Distres Respirasi, Neo Infeksi

STATUS PASIEN LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA TEGAL

Nama Mahasiswa : Clavi Pratama Dokter Pembimbing : dr.Herry S.Sp.A

NIM : 030.10.067 Tanda tangan :

I. IDENTITAS PASIEN

DATA PASIEN AYAH IBU

Nama An. S Tn. W Ny. U

Umur 5 bulan 45 tahun 43 tahun

Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki Perempuan

Alamat Karanganyar, rt 01/rw 03, Tegal

Agama Islam Islam Islam

Suku Bangsa Jawa Jawa Jawa

Pendidikan - SD SD

Pekerjaan - Wiraswasta Ibu Rumah Tangga

Penghasilan - Rp 4.500.000 -

Keterangan Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung

Asuransi BPJS Non PBI

No. RM 8057883

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu kandung pasien pada

hari Sabtu, 21 November 2015, pukul 15.00 WIB, di Ruang Dahlia RSUD Kardinah.

a. Keluhan Utama

Demam sejak 2 minggu yang lalu

1

b. Keluhan tambahan

Batuk, sesak,

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelumnya ibu mengeluh mulas-mulas sejak Kamis (19 November 2015),

pada jam 09.00 pagi mengeluh keluar air-air, darah (-), dan akhirnya ibu dibawa

ke Ponek RSUD Kardinah pada sore hari. Di RSUD Kardinah ibu pasien

diobservasi selama 1x24 jam.

Akhirnya seorang bayi laki-laki lahir pada hari Sabtu (21 November 2015

pukul 01.42 WIB) secara per vaginam di RSUD Kardinah, dari ibu G2P1A0

hamil 38 minggu, keadaan bayi saat lahir yaitu menangis kuat, air ketuban keruh,

tonus kurang, kaki dan tangan tampak kebiruan dan skor APGAR 6-7-7, dengan

berat lahir 3150 gram, panjang badan 46 cm, lingkar kepala 34 cm dan lingkar

dada 31 cm. Namun 1 jam setelah kelahiran bayi menjadi sesak, merintih, serta

retraksi pada dada, anggota gerak kebiruan, menangis kurang kuat, dan gerak

kurang aktif.

Kemudian pasien dirawat dalam inkubator dan dipindahkan ke ruang

dahlia. Selama perawatan di Dahlia bayi dipasang CPAP nasal dan monitor

keadaan umum dan tanda vital.

Sulit makan dan menyusui

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini. Tidak ada riwayat

operasi, riwayat trauma, riwayat alergi obat maupun makanan tertentu. Riwayat

penyakit lain seperti asma, penyakit jantung, penyakit paru disangkal.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien mengaku bahwa saat anak pertama (kakak pasien) lahir usia

kehamilannya cukup bulan, saat lahir bayi bugar.

f. Riwayat Lingkungan Perumahan

Kepemilikan rumah pribadi. Rumah pasien berukuran 10 x 15 meter.

Tempat tinggal pasien memiliki 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, 1

dapur. Rumah pasien memiliki 2 jendela yang terletak di ruang tamu dan kamar

2

tidur. Sehari-hari jendela tersebut dibuka sehingga rumah mendapatkan sirkulasi

udara. Cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah, lampu tidak dinyalakan

pada siang hari. Air berasal dari PDAM, limbah rumah tangga dialirkan ke

selokan rumah.

Kesan: Keadaan lingkungan rumah padat dan sanitasi cukup baik, ventilasi

dan pencahayaan cukup baik.

g. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien adalah seorang wiraswasta, dengan penghasilan perbulan rata-

rata kurang lebih Rp. 4.500.000,- per bulan. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah

tangga. Ayah menanggung nafkah 1 orang istri dan 2 orang anak.

Kesan: Riwayat sosial ekonomi baik.

h. Riwayat Kehamilan dan Pemeriksaan Prenatal

Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan ke dokter spesialis dengan

HPHT 3/3/15. Taksiran Partus 10/12/15. Selama hamil kondisi ibu baik, sering

periksa USG hasil janin dalam keadaan baik dan dapat lahir normal. Mendapat

imunisasi TT 2x selama kehamilan. Riwayat demam, perdarahan, trauma, darah

tinggi, kencing manis, dm pada kehamilan, kurang darah, riwayat minum obat

tanpa resep disangkal, dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dan jamu

selama kehamilan, tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.

Selama hamil, ibu makan 3x sehari berupa nasi, lauk pauk dan sayuran.

Kesan: Riwayat pemeliharaan antenatal baik, kualitas dan kuantitas nutrisi

selama kehamilan baik.

i. Riwayat Persalinan

Tempat kelahiran : Ruang VK RSUD Kardinah

Penolong persalinan : Bidan

Cara persalinan : Per vaginam

Masa gestasi : G2P1A0 H-38 minggu

Air ketuban : keruh

Berat badan lahir : 3150 gram

Panjang badan lahir : 46 cm

3

Lingkar kepala : 34 cm

Lingkar dada : 31 cm

Langsung menangis : Ya

Nilai APGAR : 6-7-7

Plasenta : Lengkap, tidak ada kelainan

Kelainan bawaan : Tidak ada

Kesan: Neonatus aterm, lahir per vaginam, berat badan lahir cukup dan

bayi tidak bugar.

j. Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Riwayat pemeliharaan postnatal belum dapat dievaluasi

k. Corak Reproduksi Ibu

Ibu P2A0, anak pertama laki laki usia 3 tahun, dan anak kedua (pasien)

berusia 0 hari.

.

l. Riwayat Keluarga Berencana

Belum menggunakan KB.

m. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan

o Berat badan lahir 3150 gr, panjang badan lahir 46 cm, lingkar kepala

34 cm lingkar dada 31 cm.

Perkembangan

o Riwayat perkembangan belum dapat dievaluasi.

n. Riwayat Makan dan Minum Anak

Riwayat makan dan minum belum dapat dievaluasi.

o. Riwayat Imunisasi

VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)

BCG - - - - - -

4

DPT - - - - - -

POLIO - - - - - -

CAMPAK - - - - - -

HEPATITIS B - - - - -

Kesan: imunisasi dasar (-)

q. Silsilah Keluarga

Keterangan: = Laki-laki = Perempuan = Pasien

= meninggal

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari sabtu, tanggal 21 November 2015,

pukul 15.15 WIB, di Ruang Dahlia.

a. Kesan Umum : tampak letargi, nafas cuping hidung (-)

Menangis : kurang kuat Pucat : (-)

Gerak : kurang aktif Sianosis : (-)

Kejang : (-) Retraksi : (+) subcostal5

Ikterik : (-) Sesak : (+)

b. Tanda Vital

Tekanan darah : tidak dilakukan

Nadi : 142x/menit, reguler, isi dan ketegangan cukup

Laju nafas : 58x/menit, tidak teratur

Suhu : 36,40 C (aksila)

SpO2 : 98%

c. Data Antropometri

Berat badan sekarang : 3150 gr

Panjang badan sekarang : 46 cm

d. Status Internus

Kepala : Mesosefali, lingkar kepala 34 cm

UUB teraba datar, tegang (-), molase (-)

kaput suksadenum (-), sefal hematom (-)

Rambut: Hitam, lebat, tampak terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-),

mata cekung (-/-), lakrimasi (-/-).

Hidung: Bentuk normal, deformitas (-), napas cuping hidung (-)

sekret (-), darah (-)

Telinga: Bentuk dan ukuran normal, recoil (segera/segera)

Mulut : Kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), lidah normoglossia

labioschizis (-), palatoschizis (-)

Leher : pendek, pergerakan lemah, tumor (-), tanda trauma (-)

Thorax

Pulmo:

o Inspeksi : bentuk dada simetris kanan dan kiri

kulit kemerahan, tidak ada efloresensi

bermakna, sternum dan iga normal

retraksi subcostal (+)

o Palpasi : simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal

6

: areola berbintil, benjolan 1-2 mm

o Perkusi : pemeriksaan tidak dilakukan

o Auskultasi : SN vesikuler di kedua lapang paru

: ronki -/-, wheezing -/-

Cor:

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak.

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV midklavikula sinistra.

Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen:

Inspeksi : Datar, tali pusat terawat

: venektasi (-), warna kulit agak merah muda

pucat (-), ikterik (-)

Auskultasi : Bising usus (+)

Palpasi : Supel, Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Vertebra : Spina bifida (-), meningocele (-)

Urogenital : Laki-laki, testis belum turun sempurna

Anorektal : Anus (+), diaper rash (-)

Ekstremitas : Keempat ekstremitas lengkap, simetris, sklerema (-)

Superior Inferior

Akral Hangat +/+ +/+

Akral Sianosis - / - - / -

Akral Ikterik - / - - / -

CRT < 2” < 2”

Oedem - / - - / -

Tonus Otot Normotonus Normotonus

Trofi Otot Normotrofi Normotrofi

Refleks primitif

a) Refleks oral

Refleks hisap : (+)

7

Refleks rooting : (+)

b) Refleks moro : tidak dilakukan

c) Refleks palmar grasp : (+)

d) Refleks plantar grasp : (+)

IV. PEMERIKSAAN KHUSUS

1.

2. Lingkar Kepala (Kurva Nellhaus)

Kesan : Lingkar kepala 34 cm, Mesosefali

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah 07 Desember 2015 (PICU)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 8.7 g/dl 10.1 – 12.9

8

Leukosit 10.2 103/ul 6.0 – 17.5

Hematokrit 25.4 % 28 - 42

Trombosit 452 10^3/uL 229 – 553

Eritrosit 2.7 106/ul 3.2 – 5.2

RDW 13.8 % 11.5 – 14.5

MCV 92.7 U 73 – 109

MCH 21.8 Pcg 21 – 33

MCHC 34.3 g/dl 26 – 32

Laboratorium Darah 09 Desember 2015 (PICU)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 18.0 g/dl 10.1 – 12.9

Leukosit 16.0 103/ul 6.0 – 17.5

Hematokrit 49.0 % 28 - 42

Trombosit 322 10^3/uL 229 – 553

Eritrosit 5.6 106/ul 3.2 – 5.2

RDW 18.6 % 11.5 – 14.5

MCV 84.2 U 73 – 109

MCH 30.9 Pcg 21 – 33

MCHC 36.7 g/dl 26 – 32

Pemeriksaan X-ray babygram (25 November 2015)

9

Cor : CTR < 0,56, bentuk dan letak jantung masih dalam batas normal

Pulmo: tampak infiltrate peribronkial (+), tak tampak air bronkogram, apex pulmo tenang.

Abdomen : distribusi udara usus masih baik. Tak tampak dilatasi maupun distensi.

Kesan : Bronkhitis

VI. DAFTAR MASALAH10

KPD > 18 jam

Air ketuban keruh

1 jam setelah kelahiran bayi : Sesak, merintih, retraksi dada, anggota gerak

kebiruan, tonus kurang,

KU : tampak letargi, menangis kurang kuat, dan gerak kurang aktif.

Retraksi subcostal (+)

APGAR 6,6,7

Downe Score 4

Bell Squash Score 3

Lab : K 10.98, CRP (+) 24, Bil Total 9.61, Bil direk 0.80

X-Ray babygram : Bronkhitis

VII. DIAGNOSA BANDING

Distress pernapasan Asfiksia

Sedang

Hiperbilirubinemia Observasi

Neonatal

infeksi

Neonatus aterm

Intrapulmonal- TTN - Infeksi (Pneumonia)- HMD- MAS - Pneumothoraks- Obstruksi (tumor,

stenosis) Metabolik Ekstrapulmonal

- Congenital Heart Disease

- Intra Cranial Bleeding (CNS)

- Neurologik (GBS)

Asfiksia

Sedang

Asfiksia

Ringan

Asfiksia

Berat

Transportasi

Konjugasi

Produksi

Ekskresi

Infeksi

durante natal

Infeksi

antenatal

Infeksi

postnatal

Bayi sesuai

untuk masa

kehamilan

Bayi besar

untuk masa

kehamilan

Bayi kecil

untuk masa

kehamilan

VII. DIAGNOSIS KERJA

a) Distress Respirasi Sedang

b) Asfiksia Sedang

c) Hiperbilubinemia

d) Observasi neonatal infeksi

e) Neonatus aterm, Bayi berat lahir cukup – Sesuai Masa Kehamilan

11

VIII. PENATALAKSANAAN

a. Medikamentosa

IVFD D10% 12 tpm

Inj Ampicillin Sulbactam 2x150 mg IV

Inj Gentamisin 2x7 mg IV

Inj Aminopilin 2x3 mg IV

Inj Ca glukonas 1x0,6 ml IV

b. Non-medikamentosa

Rawat intensif, monitor KU, Tanda vital

Oksigenasi menggunakan CPAP nasal PEEP 7 cmH2O / FiO2 30%

Pasang OGT

Diet tunda → bila stabil ASI 8 x 10-20cc (sonde)

Edukasi keluarga pasien mengenai penyakit, terapi, dan komplikasinya

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

X. SARAN PEMERIKSAAN

1. AGD

2. LFT (SGOT / SGPT, Albumin, Bilirubin Indirek)

3. Darah Rutin, Elektrolit (ulang)

4. USG hepatobilier

5. I/T ratio, Kultur darah XI. PERJALANAN PENYAKIT

21 November 2015

Hari perawatan ke-0

Usia 0 hari

(Mawar, 01.42 WIB)

21 November 2015

Hari perawatan ke-0

Usia 0 hari

(Dahlia, 02.30 WIB)

21 November 2015

Hari perawatan ke-0

Usia 0 hari

(Dahlia, 06.15 WIB)

12

S Demam (-)

Sesak (+)

Kejang (-)

BAB (-)

BAK (-)

Pucat (-)

Biru (+)

Kuning (-)

Refleks hisap (-)

ASI (-)

Merintih (-)

Demam (-)

Sesak (+)

Kejang (-)

BAB (-)

BAK (-)

Pucat (-)

Biru (+)

Kuning (-)

Refleks hisap (-)

ASI (-)

Merintih (+)

Demam (-)

Sesak (+)

Kejang (-)

BAB (-)

BAK (+)

Pucat (-)

Biru (-)

Kuning (-)

Refleks hisap (-)

ASI (-)

Merintih (+)

O KU:Menangis < kuat, gerak

< aktif, tonus <, nafas

cuping hidung (-), retraksi

(+) subcostal, akrosianosis

(+), meko (+), Anus (+)

N: 155x/m

P : 75x/m

S : 36.4oC

SpO2 : -

BBL 3150 gr

Kepala:

Mesosefali, UUB datar,

tegang(-), molase(-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks:

SN vesikuler, Rh-/-,Wh-/-

S1-S2 reg, m (-), g (-)

Abdomen: Supel, BU (+),

ascites (-), venektasi (+)

Ekstremitas: Ah (+), Oe

KU: Menangis < kuat, gerak

< aktif, tonus <, nafas cuping

hidung (-), retraksi (+)

subcostal, akrosianosis (+)

N: 143x/m

P : 60x/m

S : 36.3oC

SpO2 : 98%

BBL 3150 gr

Kepala:



Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks:


S1-S2 reg, m (-), g (-)



Ekstremitas: Ah (+), Oe (-),

KU : Tampak letargi,

Menangis < kuat, gerak < aktif,

nafas cuping hidung (-),

retraksi (+) subcostal,

akrosianosis (-), ikterik (-),

kejang (-)

N : 144x/m

P : 60x/m

S : 36.4 oC

SpO2 : 98%

BBL 3150 gr

BBS 3160 gr

Kebutuhan Cairan : 252 cc/hari

Kebutuhan Na : 25,07 cc/kolf

Kebutuhan K : 6,2 cc/kolf

Kepala:



Mata: CA (-/-), SI (-/-)

13

(-), CRT > 2 detik

GDS : 95 mg/dl

CRT > 2 detik Toraks:


S1-S2 reg, m (-), g (-)




CRT > 2 detik

A Asfiksia Sedang

Neonatal Aterm - Spontan

Asfiksia Sedang


Distress Respirasi

Asfiksia Sedang

Obs. Neonatal infection


P Langkah awal (Asuhan

rutin BBL)

Observasi KU, TTV

Perawatan tali pusat

Pasang O2 sungkup

Timbang-ukur

Inj Vit K, Tetes mata

Pengawasan KU, TTV

Bebaskan jalan nafas

O2 CPAP Nasal

IVFD D10 12 tpm

Inj Ampicillin Sulbactam

2x150 mg IV




O2 CPAP Nasal Peep 7, FiO2

30 %

IVFD D10 12 tpm


2x150 mg IV




Pengawasan KU, TTV

Diet Tunda

Cek Lab DR, GDS

Hasil : GDS 84, K 10.98, CRP

+ 24

21 November 2015

Hari perawatan ke-0

Usia 0 hari

22 November 2015

Hari perawatan ke-1

Usia 1 hari

23 November 2015

Hari perawatan ke-2

Usia 2 hari

14

(Dahlia, 15.15 WIB) (Dahlia) (Dahlia, 06.00 WIB)

S Demam (-)

Sesak (+)

Kejang (-)

BAB (+)

BAK (+)

Pucat (-)

Biru (-)

Kuning (-)

Refleks hisap (+)

ASI (-)

Merintih (+)

Demam (-)

Sesak (+)

Kejang (-)

BAB (+)

BAK (+)

Pucat (-)

Biru (-)

Kuning (-)

Refleks hisap (+)

ASI (-)

Merintih (+)

Demam (-)

Sesak (+)

Kejang (-)

BAB (+)

BAK (+)

Pucat (-)

Biru (-)

Kuning (-)

Refleks hisap (+)

ASI (-)

Merintih (-)

O KU : Tampak letargi,

tampak sesak, Menangis <

kuat, gerak < aktif, nafas

cuping hidung (-), retraksi

(+) subcostal, akrosianosis

(-), ikterik (-), kejang (-)

N: 142 x/m

P : 58 x/m

S : 36.4oC

SpO2 : 98%

BBL 3150 gr

BBS 3160 gr

Kebutuhan Cairan : 252

cc/hari

Kebutuhan Na : 25,07

cc/kolf


Kepala:


KU : Menangis < kuat, gerak

< aktif, retraksi (+), sianosis

(-)

N: 124x/m

P : 52x/m

S : 36.3oC

SpO2 : 95%

BBL 3150 gr

BBS 3170 gr

Kebutuhan Cairan : 253,6 cc/

hari

Kebutuhan Na : 25 cc/kolf


Kepala:


KU : Tampak letargi,

Menangis < kuat, gerak <

aktif, retraksi (+), sianosis (-),

ikterik (-), kejang (-)

N 140x/m

P 60x/m

S 37.2 oC

SpO2 : 98%

BBL 3150 gr

BBS 3185 gr


hari



Kepala:


15


Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks:


S1-S2 reg, m (-), g (-)




(-), CRT > 2 detik


Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks:


S1-S2 reg, m (-), g (-)




CRT > 2 detik


Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks:


S1-S2 reg, m (-), g (-)




CRT > 2 detik

A Distress Respirasi

Asfiksia Sedang



Distress Respirasi

Asfiksia Sedang



Distress Respirasi

Asfiksia Sedang



P O2 CPAP Nasal Peep 7,

FiO2 30 %

IVFD D10 12 tpm


2x150 mg IV



Inj Ca glukonas 1x0,6 ml

IV

Pengawasan KU, TTV

Diet Tunda


30 %

IVFD D10 12 tpm


2x150 mg IV




Pengawasan KU, TTV

Diet Tunda


30 %

IVFD D10 12 tpm


2x150 mg IV




Pengawasan KU, TTV

Diet ASI/PASI 8 x 10-20ml

(Sonde), Tunda pukul 16.00

24 November 2015

Hari perawatan ke-3

Usia 3 hari

(Dahlia, 06.00 WIB)

25 November 2015

Hari perawatan ke-4

Usia 4 hari

(Dahlia, 06.00 WIB)

26 November 2015

Hari perawatan ke-5

Usia 5 hari

(Dahlia, 06.00 WIB)

16

S Demam (-)

Sesak (+)

Kejang (-)

BAB (+)

BAK (+)

Pucat (-)

Biru (-)

Kuning (+)

Refleks hisap (+)

ASI (-)

Merintih (-)

Demam (-)

Sesak (↓)

Kejang (-)

BAB (+)

BAK (+)

Pucat (-)

Biru (-)

Kuning (↓)

Refleks hisap (↓)

ASI (+)

Merintih (-)

Demam (-)

Sesak (-)

Kejang (-)

BAB (+)

BAK (+)

Pucat (-)

Biru (-)

Kuning (-)

Refleks hisap (<)

ASI (+)

Merintih (-)

O KU: Tampak letargi,

Menangis < kuat, gerak <

aktif, retraksi (+), sianosis

(-), ikterik (+) Kramer 3,

kejang (-)

N: 120x/m

P : 48 x/m

S : 36.8oC

SpO2 : 96 %

BBL 3150 gr

BBS 3135gr

Kebutuhan Cairan : 313,5

cc/ hari

Kebutuhan Na : 20 cc/kolf


Kepala:



Mata: CA (-/-), SI (-/-)

KU: Menangis < kuat, gerak

< aktif, retraksi (-), sianosis

(-), ikterik (-), kejang (-)

N: 116x/m

P : 42x/m

S : 36.5oC

SpO2 : 97 %

BBL 3150 gr

BBS 3190 gr


hari



Kepala:



Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks:

KU: Menangis kuat, gerak

aktif, retraksi (-), sianosis (-),

ikterik (-), kejang (-)

N 132x/m

P 56x/m

S 36.6oC

SpO2 : 98%

BBL 3150 gr

BBS 3156 gr


hari



Kepala:



Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks:

17

Toraks:


S1-S2 reg, m (-), g (-)




(-), CRT > 2 detik


S1-S2 reg, m (-), g (-)




CRT > 2 detik


S1-S2 reg, m (-), g (-)




CRT > 2 detik


Asfiksia Sedang

Hiperbilirubinemia



Distress Respirasi

Asfiksia Sedang

Hiperbilirubinemia



Distress Respirasi

Asfiksia Sedang

Hiperbilirubinemia



P O2 CPAP Nasal Peep 6,

FiO2 21 %

IVFD D10 12 tpm


2x150 mg IV



Inj Ca glukonas 1x0,6 ml

IV

Pengawasan KU, TTV


(Sonde)

Fototerapi 1x24 jam

Cek Bilirubin Total, Direk

Hasil Bil Total 9,61, Bil

Direk 0,80


30 %, sore ganti O2 lowflow

IVFD D10 12 tpm


2x150 mg IV




Pengawasan KU, TTV


(Sonde)

Foto Thoraks AP

Hasil Ro : Bronkhitis

O2 lowflow

IVFD D10 12 tpm


2x150 mg IV




Pengawasan KU, TTV


(Sonde)

18

27 November 2015

Hari perawatan ke-6

Usia 6 hari

(Dahlia, 06.00 WIB)

S Demam (-)

Sesak (-)

Kejang (-)

BAB (+)

BAK (+)

Pucat (-)

Biru (-)

Kuning (-)

Refleks hisap (+)

ASI (+)

Merintih (-)

O KU: Menangis kuat, gerak aktif,

retraksi (-), sianosis (-), ikterik (-),

kejang (-)

N: 126x/m

P : 44x/m

S : 36.4 oC

SpO2 : 98%

BBL 3150 gr

BBS 3160 gr

Kebutuhan Cairan : 410,8 cc/ hari

19



Kepala:

Mesosefali, UUB datar, tegang(-),

molase(-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks:


S1-S2 reg, m (-), g (-)

Abdomen: Supel, BU (+), ascites

(-), venektasi (+)

Ekstremitas: Ah (+), Oe (-), CRT

> 2 detik


Asfiksia Sedang

Hiperbilirubinemia



P Aff O2, Infus, OGT

ACC Pulang

ANALISIS KASUS

Pasien bayi Laki-laki dengan Distress Respirasi Sedang, Asfiksia Sedang,

Hiperbilirubinemia, Observasi Neonatal infeksi, Neonatus aterm, Bayi Berat Lahir Cukup

– Sesuai Masa Kehamilan. Dasar diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang.

Masalah Interpretasi

Anamnesis

- Pada anamnesis didapatkan bahwa

pasien lahir tidak bugar, APGAR

Bayi mengalami asfiksia sedang dan

distress pernapasan pada bayi ini dapat 20

6,7,7, dan beberapa jam kemudian

pasien tampak sesak dan anggota

gerak kebiruan.

- Bell squash score 3

disebabkan oleh faktor yang berasal dari

intrapulmoner, ekstrapulmoner, ataupun

metabolik. Dari faktor intrapulmoner

dapat disebabkan oleh Transient

Tachypnea of Newborn, Hyalin

Membrane Disease, Aspiration

Syndrome, Agenesis paru,

Bronkopneumonia. Dari faktor

ekstrapulmoner dapat disebabkan oleh

adanya Penyakit Jantung Bawaan,

Perdarahan Intrakranial, kelainan SSP.

Dari faktor metabolik dapat disebabkan

oleh hipoglikemia, hipotermi,

Electrolyte Imbalance. Distress

pernapasan yang terjadi pada kasus ini

dicurigai karena Transient Tachypnea of

Newborn dimana terdapat laju

pernapasan yang cepat, bayi merintih,

terjadi beberapa saat setelah bayi lahir

dan merupakan self-limited disease

dengan prognosis yang baik serta

resolusi dari penyakit ini terjadi ±72 jam

(pada kasus ini hari ke-4 keluhan sudah

membaik). Adanya ketuban keruh, KPD

> 18 jam, bayi asfiksia mengarah pada

observasi neonatal infeksi.

Pemeriksaan Fisik

- Pasien menangis tidak kuat

(merintih)

- Retraksi dinding dada (Subcostal)

- Tachypnea

- Downe skor 4

Dari pemeriksaan fisik didapatkan

pasien menangis tidak kuat (merintih)

disertai dengan retraksi dinding dada

dan laju napas yang cepat, menunjukan

adanya distress pernapasan yang

21

- Kulit ikterik kramer 3 kemungkinan besar disebabkan oleh

Transient Tachypnea of Newborn.

Downe skor 4 menunjukkan adanya

Distress pernafasan sedang.

Selain itu didapatkan juga kulit yang

ikterik kramer 3 menunjukan adanya

hiperbilirubinemia yang dapat

disebabkan oleh banyak faktor mulai

dari faktor produksi yang meningkat

(hemolisis sel darah merah, sepsis),

faktor transport yang rendah (penurunan

kada albumin), factor konjugasi (ggn

hepar), faktor ekskresi yang menurun

(defisiensi enzim hati, hepatocellular

cholestasis, obstructive cholestasis).

Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)

Hasil laboratorium darah:

Bilirubin Total 9.61 mg/dl

Bilirubin Direk 0.80 mg/dl

Pada hasil laboratorium didapatkan

peningkatan kadar bilirubin total dan

direk, namun peningkatan tersebut tidak

begitu signifikan.

22

Documents

Distres Respirasi, Neo Infeksi