Discours maart 2012

juni 20111 discours

discoursmagazine voor de Onderwijs- en Opleidingsregio van het AMC

jAArgAng 4 | nuMMer 1 | MAArt 2012

evidence-based education

met Debbie jaarsma

2 discours maart 2012

Pagina 3De huismeester

Paul Overberg, Westfriesgasthuis

Pagina 6eviDence-BaseD eDucation

nieuwe hoogleraar brengt bewijs in onderwijs Pagina 10teamQ

Opleiden is teamwork

Pagina 12Buluitreiking

De bekroning van zes jaar studeren

Pagina 14lisa sanDers

De kunst van de diagnostiek

Pagina 16 stuDentengezonDheiDstest

Arts in spe is zorgmijder

Pagina 18continuïteit van De zorg in het weekenD

een goede arts draagt goed over

Pagina 20co-schap in tergooiziekenhuizen

‘Co’s maken je dynamischer’

Pagina 22triple a

Arts-assistenten in actie

&RubRieken

Pagina 9 | column | groen grasPagina 23 | agenDa

Pagina 24 | uit De polDer | Stéphanie in tanzania

Discours, het magazine voor co-assistenten, arts-assistenten en opleiders in de Onderwijs- en Opleidingsregio van het Academisch Medisch Centrum

inhouD

Colofon

Discours, maart 2012Jaargang 4, nummer 1verschijning: drie keer per jaaroplage: 5000

uitgave: Discours is een uitgave van het academisch medisch centrum (amc), amsterdam.

redactie: Frank van den Bosch (hoofdredactie), margit Bleumink (eindredactie), Jasper enklaar, maas Jan heineman (voorzitter onderwijsinsti-tuut medisch specialistische opleidingen), simon knepper, mario maas (voorzitter onder-wijsinstituut geneeskunde), en stéphanie van straaten (co-assistent).

Bijdragen: goda choi, liesbeth Jongkind, anne koeleman, Daniëlle kraft, catrien spijkerman en arthur van zuylen.

art Direction en ontwerp: van lennep, amsterdam

Fotografie: hans van den Bogaard, Janus van den eijnden, anne huijnen, anna de Jong en sake rijpkema.

illustraties: van lennep

zet- en drukwerk: drukkerij slinger, alkmaar

ideeën voor de volgende Discours uiterlijk inleveren 15 april 2012.

redactieadres:afdeling voorlichtingacademisch medisch centrummeibergdreef 91105 az amsterdamtelefoon: 020-5662421email: [email protected]: www.amc.nl/discours

niets uit deze uitgave mag worden geproduceerd door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

6

12

18

14

juni 20113 discours

Paul Overberg, Westfriesgasthuis

‘Leren is bij ons leerzaam en leuk’

De huismeester

maart 20124 discours

het westFriesgasthuis (wFg) heeft met kinderarts Paul Overberg een geboren Pr-man in huis. gloedvol ‘verkoopt’ hij de zorgen onder-wijskwaliteiten van zijn ziekenhuis, om de eenvoudige reden dat hij er trots op is. ‘Leren is bij ons gewoon ontzettend leerzaam en leuk’, zegt hij. Het WFg, in 1985 ontstaan uit een fusie tussen het openbare Streekzie-kenhuis West-Friesland en het katholieke Sint jans gasthuis, heeft zijn onderwijsactiviteiten intussen goed op de rails. Het fundament werd in 2002 gelegd door de afdeling Kindergeneeskunde en Overberg zelf. toen twee jaar later het nieuwe ziekenhuis aan de Maelsonstraat in Hoorn werd geopend, was het WFg er onderwijs- en opleidingstechnisch klaar voor. Sindsdien is het aantal opleidingen en co-schappen in huis gestaag gegroeid.

Met ruim 500 bedden, 26 specialismen, een moderne poli en high tech onderzoek- en behandelfaciliteiten behoort het WFg tot de grote jongens in noord-Holland. geen wonder dat Overberg trots is. De vakgroepen Interne geneeskunde, Chirurgie, Anesthesiologie, KnO en Oogheelkunde zijn opleidingsbevoegd, Cardiologie, Orthopedie, SeH en Kindergenees-kunde wachten op erkenning. Dagelijks draaien er in het WFg 26 co-assistenten mee, vooral afkomstig van het AMC. ‘We zijn goed bezig’, zegt onderwijscoördinator Overberg.

Digitaaleen badeendje op zijn bureau, kindertekeningen op zijn whiteboard, speelgoed op de vensterbank; dit is onmiskenbaar de werkkamer van een kinderarts. Overberg zelf bevestigt het beeld met zijn beminnelijke verschijning. Deze ervaren dokter stelt kinderen, ouders en studenten als vanzelf op hun gemak, dat kan niet anders. Maar er zit een laagje onder, zo blijkt gaande het interview. Met zijn speciale humor en soms wat plechtige taalgebruik mag Overberg ook graag de randjes opzoeken. Plaagstootjes, prikkelen, een beetje slimme tegenstand oproepen, daar houdt hij van. Wie zijn grapjes niet meteen doorheeft, wordt gerustgesteld door zijn pretogen. De 63-jarige kinderarts zit 36 jaar in het vak. In mei dit jaar gaat hij met pensioen. Hij heeft in zowel de zorg als in het onderwijs ‘megaontwikke-lingen’ meegemaakt. Overberg wijst op zijn computer. ‘Onze kinderafde-ling is als een van de eerste disciplines in nederland overgestapt op het elektronisch patiëntendossier. We werken volledig digitaal. geen status-sen, geen agenda’s, geen papier meer. Dat scheelt heel veel tijd en fouten.’

maagDenhuisHij is een rasechte Amsterdammer, afkomstig uit ‘een echt Amsterdam-Zuid gezin’. Vader was notaris, moeder was moeder. Als jongste van vijf kinderen had hij een warme, veilige en sportieve jeugd. ‘een beetje verwend ook wel.’ nadat hij als middelbare scholier (Amsterdams Ly-ceum) een college geneeskunde had bijgewoond, besloot hij dokter te worden. In 1967 schreef hij zich in bij de uvA, van loting was toen nog geen sprake. nederland was in beweging in die tijd. ‘Ik studeerde vaak in de universiteitsbibliotheek naast het Maagdenhuis. De foerage tijdens de studentenbezetting in 1969 ging via de bibliotheek, terwijl de Me buiten op straat stond. Ik vond het vooral spannend.’ Overberg was in die tijd meer sportief dan politiek geëngageerd.

kinDerenZijn co-schap op de kinderafdeling van het voormalige Binnengasthuis raakte hem. ‘Kinderen zijn eerlijk en spontaan en ze zeuren niet.’ Over-berg kon een ‘vakantieassistentschap’ – een soort oudste co-schap – op

‘Ik ga me er echt actief tegenaan bemoeien’-tekst: Daniëlle kraftBeeld: Janus van den eijnden

De huismeester

het westfriesgasthuis in hoorn heeft een relatief jonge onderwijs- en opleidingsgeschiedenis, maar is met een ambitieuze en succesvolle inhaalslag bezig. kinderarts en onderwijscoördinator paul overberg was er vanaf de voorbereidingen bij betrokken. ‘onderwijs en opleiding geven de kwaliteit van de zorg in ons ziekenhuis een extra dimensie. en we zijn er goed in.’


de afdeling doen, maar koos voor een co-schap verloskunde in Suriname. ‘Die kans kon ik niet laten lopen’, vertelt hij. en dus vertrok de aanko-mende arts naar de overzeese nederlandse kolonie. Zijn vriendin en hui-dige echtgenote Marianne de Visser, toen nog in opleiding en intussen hoogleraar neurologie in het AMC, ging ook mee, evenals studiegenoot Leendert Krol, het latere, in 2007 overleden bestuurslid van het AMC. ‘We hebben in hutjes en ziekenhuisjes in het oerwoud ontelbare beval-lingen gedaan en andere medische verrichtingen zoals wondverzorging en kiezen trekken. Daar heb ik een soort nederigheid ontwikkeld.’ reizen werd de grote hobby van het echtpaar Overberg-De Visser. Dan zien en spreken ze elkaar weer even in alle rust. ‘In de hectiek van alledag komt het daar thuis niet altijd van.’

non-stopeind december 1975 kreeg Overberg zijn artsenbul en stoomde direct door naar het emma Kinderziekenhuis (eKZ) in Amsterdam, waar hij geruime tijd tevoren al een opleidingsplaats had geregeld bij wijlen prof. dr. tom Voûte. Had hij in Suriname geleerd te improviseren, in het eKZ leerde Overberg aanpoten. Het kinderziekenhuis had voor 130 bedden en een razenddrukke poli slechts zes kinderartsen en evenveel assistenten be-schikbaar. ‘We draaiden non-stop, we werkten ons kapot, maar het was fantastisch.’ Als assistent nam Overberg ook de co-assistenten onder zijn hoede. ‘Op sleeptouw’ zoals hij het zelf zegt. na zijn opleiding vertrok de jonge kinderarts naar het Streekziekenhuis West-Friesland, om daar na vijf jaar uit de maatschap te stappen en ‘over te lopen’ naar de toenmalige concurrent in Hoorn, het Sint jans gasthuis. ‘Daar zat op de afdeling Kindergeneeskunde collega j.g. Drewes, een zeer kundige en gedreven kinderarts, die als enige in het ziekenhuis co-

assistenten – van het Vumc – had. Die co-schappen waren zeer in trek, ook omdat hij de co’s een vergoeding betaalde. Dat was toentertijd uniek.’ Met de nieuwbouw in zicht breidde het gefuseerde Westfriesgasthuis zijn onderwijs- en opleidingsactiviteiten fors uit. Vooral toen het AMC in 2002 affiliatieplaatsen zocht, ging het snel. Overberg werd onderwijscoördi-nator voor alle co-schappen van het AMC, een neventaak waarnaar hij officieel bij het AMC moest solliciteren.

gezelligheiDOverberg en zijn vrouw wonen in Beets, een dorp tussen Hoorn en Purme-rend. Van eigen kinderen is het niet gekomen. te druk. Vooral Marianne, die naast haar hoogleraarschap tal van bestuurlijke functies vervult. Overberg bewondert haar om haar ambities, intellect en drive. ‘Ik zit anders in elkaar, ik ben meer van de gezelligheid.’ Overberg zorgt voor een rustig en warm thuisfront – ‘Ik kook en doe het huishouden’ – en is het sociale hart van de kinderafdeling van het WFg. Verjaardagen van medewerkers, jubilea, eetclubjes met collega’s; hij regelt dat soort dingen graag. Attent en zorgzaam. Ook al gaat hij maar een weekje op wintersport, dan stuurt hij nog een ansichtkaart naar de afdeling. Die sociale vaardigheden, inclusief zijn organisatievermogen en zijn gemak-kelijke manier van netwerken, maken hem tot een ideaal sleutelfiguur in het WFg.

leerhuisAls onderwijscoördinator van het WFg houdt Paul Overberg zich – nu nog – vooral bezig met de planning en organisatie van de co-schappen en besprekingen hierover met het AMC (intussen ‘hofleverancier’ van de co’s), het Vumc en onderwijspartner Medisch Centrum Alkmaar. ‘De vakgroepen doen zelf de inhoudelijke begeleiding van de co’s en de Cen-trale Onderwijs Commissie organiseert de activiteiten en de evaluaties. na mijn pensionering als kinderarts in mei dit jaar blijf ik als onderwijs-coördinator aan het WFg verbonden en kan ik er meer tijd in steken. Ik ga me er echt actief tegenaan bemoeien. Met het Leerhuis bijvoorbeeld, dat het WFg nu aan het inrichten is, en met de organisatie van de nieuwe masterco’s van het AMC. Ik doe zelf geen evaluaties en exitgesprekken, maar als daaruit blijkt dat we iets niet goed doen, dan krijg ik dat als onderwijscoördinator op mijn bordje. Daar heb ik na mijn pensioen alle tijd voor.’ <

De huismeester

‘Kinderen zijn eerlijk en spontaan en ze zeuren niet.’

6 discours

Ze zit er nog maar kort – sinds 1 december – maar toch straalt haar ka-mer de sfeer uit van iemand die haar plek al aardig heeft gevonden: een foto van haar 7-jarige dochter, oude medische instrumenten (van haar opa, naar later in het gesprek blijkt) en een willekeur aan theesmaken en bontgekleurde kopjes. ‘Wil je thee?’ vraagt ze. ‘even zelfbediening,’ vult ze snel aan. Dat biedt haar de gelegenheid een korte pauze te nemen na het vorige gesprek.

‘Momenteel ben ik vooral bezig met kennismakingsgesprekken en meelo-pen op afdelingen,’ legt de kersverse hoogleraar uit. ‘Ik wil goed begrijpen wat hier in huis precies gebeurt. Ik heb een medisch-achtige achtergrond vanuit Diergeneeskunde, dat is een voordeel. Maar de context is hier na-tuurlijk heel anders. Bij Diergeneeskunde heb je een faculteit en zijn er patiënten ten behoeve van de studenten. Het AMC is een bedrijf dat dag en nacht draait. Ziekenhuis en faculteit zijn versmolten. Bovendien is zo’n academisch ziekenhuis natuurlijk enorm. Dat is even wennen.’

oDysseeDiergeneeskunde. Het lijkt in eerste instantie een aparte sprong van zorg voor dieren naar mensen. Maar gaandeweg het gesprek blijkt dat er nog wel wat verkennende expedities tussen zaten.

‘Ik was een ontzettend gemotiveerde student. na een paar keer in utrecht te zijn uitgeloot, ben ik de studie in gent begonnen. Het is een pittige opleiding, maar het lukte allemaal in één keer.’ na drie jaar studie en inmiddels terug aan de universiteit utrecht moest ze echter concluderen dat ze de praktische kant maar niks vond: ‘Het was zo’n gedoe. De hond stond niet stil of je was bezig in een stal waar geen water was of geen licht. gelukkig werd ik tijdens mijn co-schappen gevraagd voor een specialisatie Pathologie. Dat was voor mij een passendere combinatie tussen theorie en praktijk en…,’ vult ze voorzichtig grappend aan, ‘de patiënten liggen in ieder geval stil.’ Ook de begeleiding van bachelor- en masterstudenten sprak haar erg aan, maar van acht tot vijf achter de microscoop zitten, was niet wat ze de rest van haar leven wilde doen. ‘Om drie uur keek ik op de klok en dan was ik het zat… Waarschijnlijk kwam deze richting te vroeg. Ik was te jong en wilde nog te veel andere dingen.’

toen volgde haar kennismaking met het onderwijs. Ze reageerde op een vacature voor docent bij de Hogere Agrarische School in Den Bosch. Daar kwam ze voor het eerst in aanraking met onderwijs en didactiek los van de

nieuwe hoogleraar brengt bewijs in onderwijs-tekst: margit BleuminkBeeld: Janus van den eijnden

De afdeling onderwijssupport van het amc is volop in beweging en er wordt gebouwd aan een kenniscentrum: het centrum voor evidence-Based education. Dat gaat zich onder andere bezighouden met onderzoek naar onderwijs en opleiding.De komst van het centrum gaat gepaard met de aanstelling van een hoogleraar evidence-Based education: prof. dr. Debbie Jaarsma.

eviDence-BaseD eDucation

maart 2012


8 discours

vakinhoud. Ze ontdekte dat haar dat goed lag. toch wilde ze haar horizon verbreden en maakte een overstap naar de humane farmaceutische indus-trie. ‘Mijn hele familie, met uitzondering van mijn opa, die huisarts was, zit in het bedrijfsleven en ik was wel benieuwd naar die wereld. Het was ook een hele leerzame periode. Ik was betrokken bij de sales en marketing van antipsychotica. De psychiatrie, een richting die je als leek niet gauw van dichtbij meemaakt, vond ik intrigerend. Maar verder ging het om keiharde sales. Ik kon het wel, zo bleek, maar alleen maar werken voor het geld is niet mijn ding. toen liep ik tijdens een congres in utrecht in de kantine van Diergeneeskunde mijn vroegere hoogleraar tegen het lijf. Hij fronste al bij de term ‘farmaceutische industrie’… Dus ik vroeg: ‘Heb je niet iets interessants in de pijplijn voor mij?’ en dat had hij, een promotieplaats op het gebied van (diergeneeskundig) onderwijs. Dat was eigenlijk de start van een carrière die mij naar het AMC bracht.’

Als promovenda publiceerde ze het eerste proefschrift op het gebied van veterinair medisch onderwijs en kreeg in de tussentijd ook nog een doch-ter. ‘Mijn proefschrift, zo zeg ik altijd, heb ik geschreven tussen vijf uur ’s ochtends en drie uur ’s middags. Mijn dochter was vroeg wakker en dan kon ik net zo goed aan het werk gaan. tegen de tijd dat ze naar school ging, was mijn proefschrift klaar.’ Het sprak haar aan: onderzoek doen naar onderwijs om op die manier evidence te brengen in het onderwijsbe-leid. na haar promotie droeg ze als universitair docent aan de universiteit utrecht bij aan onder andere de implementatie van een nieuwe master. Daarnaast begeleidde ze er acht jonge onderzoekers en twee promovendi in het buitenland.

onDerwiJs in het amctot de vacature van het AMC voorbij kwam. ‘u bezit het enthousiasme en de nodige flair om de verdere ontwikkeling van onderwijs en onderzoek van onderwijs binnen het AMC te stimuleren,’ las de omschrijving voor de hoogleraar die het AMC zocht. Zoals jaarsma vertelt over haar carrière, bestaat over enthousiasme en flair geen twijfel. ‘De functie van hoogleraar evidence-based education bestond niet in het AMC. Dat geeft je vrijheid en mogelijkheden,’ vervolgt ze met evenveel enthousiasme. De komende tijd gaat ze onder andere het onderzoek op poten zetten. ‘Alles wat in het AMC gebeurt aan onderwijsbeleid moet zijn gestoeld op het best beschikbare bewijs dat er is en als dat er niet is, gaan we zelf empirisch onderzoek doen. Daarvoor krijg ik twee oio’s (onderzoeker in opleiding), twee jonge artsen

die nu aan het afstuderen zijn. Ze beginnen in juni. In de toekomst hoop ik een mooie onderzoeksgroep voor onderwijs te hebben. Deze twee oio’s vormen een goed begin.’

In de kennismakingsgesprekken die jaarsma voert, merkt ze dat mensen nu vooral benieuwd zijn naar wat haar komst voor hen gaat betekenen. Logisch, vindt ze, want er gaat binnen de stafafdeling Onderwijssupport wel wat veranderen. ‘Medewerkers vragen zich af wat we precies gaan doen en welke impact dat heeft op het beleid en hun werk. Het Kennis-centrum is een van de organisatieonderdelen van Onderwijssupport. De beleidsmedewerkers voerden vooral taken uit voor de onderwijsinstituten van geneeskunde en Medische Informatiekunde. Medewerkers die de andere instituten ondersteunen - de Amsterdam School of Health Profes-sions (een kenniscentrum waarin de HvA, uvA en het AMC hun expertise op het gebied van paramedisch en verpleegkundig onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg hebben gebundeld), de medische vervolgopleidingen en de graduate School – krijgen ook een plek bij Onderwijssupport. Bin-nen het Kenniscentrum willen we meer in taakgroepen gaan werken en kernactiviteiten formuleren waar we ons op gaan richten.’

Ook voor de lange termijn heeft jaarsma plannen en wensen: ‘Ik vind een didactisch concept erg belangrijk en daar moet je de tijd voor nemen. We hebben nu te maken met vijf verschillende onderwijsinstituten, dat is veel. Het is mijn ambitie daar in gezamenlijkheid en goed onderbouwd een overkoepelende visie voor te ontwikkelen dat instellingsbreed geldt en waar we mee duidelijk kunnen maken waar wij als AMC voor staan. Mochten we intensiever gaan samenwerken met het Vumc, dan liggen daar kansen. Verder ben ik bezig het project van de Principal educator (Pe) vorm te geven. We willen het onderwijs meer gezicht geven en Pe’s moeten bijdragen aan die zichtbaarheid. Ze krijgen duidelijke verantwoordelijkhe-den. Het moet een gewaardeerde functie worden en geldt dus ook als een stukje erkenning voor degenen die een grote rol hebben in het onderwijs. Dit jaar moet voor dit project een plan klaarliggen en er moeten mensen zijn aangenomen. Dat is weliswaar korte termijn, maar het lange termijn aspect is dat er dus Pe’s werkzaam zijn in het Kenniscentrum. Daarmee maak je echt een brug naar de divisies.’Verder is jaarsma – zelf in het bezit van een Basis- en Seniorkwalificatie Onderwijs – betrokken bij de professionalisering van docenten.

‘vriJe’ tiJDAmbities en plannen volop. en dan is ze ook nog zeer actief bij de neder-landse Vereniging voor Medisch Onderwijs (nVMO): in de congrescommis-sie, als voorzitter van de taakgroep Onderzoek van Onderwijs organiseert ze workshops, ze is lid van de redactie van het tijdschrift voor Medisch Onderwijs dat nu net ook engelstalig is uitgebracht en ze is lid van de ethical review Board.

Bij de vraag of ze nog wel vrije tijd heeft, begint ze te lachen. ‘Ik ben graag buiten, misschien een overblijfsel van de diergeneeskundige achtergrond, en ga dan wandelen, fietsen of naar de dierentuin. en ik houd van koken en reizen en probeer nog een beetje te sporten om fit te blijven. Dat komt vooral aan op het weekend. eigenlijk gaat de vrije tijd die ik heb naar het thuisfront. Het is pittig, maar aan de andere kant is dit een flexibele baan die, weliswaar met de nodige discipline, goed is te combineren met mijn gezin.’ <

maart 2012

eviDence-BaseD eDucation

Groen grasnew york is een fantastische stad. het is de stad die wemelt van de kansen. De american Dream is hier geboren, hier is het gras groener dan waar dan ook. acteurs, musici en kunstenaars komen hier hun geluk beproeven. voor biomedische wetenschappers is new york een minder geroemd toevluchtsoord en moeten columbia, rockefellar en nyu het in naamsbekendheid afleggen tegen de naburig gelegen instituten als harvard, yale en Johns hopkins. Bovendien, waar 10-20 jaar ge-leden amerika nog het walhalla van wetenschappelijk onderzoek was met ongekende financiële en technologische mogelijkheden, doen topinstituten uit europa en azië tegenwoordig niet onder aan kwaliteit.

het gras in new york is dus niet zonder meer groener. Desondanks ben ik hier een jaar werkzaam als postdoctoral research fellow. mijn tijd hier is bijzonder leerzaam, niet in de laatste plaats omdat het een onderzoekscentrum betreft buiten mijn eigen comfort zone, het amc. als echt amsterdams product vertoef ik al zo’n 15 jaar in het amc en heb ik studie, promotie en een groot deel van mijn specialisatie doorlopen. als roestige amc’er was het tijd om toch te rollen in het neongroene gras aan de overkant.

ik kan het moeilijk bewijzen, maar ben ervan overtuigd dat het werken in verschillende omgevin-gen ten goede komt aan je ontwikkeling als professional. artsen zijn bijzonder hoog opgeleid, maar zijn in vergelijking met andere hoger opgeleiden extreem honkvast. huisartsen en specialisten zijn niet zelden 30 jaar werkzaam binnen eenzelfde positie, iets wat ondenkbaar is in het bedrijfsleven. tijdens de vervolgopleiding na het artsexamen is het mijns inziens belangrijk om klinische stages te doorlopen in verschillende ziekenhuizen. ik heb het voorrecht gehad om in drie amsterdamse ziekenhuizen te werken. ondanks de beperkte afstand tussen west (slotervaart), oost (olvg) en zuidoost (amc) heb ik veel geleerd van de verschillende ‘culturen’ binnen de respectievelijke inter-nistenpraktijken. klinisch redeneren in west is soms anders dan in oost. in zuidoost is altijd wel een slimmer iemand te vinden, maar een generalist is vaak pragmatischer dan een superspecialist.

het gevaar van langere verblijven binnen een (perifeer) ziekenhuis is verroesting en verslapping van de kritische houding. Dit laatste geldt zowel voor de aios als de opleider. De vertrouwensrelatie die de aios en opleider opbouwen, kan in het slechtste geval leiden tot minder objectieve beoordelin-gen door de opleider en afvlakken van de leercurve voor de aios. roulatie kan dit voorkomen.voor de opleider biedt een verse lichting aiossen nieuwe stimuli om kritisch te blijven ten opzichte van de toekomstige collega’s. een nieuwe werkomgeving en opleider(s) voorzien de aios van nieuwe mentoren en prikkels om een betere specialist te worden. als de leercurve begint af te vlakken, is het tijd om te vertrekken. zo begint de aios iedere stage weer zo groen als gras en zal gaandeweg weer hunkeren naar de andere zijde. voordat het gras kapot is getrapt.

Goda Choi is internist-hematoloog i.o.

column


-tekst: Jasper enklaar

een aios krijgt tijdens zijn opleiding te maken met verschillende opleiders, maar wil uiteraard wel eenduidige informatie krijgen over de opleidingseisen en een uniforme uitspraak over zijn functioneren. voor de opleiders betekent dat: teamwork. een nieuw instrument – teamQ – wordt ingezet om die samenwerking te verbeteren.

10 discours

het is BiJna vaste prik als irene sloot-weg een presentatie houdt: haar aftrap is een foto van roeiers in een wankele gladde vier. een treffend beeld voor het verhaal over samenwer-king dat ze daarna houdt. Want elke individuele roeier moet getraind en in goede conditie zijn en de techniek beheersen. Maar echt snel gaat het pas als de roeiers samenwerken en als de roeier op slagpositie zijn tempo afstemt met degenen achter hem, en andersom. Wie ooit in een ‘vier’ of in een ‘acht’ heeft gezeten, weet hoe nauw dat luistert. Alleen als je perfect samenwerkt, kom je als ploeg in het goede ritme en vliegt de boot in een soepele cadans over het water.Ook in opleidersgroepen gaat het om de com-binatie van individuele kwaliteiten en geza-menlijkheid, vertelt Irene Slootweg. Ze werkt als onderzoeker bij wat tegenwoordig de vak-groep Professional Performance heet, onderdeel van het nieuwe Kenniscentrum Onderwijs in het AMC. Zelf roeit ze bij de Leidsche roei- en Zeilvereeniging Die Leythe. De afgelopen peri-ode heeft ze regelmatig presentaties gegeven voor opleidersgroepen in de umc’s Maastricht en groningen, maar ook in het AMC, Vumc, OLVg en het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis.

maart 2012

Met gelijke slag

opleiDen is teamwork

Ze vroeg vijftig specialisten, die ze als focus-groep inschakelde voor haar onderzoek, naar de wijze van samenwerking binnen opleiders-groepen. Op basis van dit onderzoek ontwik-kelde ze teamQ. Dat moet hét toetsinstrument worden waarmee opleidersgroepen kunnen nagaan hoe ze onderling samenwerken.

weinig aanDachttot nu toe hebben opleiders weinig aandacht voor de ontwikkeling van het onderlinge sa-menwerken op gebied van opleiden, is de ervaring van Slootweg. ‘Ze volgen het teach the teacher-programma, want ze willen in het kader van de modernisering van de medische vervolgopleidingen wel hun relatie met de aios verbeteren. Maar gezamenlijk met collega’s ver-antwoording afleggen over de kwaliteit van de opleiding is nieuw, aandacht voor samenwer-ken is écht iets van deze tijd. een aios heeft een meester/gezel-relatie met vele meesters, maar de aios wil wel eenduidige informatie over opleidingseisen. een aios heeft behoefte aan een duidelijke begeleidingsstrategie en een uniforme uitspraak over zijn professionele functioneren. Dat kan alleen als opleiders dat onderling afstemmen.’

In het Kaderbesluit over de modernisering van de medische vervolgopleidingen staat het samenwerken formeel genoemd als eis aan opleidersgroepen. Opleiders voelen dus een toenemende urgentie om de samenwerking te verbeteren. tegelijk is het ook iets wat de zorg-praktijk vraagt, zegt Maarten Schutte, directeur van het teaching Hospital OLVg. eind maart organiseert hij op het OLVg een opleidings-strategiedag over ‘samenwerken en verande-ren’. Irene Slootweg is daar ook van de partij. ‘Samenwerken is hét thema van de huidige tijd’, zegt Schutte. ‘nu medici zich steeds meer ontwikkelen van generalist tot subspecialist, worden hoge eisen gesteld aan het vermogen tot samenwerken. Dat geldt ook voor opleiders: wettelijk moeten we als groep aan bepaalde opleidingseisen voldoen. Om dat te kunnen, is het noodzakelijk met elkaar de schouders onder die klus te zetten. Wil de opleiding goed zijn, vraagt dat dus om samenwerking tussen opleiders en opgeleidenen, tussen opleiders onderling, en met andere disciplines. Kortom: samenwerken is van groot belang.’

toetsinstrumentOp de website van teamQ (www.teamq.nl) kunnen opleiders inloggen en een lijst invul-len met vragen over zeven thema’s. Die the-ma’s zijn gedistilleerd uit de discussies met de focusgroepen. Daarin gaven de opleiders zelf aan wat ze belangrijk vinden. De thema’s gaan over de rol van de individuele opleider en die van de formele opleider, over de relatie tot de aios, over gezamenlijke doelstellingen binnen de opleidersgroep en de structuur van samen-werken. Opleiders vullen de lijst individueel in, waarna er een eindrapport uitrolt met een ana-lyse van de algehele onderlinge samenwerking. Slootweg: ‘Ik hoop dat dit instrument duidelijk maakt dat samenwerken meer is dan het onder-ling verdelen van opleidingstaken . Het gaat ook over het geven van feedback aan elkaar, zaken met elkaar afstemmen, of elkaars werk overne-men als dat nodig is.’teamQ is bedoeld als een toetsinstrument. De naam geeft al aan dat het nauw verwant is met SetQ, dat andere instrument van de vakgroep Professional Performance. Waar SetQ al zijn waarde heeft bewezen, staat teamQ nog in de kinderschoenen. ‘Het gaat nu allereerst om het

valideren van het instrument’, vertelt Slootweg. ‘Daarvoor hebben we zoveel mogelijk opleiders-groepen nodig. We hopen dat die massaal mee-doen. Het streven is 120 groepen in 2012.’

Het eindrapport dat een opleidersgroep krijgt, geeft een analyse. Maar wat dan? ‘er rolt een lijstje met verbeterpunten uit. Bijvoorbeeld dat het leiderschap onduidelijk is, of dat er niet ge-werkt wordt volgens een eenduidig medisch be-leid. Wij kunnen opleiders suggesties meegeven wat ze kunnen doen, welke onderwerpen ze het makkelijkst kunnen veranderen.’ tegelijk zijn – ook binnen het AMC – leider-schapstrainingen, feedbacktrainingen en het teach the teacher-maatprogramma beschik-baar, die ingezet kunnen worden om aan sa-menwerking binnen de opleidersgroep te wer-ken. Slootweg: ‘Bespreek met ons dat rapport en dan kijken we naar concrete acties. natuurlijk kunnen wij helpen.’

goDs water over goDs akkerDe belangrijkste aspecten van samenwerken in teams zijn – net als in die roeiboot – de indivi-duele karakteristieken en het werken volgens gezamenlijke doelstellingen, benadrukt Sloot-weg. ‘een opleidersgroep heeft een formele sta-tus, maar weten de opleiders welke doelstellin-gen ze samen nastreven? Wat betreft het proces zelf, daar moet je gods water over gods akker laten vloeien. Of het overleg één keer of drie keer per week plaatsvindt, dat maakt niet uit.’Hoewel opleiders de noodzaak tot samenwer-ken wel voelen, gaat het niet altijd vanzelf, is de ervaring van Maarten Schutte. ‘In de druk-te van de dagelijkse praktijk, is het kennelijk moeilijk veel tijd te besteden aan opleiden. Het gaat zelfs meer tijd kosten dan vroeger. Die tijd winnen we waarschijnlijk terug, omdat we mensen efficiënter opleiden zodat ze eerder bekwaam zijn in bepaalde dingen. Dat is niet keihard evidence based, maar het ligt wel voor de hand.’een van de artsen uit het vooronderzoek ver-trouwde Slootweg toe dat hij samenwerken tussen opleiders zo belangrijk vindt, omdat het later zijn effect heeft op de kwaliteit van het specialisme. Slootweg beaamt dat: ‘je houdt de professionele norm scherp door – met elkaar – goed op te leiden. Zo lever je uiteindelijk betere patiëntenzorg af.’ <

opleiDen is teamwork


‘Weten de opleiders welke doelstellingen ze

nastreven?’

12 discours

De bekroning van zes jaar studeren-tekst: margit BleuminkBeeld: sake rijpkema

Buluitreiking

het is voor zowel opleider als student de bekroning van zes jaar hard werken: het afleggen van de artseneed en de uitreiking van de bul. yvonne schuller was wel een beetje zenuwachtig, biecht ze op. ‘maar het was een mooie dag. er valt toch wel iets van je schouders.’

12 discours

…en verder met de metro naar het amc.

terwijl familie en vrienden plaatsnemen in college-zaal 3 krijgen wij nog een korte instructie van larissa van der loon van de onderwijsadministratie over de gang van zaken tijdens de uitreiking.

mijn zus woont sinds een paar maanden in lissabon en was speciaal voor deze dag overgekomen. hier zijn we ons samen aan het opmaken in mijn appartementje bij het leidseplein, waar ik nu drie jaar woon.

‘pap, mam, waar zijn jullie? kunnen jullie het vinden?’ mijn broer kon er helaas niet bij zijn.

nog één keer de route die ik de afgelopen drie jaar lang elke dag aflegde: met de fiets naar metrohalte weesperplein…

14.02 uur

14.55 uur

15.30 uur 15.15 uur

14.25 uur

maart 2012

13 discours

prof. dr. heineman vertelt wat over mijn studie-loopbaan en ik onderteken intussen mijn diploma. De rode draad door mijn studiejaren is toch wel het reizen: ik ben veel naar het buitenland geweest voor vrijwilligerswerk, summer school en stage.

De eed is afgelegd met een plechtig ‘dat beloof ik’ en wordt bezegeld met een handdruk.

Dit is ‘m dan!

tapas eten met mijn ouders, zus en broer.

wij mogen op de voorste rij gaan zitten, maar dat is nog niet zo makkelijk als je stoel geen zitting heeft… Dan maar een stoel delen met de buurman.

Felicitaties en bloemen van mijn ouders en zus. het echte cadeau, een laptop, had ik al voor deze dag gekregen.

Borrelen en feesten met vrienden en familie tot in de kleine uurtjes.

Yvonne vond snel een plek om haar carrière voort te zetten. Nog geen week na de buluitreiking is ze begonnen als ANIOS Interne Geneeskunde in het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis.

15.50 uur 15.55 uur

16.45 uur

19.30 uur

15.35 uur

16.40 uur

22.45 uur

maart 2012

‘ House’ in huis

eind december was de amerikaanse arts lisa sanders een week lang te gast in het amc. zij geldt als medisch multitalent: internist aan yale university, adviseur en inspirator van de tv-serie House MD, columnist bij de New York Times én gevierd auteur van Every patient tells a story, een bijzonder boek over medische diagnostiek, dat elke dokter en co-assistent zou moeten lezen.

De kunst van De Diagnostiek

tekst: arthur van zuylenBeeld: sake rijpkema


‘een standaardrecept bestaat niet, omdat elke patiënt uniek is.’

De kunst van De Diagnostiek

15 discours

lisa sanDers (56) is geen Dokter van dertien uit een dozijn. Sterker nog, haar cv en palmares zijn uniek. na een studie engelse Letterkunde werkte ze jarenlang als tv-journalist voor grote Amerikaanse zenders als ABC en CBS; een periode waarin ze een emmy Award won voor beste documentaire. toch bleek ze een andere roeping te hebben: geneeskunde. Ook dat ging haar goed af, want Sanders wordt inmiddels als internist van Yale university gerekend tot de top 25 van vrouwelijke artsen in de VS.Die faam dankt zij deels aan de maandelijkse rubriek Diagnosis, die ze al bijna tien jaar lang schrijft voor een bijlage van de New York Times. Sanders presenteert daarin telkens een bijzondere – vaak zelfs bizarre – medische casus, die haar lezers vervolgens mogen oplossen. een soort Klinisch Lijn-onderwijs dus, maar dan op papier. De verhalen in haar rubriek werden bovendien de voedingsbodem voor House MD, waarin acteur Hugh Laurie als horkerige wonderdokter het ene medische raadsel na het andere oplost. Sanders levert zelf de casuïstiek voor de tv-serie aan en behoedt de script-schrijvers voor medische missers.Ondertussen schreef zij ook nog een veelgeprezen boek: Every patient tells a story, met de veelzeggende ondertitel Medical mysteries and the art of diagnosis. In haar boek pleit de internist voor een betere anamnese in de spreekkamer. Anders dan de fictieve dokter House (‘Every patient lies!’) blijkt Sanders juist wél geïnteresseerd in het verhaal dat patiënten te vertellen heb-ben. gecombineerd met gedegen lichamelijk onderzoek vormt de anamnese volgens haar de hoeksteen van de medische diagnostiek. Maar helaas blijkt de praktijk weerbarstig, aldus Sanders.

WaT is HET problEEM vaN DE HuiDigE gENEEskuNDE?‘Vergeleken met vroeger beheersen moderne artsen minder goed basale skills, zoals luisteren naar harttonen. tijdens de medische opleiding komt dat nog wel aan de orde, maar meestal vrij summier. Bij patiënten met hart-klachten wordt nu standaard een eCg afgenomen en wordt er vaak geprikt op bloedmarkers voor hartspierschade. en het hart is maar één voorbeeld. Artsen vertrouwen veel meer dan vroeger op aanvullende diagnostiek met high-tech apparatuur, terwijl hun eigen handen, ogen en oren zulke goede diagnostische instrumenten zijn. Die zouden ze veel meer moeten gebruiken.’

Was HET vroEgEr DaN zovEEl bETEr?‘nee, dat zul je mij niet horen zeggen. Als patiënt ben je tegenwoordig zelfs stukken beter af dan pakweg twintig, dertig of vijftig jaar geleden. De afge-lopen decennia hebben we zo veel meer kennis gekregen. Van ziekten, van behandelingen, van diagnostiek – denk alleen maar aan de opkomst van Ct en MrI. Artsen die zeggen dat het vroeger wel allemaal beter was, lijden aan nostalgialitis imperfecta, zoals een collega van mij het zo treffend noemt. Het gaat in mijn boek echter om de basis: door een goede anamnese en goed lichamelijk onderzoek kun je overdiagnostiek voorkomen.’

Maar HoE bErEik jE DaT iN DE prakTijk? WEET u EEN oplossiNg?‘Ik denk dat artsen zich minder moeten blindstaren op allerlei technische hulpmiddelen en laboratoriumtesten. gelukkig ben ik lang niet de enige die er zo over denkt. Dankzij mijn column krijg ik reacties van artsen uit het hele land en sinds mijn boek is gepubliceerd, is dat alleen maar sterker geworden. Bovendien ben ik niet de enige die op de barricaden klimt. Afgelopen zomer heeft mijn collega Abraham Varghese van Stanford university bijvoorbeeld een heel inspirerende voordracht gehouden tijdens een teD-bijeenkomst: A

doctor’s touch, google daar maar eens op. Ook hij pleit voor een herwaarde-ring van de klassieke anamnese. Het wordt vast niet van de ene op de andere dag helemaal anders, maar er lijkt wel een kentering op komst. Belangrijk is volgens mij dat er in de VS een ommezwaai moet komen in de beloning van artsen: die worden bij ons jammer genoeg niet betaald om te denken, maar om te doen. Dat lijkt een beetje op de nederlandse problemen rond jullie DBC’s, zo heb ik begrepen.’

DE oplEiDiNg HoEfT NiET TE vEraNDErEN?‘Ik kan zelf niet oordelen over de situatie buiten de VS, want die ken ik eerlijk gezegd niet goed genoeg. In het AMC heb ik een aantal klinische colleges bijgewoond, een onderwijsvorm die we in Amerika helaas nauwelijks meer kennen. Bij ons kom je als jonge dokter eigenlijk pas tijdens de co-schappen in contact met echte patiënten Dat hebben jullie hier denk ik veel beter ge-regeld. Maar meer aandacht in het onderwijs voor basale vaardigheden als percussie, palperen en gesprekstechnieken kan nooit kwaad.’

HEEfT u Nog goEDE Tips voor aaNkoMENDE arTsEN? is Er EEN rEcEpT voor EEN goEDE aNaMNEsE?‘Ho, wacht even. ten eerste: ik heb wel tips, maar die gelden zowel voor jonge als ervaren dokters. en ten tweede: een standaardrecept bestaat niet, al was het maar omdat elke patiënt uniek is. Bepaalde ingrediënten zijn natuurlijk wel standaard. een goede anamnese is gebaseerd op goed luisteren en je patiënt voldoende ruimte geven in het gesprek. Als dokter moet je ook stil durven blijven en gewoon afwachten wat je patiënt wil vertellen. Stel boven-dien voldoende vragen – en vooral de juiste vragen op het juiste moment – om het gesprek richting te geven.’

ligT DaT NiET EEN bEETjE voor DE HaND?‘Misschien klinken die tips als een open deur, maar in de praktijk blijkt het nog knap lastig om ze op te volgen. In de VS is bijvoorbeeld onderzoek gedaan waarbij consulten werden opgenomen op video. Weet je na hoeveel tijd de artsen hun patiënten daarbij onderbraken? nee? gemiddeld al na zestien seconden. Zestien, ongelofelijk toch?! Patiënten blijken daardoor hun eigen verhaal niet goed te kunnen afmaken, waardoor ze hun klachten vaak onvol-ledig uiten. goed luisteren is en blijft cruciaal voor elke arts, mijn boek heet niet voor niets Every patient tells a story.’

HEEfT u TocH Nog EEN Tip spEcifiEk voor joNgE DokTErs iN op-lEiDiNg?‘Zeker: learn all the tricks while you’re still young. Dan pik je zaken immers het makkelijkst op en heb je er veel langer profijt van in je verdere medische carrière. en besef tegelijkertijd dat je nooit te oud en te goed bent om te leren. Ik was zelf al 36 jaar toen ik begon aan mijn geneeskundestudie.’ <

maart 2012

16 discours

geneeskunDestuDenten zitten BehoorliJk goeD in hun vel. Vergeleken bij jaargenoten van andere studierichtingen zijn het - naar eigen zeggen - matige gebruikers van genotsmiddelen en hebben ze weinig op met drugs. Over de kwaliteit van hun leven oordelen de meesten (83%) boven-gemiddeld positief; echte zorgelijke problemen met gezondheid en studie komen relatief weinig voor. Maar voor de kleine groep die daar wel mee kampt, is de drempel om professionele hulp in de arm te nemen ongewoon hoog. Dat blijkt uit de eerste onderzoeksronde van Stoplichten, een voor ons land uniek project van het Amsterdamse Bureau Studentenartsen. Het onderzoek moet niet worden verward met recent onderzoek van het Coronel Instituut voor Arbeid en gezondheid naar het gezondheidsgedrag onder studenten geneeskunde van een nederlands umc. Stoplichten is erop gericht de studenten zélf meer inzicht te geven in hun eigen gezondheid, levensstijl en omgang met de studie én de drempel voor professionele hulp te verlagen.

matige rokers en drinkers met een verstan-dige leefstijl. op het gezondheidsgedrag van amc-studenten geneeskunde is niet zo gek veel aan te merken, leert recent onderzoek. zorgelijk is wel dat de relatief kleine groep die serieuze risico’s loopt, weinig van hulp-verlening wil weten. noem het professioneel gedrag. ‘Dokters staan vanouds bekend als slechte hulpvragers.’

Arts in spe is zorgmijder-tekst: simon knepperBeeld: anne huijnen

maart 2012

stuDent: test Je gezonDheiD!

17 discours

stuDent: test Je gezonDheiD!

‘niet alleen ter wille van die studenten zelf, maar ook van de samenleving’, benadrukt onderzoekster Claudia van der Heijde. ‘Persoonlijke problemen hebben hun weerslag op studiekwaliteit en studietempo. Het beperken van studie-uitval en vertraging kan de maatschappij heel veel geld besparen.’ eerder binnen- en buitenlands onderzoek heeft duidelijk gemaakt dat stu-denten meer gezondheidsklachten hebben dan werkende jongeren. Als voornaamste boosdoener geldt hun minder gereguleerde bestaan. Peter Vonk, directeur van het Bureau Studentenartsen: ‘Studenten worden echt losgelaten. Ze gaan op zichzelf wonen, moeten hun eigen leven zien te struc-tureren. en bij afwezigheid door ziekte is er geen afdelingschef die ze mist en geen bedrijfsarts die ze achterna belt. Dus áls ze al hulp zoeken, gebeurt dat vaak in een laat stadium.’ Stoplichten speelt daarop in met een online in te vullen gezondheidstest (www.studentengezonheidstest.nl). De zorgvuldig gevalideerde lijst bestrijkt zes clusters, waaronder gezondheid, leefstijl, zelfregulatie (heb je je leven wel zelf in de hand?) en tevredenheid met de studie. De scores van elke invuller (anonimiteit verzekerd) worden afgezet tegen de gemiddelde scores van studiegenoten. Afhankelijk van die scores krijgt de invuller per cluster een groen, geel of rood stoplicht toegekend. Van der Heijde: ‘rood betekent dat je behoort tot de tien à vijftien procent meest extreem scorenden van je studiegenoten. Met andere woorden: aandacht is gewenst. In de feedback die alle invullers krijgen, gaat zo’n rood licht altijd vergezeld van relevante voorlichting en van links voor professionele hulpverlening. Die overigens lang niet altijd nodig is hoor, zelf kunnen stu-denten heel veel veranderen.’

wisselenD BeelDuit de uitslagen van bijna 800 uvA-studenten uit negen studierichtingen rijst een wisselend beeld op. In de meeste groepen krijgt 15 tot 20 procent van de studenten één of meer rode stoplichten voor met gezondheid geasso-cieerde clusters. negatieve uitschieters (tot 45 procent) zijn aan te treffen bij religie- en cultuurwetenschappen, filosofie en wis- en natuurkunde, terwijl de 167 geneeskundestudenten met 14 procent rood ronduit keurig scoren. De aard van de gerapporteerde problemen verschilt per richting. Zo geven bij wijsbegeerte veel studenten aan meer zelfvertrouwen te willen ontwik-kelen en meer te willen genieten. Bij tandheelkunde staan meer rusten en meer concentratie bovenaan, terwijl geneeskundestudenten vooral meer willen bewegen en gezonder willen eten.Bemoedigend is het lage percentage artsen in spe dat overweegt de studie op te geven. In de hele populatie speelt 8 procent met die gedachte, in het AMC niet meer dan 4 procent. Ongewoon gemotiveerd dus, die geneeskun-destudenten? Vonk: ‘Dat hebben we niet onderzocht. Maar als ik een gokje mag wagen: het zal te maken hebben met de moeite die ze hebben moeten doen voor een studieplaats. Bovendien is geneeskunde een heel gestruc-tureerde studie, wat altijd gunstig uitpakt. Door de bank genomen hebben geneeskundestudenten bovendien een helder beeld van hun toekomst. Kom daar maar eens om bij filosofen en psychologen.’ Over de representativiteit van de uitkomsten valt natuurlijk te twisten. Stu-denten waarmee het echt slecht of juist heel goed gaat, hebben allicht weinig animo om zo’n vragenlijst in te vullen. Maar volgens de onderzoekers zijn

de antwoorden per studierichting zo consistent dat ze een redelijke weer-spiegeling van de doelgroep doen vermoeden. Ook de overeenkomst met eerdere onderzoeksuitkomsten wijst in die richting. ‘net als geneeskunde zie je bijvoorbeeld tandheelkunde er altijd gunstig uitspringen’, zegt Vonk, ‘terwijl wijsbegeerte en psychologie door de jaren steeds aan de andere kant van het spectrum blijven, dat zijn meer van die los-zand-richtingen.’

misplaatst iDeeWel verontrustend is dat 30 procent van de rood-stoplicht-verwervers onder de studenten geen behoefte zegt te hebben aan professionele hulp. Bij ge-neeskundestudenten loopt het percentage zelfs op tot 40. Vanwaar die rare piek? Van der Heijde: ‘Ook daar kunnen we alleen maar over speculeren. Misschien vanwege het misplaatste idee dat studenten geneeskunde zelf niet ziek horen te zijn.’ Vonk: ‘Dokters zijn er vanouds berucht om dat ze pas heel laat hulp voor zichzelf vragen.’ Zo bezien neemt het jonge volk dus vast een professionele attitude aan, zou je cynisch kunnen opmerken. Feit blijft dat om hulp vragen kennelijk buitengewoon lastig kan zijn. Op basis van die waarneming hebben de studentenartsen nog een tweede digitaal paradepaardje ontwikkeld: www.ikstudent.nl, een helpwebsite voor stu-denten die geen hulp willen. ‘In de problemen geraakte studenten maken op ikstudent.nl kennis met echt bestaande lotgenoten’, verklaart Vonk, ‘die in alle nuchterheid hun verhaal vertellen. Onze hoop is dat raadplegers van die site hun eigen problematiek op zijn minst herkennen. Dat kan toch een opstapje betekenen naar erkennen en wie weet naar actie ondernemen.’een punt in het voordeel van de aankomend geneeskundigen is weer dat ze meer dan gemiddeld (86% tegen 75%) bereid blijken om de gezondheidstest periodiek te herhalen. en herhaling is precies wat de onderzoekers voor ogen staat. Vonk: ‘elke ingevulde lijst is een momentopname, we zijn na-tuurlijk heel benieuwd wat dat invullen teweeg brengt. Voor dit jaar staat een tweede, nog bredere onderzoeksronde op het programma, die waar-schijnlijk in maart of april wordt gehouden.’ Wat niet betekent dat studenten nog even geduld moeten hebben voor ze de online test weer kunnen invullen, want die functioneert onafhankelijk van de onderzoeksrondes. De website is altijd toegankelijk en kan, dat is nog wel even aardig om te vermelden, ook door studenten van andere universi-teiten en hogescholen worden gebruikt. ‘Iedere invuller krijgt persoonlijke feedback’, belooft Vonk. ‘Dat blijft de ruggengraat van het project, de rest is secundair.’ <

‘Dokters zijn er berucht om dat ze heel laat hulp voor zichzelf

vragen.’

maart 2012

een goede arts draagt goed over

De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) begint dit voorjaar een pilotproject naar verbetering van de weekendoverdracht. Het project is gebaseerd op een systeem waar het AMC al een tijdje ervaring mee heeft. Twee AMC-internisten in opleiding zijn blij met het systeem, maar vinden ook dat het nog beter kan.

-Tekst: Liesbeth JongkindBeeld: Hans van den Bogaard


continuïteit van De zorg in het weekenD

vroeger haD een Dokter nooit vriJ. en daarna telde de werkweek zes dagen en begon de weekenddienst op zaterdagmiddag. Mieke godfried, internist in het AMC en voorzitter van de commissie patiëntveiligheid van de neder-landse Vereniging voor Internisten (nIV), heeft het zelf nog meegemaakt. De continuïteit van de zorg was groter, fijn voor de patiënt maar een ge-noegen voor de arts was het niet. ‘na een dienst van 36 uur liep je op je tandvlees,’ vertelt god-fried. en omdat een vermoeid iemand minder alert is, was het maar de vraag of de voordelen voor de patiënt opwogen tegen de nadelen. nu de zorg zoveel complexer is geworden, neemt het AMC dat risico in ieder geval niet meer. De medische zorg is er (ook onder invloed van ver-anderde regelgeving rond werktijden) gereorga-niseerd van twee naar drie diensten per etmaal en een werkweek van maximaal 48 uur. god-fried: ‘Dat is verbetering, je moet als arts nu veel meer op je qui-vive zijn dan vroeger. Maar als je de continuïteit van de zorg verdeelt over meer mensen, wordt de overdracht je achilleshiel.’

De overdracht is vooral van invloed op de pati-entveiligheid in het weekend. Van vrijdagmid-dag tot maandagochtend zijn er immers veel minder artsen beschikbaar. Die weekendover-dracht kon beter, gestructureerder, geplander, proactiever, met een handleiding en een trai-ning, in de computer vastgelegd en daardoor overal te raadplegen. Kortom: een moderne overdacht, passend bij de manier van werken

in een modern ziekenhuis. Daarom heeft het AMC de weekendoverdracht een paar jaar gele-den op de schop genomen. Die inhaalslag was zo succesvol dat de nederlandse Internisten Vereniging (nIV) dit jaar in acht ziekenhuizen een pilotproject start naar verbetering van de weekendoverdracht, gestoeld op de ervaringen in het AMC.

De huidige arts-assistenten Interne geneeskunde in het AMC weten inmiddels niet beter dan dat er op vrijdagmiddag om vijf uur een gestructu-reerde overdracht is, waar iedereen die in het weekend dienst heeft aanwezig is. De zaalartsen delegeren dan de weekendzorg voor de ernstig zieke patiënten aan de arts-assistenten die de weekenddiensten draaien en aan de medisch specialist die de achterwacht doet. De overige pa-tiënten staan in eerste instantie onder de hoede van de weekendverpleegkundigen. Die zijn niet aanwezig op deze bijeenkomst, maar hebben al eerder op de dag een bijgewerkt medisch dossier doorgenomen met de zaalarts.

niet ‘even erBiJ’Paul Krediet, vijfdejaars internist-nefroloog in opleiding, en joost Vermeulen, internist in opleiding, vinden het prettig en niet meer dan normaal dat de overdracht in het AMC zo gestruc-tureerd georganiseerd is. Krediet heeft het in het begin van zijn opleiding ook nog wel anders mee-gemaakt, maar vindt het lastig om de twee sys-temen achteraf te vergelijken. ‘je leert in de loop


continuïteit van De zorg in het weekenD

van je opleiding je eigen werk toch al steeds beter organiseren, dus ook de overdracht gaat steeds beter,’ is zijn eerste reactie. Hij noemt het kiezen van de patiënten waarvan je de overdracht mon-deling toelicht op de vrijdagmiddagoverdracht als voorbeeld: ‘eerst kun je niet kiezen en draag je al je patiënten over, maar in de loop van de tijd leer je steeds beter een schifting maken.’

toch ervaart hij de veranderingen in het systeem wel degelijk als ondersteuning van de groei die je als aios doormaakt: van een door informatie overspoelde beginneling naar een medisch spe-cialist met grip op de ziekenhuishectiek. ‘Met dit project is concreet gemaakt dat de overdracht een wezenlijk onderdeel is van ons werk en niet iets wat we er wel even bij doen. een goede arts draagt goed over. De houding ‘doe het maar op je eigen manier’, dat kan niet meer, dat is iets voor een eenmanszaakje, niet voor een zich respecterend ziekenhuis. Deze systeemveranderingen maken het mogelijk om, ook als je niet topfit aan je dienst begint, toch een goede overdracht te leveren.’

joost Vermeulen is al even positief. ‘Dit systeem is de formalisering van iets dat altijd al zo had moeten gebeuren,’ stelt hij. ‘Het weekend is een lastige periode in het ziekenhuis, met veel wis-selingen van artsen. Het is goed dat wordt erkend dat daar een probleem ligt. De overdracht móet je goed regelen. je moet expliciet anticiperen op wat er tijdens het weekend kan gebeuren met een patiënt.

lek geBelDHet nieuwe systeem geeft rust. niet alleen tus-sen de oren, maar ook concreet. Het maken van afspraken met de verpleging via een groene stic-ker in het dossier leidt bijvoorbeeld tot meetbaar minder adviesvragende telefoontjes tijdens de weekenddienst. Krediet: ‘Vroeger werd je hele-maal lek gebeld, nu is dat veel minder. Vooraf formuleren we zwart op wit een als/dan-beleid. Voor de weekendarts betekent het dat hij tijdens de dienst minder haastig de dossiers hoeft door te spitten op zoek naar relevante gegevens die het beleid moeten bepalen.’

Maar het kan allemaal nog beter, vinden beide aiossen. Krediet: ‘er glippen nog steeds dingen doorheen waarover van tevoren niet is nage-dacht. We moeten nog beter vooruit denken. Ook kunnen we de aansturing van zaalassistenten bij de overdrachten nog verbeteren.’

Vermeulen gaan de ingevoerde veranderingen eigenlijk ook nog niet ver genoeg. De papieren overdracht ziet hij bij erg zieke patiënten liever aan het bed gebeuren, net zoals dat op de Inten-sive Care gebeurt. Op die manier zijn de medi-sche problemen namelijk veel beter zichtbaar. ‘en ik ben een fan van het elektronisch Patiënten Dossier. Het zou heel erg helpen als we overal in het AMC via de computer het hele dossier van een patiënt kunnen inzien. gelukkig zit het weekend-dossier al wel in de computer.’ <

20 discours

De aFDeling gynaecologie en verlos-kunDe van tergooiziekenhuizen (locatie Bla-ricum) was tot een paar jaar geleden ‘niet zo onderwijs-minded’, zegt gynaecoloog Harry Visser met goed gevoel voor understatement. ‘Ik zat in een maatschap met voornamelijk oudere gynaecologen die bijna met pensioen gingen. Zij hadden twintig jaar zonder co’s ge-werkt. Ze waren heus wel bereid, maar na al die jaren kun je niet meer zomaar de werkwijze veranderen.’ De begeleiding van de co’s kwam dus vanaf het begin feitelijk vooral op Visser neer. eerst co-assistenten uit utrecht, sinds twee jaar junior-co’s uit Amsterdam en snel daarna volgde vanuit het AMC de vraag om ook co-assistenten te mogen plaatsen.

Inmiddels is de oude garde met pensioen en worden de co’s begeleid door een enthousiast jong team gynaecologen. Vissers duidelijke stempel op het programma van de co’s is ge-bleven. Hij ontwierp voor zijn co’s een struc-tuur die wat vrijer en minder schools is dan in andere ziekenhuizen. ‘natuurlijk zijn er vaste onderdelen: polikliniek, verloskamers, klinisch werk. Maar als een co een week bij voortplan-tingsgeneeskunde wil meekijken, mag dat. Meer nadruk op OK-werk? Kan ook. We heb-ben geen strakke schema’s.’ Zijn co-assistent Sanne Sanders kan dat beamen: ‘je wordt hier erg gestimuleerd je eigen agenda te bepalen.

Het is een compact ziekenhuis, dus je hebt ook makkelijk contact met iedereen en weet snel waar je terecht kunt.’

Waarom vindt u die vrije structuur zo belangrijk?Harry: ‘toen ik zelf co was, vond ik de overgang van co-assistent naar arts-assistent erg groot. Als co kun je lekker meekijken, je hoeft nauwe-lijks verantwoording af te leggen. Dat is pret-tig, maar een paar maanden later ben je arts- assistent. Dan sta je ineens in je eentje op een afdeling en wordt er van alles van je verwacht waar je voor je gevoel nog niet voor bent toege-rust. Dat vond ik een probleem. Dus ik probeer – en het is echt proberen, het lukt lang niet altijd – de co wat meer in de arts-assistentenrol te du-wen. Zonder dat ‘ie daar op wordt afgerekend.’

Is dat fijn? Sanne: ‘ja, ik vind zelfstandigheid heel be-langrijk. Als je veel zelf mag doen, krijg je meer vertrouwen om op eigen benen te staan. Maar een strak programma kan ook fijn zijn, omdat je dan weet dat je ergens wordt verwacht. Het geeft houvast.’Harry: ‘Ik worstel nog met die structuur. Som-mige co’s hebben al duidelijk voor ogen wat ze willen leren en bereiken. Voor hen is het heel fijn dat ze hun eigen pad min of meer mogen uitstippelen. Anderen voelen zich wat verloren.

sinds twee jaar verwelkomt gynaecoloog harry visser van tergooiziekenhuizen Blaricum co-assistenten uit het amc. hij probeert ze in vrijheid zoveel mogelijk hun eigen weg te laten vinden en hoopt dat zijn enthousiasme voor onderwijs aanstekelijk werkt voor zijn collega’s. zijn reden is glashelder: ‘ik vind het gewoon ontzettend leuk.’

co-schap in tergooiziekenhuizen

‘ Co’s maken je dynamischer’

-tekst: catrien spijkermanBeeld: hans van den Bogaard

maart 2012

21 discours

Als ik dat merk, maak ik samen met hen een schema dat ik dan mail naar iedereen die met die co te maken heeft.’

Waarom wilde u überhaupt co-assistenten in uw ziekenhuis?Harry: ‘De reden is glashelder: ik vind het ge-woon ontzettend leuk. Ik heb graag kritische jonge mensen om mij heen, ik vind het leuk om kennis over te dragen en ik denk dat het werk er dynamischer van wordt. Ik vind het ook ge-woon lachen wat je af en toe hoort van co’s. Vooral mannelijke co’s kunnen soms nog wat onhandig zijn. Bij een inwendig onderzoek met een eendenbek hoor je ze dan zeggen: ‘nou me-vrouw, hij komt eraan hoor!’ Daar kun je trou-wens goed samen aan werken. jonge mensen zijn vaak helemaal niet angstig voor feedback, ook niet voor strenge. Dat vinden ze echt prima. nou, daar hoef je bij specialisten niet mee aan te komen. Dat vind ik ook zo leuk aan werken met co’s: je kunt werkelijk wat bijdragen. en je ziet ook goed wat er mis kan gaan. Als je ervoor kiest co’s te begeleiden, moet je het wel goed doen. Dat betekent dat je ook tijd moet vrijma-ken voor vergaderingen, trainingen en evalua-tiegesprekken. eerlijk gezegd valt me dat in de praktijk wel tegen. Het is hier soms zo knijter-druk dat we gewoon niet aan de co-assistenten toe komen. Dat is in een academisch ziekenhuis soms beter geregeld, denk ik.’

Is dat zo?Sanne: ‘tsja, moeilijk te zeggen. eigenlijk is het overal druk. Maar het fijne is dat hier geen arts-assistenten zijn. je werkt de hele tijd samen met gynaecologen aan wie je direct vragen kunt stellen.’Harry: ‘Dat is waar. Maar de specifieke onder-wijsmomenten, bijvoorbeeld rustig met een co een praatje voorbereiden...’Sanne: ‘... dat schiet er toch wel vaak bij in, ja. Op zulke moment krijg je het idee dat het on-derwijs aan co’s nog niet in de hele maatschap breed gedragen wordt, dat niet iedereen er evenveel zin in heeft.’Harry: ‘Precies. Dat denk ik ook.’

Wat doet u daar aan?Harry: ‘Ik blijf mijn collega’s vooral oproepen, vaak gepaard met grapjes, de co’s zoveel moge-lijk te faciliteren. Ze moeten er de lol van gaan inzien. trouwens, dit klinkt nu erger dan het is.

De meeste collega’s vinden het ook heel leuk.’Sanne: ‘Sommige gynaecologen zeggen dat ze het verhelderend vinden als je dingen vraagt waar zij al lang niet meer over nadenken. Maar anderen hebben echt geen zin om nog eens rus-tig een vraag te beantwoorden als het spreekuur uitloopt en er nog zoveel moet.’Harry: ‘Dat is natuurlijk niet leuk voor een co. Aan de andere kant: welcome to the real world. Als jij straks gaat werken, gaat het niet anders. Dit is het vak, en daar zitten ook minder leuke kanten aan.’

Wanneer is een co-schap geslaagd?Sanne: ‘Als je aan het eind de balans opmaakt en beseft dat je de kennis die je tot dan toe voor-al uit de boeken kende nu begrijpt aan de hand van de praktijk. Daarom heb ik ook bewust voor ziekenhuizen in de periferie gekozen. In het AMC zie je veel specialistische en zeldzame ziektebeelden, maar in een ziekenhuis als dit kom je vooral de ‘normale’ praktijk tegen. Ik heb hier nog één week te gaan, maar ik heb nu al het gevoel dat ik goed bewapend ben in dit vakgebied.’Harry: ‘Ik wil twee dingen. ten eerste moeten ze het leuk hebben. Het is een zwaar vak, dus als je het niet leuk vindt, red je het niet. ten tweede hoop ik dat de co’s als ze weg gaan iets meer in de richting zijn gekomen die ze op willen gaan – welke richting dat ook is.’ <

‘Welcome to the real world. Straks gaat

het niet anders.’

‘ Co’s maken je dynamischer’

maart 2012

co-schap in tergooiziekenhuizen

triple a

arts-assistentenvereniging triple a Bestaat nu Drie Jaar. Ze willen zich graag voorstellen aan (toekomstige) aiossen. De voornaamste doelstelling van triple A is de aiossen binnen AMC een stem te geven. ‘Wij zijn de spreekbuis van alle aiossen, ongeacht hun specialisatie,’ zegt Va-nessa Harris, voorzitter en arts-assistent Interne geneeskunde. ‘We willen de assistenten een stem geven en een antwoord en oplossing verzinnen voor breed gedeelde problemen. Arts-assistenten zijn nauw betrokken bij het reilen en zeilen op de werkvloer en kunnen daardoor goed mee-denken en oplossingen doorvoeren. Zo dragen we als groep dagelijks bij aan betere patiëntenzorg. We zijn namens de arts-assistenten ook een aanspreekpunt binnen het AMC voor bijvoorbeeld de raad van Bestuur, het Onderwijsinstituut Medisch Specialistische Opleidingen (OMSO), de Ondernemingsraad, maar ook voor officiële organisaties van buiten.’

concreet en praktischtriple A houdt zich bezig met heel concrete problemen, zegt jonathan Coutinho, penningmeester en arts-assistent neurologie. ‘We kaarten prak-tische zaken aan die voor het hele AMC gelden. Denk aan het tekort aan assistenten, waardoor je roosters niet rond krijgt. Ook hebben we met de divisievoorzitters het gebrek aan opnamecapaciteit tijdens diensten in kaart gebracht. uiteindelijk heeft dit initiatief geleid tot de aanstelling van een opnamecoördinator voor de SeH. Verder hebben we ons beziggehou-den met het aios-budget, een jaarlijks budget voor opleidingsgerelateerde zaken. Dat werd verhoogd door de raad van Bestuur. Aan de ene kant heel prettig, maar het leidde ook tot onduidelijkheid bij aiossen en opleiders over de bestemming van het geld en hoe je aanspraak kunt maken op het budget. Samen met het OMSO hebben we toen een richtlijn opgesteld. Ik denk dat we daar veel mee hebben bereikt.’

achterBantriple A is in 2009 in het leven geroepen door vijf mensen. Inmiddels zijn er zeven bestuursleden. ‘Voor 2009 waren al wat pogingen gedaan voor een centrale vereniging van arts-assistenten, maar aiossen hebben het nou een-maal erg druk met hun klinische taken’, zegt Hidde Huidekoper, secretaris en arts-assistent Kindergeneeskunde. ‘Door de tijdsdruk kwam er niet echt iets van de grond. grote vakgroepen hadden wel een assistentenbestuur, maar dat was heel decentraal.’ Arts-assistenten worden ook vertegenwoor-digd door het OMSO, maar die vertegenwoordiging kiest het OMSO zelf, niet de arts-assistenten. ‘triple A staat in direct contact met de achterban door regelmatig overleg te hebben met assistent-vertegenwoordigers van alle specialismen van het AMC. Daarnaast houden we enquêtes onder alle arts-assistenten. Inmiddels beginnen we binnen het AMC steeds bekender te worden en een belangrijkere positie in te nemen. We kunnen ervoor zorgen dat een probleem dat op verschillende afdelingen is gesignaleerd niet blijft liggen. Arts-assistenten zijn vaak bezig met hun eigen dingetje, maar juist om tot een concrete oplossing te komen, is het belangrijk om problemen als groep aan te kaarten.’

Borrelennaast de functie van spreekbuis houdt triple A zich ook bezig met sociale zaken. ‘Vorig jaar hebben we bijvoorbeeld een symposium ‘Arts en Maat-schappij’ in het kader van disciplineoverstijgend onderwijs georganiseerd,’ zegt Pim Schreuder, bestuurslid en toekomstig voorzitter van triple A, en arts-assistent Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie. ‘Ook organiseren we borrels om de saamhorigheid tussen arts-assistenten te stimuleren. Die worden gehouden in de Omval bij het Amstelstation. Daar komen per keer zo’n honderd arts-assistenten vanuit verschillende specialismen bijeen.’ <

Arts-assistenten in actie-

tekst: anne koelemanBeeld: anna de Jong

het amc is sinds drie jaar de trotse bezitter van een arts-assistenten-vereniging: triple a. Deze vereniging behartigt de belangen van de aios-sen van alle specialismen binnen het ziekenhuis en biedt een platform om algemene problemen te signaleren en op te lossen.


Foto: vanessa harris (interne geneeskunde), reinout Bem (kindergeneeskunde), pim schreuder (mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie), marijn kuijpers (anesthesiologie), Jonathan coutinho (neurologie).

ag enda

17 maaRt

Medisch Interfacultair CongresThema welvaartsparadox

Plaats Jaarbeurs, utrecht

Tijd 9.30 – 19.00 uur

Inlichtingen

www.stichtingmic.nl

21 maaRt

Gasthuislezinggefilmd interview met louise van

trotsenburg, neuroloog en oud-

chef de clinique neurologie van het

wilhelmina gasthuis, ingeleid door

prof. rien vermeulen.

Plaats amc, collegezaal 4

Tijd 13.00 – 13.30 uur

Inlichtingen

marlies stouthard,

[email protected],

(020) 566 82 35

24 maaRt

Alumnnidagamc magazine live iii, voordrachten

over de nieuwste ontwikkelingen in

onderzoek, onderwijs en patiënten-

zorg.


Tijd 10.30 – 15.30 uur

Inlichtingen

www.amc.nl/alumni

(activiteiten)

27 maaRt

Ruyschlezingprof. dr. Jacques neefjes ‘under-

standing the biology for manipula-

tion of the transplantation protein

mhc class ii’


Tijd 17.00 – 18.00 uur

Inlichtingen

mw. s. van vliet,

[email protected],

(020) 566 78 06

29 maaRt

Coach the Cotraining praktische vaardigheden

voor aiossen/aniossen voor de be-

geleiding van co-assistenten.

Plaats Boerderij langerlust,

amsterdam

Inlichtingen

coby Baane,

[email protected],

(020) 566 50 63

31 maaRt

KNMG CarrièrebeursBeurs voor studenten geneeskunde

en basisartsen die voor de keuze

staan van een medische vervolg-

opleiding.

Plaats Beatrixgebouw, utrecht

Tijd 10.00 – 17.30 uur

Inlichtingen www.knmg.nl

2 aPRil

TedX Maastrichtconferentie over ‘the Future of

health’.

Plaats theater aan het vrijthof,

maastricht

Tijd 9.00 – 17.00 uur

Inlichtingen

www.tedxmaastricht.nl

10 aPRil

Teach the Teacherstartmodule communicatie en

modernisering 2012.


amsterdam

Inlichtingen

coby Baane,

[email protected],

(020) 566 50 63

11-12 aPRil

Nederlands Congres VolksgezondheidBekendmaking winnaar volksgezond-

heidsprijs 2011, lezingen van o.a. prof.

nick wareham (cambridge) en Bas

Bloem (umc st. radboud), minisym-

posia, workshops en informatiemarkt.

Thema volksgezondheid 2.0 – De

toekomst van de volksgezondheid

Plaats vumc, amsterdam

Inlichtingen www.ncvgz.nl

20 aPRil


modernisering 2012.


amsterdam

Inlichtingen

coby Baane,

[email protected],

(020) 566 50 63

10 mei

Coach the Cotraining praktische vaardigheden

voor aiossen/aniossen voor de be-

geleiding van co-assistenten.


amsterdam

Inlichtingen

coby Baane,

[email protected],

(020) 566 50 63

10 mei

Ruyschlezinga. nathwani ‘genetherapy and the

crigler najjar syndrome’


Tijd 17.00 – 18.00 uur

Inlichtingen

mw. s. van vliet,

[email protected],

(020) 566 78 06

12 mei

Rosalind Franklin Contestinterfacultaire kenniswedstrijd voor

geneeskundestudenten.

Plaats maastricht

Tijd 11.30 uur

Inlichtingen

www.rfcmaastricht.nl

22 mei

Symposiumsymposium ter gelegenheid van het

tweede lustrum van de master-

studie evidence Based practice

amc-uva.

Thema Bridging health care and

science


Tijd 9.00 – 17.00 uur

Inlichtingen/aanmelden [email protected],

(020) 566 69 44

23 mei

GasthuislezingDr. gemma Blok over ‘De versla-

vingszorg in nederland’.


Tijd 13.00 – 13.30 uur

Inlichtingen

marlies stouthard,

[email protected],

(020) 566 82 35

14 juni


modernisering 2012.

Plaats Boerderij langerlust, am-

sterdam

Inlichtingen

coby Baane,

[email protected],

(020) 566 50 63

agenDa


Co-schap in de ‘jungle’ uit De polDer

Op een paar uur rijden van het ziekenhuis ligt de Sega School for girls. Meisjes die school hebben moeten verlaten wegens armoede, zwangerschap of een gedwongen huwelijk krij-gen met dit project een nieuwe kans. Ze zijn stuk voor stuk erg enthousiast. Het meisje dat tus-sen Martien, mijn mede-co, en mij staat, wil graag dokter worden.

Het ziekenhuis wordt gerund door nonnen. Elke ochtend staan ze om kwart voor vijf op om te bidden. Om half acht gaan ze naar het ziekenhuis. Als er voor een patiënt echt geen hoop meer is, zeggen we: ‘Now all we can do is pray.’

De omgeving hier is prachtig! Bananenbo-men, palmen, watervallen en aapjes in de tuin, in Tanzania vind je het allemaal. In het weekend proberen we dan ook zoveel mogelijk van de om-geving te zien.

in tanzania wonen veel masai, traditi-onele veehoeders. Eens in de twee weken is hier een grote markt waar ze hun vee aan elkaar ver-handelen. En ja, ook ik werd bijna ingeruild voor een paar mooie koeien! Gelukkig vonden ze me een beetje te dun.

Stéphanie van Straa-ten doet een keuzeco-schap in het Turiani Dis-trict Hospital, een klein missieziekenhuis diep in de jungle van Tanzania.

Documents

Discours maart 2012