Disordini Linfoproliferativi

•Esistono due grandi categorie di patologie dei GB:

•leucopenie (riduzione del numero)

•disordini proliferativi

•Le proliferazioni possono essere di due tipi:

•Reattive

Patologie dei globuli bianchiDisordini Linfoproliferativi

•Neoplastiche

�Le cellule del sistema immunitario proliferano in maniera altamente

controllata come risposta normale a infezioni o infiammazioni o nel loro

processo maturativo.

�La proliferazione maligna incontrollata delle cellule del sistema immunitario

puo’ determinare lo sviluppo di leucemia, linfomi e mielomi.

�Complessivamente leucemie, linfomi e mielomi sono noti come disordini

linfoproliferativi

Cause di leucocitosi

Downloaded from: StudentConsult (on 30 January 2011 10:47 AM)

© 2005 Elsevier

�Vanno sotto il nome di leucemie, le proliferazioni maligne delle

cellule del midollo osseo che si trovano circolanti nel sangue o

nel midollo stesso. Le cellule maligne proliferanti delle leucemie

spesso infiltrano altri organi e possono determinare

linfoadenopatie, lesioni meningee etc.

Disordini LinfoproliferativiDefinizioni

linfoadenopatie, lesioni meningee etc.

�Le neoplasie di cellule linfoidi non ricircolanti vanno a costituire

i linfomi. Comunque la continue fuoriuscita delle cellule maligne

dall’organo linfoide colpito risulta in uno stato “leucemico” che

puo’ essere confuso con le leucemia

�Le discrasie delle plasmacellule prendono il nome di mielomi

Differenziamento delle cellule ematopoietiche

Downloaded from: StudentConsult (on 1 February 2011 11:44 AM)

(Modified from Wyngaarden JB, et al [eds]: Cecil Textbook of Medicine, 19th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1992, p. 820.)

A ciascuno step della differenziazione dalla cellula staminale pluripotente del midollo

osseo si puo’ determinare una trasformazione neoplastica della cellula e lo sviluppo di

un disordine linfoproliferativo

Disordini LinfoproliferativiConsiderazioni generali

�E’ estremamente importante la determinazione del tipo cellulare che determina il

disordine linfoproliferativo. Infatti dal tipo e dalle caratteristiche delle cellule coinvolte

dipende l’approccio terapeutico.

�Una serie di tecniche vengono impiegate per l’esatta identificazione dei tumori

linfoidi e mieloidi:

-esame morfologico dell’aspetto delle cellule e dei nuclei all’esame microscopico

-colorazioni citochimiche speciali al fine di evidenziare caratteristici enzimi,

Disordini LinfoproliferativiIdentificazione dei tipi cellulari coinvolti

-colorazioni citochimiche speciali al fine di evidenziare caratteristici enzimi,

carboidarati o lipidi

-immunofenotipizzazione delle cellule tramite citometria di flusso per identificare

la linea cellulare mieloide o linfoide coinvolta ed il suo grado di differenziamento

-analisi citogenetica per identificare eventuali caratterstiche alterazioni

cromosomiche (traslocazioni/delezioni)

-studi di riarrangiamento genico per identificare o confermare la monoclonalita’

dei disordini linfoproliferativi soprattuto in linfociti T

Disordini Linfoproliferativi

EziopatogenesiEziopatogenesi

Eziopatogenesi dei disordini linfoproliferativi (1)

�Si pensa che ciascun disordine linfoproliferatico (leucemia, linfoma o

mieloma) derivi da una singola cellula che va in trasformazione maligna che

determina la sua incontrollata divisione.

�I meccanismi con cui si determina la trasformazione neoplastica nelle cellule

derivate dal midollo osseo sono fondamentalmente gli stessi chiamati in causa

nella tumorogenesi di altri tessuti

�La maggior parte dei casi e’ determinata dall’accumulo di mutazioni in uno o�La maggior parte dei casi e’ determinata dall’accumulo di mutazioni in uno o

piu’ geni coinvolti nella regolazione della proliferazione cellulare o del

differenziamento. Ad esempio si puo’ avere attivazione di protoncogeni o

l’alterazione del controllo da parte di geni tumore soppressori.

�In alcune leucemia il materiale genetico e’ scambiato tra due geni

(translocazione), determinando lo sviluppo di un nuovo gene di fusione che

agisce da oncogene.

Eziopatogenesi dei disordini linfoproliferativi (2)Cause innesco dei processi

�Virus possono innescare il meccanismi di trasformazione neoplastica (tipo

EBV, HHV-8 HTLV-1), comunque non rappresentano la sola causa in quanto

solo l’1% circa dei soggetti infettati in aree endemiche sviluppa disordini

linfoproliferativi.

�Altri fattori noti innescare la trasformazione in leucemie/linfomi sono�Altri fattori noti innescare la trasformazione in leucemie/linfomi sono

�Radiazioni

�Farmaci (agenti alchilanti)

�Sostanza chimiche (es. espozione al benzene)

�Fattori genetici (es. incrementata incidenza in alcune malattie genetiche

come la sindrome di Down).

�Il miglior esempio di cancerogenesi delle cellule del midollo osseo determinato da traslocazioni è lo

spostamento di una parte del cromosoma 9 sul cromosoma 22 [t(9;22)].

�Trovata in forme leggerente diversa sia nella leucemia cronica mieloide che nella leucemia acuta

linfoblastica, genera un gene di fusione con funzione tirosin-kinasica BCR-ABL, dovuta alla apposizione del

gene abl del cromosoma 9 al gene bcr del cromosoma 22.

�Dalla traslocazione si genera un nuovo cromosoma piu’ piccolo del 22 che prende il nome di cromosoma

Philadelphia

Traslocazioni nella eziopatogenesi dei disordini linfoproliferativiIl cromosoma Philadelphia

p210 nella maggiro parte di

leucemie mieloidi croniche

p190 nella maggiro parte di

leucemie linfoidi croniche

�Il miglior esempio di cancerogenesi delle cellule del midollo osseo determinato da

traslocazioni e’ lo spostamento di una parte del cromosoma 9 sul cromosoma 22 [t(9;22)].

�Dalla traslocazione si genera un nuovo cromosoma piu’ piccolo del 22 che prende il

nome di cromosoma Philadelphia

�Trovata in forme leggerente diversa sia nella leucemia cronica mieloide che nella

leucemia acuta linfoblastica, genera un gene di fusione con funzione tirosin-kinasica BCR-

ABL, dovuta alla apposizione del gene abl del cromosoma 9 al gene bcr del cromosoma 22.

Traslocazioni nella eziopatogenesi dei disordini linfoproliferativiIl cromosoma Philadelphia

ABL, dovuta alla apposizione del gene abl del cromosoma 9 al gene bcr del cromosoma 22.

�L’attività della tirosin-chinasi è normalmente regolata dalla dimerizzazione ligando-

mediata seguita dall’attivazione di molteplici vie a valle quali quelle del controllo della

sopravvivenza e della proliferazione cellulare

�L’auto associazione della proteina di fusione BCR-ABL porta all’autofosforilazione

costitutiva di BCR-ABL e all’attivazione delle vie a valle.

�L’effetto è la divisione cellulare e l’inibizione dell’apoptosi indipendentemente dal

legame con il ligando.

Individuazione di un gene di fusione BCR-ABL per ibridazione fluorescente in

situ

AA cromosomi 9 e 22 e la posizione dei geni ABL e BCR. Il cromosoma Philadelphia si crea mediante la

traslocazione cromosomica bilanciata e uhe sostituisce la porzione telomerica di 22q con quella di 9q. A

livello molecolare la rottura e il ricongiungimento del DNA provocano la formazione del gene di fusione

sul cromosoma Ph derivante dall’estremità 5’ di BCR e 3’ di ABL e quindi porta le due sequenze in stretta

vicinanza fisica. Questa anomala collocazione di BCR e ABL può essere rilevata per ibridazione in situ con

una coppia di sonde fluorescenti di DNA, complementari alla sequenza genomica di DNA vicina ai punti

di rottura di BCR e ABL.

Downloaded from: StudentConsult (on 30 January 2011 10:48 AM) © 2005 Elsevier

(Courtesy of Dr. Cynthia Morton and Ms. Debbie Sandstrom, Department of Pathology, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA.)

Individuazione di un gene di fusione BCR-ABL per ibridazione fluorescente in

situ

B. Una sonda verde per ABL e una rossa per

BCR sono state ibridate in su cromosomi

metafasici e nuclei interfasici preparati da

sangue periferico di individuo normale. Due

segnali rossi e due segnali verdi stanno ad

indicare la presenza di copie normali,

spazialmente distanziate di ABL e BCR.

Downloaded from: StudentConsult (on 30 January 2011 10:48 AM) © 2005 Elsevier

(Courtesy of Dr. Cynthia Morton and Ms. Debbie Sandstrom, Department of Pathology, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA.)

C. Al contrario cromosomi metafasici e un

nucleo interfasico preparati sa midolleo osseo

di un soggetto con leucemia mieoloide cronica

mostrano un segnale per ABL (verde), uno per

BCR (rosso) e il segnale giallo che è il risultato

della sovrapposizione di un segnale BCR rosso

e ABL verde. Questo indica la presenza di un

gene di fusione BCR-ABL

Traslocazioni nella eziopatogenesi dei disordini linfoproliferativiAltre traslocazioni

�A parte la ben caratterizzata traslocazione t(9;22) altre traslocazioni identificate con

una certa frequenza in varie forme di leucemie sono la t(15;17) e la t(8;21)

�L’applicazione di tecniche molecolari per la caratterizzazione fine di queste

mutazioni/traslocazioni (FISH, Gene array etc) ha chiaramente dimostrato che tutte le

leucemie hanno geni alterati.

�L’importanza della identificazione di queste alterazioni genetiche e’ fondamentale

perche’ rappresentano nuovi specifici target terapeutici o prognostici, ad esempio:

�L’imatinib mesilate (Glivec) nella leucemia cronica mieloide

�Pazienti con t(8;21) nella leucemia acuta mieloide hanno una prognosi migliore

e non necessitano di trapianto di cellule staminali.

Classificazione WHO delle neoplasie del midollo osseo

�Diverse classificazioni sono state impiegate nelle neoplasie del midollo osseo

�in base alla istopatogenesi (mieloide o linfoide)

�in base alla presentazione acuta o cronica,

�con o senza leucemia,

�Il WHO ha recentemente ridefinito la classificazione che tiene in

considerazione sia la morfologia cellulare, le caratteristiche immunologiche, e la

specifica abberrazione genetica osservata.

�Questo approccio permette una migliore classificazione del paziente, la

definizione della prognosi e i diversi approcci terapeutici che si possono

impiegare come anche il piu’ corretto arruolamento in trial terapeutici.

Neoplasie linfoidi

• Derivano da cellule staminali

emopoietiche da cui originano le

cellule della linea linfoide

• Comprendono entità patologiche

Neoplasie mieloidi

• La caratteristica comune di

questo gruppo eterogeneo è

un’origine comune da cellule

progenitrici ematopoietiche

Neoplasie linfoidi Neoplasie mieloidi

Proliferazione neoplastiche dei GB (1)Definizioni

• Comprendono entità patologiche

distinte

• Il fenotipo è per lo più simile a

quello di un linfocita normale in

un particolare stadio

differenziativo.

• Il fenotipo è un marcatore

diagnostico che permette di

classificare tali patologie

capaci di dar luogo a cellule

terminalmente differenziate della

serie mileoide

• Interessano principalmente il

midollo osseo e in minor grado gli

organi ematopoietici secondari.

• Si presentano con alterazioni

dell’ematopoiesi

Proliferazione neoplastiche dei GB (2)

Neoplasie linfoidi

• Neoplasie dei precursori B-

cellulari (neoplasie a cellule B

immature)

• Neoplasie delle cellule B

Neoplasie mieloidi

• Leucemie mieloidi acute

(caratterizzate da accumulo

forme mieloidi immature nel

midollo osseo e soppressione

Proliferazione neoplastiche dei GB (2)Classificazione WHO

• Neoplasie delle cellule B

periferiche (neoplasie a cellule B

mature)

• Neoplasie dei precursori T

cellulari (neoplasie a cellule T

immature)

• Neoplasie delle cellule T/NK

periferiche (neoplasie a cellule T

e NK mature)

• Linfoma di Hodgkin

normale ematopoiesi)

• Sindromi mielodisplastiche

(associate con ematopoiesi

inefficace e citopenie correlate)

• Sindromi mieloproliferative

croniche (associate con

aumentata produzione delle

cellule mieloidi terminalmente

differenziate)

Sommario dei maggiori tipi e sottotipi di disordini

linfoproliferativi in base alla classificazione WHO

�Malattie mieloidi croniche linfoproliferative

�Sindromi Mielodisplastiche/mieloproliferative-(sindromi crossover)

�Sindromi Mielodisplastiche

�Leucemia Mieloide Acuta (AML, Acute myeloid leukaemia)

�Con ricorrenti anormalita’ citogenetiche

�Con displasia multilinea cellulare

�Associata a terapia

�Con ambiguita’ di linea cellulare

�Non altrimenti caratterizzata�Non altrimenti caratterizzata

�Neoplasie dei linfociti B

�Leucemie/linfomi dei precursori B-linfoblastici

�Neoplasie delle cellule B mature (linfomi B-non-Hodgkin's e neoplasie delle plasmacellule)

�Neoplasie dei linfociti T ed NK (natural killer)

�Leucemie/linfomi dei precursori T-linfoblastici

�Linfomi dei blasti delle cellule NK

�Neoplasie dei linfociti T e cellule NK mature

�Linfomi di Hodgkin‘s

�Neoplasie degli istiociti e delle cellule dendritiche

�Mastocitosi maligne

Leucemie

Neoplasie linfoidi Neoplasie mieloidi

ACUTA CRONICA

LINFOIDE MIELOIDE LINFOIDE MIELOIDE

Leucemie

�Le proliferazioni maligne delle cellule del midollo osseo che si trovano circolanti nel

sangue o nel midollo stesso interessano tutti gli stadi di differenziazione della cellula

staminale emopoietica.

Leucemie�Distinguiamo in prima analisi due forme Leucemie Acute e Leucemie Croniche.

LEUCEMIA

ACUTA

• Sebbene le forme acute siano a

carico di tipi cellulari a tutti i gradi

di differenziamento, le forme piu’

comuni sono tipiche delle cellule

meno differenziate della cellula

staminale emopoietica.

CRONICA

• Per contro, le forme di leucemia

cronica sono normalmente a

carico delle forme piu’ mature

delle varie linee cellulari linfoidi e

mieloidi

staminale emopoietica.

LEUCEMIA

Nelle forme acute le cellule

neoplastiche perdono ulteriore

capacita’ differenziativa

Nelle forme croniche la capacita’

differenziativa e’ normalmente

mantenuta

capacità differenziativa delle cellule trasformate

ACUTA CRONICA

In entrambe le forme la

fenotipizzazione delle cellule

coinvolte e’ fondamentale

per il miglior approccio

terapeutico possibile

LEUCEMIA (andamento epidemiologico ed età)

Le forme acute hanno un andamentobimodale con la massima incidenzanei primi anni di vita che torna a risalire in vecchiaia (questosottolinea anche le diverse lineecellulari coinvolte

Le forme croniche sono tipiche

dell’eta’ adulta

ACUTA CRONICA

Leucemie - sommarioAcuta vs Cronica

Acuta Cronica

Stadio

maturativo

Puo’ essere a carico di cellule a

diverso stato di differenziamento,

prevalentemente meno differenziate

Tipica delle forme mature

derivate dalle cellule staminali

Differenziamento Le cellule leucemiche non

differenziano ulteriormente

Le cellule leucemiche

mantengono la capacita’ didifferenziano ulteriormente mantengono la capacita’ di

differenziare

Andamento Andamento bi-modale con forme

tipiche del bambino e dell’adulto

Tipica dell’adulto

Danno Danno midollare Proliferazione normalmente

senza danno midollare

Prognosi Rapidamente fatale se non trattata Sopravvivenza di qualche anno

Terapia Potenzialmente curabile Al momento non curabile senza

trapianto del midollo

Tipica del bambino Tipica dell’adulto

Leucemie acute

Leucemia Linfoblastica Acuta

(ALL, Acute Lymphoblastic Leukemia

a precursori B e T)

Leucemia Mieloide Acuta

(AML, Acute Myeloid Leukaemia)

Leucemie acute

ALL

(Leucemia Linfoblastica Acuta)

AML

(Leucemia Mieloide Acuta)

�Tipica del bambino (4 anni)

�Si osserva con una certa

frequenza la traslocazione t(9;22)

con presenza del cromosoma

Philadelphia,

�Tipica dell’adulto (15-39 anni)

�Anomalie genetiche di diverso tipo

anche in base alla linea mieloide

coinvolta con traslocazioni t(15;17) e

t(8;21) con una prognosi migliorePhiladelphia,

�Comunque nei piu’ piccoli la

presenza del cromosoma

Philadelphia e’ meno frequente e

sono presenti difetti genetici

complessi che si pensa si

sviluppino durante la vita fetale

t(8;21) con una prognosi migliore

che altre anomalie come la perdita

completa del cromosoma 5 o 7 o piu’

complesse alterazioni genetiche

Altre caratteristiche delle leucemie acute

Cambi a livello ematico e di midollo osseo

�Nel sangue periferico i leucociti aumentano

�Si possono osservare anche conte superiori a 100 × 103/µl.

�La maggioranza delle cellule nucleate sono blasti leucemici.

�E’ presente normalmente una anemia normocitica normocromica.

�La trobocitopenia e’ marcata, particularmente nella AML.

�La cellularita’ midollare e’ marcatamente aumentata.

�I blasti devono costituire almeno il 20% delle cellule nucleate, ma �I blasti devono costituire almeno il 20% delle cellule nucleate, ma

spesso superano l’80%.

�Normalmente non si ha erosione dell’osso con fratture conseguenti

Cambi a carico di altri organi

�Linfonodi, fegato e milza possono essere infiltrati da blasti leucemici

�L’ingrossamento linfonodale non e’ marcato

�L’ingrossamento splenico, quando presente, e’ minore delle leucemie

croniche.

�Si ha una aumentata suscettibilita’ ad infezioni

�Possono essere presenti emorragie secondarie a trombocitopenia

Markers per la caratterizzazione delle forme di

leucemia acuta

B linfoide T linfoide Mieloide Non linea ristretti

Prima linea CD19, CD10 (earlyB),

CD79a (BCR), CD22

CD3, CD2 CD34, CD64, CD33, CD15,

CD117, CD13, anti-

mieloperossidasi

Tdt

Seconda linea Ig superficie ,

Ig citoplasmatiche, CD138

CD7 CD33, CD41, CD42, CD61 CD45

Pannello di anticorpi per la diagnosi differenziale di leucemia acuta

Bain et al. 2002 (modified)

Lo striscio di sangue periferico

evidenzia linfoblasti con nucleo

condensato

Esempio di identificazione della forma di

leucemia linfoblastica acuta

L’analisi del fenotipo tramite

citometria di flusso evidenzia che I

linfoblasti esprimono TdT e marker

dei linfociti B CD22, e che le stesse

cellule sono positivi per altri due

markers tipici delle cellule pre-B,

CD10 e CD19.

La diagnosi e’ quindi di un ALL pre-B.

Lo striscio di sangue periferico

evidenzia mieloblasti con delicata

cromatina nucleare, nucleoli

sporgenti e fini granuli azzurofili nel

citoplasma

Esempio di identificazione della forma di

leucemia mieloide acuta

L’analisi del fenotipo tramite

citometria di flusso evidenzia che B. I

mieloblasti (in rosso) esprimono

CD34 (marker delle cellule staminali

multipotenti) ma non il CD64 tipico

marker delle cellule mieloidi mature.

Inoltre, in C gli stessi mieloblasti

esprimono CD33 marker delle

mieloidi immature e un sottogruppo

il CD15 , un marker delle mieloidi più

mature.

Leucemie - sommarioAcuta vs Cronica

Acuta Cronica

Stadio

differenziamento

cellulare

Puo’ essere a carico di cellule a

diverso stato di differenziamento

Tipica delle forme mature derivate

dalle cellule staminali

Effetti Le cellule leucemiche non

differenziano ulteriormente

Le cellule leucemiche mantengono

la capacita’ di differenziaredifferenziano ulteriormente la capacita’ di differenziare

Andamento Andamento bi-modale con forme

tipiche del bambino e dell’adulto

Tipica dell’adulto

Danno Danno midollare Proliferazione senza danno

midollare normalmente

Prognosi Rapidamente fatale se non

trattata

Sopravvivenza di qualche anno

Terapia Potenzialmente curabile Al momento non curabile senza

trapianto del midollo

Leucemie Croniche�Le forme di leucemia cronica sono normalmente a carico delle forme piu’ mature

delle varie linee cellulari linfoidi e mieloidi

�Tipica dell’eta’ adulta

�La capacita’ differenziativa e’ normalmente mantenuta

�Anche per le forme croniche distinguiamo le forme mieloidi (CML, Chronic Myeloid

Leukemia) da quelle linfoidi (CLL, Chronic Lymphocytic Leukemia)

�La CLL, è relativamente comune nell’anziano

�Normalmente presenta un decorso benigno

�Il reperto tipico è la presenza di un numero eccesivo di piccoli linfociti nel sangue

periferico che è più contenuto delle ALL ed altre leucemie

�Nel 90% dei casi di CLL le cellule neoplastiche sono linfociti B con le caratteristiche

di linfociti B immaturi circolanti

Leucemia Linfoide Cronica (1)

Striscio di sangue di CLL.

Numerosi piccoli linfociti e

cellule “smear” (frecce) sono

caratteristici.

�La trasformazione e’ normalmente monoclonale ma i linfociti non sono

sufficientemente maturi da secernere l’immunoglobulina monoclonale o da essere

rilevata la sua presenza intracellulare

�La CLL e’ di fatto un disordine linfoproliferativo con caratteristiche simili ad un

linfoma di basso grado ma con un coinvolgimento predominante del sangue e del

midollo

�Si ha un lieve ma progressivo interessamento linfonodale, puo’ esserci una

splenomegalia a cui si associa anemia e trombocitopenia, ed interessamento epatico

�Alcuni soggetti possono presentare aumentata suscettibilita’ alle infezioni

Leucemia Linfoide Cronica (2)

�Alcuni soggetti possono presentare aumentata suscettibilita’ alle infezioni

�Il trattamento e’ normalmente solo sintomatico

Decorso clinico e staging della CLL.

Nella classificazione di 'Rai' si riconoscono cinque fasi in con

interessamento progressivo dei linfonodi, milza e fegato

Markers per la caratterizzazione delle forme di leucemia

linfocitica cronica da altre forme di leucemie delle cellule mature

Linfocita B Linfocita T Linfocita B e T

Prima linea CD19, CD33, CD23, CD79b

(BCR-bchain), surface Ig, k;l

CD2 CD5

Seconda linea per Disordini delle cellule B Sindrome di Sezary ed altri “Linfoma

determinare particolari

disordini

immature disordini del lifocita T mantellare”

CD11C, CD103, HC2 Ig citoplasmatiche, CD79a,

CD138

CD3, CD7, CD4, CD8 Ciclina D

�Sebbene sia definita cronica, la CML ha una sopravvivenza media di 5 anni in

pazienti non elegibili a trapianto di midollo

�Il midollo osseo è sostituito progressivamente dal clone mieloide

�Nella maggior parte dei casi si ha anomalia cariotipica, con presenza del

cromosoma Philadelphia con i precursori sia della linea eritroide, megacariocitica

granulocitica che dei linfociti B che portano il difetto

�Leucocitosi è tipica con la conta cellulare che può occasionalmente eccedere i 300

elementi × 103/µl.

�Lo striscio di sangue presenta

Leucemia Mieloide Cronica (1)

�Lo striscio di sangue presenta

superficialmente le stesse caratteristiche

dell’aspirato midollare con mielociti,

promieolociti, mieloblasti e normoblasti

presenti in gran numero

�Una anemia normocromica e’ spesso

presente.

�Nel midollo vi e’ una riduzione dello

spazio grasso

�Nelle fasi terminali il numero di blasti nel

sangue aumenta

Striscio di CML. Mielociti (frecce) e

metamieolciti (teste di frecce) entrano

nel circolo

�Cambi a carico di altri organi

�La milza e’ allargata per infiltrazione delle cellule CML con aree di infarto a

causa del rapido allargamento e mancanza di sangue

�Epatomegalia e’ anche frequente

�L’infiltrazione di altri organi occasionale.

�Infezioni e sanguinamento non sono comuni nella

fase cronica

�Decorso Clinico

Leucemia Mieloide Cronica (2)

�Decorso Clinico

�I sintomi sono minimi nella fase cronica ed essenzialmene dovuti all’anemia ed

alla splenomegalia. Nella fase terminale in cui si sviluppa la crisi di blasti simile

alla leucemia acuta le caratteristiche cliniche somigliano a quella della leucemia

acuta.

�Trattamento

�Il trattamento delle forme BCR-ABL positive (cromosoma Philadelphia) sono

ora ben controllate con anti-metaboliti orali quali la idrossiurea. Il trapianto di

midollo è la terapia preferita nei soggetti elegibili a questo trattamento.

�Chi non puo’ essere sottoposto a trapianto di midollo, la terapia con α-

interferone ha aumentato la media di sopravvivenza da 3 a 5 anni.

Linfomi

LEUCEMIA LINFOCITICALEUCEMIA LINFOCITICA

vs

LINFOMA

• Neoplasia linfoide che si presenta con

diffuso interessamento del midollo

osseo e che è accompagnata da un

alto numero di cellule neoplastiche

nel sangue periferico

• Proliferazioni linfoidi che si

presentano come masse tissutali

distinte

Leucemia linfocitica Linfoma

nel sangue periferico

I linfomi possono presentarsi con un quadro leucemico nel sangue periferico,

accompaganto da interessamento del midollo osseo. L’evoluzione a leucemia è

frequente nei linfomi “incurabili”

Al contrario tumori “identici” a leucemie insorgono a volte come masse dei tessuti

molli senza interessamento midollare.

Quindi quando sono applicati a particolari neoplasie, i termini “LEUCEMIA” e

“LINFOMA” descrivono puramente la tipica distribuzione tissutale della malattia al

momento della manifestazione clinica

Le neoplasie di cellule linfoidi non ricircolanti, che prendono origine

nei linfonodi, o dai tessuti linfatici extranodali

Rappresentano un’espansione clonale dei linfociti B, T o N

Vengono comunemente suddivisi in linfomi Hodgkin e non-Hodgkin

Linfomi

Leucemie vs LinfomiLeucemie vs Linfomi

Leucemie Linfomi

Tumori delle cellule ematopoietiche Tumori delle cellule ematopoietiche

Originano nel midollo, si diffondono nel sangue e nei

linfonodi

Originano nel linfonodo, si diffondono nel sangue e nel

midollo

Mieloidi e linfoidi Solo linfoidi

Acute o croniche Hodgkin o non-Hodgkin

Linfomi – caratteristiche generali

�Rappresentano il 3% di tutti i tumori�Hanno una incidenza relativamente alta 100 nuovi casi/100.000 abitanti/anno�L’incidenza aumenta con l’età e la presentazione, decorso e prognosi e’ spesso diversa

�Linfomi indolenti: più frequenti nell’adulto-anziano (età media 55-60 anni)55-60 anni)�Linfomi aggressivi: tutte le età con maggiore frequenza nel giovane-adulto (età media 30-40 anni)

�Presentano normalmente una linfoadenopatia a cui si associadolore, febbre, sudorazione notturna, perdita di peso, prurito, aumentata frequenza di infezioni opportunistiche e di riattivazioni diinfezioni (infezioni da herpes simplex, herpes zoster etc)

Linfomi – linfoadenopatia

Distribuzione dei linfonodi e loro interessamento nella linfoadenopatia conseguente a linfoma�L’interessamento linfonodale persistente vieneinvestigato tramite biopsia�La biopsia linfonodale si esegue

�quando il paziente presenta una massa linfonodale persistente da oltre 4 settimane o �quando nel sangue periferico o nel midollo �quando nel sangue periferico o nel midollo osseo si osserva un numero aumentato di linfociti con fenotipo suggestivo per diagnosi di linfoma.

�Oggi è suggerito di processare il linfonodo a fresco o dopo congelamento in azoto liquido per favorire la tipizzazione con anticorpi monoclonali di superficie che permettono di identificare le cellule mantenendo l’architettura del tessuto.�Sul linfonodo è possibile eseguire tecniche di colorazione citochimica, caratterizzazione immunofenotipica e molecolare

LinfomiFollicolare e diffuso

Linfoma follicolare (milza) noduli prominenti rappresentano follicoli di polpa bianca espansi.

Linfoma diffuso a grandi cellule B (milza). Presenza di una unica grande massa

(Courtesy of Dr. Mark Fleming, Department of

Pathology, Brigham and Women's Hospital, Boston,

MA.)

(Courtesy of Dr. Jeffrey Jorgenson, Department of

Pathology, Brigham and Women's Hospital, Boston,

MA.)

Distribuzione geografica del linfoma e degli agenti infettivi

Tipo di Linfoma Agente

infettivo

Distribuzione

geografica

Evidenza del ruolo

etiologico

Linfoma di Burkitt Virus di

Epstein-Barr

(EBV) e malaria

Forma endemica ristretta

essenzialmente alle aree

di endemia malarica

Correlazione con prevalenza

malarica. Costante presenza

di EBV nelle cellule tumorali

Linfomi – coinvolgimento di virus e batteri nella eziopatogenesi di alcuni sottotipi

Linfoma nasal-type

(angiocentrico)

EBV Aree del sud-est asiatico

e del Sud America

Presenza del virus nelle cellule

tumorali

Evidenza sierologica

dell’infezione attiva

Linfoma associato al

tessuto linfoide della

mucosa gastrica

(MALT)

Helicobacter

pylori

Associata a condizioni

socioeconomiche povere

Linfoma associato a gastrite da

H. pylori. Può rispondere al

trattamento antibiotico

Leucemia/linfoma

dell’adulto a cellule T

HTLV-1 Sud-est del Giappone

e Caraibi

Neoplasie trovate solo

nei portatori del virus

Linfomi –ruolo dei virus e batteri nel meccanismo eziopatogenetico

L’infezione o la normale proliferazione in risposta all’agente infettivo possono

determinare traslocazioni geniche come quelle che portano il gene enhancer

delle Ig contiguo a bcl-2 che determina la costante produzione della proteina

che inibisce l’apoptosi con conseguente proliferazione incontrollata del clone

Linfoma di Hodgkin

� E’ un linfoma delle cellule B

� Caratterizzato dalla presenza di cellule binucleate di Reed-Sternberg

� L’epidemiologia e’ bimodale, con un largo picco tra i giovano adulti ed un picco minoredopo i 60 anni

� La linfoadenopatia del collo e’ abbastanza tipica

� Puo’ presentarsi in diverse varianti di cui 4 principali:

� Predominanza linfocitaria� Predominanza linfocitaria

� Sclerosi nodulare

� Cellularità mista

� Deplezione linfocitaria

� La radioterapia viene impiegata nelle forme localizzate, mentre in quelle piu’ diffuse siimpiega una chemioterapia aggressiva o combinata a radioterapia

� Il linfoma di Hodgkin si associa a marcata depressione della immunita’ cellulo-mediata. Quindi il paziente e’ prone ad infezioni batteriche, virali e fungine, sia prima che durantela terapia.

� Altre complicazioni includono la comparsa di tumori secondari associati alla terapia edalterazioni della tiroide dopo irradiazione del collo

Linfoma di Hodgkin

Biopsia linfonodale nella malattia di Hodgkin. Le fr ecce mostrano cellule di notevoli dimensioni, con nuclei pallidi ed evidenti nucleoli (Cellule di Reed-Sternberg), nell’ambito di una popolazione

cellulare costituita prevalentemente da piccoli lnf ociti con occasionali istiociti.

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Linfoma di Hodgkin

Linfoma Hodgkin tipo sclerosi nodulare. Basso ingra ndimento mostra bande ben definite di collagene acellulare rosa che suddividono le cellul e tumorali e l’infiltrato reattivo descrivendo dei

noduli(Courtesy of Dr. Robert W. McKenna, Department of Pathology, University of Texas Southwestern Medical School, Dallas, TX.)

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Linfoma di HodgkinEBV e NF-κB

Frequente è la presenza degli episomi di EBV nelle cellule di Reed-Sternberg di molti casi di LH

a cellularità mista.

Le cellule EBV-positive esprimono in modo latente la proteina latente di membrana (LMP-1) che

ha attività trasformante.

LMP-1 trasmette segnali che up-regolano NF-κB, un fattore di trascrizione importante per

l’attivazione linfocitaria.

L’inappropriata attivazione di NF-κB sembra essere un evento comune nei LH classiciκ

(Tale attivazione si verifica anche nei tumori EBV-negativi e dovuta a mutazioni acquisite in un

regolatore negativo di NF-κB, I κB).

In alcuni casi di LH i geni delle Ig delle cellule di Reed-Sternberg contengono mutazioni

somatiche “crippling” che prevengono l’espressione delle Ig di superficie necessaria per la

produzione di segnali che permettono la sopravvivenza delle cellule B nei centi germinativi.

L’attivazione di NF-κB da parte di EBV (o altri meccanismi) salverebbe queste cellule destinate

all’apoptosi ponendole in uno stadio adatto all’acquisizione di ulteriori mutazioni

sconosciute che collaborano per produrre le cellule di Reed-sternberg

Linfomi non-Hodgkin

� Numerosi altri linfomi classificati come non-Hodgkin sono descritti:

� Linfoma/leucemia linfoblastici (T e B)

� Linfoma a piccoli linfociti/leucemia linfatica cronica (B)

� Linfomi follicolari (B)

� Linfoma mantellare (B)

� Linfoma extranodale (B)

� Lnfoma diffuso a grandi cellule (B)� Lnfoma diffuso a grandi cellule (B)

� Linfoma di Burkitt (B)

� Micosi fungoide/sindrome di Sézary (T)

� Linfoma dei linfociti periferici (T)

� La presentazione e la varieta’ dei sintomi e’ simile al linfoma di Hodgkin

� La caratterizzazione cellulare e della alterazione cromosomica/dannomolecolare permette il miglior trattamento delle varie forme

LH vs LNH

Linfoma di Hodgkin

• Generalmente circoscritto a un singolo gruppo assiale di linfonodi

• Diffusione sviluppata per

Linfoma non-Hodgkin

• Più frequente interessamento di molteplici linfonodi peeriferici• Diffusione sviluppata per

contiguità

• Noduli mesenterici e anello di Waldeyer raramente coinvolti

• Interessamento extranodale raro

peeriferici

• Diffusione non sviluppata per contiguità

• Anello di Waldeyer e noduli mesenterici frequentemente coinvolti

• Interessamento extranodale comune

Discrasie delle Plasmacellule

Mieloma Multiplo

�Il mieloma multiplo e’ la proliferazione maligna di plasmacellule, probabilmente

provocata da un eccesso di produzione di IL-6

�Le cellule del mieloma overproducono il loro specifo monoclone di Ig

�I criteri richiesti per la diagnosi di mieloma multiplo sono (almeno 2 dei 3):

�Presenza di paraproteine (banda monoclonale) nel siero e/o urine

�Aumento del numero di plasmacellule anormali nel midollo (>20%) o con provata

monoclonalita’ delle plasmacellule (>12% con un unico tipo di catena leggera)

�Lesioni osteolitiche delle ossa

Mieloma Multiplo

�Lesioni osteolitiche delle ossa

�I soggetti con mieloma multiplo presentano comunemente:

�infezioni ricorrenti a causa dello stato immunosoppressivo (diminuzione delle

immunoglobuline normali)

�Ipercalcemia

�Danno renale per la ipercalcemia e/o la deposizione di paraproteine

�Rottura patologica delle ossa

�Neutropenia ed anemia

�Si può riscontrare aumento della viscosità del sangue per aumento della quantità

di proteine con agglomerati di emazie, alterazioni piastriniche ed aumento della

VES

Elettroforesi delle proteine sieriche

Elettroforesi delle sieroproteine normale Presenza di banda monoclonale nel siero

Mieloma Multiplo

Striscio midollare di mieloma multipo da puntatosternale o della cresta iliaca.L’infiltrazione del midollo osseo da parte dei plasmocitigiovani di grandi dimensioni con anomalie nucleari ocitoplasmatiche. Questi impediscono lo sviluppo di altriprecursori ematici, con la conseguenza di anemia,neutropenia, piastrinopenia

I plasmociti producono un fattore stimolante gliI plasmociti producono un fattore stimolante gliosteoclasti con conseguenti lesioni litiche ,osteoporosi, ipercalcemia, danno renale

Elettroforesi ed immunoelettroforesi di siero ed urine.Si riscontra banda monoclonale data da Igmonoclonale isolata , IgG k (caso piu’ frequente,seguito da IgA, IgM raro, IgD rarissimo, IgEeccezionale).Le catene leggere delle Ig monoclonali possonoritrovarsi nelle urine come proteine di Bence-JonesLa catena leggera isolata è presente nel 20% deimielomi Downloaded from: StudentConsult (on 30 January 2011 10:47 AM)

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• L’approccio terapeutico prevede radio e chemioterapia

• La sopravvivenza a 5 anni con la sola chemioterapia e del 20%

• Il trapianto di midollo sta diventando la terapia di elezione in particolare il trapianto autologo

• Altre chemioterapie basata su fattori che potrebbero controllare la

Mieloma Multiplo - Terapia

• Altre chemioterapie basata su fattori che potrebbero controllare la crescita delle plasmacellule (anti-IL-6 etc) sono ancora in fasesperimentale