au constituit loturile (după momentul depistării bolii).

Repartiţia pe grupe de vârstă şi medii de provenienţă a cazurilor de carcinom prostatic

în anul 1998

Pagina 45 din 51


Anul Sub 40 ani

Total cazuri Nr. cazuri în mediul

urban


rural

2000 - - -

Anul 40 – 44 ani


urban


rural

2000 - - -

Este normală această lipsă a cazurilor la categoriile de vârstă menţionate, în

confromitate cu datele din literatura de specialitate şi mai ales legat de faptul că la aceste

categorii de vârsţa factorii declanşatori ai carcinomului prostatic nu sunt prezenţi în general.

Anul 44 – 64 ani


urban


rural

2000

3

1 2

Pagina 46 din 51


Faţă de mediile multianuale la nivel naţional valorile sunt situate sub medie, dar nu cu

o diferenţă semnificativă statistic (valoarea indicilor testului t de semnificaţie sunt situaţi sub

0,01).

Se observă o preponderenţă pentru bolnavii de această categorie de vârstă proveninţi

din mediul rural, dar datele nu sunt suficient de relevante pentru a atrage o concluzie legată

de un specific clar, valorile nefiind suficient de semnificative.

Dispersia este mare, datorită lipsei de omogenitate a lotului luat în studiu, prin selecţia

aleatorie.

Anul Peste 65 ani


urban


rural

1998 5 2 3

Pagina 47 din 51


La lotul de bolnavi din categoria de vârstă mai mare de 65 ani se înregistrează valori

la fel de mari ca cele înregistrate la nivel naţional. Se detaşează grupul provenind din mediul

rural, unde expuneerea la factori agravanţi, care indică gradul mai scăzut de educaţie sanitară

şi igienă pentru ceea ce reprezintă factorii favorizanţi şi care explică această distribuţie.

Repartiţia pe medii de provenienţă a numărului total de cazuri de carcinom prostatic

în anul 1999

Anul Nr. total de cazuri Nr. cazuri în mediul

urban


rural

1999 4 2 2

Anul 1999 este caracterizat prin valori de incidenţă comparabilă cu media statistică

multianuală la nivel naţional şi cu datele din literatură şi asemănătoare cu cele din anul

precedent, distribuţia fiind nemaifiind predominantă pentru bolnavii proveniţi din mediul

rural.

Pagina 48 din 51


Ca dispersie se constată aceeaşi mare variabilitate, datorită lipsei de omogenitate a

bolnavilor luaţi în studiu şi faptului că s-au luat în discuţie bolnavi prezentaţi în mod aleator

la medic.

Repartiţia pe grupe de vârstă şi medii de provenienţă a cazurilor de carcinom prostatic

în anul 1999

Anul Sub 40 ani


urban


rural

2001 - - -

Anul 40 – 44 ani


urban


rural

2001 1 1 0

Un singur caz de carcinom prostatic la categoria de vârstă 40-44 ani este insuficient

pentru a putea trage o concluzie statistică mai ales legat de faptul că la această categorie de

vârstă asocierea cea mai frecventă este cu adenomul prostatic, cu atât mai mult cu cât

bolnavul provine din mediul urban.

Pagina 49 din 51


Anul 45 – 64 ani


urban


rural

2001 2 1 1

Acestei categorii de vârstă îi revin cele mai multe cazuri. Această dsitribuţie

semnifică situarea în parametri înregistraţi ca medie specifică naţională multianuală pentru

categoria de vârstă 45-64 ani. Adresabilitatea bolnavilor este la acelaşi nivel ca şi în cazul în

cazul altor tumori maligne, carcinomul prostatic având avantajul că dă multe simptome ce

deranjează bolnavul. Distribuţia omogenităţii arată aceeaşi dispersie ridicată, parametrii fiind

bruţi, iar valorile lor neajustate, datorită modului aleator de selectare a lotului luat în studiu.

Anul Peste 65 ani


urban


rural

2001 2 1 1

Pagina 50 din 51


La lotul de bolnavi din categoria de vârstă mai mare 65 ani se înregistrează valori

comparabile cu cel înregistrate la nivel naţional, datorită unor fenomene nesemnificative

statistic. Se înregistrează o incidenţă egală între cele 2 medii de provenienţă.

Pagina 51 din 51


Concluzii

Marea varietate a condiţiilor de apariţie a bolii, de la hiper- lahiposecreţia de

androgeni la posibilitatea coexistenţei cu tumora benignă face ca boala să prezinte o

importanţă deosebită.

Cunoaşterea mecanismelor oncogenezei sale pe baza studiilor de biologie şi medicină

moleculară furnizează deja mijloace de prevenire şi depistare precoce a acestei boli

Elementele clinice sugestive pentru carcinomul prostatic sunt:

- stare generală: proastă;


- scădere în greutate;

- hematurie macroscopică, polakiurie, micţiuni dificile

Dacă la acestea se mai adaugă un tuşeu prostatic sugestiv atunci diagnosticul trebuie

confirmat cât mai rapid prin examen histopatologic.

Evaluarea stadială a pacienţilor cu carcinom prostatic este individualizată.

Profilul judeţului Valcea în planul parametrilor statistici nu este cu mult diferit faţă de

cel de la nivel naţional. Deşi evoluţia bolii este staţionară, faptul că survine la o vârstă

înaintată face ca decesul să survină uneori prin alte mecanisme.

Distribuţia cazurilor pe grupe de vârstă şi medii de provenienţă arată un echilibru

relativ între acestea şi mediile naţionale.

Evitarea factorilor de risc (alimentaţie necorespunzătoare, igienă precară, poluare,

obiceiuri sexuale etc) oferă posibilitatea unor rezultate favorabile în cazurile diagnosticate

precoce.

Pagina 52 din 51

http://www.tocilar.ro/

Documents

Diploma Analiza Leziunile Preneoplazice