Distúrbios da adrenal

ABORDAGEM DOS DISTÚRBIOS DA ADRENAL

Dra. Gloria Martinez GrazziotinMédica: Ginecologia e Obstetrícia pela FFFCMPA_ Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre. Santa Casa de Misericórdia.MASTER DEGREE IN THE CLIMACTERIC AND MENOPAUSE organizado pela International Menopause Society and Spanish Ministry of Health.

CONTROLE SECREÇÃO HORMONAL DA ADRENAL

Hipotálamo

Hipófise

Adrenal

CRH

ACTHcortisol

+

+

_

Vias de síntese esteróides adrenaisVias de síntese esteróides adrenais

ColesterolColesterol

PregnenolonaPregnenolona 17 OH Pregnenolona17 OH Pregnenolona DHEADHEA

ProgesteronaProgesterona 17 OH Progesterona17 OH Progesterona AndrostenedionaAndrostenediona TestosteronaTestosterona

DeoxicorticosteronaDeoxicorticosterona

CorticosteronaCorticosterona

11- Deoxicortisol11- Deoxicortisol

CortisolCortisol

EstronaEstrona EstradiolEstradiol

17 17 hidroxilase hidroxilase 17, 20 liase17, 20 liase

AldosteronaAldosterona

Glomerulosa Fasciculada Reticulada

ACTH








CortisolCortisol





ACTH

HIPERSECREÇÃO ALDOSTERONAHiperaldosteronismo primário:

Característica: retenção de sódio, aumento volume extracelular, supressão renina, caliurese aumentada

Final: hipertensão arterial, hipocalemia e alcalose metabólica

Prevalência: 10 % de hipertensos

Mulheres 2:1 homens

Idade: 30 a 50 anos

Causas: adenoma (50%); hiperplasia cortical (40%)


Característica:

Hipertenso (moderada e benigna)

hipocalêmico (<3,5 mEq/l: afastar uso de diurético)

>30 mEq/24 h excreção urinária de K

Hipotensão ortostática e ausência de taquicardia reflexa na manobra de Valsalva


Clínica:

Hipocalemia: desânimo, fraqueza muscular (simula paralisia periódica), câimbras e parestesias.

Nefropatia hipocalêmica: perda ação ADH – poliúria, nictúria e polidipsia

<K diminuição secreção insulina – DM

Cardíaco: hipertrofia VE, arritmias, alargamento QT, achatamento de T, presença de onda U


Diagnóstico:

Atividade renina plasmática diminuída

Aldosterona alta

20 a 30% hipertensos essenciais: renina baixa e aldosterona normal.

Aldosterona normal (pp HA idiopático): testes de supressão:

1) sobrecarga de sódio e fludrocortisona: < aldosterona normais, mas não HA

2) relação aldosterona:renina > 30 HA primário

Retirar hipotensores para avaliar (risco): substituir por prazosin e/ou metildopa.


Importância diagnóstico diferencial: adenoma x hiperplasia

1) tratamento diferente: adenoma = cirurgia; hiperplasia - espironolactona

Adenoma: deambulação 2 horas: aldosterona não se altera

Hiperplasia: elevação acentuada – tecido hiperplásico hipersensível ao angiotensinógeno

TC escolha: 80 a 90% de diagnóstico

TC não mostra tumor: cateterismo bilateral – dosagem de aldosterona.

2% dos casos tumor bilateral








CortisolCortisol





ACTH

HIPERSECREÇÃO HORMONAL ADRENALSÍNDROME DE CUSHINGExcesso de ACTH:

Característica: hiperplasia adrenal bilateral

Causas:

1) adenoma hipofisário: Doença de Cushing

2) Secreção ectópica de ACTH: neoplasia não-endócrina (pulmão, timo e pâncreas)

ACTH independente:

Causas: tumor benigno ou maligno adrenal

Iatrogênica: uso de glicocorticóides (+ freqüente)

HIPERSECREÇÃO HORMONAL ADRENALSÍNDROME DE CUSHINGClínica:

Obesidade centrípeta

Giba dorsal

Fácies de “lua cheia”

Estrias purpúreas no abdomen, mamas, nádegas

Hirsutismo, acne, equimoses

Hipertensão arterial sistêmica

Oligo e amenorréia – impotência

Hipotrofia e fraqueza muscular

Alterações psiquiátricas - labilidade emocional

Virilização: carcinoma adrenal

HIPERSECREÇÃO HORMONAL ADRENALSÍNDROME DE CUSHINGLaboratório:

Hiperglicemia: intolerância à glicose e diabetes

Hemograma: eritrocitose e leucocitose (eosinopenia e linfocitopenia)

Cloreto e potássio baixos

Osteoporose: densitometria óssea

HIPERSECREÇÃO HORMONAL ADRENALSÍNDROME DE CUSHINGDiagnóstico Laboratorial:

Perda de ritmo circadiano do cortisol

Aumento excreção cortisol livre urinário

Ausência de supressão do cortisol pela dexametasona:

1) teste triagem: 1 mg Dexa às 23 horas – cortisol às 8 horas: < 5 mcg/dl (ou <1,5 ?)

2) comprovação: Dexa 0,5 mg 6/6 horas por dois dias – sem supressão cortisol = SC

3) localização: 2 mg 6/6 horas por dois dias: supressão – origem hipofisária

não supressão: tumor adrenal ou ectópico

TESTES DEXAMETASONA

Hipotálamo

Hipófise

Adrenal

CRH

ACTHDexametasona

+

+

_

Tumor hipófise

DXM 1 mg 23 horasCortisol >5 mgOu > 1,5 mg (?)Cushing

DXM 2 mg 6/6 hCortisol >5 mgTumor adrenal< 5 mg D. Cushing

HIPERSECREÇÃO HORMONAL ADRENALSÍNDROME DE CUSHINGDiagnóstico por imagem Doença de Cushing:

Tomografia computadorizada ou ressonância magnética da sela turca: adenoma em 70%

30%: microadenoma pequeno para ser demonstrado por imagem:

cateterismo seio petroso – demonstrar lateralidade da secreção do ACTH.

Diagnóstico por imagem tumor adrenal

TC, RM ou ultra-sonografia

Diagnóstico tumor ectópico: Raio X ou cintilografia com indio (111)-octreotídeo (receptor de somatostatina)

A B

C D

Insuficiência hormonal Adrenal

Insuficiência adrenocortical primária crônica Doença de Addison Insuficiência adrenocortical secundária 1) insuficiência hipofisária 2) pós adrenalectomia por tumor adrenal 3) pós uso prolongado de glicocorticóides


Insuficiência adrenocortical primária crônica Doença de Addison Causas: 1) doença auto-imune: adrenalite auto-imune (+):

auto-anticorpos contra enzima 21-hidroxilase (tiróide, paratireóides, gônadas, ilhotas pancreáticas e mucosa gastrintestinal: síndrome poliglandular)

2) infecção: blastomicose, tuberculose (+) 3) doenças granulomatosas 4) metástase 5) hemorragias


Insuficiência adrenocortical primária crônica Doença de Addison Clínica: insuficiência glicocorticóide (< mineralocorticoide) Destruição > 90 % tecido adrenal Fadiga, apatia, fraqueza muscular Anorexia, perda de peso Náuseas, vômitos, dores abdominais Hipotensão arterial sistêmica Hipoglicemia (em geral, em jejum) Diminuição da libido Rarefação pêlos axilares e pubianos Hiperpigmentação cutâneo-mucosa


Insuficiência adrenocortical primária crônica Doença de Addison Laboratório (1): ACTH e atividade renina plasmática: aumentados Cortisol: normal ou baixo (VN 8 h = 8 a 30 mcg/dl) < 8 mcg/dl com clínica pode ser diagnóstico > 18 mcg/dl: não insuficiência 8 a 18 mcg/dl = dúvida Estresse: infecção, cirurgia, trauma: > 18 mcg não

insuficiência; < 10 mcg/dl – muito provável.


Insuficiência adrenocortical crônica Doença primária x central Laboratório (2): Teste de estímulo do ACTH: 250 mcg EV de cortrosina: 1) atrofia camadas fasciculada e reticulada: presente

em ambas condições: não discrimina. Estímulo prolongado: cortrosina EV por oito horas ou

IM por três dias: cortisol > na central.


Insuficiência adrenocortical secundária

pós adrenalectomia por tumor adrenal pós uso prolongado de glicocorticóides

insuficiência adrenal (zona fasciculada atrofiada)

Recuperação: 4 a 6 meses – em geral

Pode durar mais de um ano

Hiperplasia Adrenal Congênita

Herança autossômica recessiva Deficiência: 21 hidroxilase: 1) virilizante simples ou parcial 2) perda de sal ou total 17 hidroxilase 11 beta hidroxilase 3 beta hidroxiesteróide deidrogenase StAR (proteina de regulação aguda da

esteroidogênese – (antes colesterol desmolase)

Deficiência de enzimasDeficiência de enzimas







CortisolCortisol





Herança autossômica recessiva Deficiência: 21 hidroxilase: 90 % dos casos de HAC 1:10000 nascidos Heterozigose: 1:50 da população geral 1) virilizante simples ou parcial 2) perda de sal ou total (deficiência também de

mineralocorticoide)

Deficiência de enzimasDeficiência de enzimas







CortisolCortisol



AldosteronaAldosterona Cortisol baixo = ACTH alto > estímulo esteroidogênese


Deficiência 21 hidroxilase: 46 XX: exposição intra-uterina androgênios Genitália externa ambígua (pseudo-hermafroditismo

feminino) Virilização: pseudo-puberdade precoce

heterossexual Avanço idade óssea e crescimento linear aumentado Hirsutismo, alterações menstruais


Deficiência 21 hidroxilase: 46 XY: exposição intra-uterina androgênios Virilização precoce: pseudo-puberdade precoce

isossexual (macrogenitossomia) Avanço idade óssea e crescimento linear aumentado Idade adulta: supressão das gonadotrofinas pelo

hiperandrogenismo adrenal - infertilidade


Deficiência 21 hidroxilase:

Laboratório:

17 alfa hidroxiprogesterona elevada:

(valor normal: 100 a 150 ng/ml: idade e sexo)

Forma clássica: 15 000 a 60 000 ng/ml

Formas “não-clássicas:

1500 a 5 000 ng/ml

Se não elevados: teste do ACTH (250 mcg EV):

Dosagem de !7 alfa-HOP após 60 minutos:

Normal: < 250 ng/ml

Deficiente: > 1500 ng/ml

Heterozigotos: 300 a 1000 ng/ml

MUITO O

BRIGADA

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