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DISCIPLINA CIRURGIA I - ftp. · PDF fileCirurgia para avaliação, pois está com doença por refluxo gastroesofágico (DRGE), esofagite de refluxo e epitélio metaplásico de Barrett

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS FACULDADE DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIRURGIA

DISCIPLINA

CIRURGIA I

6 PERODO

2o. Semestre de 2014

GD: Conceitos de convenincia operatria. Avaliao clnica pr-operatria

Questo 1: J.S.O, gnero masculino, 58 anos, com diagnstico recente de adenocarcinoma de prstata sendo indicado tratamento cirrgico (prostatectomia radical). Procurou o seu cardiologista para avaliao pr-operatria. Relata IAM h oito meses, em uso regular de diltiazem e AAS; nega sintomas recentes de angina (precordialgia, dispnia aos esforos). Exame fsico: PA:135 x 90mmHg; FC:80bpm com ritmo cardaco regular; Ecocardiograma: frao de ejeo: 64% ECG: distrbio de repolarizao ventricular.

a) Discuta: quem deve realizar a avaliao clnica pr-operatria? b) Este paciente foi classificado como ASA II. O que isto significa? Discuta

sobre importncia desta classificao. c) Quais exames pr-operatrios so necessrios? Pode-se realizar a

cirurgia logo? Questo 2. A.T.N, gnero feminino, 70 anos, portadora de insuficincia mitral grave com sintomas de insuficincia cardaca no repouso (Classe IV da NYHA); indicado operao cardiovascular para troca valvar. HP: hipertensa crnica, em uso de Captopril (50mg/TID), Anlodipina (10mg/MID) e Carvedilol (15 mg BID).

a) Quem deve indicar a operao? Quais os problemas caso o cardiologista indique a cirurgia?

b) Como avaliar o risco cirrgico desta paciente? Em que baseia-se este risco?

c) Qual o risco desta paciente segundo Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA)? Justifique.

d) possvel reverter este risco? O que reversibilidade do risco? Questo 3. Paciente 54 anos, gnero masculino, hipertenso em uso de Captopril (25mg/TID) e DMNID em uso regular de Metformina (850mg/dia), com quadro de dor abdominal, ictercia progressiva e emagrecimento. Sem complicaes relacionadas s comorbidades.

a) Quais possveis hipteses diagnsticas? b) Aps a definio diagnstica, o cirurgio optou pela realizao da

operao (duodenopancreatectomia). Discuta a indicao cirrgica e a deciso operatria.

c) Discuta sobre o vulto da operao. d) Como decidir o momento operatrio? Quais aspectos deve-se avaliar? e) Em relao aos medicamentos utilizados, quais medidas devem ser

tomadas? Questo 4. Paciente J.S.V, 27 anos, gnero masculino, inicia com quadro de anorexia, dor abdominal na regio epigstrica e nuseas h 24 horas. Evoluiu com vmitos e febre (Tax= 37,9C). Admitido no Pronto Socorro com dor difusa palpao do abdome, sem defesa, ausculta cardaca e respiratria

sem alteraes. PA: 120x80mmHg, FC:92bpm; Tax=37,4C (em uso de antitrmico). Aps algumas horas evoluiu com localizao da dor na FID.

a) Discuta: qual o provvel diagnstico? b) Qual o tratamento indicado? Justifique c) Existe diferena em operao de urgncia e emergncia (momento

operatrio) d) Existe alguma classificao ASA especfica neste caso? Qual? e) necessrio solicitar o TCLE (termo de consentimento livre e

esclarecido)? Discuta o assunto.

Questo 5: Paciente gnero masculino, 42 anos, procurou o ambulatrio de Cirurgia para avaliao, pois est com doena por refluxo gastroesofgico (DRGE), esofagite de refluxo e epitlio metaplsico de Barrett (com displasia de baixo grau, diagnosticada h 1 ano). Relata uso regular de omeprazol (40mg/MID) h 6 anos. No momento, sem sintomas disppticos ou emagrecimento, com apetite preservado. HP: tabagista desde os 20 anos de idade, tendo interrompido o hbito h 45 dias, devido uma tosse seca e falta de ar; HAS e DMNID, em uso regular de: metformina (850mg/MID), hidroclorotiazida (25mg/MID), AAS (100mg/MID). Relata fazer controle clnico semestral com o seu cardiologista.

a) Existe indicao para operao? Discuta as indicaes para realizao de cirurgia na DRGE.

b) Aps submeter-se a nova endoscopia digestiva alta foi diagnosticado a presena de displasia de alto grau focal. O paciente demonstra no querer ser operado. Como devemos expor a necessidade de tratamento cirrgico?

c) Conforme relatado, sua ltima consulta com o cardiologista foi h 7 meses e os exames tambm so desta data. necessrio realizar novos exames? Caso seja necessrio, quais exames devemos solicitar? Discuta o tempo de validade dos exames pr-operatrios.

d) Aps a suas explicaes sobre a operao, o paciente relata preferncia pela abordagem laparoscpica. Quais so as vantagens desse acesso? Quais so principais contra-indicaes absolutas e relativas? Quais os riscos desta abordagem para o paciente em questo, considerando as suas comorbidades?

e) Em relao aos medicamentos usados, como proceder no pr-operatrio?

GD - Preparo pr-operatrio Questo 1: F.S.O, gnero masculino, 44 anos de idade, com diagnstico de hrnia inguinal direita sendo indicado tratamento cirrgico eletivo. Durante admisso hospitalar, informou estar com algria associada a urina escura, sendo solicitado exames laboratoriais devido a suspeita de infeco urinria (confirmada pelos exames).

a) Qual deve ser a conduta do cirurgio? Discuta. b) Caso a operao fosse em carter emergencial, havendo

estrangulamento hernirio, qual a melhor conduta? Est indicado antibitico profiltico?

c) Aps a resoluo do quadro clnico, deve-se solicitar novos exames pr-operatrios? Quais?

Questo 2: M.H.S.T, gnero feminino, 62 anos, portadora de Doena de Chagas, procurou o Pronto Socorro com relato de tonteira e constipao intestinal h uma semana. HP: fibrilao atrial crnica, com episdio prvio de trombose venosa profunda recente. Atualmente em uso de: Marevan, Furosemida, Espironolactona, Captopril, AAS, Amiodarona e Digoxina. Ao exame fsico: hipocorada (+/4+), aciantica, anictrica, dispnica, jugular ingurgitada, pulsos finos (FC: 66bpm, PAS= 78mmHg), abdome asctico, indolor palpao,edema (2+/4+). Realizada radiografia de abdome em decbito dorsal que mostrou: presena de clon reduntante, com ar at o sigmide, havendo a parada nesse local e ausncia de ar no reto; alguns nveis hidroareos (no realizou radiografia em ortostatismo). Optado por realizar uma retossigmoidoscopia: aparelho no progrediu aps 20 cm da borda anal. A paciente permaneceu sem evacuar a despeito da realizao de clister glicerinado e do uso de laxantes. Os exames mostraram: K+: 5,6 mEq/L, RNI: >10, creatinina:1,35mg/dL, uria:54mg/dL.

a) Como deve ser o preparo pr-operatrio diante das alteraes encontradas?

b) Durante a observao no Pronto Socorro, a paciente apresentou piora clnica significativa, com descompensao dos parmetros clnicos, optando-se por tratamento cirrgico de emergncia. Qual a classificao ASA? ASA IIIe

c) Em relao aos medicamentos, qual a conduta? Quais cuidados o anestesista deve ter com a paciente em uso destas drogas?

d) Como deve ser a monitorao peroperatria da paciente? Realizar cateterismo vesical para monitorar dbito urinrio; inserir cateter central para monitorar presso venosa central e cateter de monitorao intrarterial (PIA - esse ltimo discutvel); monitorar com ECG contnuo.

Questo 3. T.C.S, gnero feminino, 52 anos, atendida no ambulatrio de Ginecologia, devido a presena de uma massa endurecida na mama direita

notada h 8 meses. A propedutica da paciente revelou tratar-se de um tumor de mama avanado com a presena de metstases em linfonodos axilares. Foi indicada a operao: mastectomia direita radical.

a) Quais os exames pr-operatrios devem ser solicitados? Justifique. b) Durante a consulta, a paciente relata muito medo da anestesia geral e

do resultado esttico aps o procedimento. Como proceder para diminuir as aflies da paciente?

c) A operao foi programada para s 8:00 horas. Quando deve ser realizada a internao hospitalar? Quais as orientaes necessrias em relao ao jejum?

Questo 4. I.S.C, gnero feminino, 54 anos, natural de Curvelo/MG, relata quadro de constipao h 4 anos, com piora progressiva e necessidade diria de usar laxativos e clister glicerinado, sem boa resposta. Solicitados os seguintes exames complementares: enema opaco (mostrou dolicomegasigmide) e colonoscopia (provvel dolicoclon). Aps reavaliao pelo cirurgio foi programado tratamento cirrgico.

a) Qual a etiologia mais provvel para o quadro clnico e desta paciente? b) Quais exames especficos pr-operatrios devem ser solicitados para

avaliao desta etiologia e das suas possveis complicaes? c) Existe a necessidade de algum preparo especial para a operao?

Como ele deve ser feito? Discuta. d) Durante a operao, pode ser optado por uma colostomia temporria.

Quando isto deve ser abordado? Como fazer adequadamente?

Questo 5: J.C.P, gnero masculino, 81 anos, admitido no Pronto Socorro com quadro de obstruo intestinal (dor e grande distenso abdominal, vmitos, parada de evacuar h 8 dias). Relata HAS (em uso de Captopril 25mg/TID, Hidroclorotiazida 50mg/dia, Propanolol 40mg/BID), tabagista h 60 anos (20 maos/ano) e apresenta insuficincia cardaca compensada (FE= 58%), secundria a hipertenso arterial. Aps propedutica indicado cirurgia de urgncia.

a) Quais exames devem ser solicitados na avaliao clnica pr-operatria? b) Quando deve ser feita a tricotomia do campo operatrio? Como

proceder? c) Este paciente deve ser submetido ao cateterismo vesical de demora?

Quais as principais indicaes? d) Qual a conduta em relao a suspenso do tabagismo deve ser

adotada? Discuta.

GD - Resposta orgnica ao trauma (ROT)

Questo 1: G.C.P, gnero masculino, 58 anos, foi submetido a esofagectomia com

reconstruo jejunal devido neoplasia esofgica.

a) Existe diferena em relao ao aporte hdrico (soroterapia) no ps-operatrio

imediato? Discuta baseado na resposta orgnica ao trauma.

b) No ps-operatrio, nas primeiras 24 horas a diurese foi