19
โรคของโพรงอากาศรอบจมูก (Disease of paranasal sinuses) รศ.สุปราณี ฟูอนันตr , .. โพรงไซนัส หรือโพรงอากาศรอบจมูก เกิดจากการยื่นขยายของอากาศจากชnองจมูกเขoาไปยังกระดูกกระโหลก แบnงเป}น 4 คูn (ขoางละ4 โพรง) คือ โพรง frontal, ethmoid, maxillary กับโพรง sphenoid ถoาแบnงการทํางานตามพยาธิสรีระวิทยา เป}น 2 กลุnม คือ กลุnมดoานหนoากับกลุnมดoานหลัง โดยที่กลุnม ดoานหนoาประกอบดoวยโพรง frontal, ethmoid กลุnมดoานหนoา กับ maxillary ระบายสูnจมูกทาง middle meatus กลุnมดoานหลังประกอบดoวย ethmoid กลุnมหลังกับโพรง sphenoid ระบายสูnจมูกทาง superior meatus กับ sphenoethmoidal recess บริเวณที่สําคัญของการระบายของกลุnมไซนัสดoานหนoา คือ Ostiomeatal complex (ดังภาพที1) - nasolacrimal duct ระบายสูnสnวนหนoาของ inferior meatus ภาพที1 แสดงการระบายของโพรงไซนัสสูn Ostiomeatal complex

Disease of Paranasal Sinuses(1)

Embed Size (px)

DESCRIPTION

the sheet

Citation preview

Page 1: Disease of Paranasal Sinuses(1)

โรคของโพรงอากาศรอบจมูก

(Disease of paranasal sinuses)

รศ.สุปราณ ี ฟูอนันต, พ.บ.

โพรงไซนัส หรือโพรงอากาศรอบจมูก

เกิดจากการยื่นขยายของอากาศจากชองจมูกเขาไปยังกระดูกกระโหลก แบงเปน 4 คู (ขางละ4 โพรง)

คือ โพรง frontal, ethmoid, maxillary กับโพรง sphenoid

ถาแบงการทํางานตามพยาธิสรีระวิทยา เปน 2 กลุม คือ กลุมดานหนากับกลุมดานหลัง โดยที่กลุม

ดานหนาประกอบดวยโพรง frontal, ethmoid กลุมดานหนา กับ maxillary ระบายสูจมูกทาง middle meatus

กลุมดานหลังประกอบดวย ethmoid กลุมหลังกับโพรง sphenoid ระบายสูจมูกทาง superior meatus กับ

sphenoethmoidal recess

บริเวณที่สําคัญของการระบายของกลุมไซนัสดานหนา คือ Ostiomeatal complex (ดังภาพท่ี 1)

- nasolacrimal duct ระบายสสูวนหนาของ inferior meatus

ภาพที่ 1 แสดงการระบายของโพรงไซนัสส ูOstiomeatal complex

Page 2: Disease of Paranasal Sinuses(1)

-2-

กายวิภาค

เย่ือบุจมูกตอเนื่องกับเย่ือบุโพรงไซนัส ภายใตสภาวะปกติเช่ือมกับชองจมูกผานรูเปดของโพรงไซนัส

(ostium)

1. เย่ือบุประกอบดวย ciliated, pseudostratified columnar epithelium ใตตอช้ันนี้ คือ fibroblastic

tissue

- goblet cell มีหนาท่ีหล่ังเมือก สัดสวนของ goblet cell กับ ciliated cell คือ 1 : 5

2. Mucus blanket เมือกหุมมี Lyzozyme, SIgA, IgG, Interferon ซึ่งมีฤทธิ์ปองกันการติดเช้ือในโพรง

ไซนัส

- mucus blanket + ciliated epithelium + mucociliary interaction Æ mucociliary

funtion

ทําหนาท่ีพัดโบกเมือกจากโพรงไซนัสสูชองจมูกดวยความเร็ว 1 เซนติเมตร/วินาท,ี cilia ใช

เวลาในการขับเคลื่อน 14-16 Hz.

- ในโพรงไซนสัท่ีปกติพบ Nitric oxide (NO) มากกวาชองจมูก โดยพบใน sinus 20 ppm.

ในจมูก 20 ppb โดย Nitric oxide สรางจาก L-arginine ขณะเปลี่ยนเปน L-citrulline

โดยอาศัย enzyme ตามเยือ่บุโพรงไซนัส (ท้ัง eNOS และ iNOS) โดย eNOS มีบทบาท

ในการผลติ NO มากกวา และ NO ทําหนาท่ีเพ่ิมการเคลื่อนไหวของขนกวัดใหทํางานเร็ว

ข้ึน

3. Ostiomeatal unit คือ บริเวณรวมของ middle meatus กับ ethmoid กลุมหนาซึ่งมีผลทําใหเกิด

พยาธิสภาพของโพรง frontal กับ maxillary (Naumann)

การศึกษาของ Messerklinger พบวา ถาเย่ือบ ุ2 ช้ันมาชิดกันจะเกดิการรบกวนเฉพาะที่ของการ

ขจัดเมือกมีการคั่งของน้ําคัดหลั่งบริเวณนั้นทําใหเสริมการติดเช้ือมากข้ึน แมวารูเปดของโพรง

ไซนัสจะไมปด

โพรง Frontal

ไมพบขณะแรกคลอด ภาพถายรังสีจะพบเมื่ออายุ 2 ขวบ พัฒนาเต็มที่ในวัยรุนตอนปลาย, ประชากร

รอยละ 5 ไมมีการพัฒนาของโพรงนี้, อาจเปนโพรงใหญมาก ขอบเขตคือเบาตากับ anterior cranial fossa ระบาย

สูบริเวณ ostiomeatal complex กอนเขาสูชองจมูกผานทาง Frontal recess

โพรง maxillary

เปนโพรงแรกที่พัฒนาในตัวออนอายุครรภ 65 วัน พบแรกคลอดเติมโตตอเนื่องจนถึงอายุ 30 ป เปน

โพรงที่มีขนาดใหญท่ีสุดรูปรางปรามิด ฐาน อยูท่ีผนังดานขางของชองจมูก ยอดอยูบริเวณ zygomatic process รู

Page 3: Disease of Paranasal Sinuses(1)

-3-

เปดของโพรงสูจมูกอยูดาน medial สวนบน ลักษณะกายวิภาคมีความสัมพันธกับเบาตา ชองจมูก แกมและฟน

ฟน bicuspid บนซี่ท่ี 2 และ ฟนกรามบนซี่ท่ี 1,2 จะชิดกับฐานโพรงไซนัส บางทีก็ย่ืนเขาหาโพรงโดยมีเย่ือบุบาง

ๆ ในโพรงไซนัสก้ัน

โพรง ethmoid

เปนโพรงที่มีขนาดโตพอขณะคลอด เชน labyrinth มีแผนกระดูก basal lamella (ground lamella) แยก

โพรง ethmoid ทางหนาหลังออกเปนกลุมหนาและกลุมหลัง ซึ่งมีทางระบายสูจมูกตางกัน ผนังของโพรงมี

ลักษณะบาง lamina papyracea, เขา anterior cranial fossa ผานทาง cribiform

โพรง Sphenoid

เร่ิมเติบโตหลังอายุ 7 ขวบ จนถึง 12-15 ป ขนาดรูเปด 0.5-4 มิลลิเมตร ท่ีระดับเหนือฐานของโพรง 10

มิลลิเมตร การเติมโตของโพรงนี้เกิดในวยัเจริญพันธ ุความสําคญัของโพรงนี้อยูท่ีมีโครงสรางสําคญั ๆ ท่ีอยูชิด

กัน เชน หลอดเลือดแดงอนิเทอรนัลคาโรติด, ประสาทตา, cavernous sinus (ซึ่งมีประสาทคูสมองที่ 3, 4, 6 และ

5 แขนง 1, 2 อยูภายใน) กับตอมพิจูอิตารี

ลักษณะขนาด หลอดเลือด เสนประสาทที่เล้ียงของแตละโพรงแสดงในตารางที ่1-4

ตาราง 1. Ethmoid sinus

Embryology During the third or fourth fetal month, evagination of the lateral nasal

wall in the middle meatus region

Size

Adult 22 x 22 x 10 mm (anterior ethmoids)

20 x 20 x 10 mm (posterior ethmoids)

Number 10-15 cells per side

Volume (adult) 14 –15 mL

Blood Supply

Arterial Nasal branches of the sphenopalatine artery; anterior and posterior

ethmoidal arteries, branches of the ophthalmic artery from the internal

carotid system

Venous Maxillary and ethmoidal veins that drain into the cavernous sinus

Neural Innervation Posterolateral nasal branches of the maxillary nerve (V2), and ethmoidal

nerves branches of the ophthalmic nerve (V1)

Page 4: Disease of Paranasal Sinuses(1)

-4-

ตาราง 2. Maxillary Sinus

Embryology First of the human paranasal sinuses to develop; begins as a

bud along the inferolateral surface of the ethmoid portion of the

nasal capsule around day 65 of gestation

Size

Birth 7 x 4 x 4 mm

Adult 34 x 33 x 23 mm

Volume (adult) 14.75 mL

Blood Supply

Arterial Branches of the maxillary artery including the infraorbital, lateral nasal

branches of the sphenopalatine, greater palatine, and the posterior and

anterior superior alveolar arteries

Venous Most sinus walls drain into the maxillary vein which shares

communications with the pterygoid venous plexus

Neural Innervation Mucosal sensation from the lateroposterior nasal, and superior alveolar

branches of the infraorbital nerve, all derived from the maxillary nerve (V2)

ตาราง 3. Frontal Sinus

Embryology Upward extensions of the anterior portion of the nasal capsule in the

region

of the frontal recess at 4 months’s gestation

Size

Adult 28 x 27 x 17 mm

Volume (adult) 6-7 mL

Blood Supply

Arterial Supratrochlear and supraorbital branches of the ophthalmic artery

Venous Superior ophthalimic vein that drains into the carernous sinus

Neural Innervation Mucosal sensation derived from supratrochlear and supraorbital

branches of the frontal nerve from the ophthalmic nerve (V1)

ตาราง 4. Sphenoidal Sinus

Embryology Originates during the third fetal month as paired evatination of mucosa

in the sphenoethmoidal recess

Page 5: Disease of Paranasal Sinuses(1)

-5-

Size

Adult 14 x 14 x 12 mm

Volume (adult) 7.5 mL

Blood Supply

Arterial Branches of the sphenopalatine artery and the posterior ethmoidal artery

Venous maxillary vein and pterygoid plexus

Neural Innervation Posterior ethmoidal nerve from the ophthalmic nerve (V1), nasal and

sphenopalatine branches of the maxillary nerve (V2)

หนาที่ของโพรงไซนัส

ยังไมทราบหนาท่ีแนนอน ท่ียอมรับมากที่สุด คือ การหลั่งเมือกสูชองจมูกทําใหชองจมูกชุมช้ืนข้ึน

หนาที่อ่ืนที่คาดวาจะเปนไดแก

- ชวยทําใหเกิดเสียงกอง

- ลดน้ําหนักของกระโหลกศีรษะ

- ปกปองดวงตาจากการบาดเจ็บ

- ปกปองโครงสรางสําคัญภายในสมอง

โรคของโพรงไซนัส

ท่ีพบมากที่สุด คือ ไซนัสอักเสบ ซึ่งเปนปญหาในเวชปฏิบัติมาก เปนโรคที่ใชยาตานจุลชีพอันดับหนึ่ง

ในหาของโรคที่ใชยาตานจุลชีพท้ังหมด ในสหรัฐ เสียคาใชจายจากโพรงไซนัสอักเสบเฉียบพลัน 3.39 พันลาน

เหรียญสหรัฐ (ป ค.ศ. 1996) ถารักษาไมดีก็จะทําใหเกิดการอักเสบเร้ือรัง ซึ่งเกิดปญหาไดมาก

ผูปวยที่เปนไซนัสอักเสบเรื้อรังตองไดรับการรักษาดวยยาตานจุลชีพหลายครั้ง และตองใชการผาตัด

ดวย แมผาตัดแลวผลที่ไดก็ยังไมดีข้ึน

การอักเสบของโพรงไซนัส มักมีสาเหตุจากการอักเสบของจมูกดวย ปจจุบันเรียกวาเปน Rhino

sinusitis

ปจจัยที่ทําใหเกิดไซนัสอักเสบ

1. ปจจัยเฉพาะที่

เชน ตามหลังการติดเชื้อหวัด, โรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ, ผนังก้ันจมูกคด, ริดสีดวงจมูก, ควัน

บุหร่ี, ติดเช้ือท่ีฟน, ผลจากหัตถการของแพทย

2. ปจจัยทางรางกายทั้งระบบ

ภูมิตานทานไมดี, กลุมอาการ Kartagener, กลุมอาการ cilia ทํางานไมปกติ, ความผิดปกติทาง

ฮอรโมน

Page 6: Disease of Paranasal Sinuses(1)

-6-

โพรงไซนัสอักเสบ

หมายถึงการอักเสบของเยื่อบุโพรงไซนัส แบงไดเปนระยะ ดังนี้

1. ระยะเฉียบพลัน คือ ระยะ 4 สัปดาหแรกที่เกิดโรค (อาการหวัดแยลงเกินวันที่ 5 อาการ

หวัดคงอยูนานเกิน 10 วัน)

2. ระยะกึ่งเฉียบพลัน คือ ระยะ 4 สัปดาห ถึง 3 เดือน ของการเกิดโรค

3. ระยะเร้ือรัง คือ ระยะโรคนานกวา 3 เดือน

ปจจุบัน มีการแบงตามพยาธิวิทยา เปน

เฉียบพลัน - เฉียบพลัน อาการหายสนิทภายใน 3 เดือน

กลับซ้ํา - เปนระยะเฉียบพลันที่เกิดซ้ําภายใน 6 เดือน

เร้ือรัง - การอักเสบเฉียบพลัน 4 คร้ัง/ป ไมมีสภาวะที่หายขาด บางครั้ง

มีอาการเฉียบพลันกําเริบซ้ํา

จาก International Rhinosinusitis Advisory Board. ไดแบงไซนัสอักเสบดังนี้

Acute bacterial sinusitis : การติดเช้ือในโพรงไซนัส นอยกวา 30 วัน ไมวาจะมีอาการตอเนื่องหรือรุนแรง แลว

อาการจะหายสนิท

Recurrent Acute sinusitis : การติดเช้ือกําเริบซ้ําในโพรงไซนัส แตละคร้ังมีระยะเวลาการเกิดอาการนอยกวา

30 วัน และมีชวงการไมมีอาการเลยไมต่ํากวา 10 วัน, มีการติดเช้ือ 3 คร้ัง ในระยะเวลา 6 เดือน หรือไมต่ํากวา 4

คร้ัง ในระยะเวลา 1 ป

Sub Acute sinusitis : มีอาการตอเนื่องเล็กนอยหรือปานกลาง ระหวาง 30 – 90 วัน ซึ่งอาการจะหายสนิท

Chronic sinusitis : การติดเช้ือในโพรงไซนัส มีระยะเวลา 1 วัน 90 วัน ผูปวยยังคงมีอาการคางเหลืออยู เชน

ไอ, น้ํามูกไหล, คัดจมูก

Acute bacterial sinusitis superimposed on chronic sinusitis

ผูปวยมีอาการทางเดินหายใจเหลืออยูแลวเกิดการติดเช้ือของทางเดินหายใจใหม เม่ือรักษาดวยยาดาน

จุลชีพ อาการใหมหาย แตอาการเดิมมีคางอยูไมหาย

Ref

สาเหตุ จุลชีพท่ีกอโรค เกิดจาก

1. แบคทีเรีย ระยะเฉียบพลัน พบไดมากที่สุด ประมาณ รอยละ 70 เกิดจากเชื้อ Strep. Pneumoniae กับ

H. influenzae รองลงมาคือ M. catarrhalis กับ anaerobe สวนระยะเรื้อรังในตางประเทศจะพบ Staph. aureus กับ

เช้ือตระกูล Enterobacteriaceae มากที่สุดและ coagulase negative staph. รองมา, สวนเชื้อ Strep pneumoniae กับ

H. influenzae พบไมบอย, เช้ือ anaerobe พบในโพรง maxillary ไดรอยละ 24

2. เช้ือไวรัส พบรอยละ 23 โดยครึ่งหนึ่งเกิดจาก Rhinovirus, นอกจากนี้พบเชื้ออ่ืน เชน Influenza

virus, parainfluenza virus, RSV, adenvirus, coronavirus สวนเช้ือ toxin ของเช้ือเองทําใหการทํางานของขนกวัด

เสียหาย ไดแก toxin จากเช้ือ Strep pneumoniae, H.influenzae,Staph.aureus, Pseudomonas aeruginosa

Page 7: Disease of Paranasal Sinuses(1)

-7-

3. เช้ือรา พบไดนอยมักเกิดจากเชื้อ Aspergillus, Rhizopus, Candida

ทิศทางการติดเชื้อ 2 ทางใหญ ๆ คือ

1. ผานชองจมูก พบมากที่สุด รอยละ 90

2. ผานฟน (กรามบน) พบไดรอยละ 10

การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิ

จําแนกพยาธิสภาพกับอาการทางคลินิคของการอักเสบระยะเฉียบพลันและเรื้อรังสําหรับทุกโพรง

ไซนัสมี 3 แบบ คือ

1. เย่ือบุมีการอักเสบบวม มีความแปรปรวนของการบวมของเยื่อบุเฉพาะท่ี หรือ ท่ัวไซนัส ท้ังชนิด

diffuse หรือ polyp like, มักพบน้ําเมือกคัง่ (mucosinus) จะพบหนองคั่งนอยมาก

ในไซนสัอักเสบเรื้องรังมีการเพิ่มน้ําเมือกจากการผลิต mucin เพ่ิมข้ึนเฉพาะที่ ทําใหเมือกในไซนัสมี

ความหนดืสูง ปริมาณความเขมขนของโปรตีนในไซนัสอักเสบเร้ือรังต่ํากวาในไซนัสอักเสบเฉียบพล

ไซนัสอักเสบเร้ือรังในเด็ก จะมีจํานวน eosinophil, การหนาตัวของ basement manbrane และ mucus

gland hyperplasia นอยกวาในผูใหญ

2.เย่ือบุมีอาการอักเสบเปนหนอง เย่ือบุมีสีแดงหรือแดงเขม หนาตัว ตั้งแตนอยไปหามาก

หนองมีลักษณะตั้งแตบางจนถึงขน พบลกัษณะหนองแหง ๆ คลาย ๆ เนย ในโพรงไซนัสท่ีเรียกวา sinusitis

caseosa ซึ่งตองแยกจากกลุมมะเร็งและเช้ือรา

3. ลักษณะผสมของการอักเสบบวมของเยื่อบุกับหนองรวมกัน

Uffennorde เนนวา การพบสวนประกอบของเนื้อเย่ือเสนใย จํานวนมาก จากการตรวจดวยกลอง

จุลทัศน จะเปนขอบงช้ีแนนอนสําหรับการเกิดโพรงไซนัสอักเสบเร้ือรัง

โพรงจมูก-ไซนัสอักเสบระยะเฉียบพลัน

เกิดจากการติดเช้ือไวรัสหวัด พบไดบอย ตรวจพบ โดยพบอุบัติการณของโพรงไซนัสอักเสบเฉียบพลัน

จากหวัดได รอยละ 0.5-2 คิดถึงโรคนี้เม่ือเปนหวัดนานเกิน 10 วัน หรืออาการหวัดเลวลงหลังวันที่ 5, โรคหวัด

พบในเด็ก 3-8 คร้ังแตป พบในผูใหญนอยกวาเฉล่ีย 2-3 คร้ังตอป มีการอุดกั้นรูเปดของโพรงไซนัส มีการหยุด

ของกลไกการขจัดเมือกโดยขนกวัด ทําใหเมือกคั่ง ถาไมไดรับการแกไขก็จะมีการติดเช้ือคางในโพรงไซนัส

กลไกท่ีมีการอุดกั้นของโพรงไซนัสอ่ืน ๆ เชน nasal polyp, การคดของผนังก้ันชองจมูก, turbinate

hypertrophy ทําใหเกิดการติดเช้ือข้ึน

โพรงที่มีการอักเสบมากที่สุด คือ โพรง maxillary กับ ethmoid รองลงมาคือโพรง frontal

การศึกษาในสัตวทดลอง พบวา แมโพรงไซนัสจะไมมีการอุดกั้นรูเปด ก็เกิดการอักเสบได เม่ือไดรับ

β toxins ของเช้ือ Staphylococcus aureus

Page 8: Disease of Paranasal Sinuses(1)

-8-

อาการ

1. ปวดบริเวณในหนาและศีรษะ อาการปวดจะเพิ่มข้ึนเมื่อโนมตัวลงไปขางหนา หรือขยับตัวแรง ๆ

และยังคงปวดอยูแมจะหลับตาหรืออยูในที่มืด

Wolff พบวา การปวดที่จมูกเปนผลจากการคั่ง และบวมรอบ ๆ รูเปดของโพรงไซนัส การใชยาหด

หลอดเลือดเฉพาะท่ี เชน หยอดหรือพน 1-2% ephedrine จะลดอาการปวดได

2. อาการแนนจมูก

3. นํ้ามูกขนเปนหนอง

4. การรับกลิ่นถูกรบกวน

5. เสมหะไหลจากหลังชองจมูกสูลําคอ

6. ไข

7. ไอ

8. ออนเพลีย

9. ปวดหูหรือแนนหู

10. ปวดฟนกรามบน

อาการแสดง พบไดดังนี้

1. นํ้ามูกขนเปนหนอง สีเขียวหรือเหลืองไหลจากรูเปดโพรงไซนัสบริเวณ middle meatus หรือไหลลง

คอ

2. เย่ือบุชองจมูกบวมแดง

3. กดเจ็บบริเวณโหนกแกมหรือใตมุมคิ้วดานใน

4. ลมหายใจมีกล่ินเหม็น (Halitosis)

จากการศึกษาของ Lanza กับ Kennedy จากสหรัฐ ใชการวินิจฉัยโดยอาศัยอาการหลักและอาการ

รอง โดยใช อาการหลัก 2 อาการ หรือ อาการหลัก 1 อาการ + อาการรอง 2 อาการ โดยที่

อาการหลัก คือ ปวดบริเวณใบหนา, ตึง ๆ บริเวณใบหนา, คัดจมูก, น้ํามูกขนเปนหนอง, หรือ

เสมหะไหลลงคอ เปนหนอง, การรับกลิ่นลดลงหรือไมไดกล่ินเลย, ไข (เฉพาะโพรงไซนัสอักเสบ

ระยะเฉียบพลัน)

อาการรอง คือ ปวดศีรษะ, กล่ินปาก, ออนเพลีย, ปวดฟน, ปวดหู หูอ้ือ ,ไข (ท่ีไมใชระยะ

เฉียบพลัน)

การตรวจชองจมูกและไซนัส

สามารถจะตรวจผาน

Page 9: Disease of Paranasal Sinuses(1)

-9-

1. Anterior rhinoscopy ควรตรวจกอนและหลังปายยาหดหลอดเลือดเฉพาะที่ ดูสีของเย่ือบุ, การ

บวม น้ํามูก ผลของยาหดหลอดเลือด ผนังก้ันชองจมูกและเย่ือบุ turbinate แตขอเสียคือ มองเห็น

สวนบนและสวนหลังของชองจมูกไมชัด

2. Nasal Endoscopy เสริมขอมูลท่ีไดจากการตรวจดวย anterior rhinoscopy โดยเฉพาะดูจากสวน

หลังของชองจมูก ตรวจโดยใช telescope เลนสทํามุม 30 องศา หรือ Flexible scope ก็ได ชวย

ใหขอมูลการวินิจฉัยเพิ่ม รอยละ 11-26 โดยเฉพาะบริเวณท่ีตรวจยาก รวมถึง inferior meatus,

middle meatus, nasopharynx, รูเปดของโพรง sphenoid และสวนบนสุดของชองจมูก

การวินิจฉัย

1. พบหนองจากโพรงไซนัส

2. การตรวจ Ultrasonography

3. การถายภาพรังสีโพรงไซนัส ทา Water’s, Caldwell, Lateral, Submentovertex พบการขุนทึบหรือ

พบระดับของเหลวกับอากาศในโพรงไซนัส

4. คอมพิวเตอรสแกน จะใชในกรณีเกิดผลแทรกซอนเทานั้น

5. การดูดหนองจากโพรงไซนัสไมทําในเด็กเพราะทํายาก ใชในกรณีท่ีใหยาที่ครอบคลุมเช้ือท่ีพบ

บอยแลวไมไดผล เพ่ือเอาหนองมาตรวจยอมสีแกรมและเพาะเชื้อ

6. Sinuscopy พบหนอง

การตรวจรังสีโพรงไซนัส

1. ภาพถายรังสี มี 4 ทา คือ 1. Cald well (สําหรับโพรง frontal)

2. Waters (สําหรับโพรง maxillary)

3. Lateral

4. Submental vertex

จะพบการขุนทึบและระดับอากาศกับของเหลวในโพรงไซนัสใหญไดดี, แตความนาเช่ือถือต่ํา

สําหรับการพบเยื่อบุหนาตัว

การตรวจใหขอมูลนอยตอโพรง ethmoide กับ ostiomeatal complex

2. CT sinus ใหขอมูลดีในการดูท่ี ostiomeatal complex, เย่ือบุอักเสบโดยเฉพาะโพรง ethmoid และ

ทําหนาท่ีเหมือนแผนที่สําหรับแพทยท่ีจะผาตัด

ทา coronal ใหขอมูลมากที่สุด บางศัลยแพทยก็ดูทา axial ดวย

ทา coronal ทําในทานอนคว่ําและคอหงายไปมากๆ หรือถาทําไมไดก็ทําในทานอนหงาย และ

หอยศีรษะลงต่ํา

ควรทํา CT scan ชวงหาง 2-3 มิลลิเมตร, นิยมตัดหาง 3 mm. ในทา coronal และ 5 mm. ในทา

axial นิยม ภาพที่เห็นจะขยาย 1.5-2 เทา

Page 10: Disease of Paranasal Sinuses(1)

-10-

การรักษา

1. การรักษาตามอาการ เชน ปวดก็ใหยากลุมพาราเซตามอล, โคเดอีน

ใหยาหดหลอดเลือดเฉพาะที่ (ไมควรใชนานเกิน 5 วัน) ลดการคั่งบวม

ของเย่ือบุ, ใหยาตานอีสตามีนถามีภาวะภูมิแพรวมดวย

2. การรักษาเฉพาะ เพ่ือเอาชนะการอุดกั้นโพรงไซนัสจากเชื้อแบคทีเรีย

ยาตานจุลชีพ

1. ยาเลือกหลัก ยาตานจุลชีพครอบคลุมเช้ือท่ีพบบอย ชนิดรับประทาน คือ amoxicillin แตปจจุบัน

เช้ือดื้อตอ amoxicillin ในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม ป (2543) รอยละ 40 อาจใชยาโดยเพิ่มขนาด

amoxicillin เปน 2-3 กรัม/วัน ในผูใหญ

ตัวหลักอ่ืน เชน Macrolide, sulfonamide ใชกรณีท่ีแพ penicillin

ยากลุม amoxicillin – clavulanate potassium ใชกรณีท่ีเช้ือ สราง beta lactamase

2. ยาเลือกรอง เชน

- Cefuroxime, Cefprosil

- Azithromycin, Clarithromycin

- Penicillin + sulfonamide

- Cephalexin + sulfomamide

- ยากลุม quinolone

ควรใชยานาน 10-14 วัน สําหรับรายที่ดีข้ึน แตหายไมหมด อาจใหยาตออีก 1 สัปดาห

3. ยาอ่ืน ๆ เชน mucolytic, การลางชองจมูกดวยน้ําเกลือลางแผลอุน ๆ หรือน้ําเกลือทะเลพนจมูก

4. การเจาะลางโพรงไซนัส (เฉพาะโพรง maxillary) เม่ือใหยาแลว 1 สัปดาหแลวไมไดผล ก็ทําการ

ตรวจหาเชื้อและดูความไวของเชื้อตอยาตานจุลชีพ (ควร x-ray ไซนัส กอนการเจาะลาง) มี 3 ทาง คือ

4.1 ผานทาง inferior meatus

4.2 ผานทางรูเปดของโพรงไซนัส

4.3 ผานทาง canine fossa

สวนการทําหัตถการ Proetz displacement ทําในกรณีท่ีมีการอักเสบหลายโพรง และสามารถเอาหนอง

มาตรวจยอมสีแกรมและเพาะเชื้อไดเชนกัน นิยมทําในเด็ก ซึ่งจะรวมมือมากกวาการเจาะลางโพรงไซนัส

การพยากรณโรค สวนใหญหายไดจากการใชยา

ความลมเหลวในการรักษาเกิดจากการใชยาตานจุลชีพไมเพียงพอหรือมีการอักเสบเร้ือรังซอนอยู

ผลแทรกซอน อาจลุกลามเขากระบอกตาหรือข้ึนสมองได

Page 11: Disease of Paranasal Sinuses(1)

-11-

มักเกิดจากโพรง ethmoid และโพรง Sphenoid (ในตางประเทศพบจากโพรง frontal มาก) ซึ่งผูปวย

จะมีปญหา ตาโปน ตามัว ปวดศีรษะรุนแรง ถามีการลุกลามเร็วควรสงปรึกษาแพทยหู คอ จมูก โดยดวน เพ่ือ

ตรวจดวยคอมพิวเตอรสแกน และเปล่ียนยาตานจุลชีพเปนชนิดผานหลอดเลือดดํา

โพรงจมูกไซนัสอักเสบระยะเรื้อรัง

เกิดจากเชื้อชนิดเดียวกับในระยะเฉียบพลัน แตจะมีเช้ือ anaerobe มากข้ึน และอาจพบเชื้อ

P.aeruginosa ได

การอุดกั้นรูเปดของโพรงไซนัสนาน ๆ มักจะมีหลายปจจัยรวม เชน ภาวะภูมิแพ ผนังก้ันชองจมูกคด

การอุดกั้น ostiomeatal unit จากความผิดปกติทางกายวิภาค, การทํางานของเซลขนกวัดบกพรอง และเกิดวงจร

รายข้ึนเมื่อมีการอุดกั้นรูเปดของโพรงไซนัส (ดังภาพ 2 และ 3)

* (Antibody deficiency. Mucoviscidosis hormonal dysregulation, tumor diseases, focal infection) ** (Bronctial system, luggs, cardiac disease, stomach, intestium, liver, kidney)

ภาพที ่2 แสดงสาเหตุท่ีทําใหเกิดโพรงจมูกไซนัสอักเสบระยะเรื้อรัง

Page 12: Disease of Paranasal Sinuses(1)

-12-

ภาพที่ 3 แสดงวงจรการเปลี่ยนแปลงเมื่อมีการอุดกั้นรูเปดของโพรงไซนัส

อาการนํา

1. น้ํามูกขนเปนหนองหรือไหลลงคอ เร้ือรัง

2. คัดแนนจมูก

3. ปวดบริเวณหนาผากและศีรษะ

4. มีกล่ินปาก

การรักษา

1. รักษาไซนัสอักเสบ

1.1 การใชยาตานจุลชีพ หลักคือ amoxicillin clavulanate potassium, ถาเกิดจากเชื้อ Pseudomonas

ก็ใหยากลุม Quinolone นาน 3-4 สัปดาห

1.2 ยา Decongestant

1.3 ยาละลายเมือก

1.4 ถามีภาวะภูมิแพก็รักษารวมดวย

Page 13: Disease of Paranasal Sinuses(1)

-13-

2. หัตถการ เพ่ือระบายหนองและกําจัดเนื้อเย่ือท่ีเสียหายออก เชน

2.1 Proetz displacement

2.2 การเจาะลางโพรงไซนัส

2.3 Sinuscopy + ลางโพรงไซนัส

2.4 การผาตัด อาจผาตัดมากกวาหนึ่งไซนัส ไมไดทําใหโรคหาย จึงควรใชยารักษาเพียงพอ

- โพรง Maxillary - Antrostomy, Caldwell – Luc operation

- โพรง Ethmoid - Intranasal ethmoidectomy , External ethmoidectomy

- โพรง Frontal - Trephination, Fronto-ethmoidectomy

- โพรง Sphenoid - Sphenoidotomy

ปจจุบันมีการทําผาตัดไซนัสผานกลอง Telescope ผานชองจมูก (FESS = Functional Endoscopic Sinus

Surgery ) เพ่ือใหการทํางานของ Ostiomeatal complex ดีข้ึน

3. รักษาตนเหตุของการเกิดไซนัสอักเสบเร้ือรัง เชน ถามีภาวะภูมิแพก็รักษาดวยหรือแกไขผนังก้ันชอง

จมูกคดหรือตัดริดสีดวงออก

ผลแทรกซอนจากโพรงไซนัสอักเสบ

แมโพรงไซนัสอักเสบเฉียบพลันสวนใหญจะหายได แตก็อาจพบผลแทรกซอนได ถาพบผูปวยควร

ปรึกษาโสต ศอ นาสิกแพทยโดยดวน

ผลแทรกซอนเขาตา แบงเปน 5 กลุม คือ

1. Inflammatory edema พบมากสุด พบเปลือกตาบวม อาจพบหรือไมพบ chemosis ก็ได เบาตา

การกรอกตา การมองเห็นจะปกติ

2. Orbital cellulitis มีการอักเสบเขาเบาตา ทําใหตาโปน chemosis, การกรอกตาไมไดทุกทิศเม่ือโรค

เปนมากจะมีการมองเห็นลดลง

3. Subperiosteal abscess พบหนองอยูดวย medial ของเบาตาระหวางแผนแระดูก lamina papyracea

กับ periorbita เบาตาถูกดันมาดานลางและดานขาง การกรอกตาบกพรอง ระยะทาย ๆ การ

มองเห็นลดลง ตัว periorbita เปนตัวปองกันการลุกลามของเชื้อเขาเบาตา

4. Orbital abscess พบหนองในเบาตา ทําใหเบาตาโปนมาก กรอกตาไมได การมองเห็นลดลง อาจ

ทําใหตาบอดได ถาไมรีบแกไข

5. Cavernous sinus thrombosis ลักษณะ sepsis, ปวดเบาตา, ตาโปน, กรอกตาไมได มองไมเห็น

อาจลุกลามไปยังตาอีกขางหนึ่งได

การวินิจฉัย คอมพิวเตอรสแกนโพรงไซนัส

Sawettachai Jaita
Sawettachai Jaita
Sawettachai Jaita
Sawettachai Jaita
Sawettachai Jaita
Page 14: Disease of Paranasal Sinuses(1)

-14-

การแกไข ถาเปนระยะแรกที่ไมมี chemosis ใหยาตานจุลชีพรับประทานได รวมกับยาหดหลอดเลือดเฉพาะท่ี

ถาเปนระยะที่ 2-5 หรือระยะแรกที่มี chemosis ใหรับผูปวยไวในโรงพยาบาล

ใหยาตานจุลชีพผานหลอดเลือดดํา รวมกับตรวจเชื้อจากจมูกและกระแสเลือด

Schramm พบวา ถาผูปวยมีการมองเห็นเลวลงกวา 20/60 ควรจะตองรักษาโดยการผาตัดเพื่อระบาย

โพรงไซนัสท่ีเปนปญหา หรือกรณีท่ีมีอาการเกิน 24 ช่ัวโมง หรืออาการผูปวยหลังรับยาไปแลว 48 – 72 ช่ัวโมง ก็

ควรรีบสงผาตัดแกไขดวน

การผาตัด โพรงที่เปนตนเหตุ มักเปนโพรง ethmoid

แกไขโดยวิธี - external ethmoidectomy

ถาพบหนองก็ระบายหนองออกดวย โดยอาจปรึกษาจักษุแพทยเพ่ือแกไขรวมกัน

Mucocele

เปนผลแทรกซอนจากโพรงไซนัสอักเสบเร้ือรังท่ีพบมากที่สุด แบงเปน 2 ชนิด

1. ปฐมภูมิ (mucus retention cyst)

2. ทุติยภูมิ การอุดกั้นรูเปดของโพรงไซนัส ซึ่งอาจพบโดยไมทราบสาเหตุหรือจากการบาดเจ็บ

หลายๆ ปหลังการผาตัด

พบที่โพรง frontal มากที่สุด พบนอยที่โพรง sphenoid กับ maxillary

อาการ ผูปวยไมมีอาการทางจมูก แตมีอาการทางตาเปนอาการนํา เชน ตาเข, ตาโปนขางเดียว มองเห็นภาพ

ซอน, การมองเห็นลดลง, หรือแกมบวมขางเดียว

การตรวจทางรังสี

1. ภาพถายรังสี พบการขยายตัวและขอบ sclerosis อาจเบียดอวัยวะขางเคียง

2. คอมพิวเตอรสแกน ดูขอบเขตของกระดูก และดูการลุลาม

3. MRI พบการเพิ่มข้ึนของ T2 ชวยแยกจากเนื้องอกได

การวินิจฉัย

จากการตรวจทางรังสีและเจาะดูดพบเมือกในโพรงไซนัส

การรักษา

1. โพรง frontal Æ osteoplastic flap, Sinus ablation, Lothrop operation

2. โพรง sphenoid

maxillary ---------Æ Marsupialization ผาน FESS

ethmoid

Osteomyelitis เกิดจากโพรง Frontal มากที่สุด

Pott’s puffy tumor การลุกลามของกระดูกอักเสบ โดยมีการกรอนของผนังดานหนาของโพรง frontal

รวมกับ subperiostial abscess เกิดลักษณะบวม ๆ คลายแปงโตบริเวณหนาผาก

Page 15: Disease of Paranasal Sinuses(1)

-15-

เช้ือท่ีเปนสาเหตุ คือ Staph. aureus, nonenterococcal streptococus กับ anaerobe

การรักษา - ระบายหนอง และกําจัดกระดูกท่ีตายออก โดยวิธี frontal sinusectomy

- ยาตานจุลชีพผานหลอดเลือดดํา นานประมาณ 6-8 สัปดาห

- Radionuclear image ชวยประเมินการลุกลามและการหายของโรค

การลุกลามเขาสมอง

ในตางประเทศพบรอยละ 3.7 ของผูปวยไซนัสอักเสบที่รับไวในโรงพยาบาลเกิดจากโพรง Frontal กับ

ethmoid มากที่สุด เกิดตั้งแต meningitis, Brain abscess, Epidural abscess, Venous sinus thrombophlebitis,

Subdural abscess อาจจะเปนมากกวาหนึ่งปญหารวมกัน

ผูปวยในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม ในชวงป 2542-2546 พบวาเกิดจากโพรง sphenoid มาก

ท่ีสุด และมักลุกลามเขาไปยัง cavenous sinus เย่ือหุมสมอง อาจจะทําใหเกิด SIADH ได ตําแหนงท่ีเกิดผีใน

สมอง คลายกับตําแหนงท่ีเกิดจากโรคหูน้ําหนวก

เช้ือที่เปนสาเหตุ

- S. aureus กับ aerobic streptococci

การรักษา

- ใหยาตานจุลชีพผานหลอดเลือดดํา และปรึกษาประสาทศัลยแพทย

- ดังนั้นการแกไขพยาธิสภาพและผลแทรกซอนมีความสําคัญ เพ่ือปองกันความพิการและเสียชีวิต

สรุป

โรคไซนัสอักเสบ ทําใหคุณภาพชีวิตของผูปวยแยลงและส้ินเปลืองคาใชจายมากเมื่อเปนระยะเรื้อรังมี

ผลกระทบตอรางกายและจิตใจและเปนโรคที่ใชยาตานจุลชีพมาก รอยละ 20 ของโรคทีใชยาตานจุลชีพท้ังหมด

แพทยผูดูแลควรตองเฝาระวังเช้ือดื้อยาดวย ปจจุบันกําลังมีการใชวัคซีนปองกันเช้ือ Rhino virus ในเด็กเล็ก

และทารกของประเทศพัฒนา เชน สหรัฐอเมริกา, มีการฉีด pneumococcal conjugate vaccine ในทารกและเด็ก

เล็ก เพ่ือลดการใชยาตานจุลชีพ ปจจุบันกําลังมีการพัฒนาความรูดาน immunology, molecular biology และ

genetic เพ่ือใหการรักษามีทางเลือกมากข้ึน

มะเร็งชองจมูกกับโพรงไซนัส

พบไดนอย เพียงรอยละ 1 ของมะเร็งท้ังหมด มักเปนเนื้องอกชนิด Benign มากกวามะเร็ง

- เน้ืองอกชนิด benign ไดแก Osteoma, Papilloma (squamous กับ transitional)

- มะเร็ง (malignancy) ไดแก

Page 16: Disease of Paranasal Sinuses(1)

-16-

- Squamous cell carcinoma

- Adenocarcinoma

- Transitional cell carcinoma

- Olfactory neuroblastoma

- Melanoma

กอนชนิด benign

Squamous papilloma พบมากที่สุด มักพบบริเวณผิวหนังสวน vestibule การรักษาใชจ้ีดวยไฟฟา หรือ

ถามีการกําเริบซ้ําก็ตัดออกรวมกับสงตรวจทางพยาธิ และจาก squmous cell carcinoma

Transitional cell papilloma (Inverted papilloma) มักมีกําเนิดจากผนังขางชองจมูก การแกไข การ

ตัดออกแบบธรรมดามักมีการกําเริบซ้ําสูง นิยมผาตัดผาน lateral rhinotomy หรือ midface degloving

มีความสัมพันะกับมะเร็งชนิด squamous ไดรอยละ 10 ซึ่งยังไมทราบวาเกิดจากมะเร็งแปรรูปจากกอน

benign หรือตัวมะเร็งเกิดข้ึนเอง

Benign osteoma พบมากที่โพรง frontal มักพบโดยบังเอิญจากการตรวจทางรังสี จะมีอาการ เชน ปวด

เม่ือกด nasofrontal duct ปกติกอนจะเติบโตชา แตก็อาจเติบโตขยายใหญได

- โดยทั่วไปจะปลอยทิ้งไว ยกเวนถากดรูเปดของโพรง frontal จนเกิดอาการใหตัดเอากอนออกผานทาง

frontal sinusotomy

กอนมะเร็ง (Malignancy) มักพบในผูปวยสูงอายุ

สาเหตุ สารกอมะเร็ง (carcinogen) ของชองจมูกอักเสบกับโพรงไซนัส ไดแก

- Hardwood dust ทําใหเกิด adeno carcinoma ในโพรง ethmoid

- ฝุนนิเกิล ทําใหเกิดมะเร็งชองจมูกชนิด squamous

- รังสีรักษาบริเวณจมูก ทําใหกลายเปนมะเร็งไดในภายหลัง

อาการนํา

- ข้ึนกับตําแหนงของมะเร็งและทิศทางการกระจายของมะเร็ง

(รอยโรคของชองจมูก ทําใหเกิดอาการแนนจมูก และเลือดกําเดาไหล ถาเปนมากอาจลุก

ลามเขาตา)

- มะเร็งของ frontal sinus เกิดอาการทางเบาตา

- มะเร็งของโพรงไซนัส พบใน maxillary sinus มากที่สุด ทําใหเกิดอาการตามการลุกลาม เชน

น้ําตาไหล, ฟนหลอมหลวม หรือฟนคลอน, ชาบริเวณใบหนา, อาปากไมข้ึน, ตาโปน (ดังภาพท่ี 4) ผูปวยมักจะ

มาในระยะทายของโรค เม่ือกอนออกนอกโพรงไซนัส แลวเกิดอาการ ควรนึกถึงในผูปวยสูงอายุท่ีมีเลือดกําเดา

ไหลขางเดียวดวย

Page 17: Disease of Paranasal Sinuses(1)

-17-

การวินิจฉัย

- ตรวจทางพยาธิ ถาพบกอนในชองจมูก

- ตรวจคอมพิวเตอรสแกน ถามีการลุกลามเขาเบาตา, ข้ึนสมองเพื่อดูขนาดและขอบเขต

ของกอน

การแกไข ข้ึนกับลักษณะทางพยาธิและการลุกลามของมะเร็ง

1. รังสีรักษาใหครบ dose รวมกับการผาตัดกอนภายหลัง ผานทาง lateral rhinotomy,

maxillectomy ถาลุกลามสู cribiform ทําการผาตัด anterior craniofacial resection

2. รักษาประคับประคองในรายที่ผาตัดไมได

Non specific (Non healng midline) granuloma

รอยโรคที่มีอาการคลายมะเร็ง แตไมใชมะเร็งจริง

รอยโรคชนิด granulomatous ของชองจมูกมักเกิดจากเชื้อเฉพาะ เชน โรคซิฟลิส, วัณโรค, โรคเรื้อ แตก็

มี Nonspecific granuloma ท่ีไมทราบสาเหตุ ในกลุมนี้มี 2 ชนิด คือ

1. Wegener granulomalosis

2. Lethal midline granuloma

Wegnener granulomatosis

หลอดเลือดอักเสบทั่วรางกาย พบที่ทางเดินหายใจ และไต ไมทราบสาเหตุ ชองจมูกถูกอุดตันโดยเยื่อ

บุท่ีมีการหนาตัวและเกิดสะเก็ด ผูปวยจะไมคอยสบาย

การวินิจฉัย - การตัดช้ินเนื้อทางพยาธิมักอานลําบาก

ภาพที ่4 แสดงอาการและอาการแสดงของมะเร็งในโพรง Maxillary

Page 18: Disease of Paranasal Sinuses(1)

-18-

- พบ granuloma จากภาพถายรังสีทรวงอก

- ความผิดปกติในการทํางานของไต

- ตรวจ antinuclear cytoplasmic antibody (ANCA) ใหผลบวก

การรักษา - สเตียรอยดขนาดสูง ๆ ชวยแกไขการทํางานของไตและการกําเริบซ้ําได

- เคมีบําบัด เชน cyclophosphamide

พยากรณโรค - ผูปวยมักเสียชีวิตจากไตวาย

Lethal midline granuloma

เปน T-cell lymphoma ลักษณะมีการทําลายบริเวณจมูก และสวนกลางใบหนาอยางชา ๆ และลุกลาม

มักจะอยูเฉพาะตําแหนงเดียว

การรักษา ใชรังสีรักษา และผาตัดเอาเนื้อตายออก

สรุป การซักประวัติ ตรวจรางกายที่ดี นําไปสูการวินิจฉัยและการรักษาไดถูกตอง

เอกสารอางอิง

1. Ballenger JJ. : diseases of the Nose, throat and Ear 12th , 13th Editions, Lea + Febiger, 1977 : 1985.

2. Bailey JB., Byron J. Head and Neck Surgery–Otolaryngology. Lippincort Company, Philadelphia, 1993.

3. Draft W. Endoscopy of th Paranasal sinuses. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg New York, 1983, 1-102.

4. Cumming CW. Otolaryngology. Head and Neck Surgery, Vol.1 Mosby, 1986.

5. Dhillon RS., East CA. Ear, Nose and throat and Head and Neck surgery, Churchill livingstone 1994, 1-

122.

6. Kim JW, Min YG, Rhee CS et al. Regulation o f Mucociliary Motility by Nitric oxide and expression of

nitric oxide synthase in the human sinus epithelial cells. Laryngoscope 2001;111 : 246-50.

7. Min YG. Effect of Exotoxin of staphylococcus aureus on ciliary activity of human Nasal epithelial cells.

Present at 6th ARSR, Hong Kong 10-11 March 2001.

8. Doyle PW, Woodham JD. Evaluation of Microbiology of Chronic ethmoid sinusitis. J Clin Microb 1991;

19:2396-2400.

9. Gwattney JM. Acute community-acquired sinusitis, Clin Infect. Dis 1996;23:1209-23.

Page 19: Disease of Paranasal Sinuses(1)

-19-

10. Dowell SF, Schwartz B, Phillips WR. Appropriate use of antibiotics for URIs in Children : par I. Otitis

media and acute sinusitis. The Pediatric URI Consensus Team. Am Fam Physician 1998 : 58 ; 113-8,

1123.

11. Lanza DC, Kenedy DW. Adult rhinosinusitis defined. In : Anon JB, ed. Report of Rhinosinusitis Task

force Committee Meeting. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117 (suppl) : S1-S7

12. Chan KH. AbZug MJ, Coffinetl et al. Chronic rhinosinusitis in young Children differ from adults. A

histopathology study. J Pediatr 2004; 144(2) : 206-212.

13. Degan R. Antibiotic resistance and the potential import of pneumococcal conjugate vaccines. Commun

Dis Intell 2003; 27 suppl: 5134-42.

14. Shinogi J, Harada T, Nonoyama T et al. Quantitative analysis of mucinal lectin in maxillary sinus fluids in

patients with acute and chronic sinusitis. Laryngoscope 2001; 111(2) : 240-5.

15. Infectious rhinosinusitis in adults. Classification, Otology and management. Ear Nose Throat J

1997, 76 (Suppl) : 1-22.